Introducción
La lumbalgia es uno de los síntomas más frecuentemente evaluados en las unidades de dolor crónico. El correcto diagnóstico y tratamiento de dicho síndrome es siempre difícil, dado que su etiología es múltiple1 (tabla 1). Describimos el caso de un paciente con una disfunción valvular motivada por una prótesis mitral implantada 17 años antes, en el que la etiología del dolor se atribuyó a una patología osteomuscular y, por tanto, tratada en consecuencia sin ninguna mejoría.
Dentro de las complicaciones de la implantación de una válvula mitral mecánica se han descrito embolismo, sangrado, hemólisis o anemia hemolítica2,3. La disfunción cardíaca puede causar también embolismo renal y lumbalgia4,5; sin embargo, este último síntoma no se tuvo en cuenta.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 55 años, que fue remitido a nuestra unidad de dolor crónico por lumbalgia de más de 2 años de evolución. El paciente había sido intervenido 17 años antes para la implantación de una prótesis de válvula mitral y desde entonces presentaba fuga periprotésica, con hemólisis leve, en tratamiento con hierro, ácido fólico y anticoagulado con anticumarínicos.
El sujeto refería dolor basal continuo en la zona lumbar, de intensidad leve, con una puntuación de 3 en la escala analógica visual, con exacerbaciones hasta una puntuación de 8, de predominio nocturno y frecuencia casi diaria. El dolor se localizaba en la zona dorsolumbar con irradiación hacia el área inguinogenital, más acusado en el lado derecho, pero de afectación bilateral. La duración de dichos episodios era variable, desde minutos a horas, comparándolo el paciente con una sensación de quemazón y agujetas. Presentaba mejoría discreta con ejercicio. No refería otros síntomas, como parestesias ni alteraciones del sueño.
En la exploración, no presentaba limitación de la movilidad de la columna vertebral, tenía un discreto dolor a la flexión y signo del arco negativo, y palpación no dolorosa de las apófisis espinosas. Se identificaron puntos gatillo en la zona paravertebral, más relevantes en musculatura correspondiente al músculo cuadrado lumbar derecho; las pruebas para afectación del psoas y la articulación sacroilíaca derecha fueron positivas. No presentaba afectación de la sensibilidad.
La resonancia magnética (RM) de la columna músculo dorsolumbar informó "polidiscopatía con cambios degenerativos en L4-L5, L5-S1 (disminución de intensidad de señal en T2 de los discos), sin improntas discales significativas sobre el canal medular y signos de artrosis interapofisaria dorsolumbar". La hemoglobina era de 10 g/dl.
El juicio clínico estimado fue dorsalgia y lumbalgia secundarias a un síndrome miofascial y polidiscopatía degenerativa. Se instauró tratamiento médico con pregabalina, tramadol y paracetamol; recibió electroterapia transcutánea. Se practicó una infiltración con corticoides y anestésico local en los puntos gatillo correspondientes al músculo cuadrado lumbar derecho y las facetas lumbares bilaterales; ninguna de las medidas terapéuticas mejoró la lumbalgia. Se trató entonces con fentanilo transcutáneo; el paciente apreció una leve mejoría.
Se revaluó al sujeto a los 3 meses de tratamiento. En la analítica se apreció un incremento de los parámetros medidores de hemólisis: descenso de hemoglobina (9,6 g/dl), hemoglobinuria 250 eritrocitos/campo, elevación de lactodeshidrogenasa (LDH 4.806 U/l) y bilirrubina total 4,38 mg/ dl. En la ecocardiografía se evidenciaron una dilatación ventricular y una estenosis mitral severa con fuga perivalvular y elevado gradiente de presiones. El paciente fue remitido al cirujano cardiovascular e intervenido para remplazar la válvula protésica malfuncionante.
Después de la intervención, transcurrido un año, el enfermo permanece sin dolor lumbar.
Discusión
Algunas de las razones que hacen que el diagnóstico correcto y, por ende, el tratamiento de las lumbalgias crónicas sean habitualmente difíciles de establecer son, por un lado, el hecho de que la etiología de la lumbalgia crónica puede ser múltiple1 y, por otro, la conclusión, constatada por diversos trabajos y por nuestra práctica diaria, de que no siempre imagen y clínica van de la mano en el dolor crónico. El hallazgo, frecuente, de alteraciones patológicas en las pruebas de imagen en individuos sin dolor (o con dolor no compatible con la alteración anatómica), así como lo inverso, es decir, normalidad de dichas pruebas, en pacientes con clínica de lumbalgia (pacientes sintomáticos con RM normal)6,7 deben hacer reflexionar al clínico sobre la importancia de una historia clínica exhaustiva, para llegar a un juicio clínico acertado.
Como otros autores han publicado, en la evaluación del dolor lumbar se deben tener en cuenta las causas extraespinales y sobre todo debemos asegurarnos de que la causa de este es "benigna"8 (tabla 2).
La RM se usa frecuentemente para evaluar los episodios de dolor lumbar severo que cumplen una serie de requisitos9. En nuestra clínica, con el propósito de detectar las enfermedades orgánicas y las lesiones extraespinales, se realiza un examen físico completo, una evaluación neurológica y evaluación de las prueba de laboratorio habituales, o aquellos específicos según la patología del paciente. En este sujeto, destacaba la anemia hemolítica, previamente conocida y en tratamiento; la RM mostraba cambios degenerativos, lo que nos hizo interpretar dichos hallazgos como la causa anatómica del dolor.
La anemia hemolítica puede producir dolor lumbar10, aunque no hemos encontrado en la literatura científica ningún caso en el que ésta sea la causa etiológica de dolor lumbar crónico.
La disfunción cardíaca secundaria a patología valvular puede estar asociada a hemólisis, anemia hemolítica, hemosideruria y embolismos de repetición con infartos renales secundarios4,5,11. La lumbalgia se explica tanto por la existencia de pequeños infartos en el territorio renal, como por la hemosideruria, que podría ser la causante de pequeños cólicos renales. En nuestro paciente, la prevención de embolismos se había hecho con dicumarínicos, pero la disfunción de la válvula mecánica desde su implante, 17 años antes, provocaba una fuga periprotésica leve/moderada que producía la hemólisis y la anemia. La indicación de reintervención y remplazo valvular por disfunción de la válvula se establece ante complicaciones graves, como fallo valvular primario, episodios de tromboembolismo, fuga perivalvular moderada-severa, endocarditis y hemólisis grave12.
La mayoría de los pacientes que tienen una hemólisis debida a la fuga perivalvular son tratados con fármacos (hierro y ácido fólico); nuestro paciente recibió dicho tratamiento 17 años; sin embargo, durante los dos últimos años la disfunción aumentó y con ello, la hemólisis y la lumbalgia. Después de la reintervención, la hemólisis cedió y el paciente no manifestó dolor.
Como hemos mencionado, la isquemia renal como causa inusual de dolor lumbar se ha descrito previamente en una enferma con una válvula mitral dañada4. Coincidimos con los autores de este trabajo en su afirmación de que esta manifestación clínica inespecífica puede ser causante del diagnóstico tardío y del tratamiento inadecuado, y que ese síntoma se atribuye erróneamente a otras entidades más comunes13.
Conclusiones
El diagnóstico etiológico del dolor lumbar es difícil; las causas extraespinales deben evaluarse cuidadosamente para detectar los diagnósticos "no comunes" de la lumbalgia. En nuestro paciente, la interpretación de una RM con alteraciones anatómicas compatibles con dolor osteomuscular retrasó el correcto diagnóstico y tratamiento.
Conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:marodrigueznavarro@yahoo.es (M.A. Rodríguez-Navarro).
Recibido el 15 de febrero de 2009;
aceptado el 19 de febrero de 2009