Adrenalina como coadyuvante epidural para analgesia postoperatoria | Revista de la Sociedad Española del Dolor

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Braun (1862–1934) fue el primero en utilizar la adrenalina como coadyuvante de AL con buenos resultados. La definió como «torniquete químico» al prescindir de la isquemia con banda elástica Esmarch en el área anestesiada con cocaína (nervio antebraquial) que habían utilizado sus predecesores, como Corning en 1885, para prolongar el bloqueo anestésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. «La solución de Braun», como así se denominó, contenía una concentración de adrenalina de 1/10.000 a 1/100.000. Braun experimentó en su propio organismo y comprobó como su límite de tolerancia, debido a sus efectos sistémicos se encontraba en 0,5mg (0,5ml de 1/1.000). Él mismo acuñó el término «anestesia de conducción» y su convencimiento de la utilidad de la adrenalina en este campo, le llevó a publicar en 1905 un texto de anestesia regional donde recomendaba diferentes técnicas en varios puntos del cuerpo humano más allá de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.IntroducciónTodos los efectos beneficiosos de la adrenalina han sido observados tanto en bloqueos nerviosos a nivel periférico como central, y se deben fundamentalmente al efecto vasoconstrictor «in situ» que disminuye el flujo sanguíneo local y por lo tanto el aclaramiento de fármaco del lugar de inyección, así como el pico de absorción plasmática, con la consiguiente reducción de la toxicidad sistémica. Para comprobar este mecanismo farmacocinético varios estudios han demostrado una disminución del pico plasmático de AL cuando este es administrado junto con adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4–6</a>, incluso con ropivacaína epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Ya en 1904, Weber postuló que la adrenalina poseía un efecto analgésico directo espinal cuando se administraba vía intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, efecto que se corroboró por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> en 1950 y finalmente se determinó mediado por el agonismo sobre los receptores α2- adrenérgicos situados en el asta posterior medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> al inicio de los 80. Más adelante, Curatolo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>, recogieron en un metaanálisis todos los estudios hasta 1997 con varios coadyuvantes epidurales para analgesia quirúrgica, sin asociar anestesia general, y concluyeron que no existían suficientes ensayos clínicos controlados sobre adrenalina para acotar sus beneficios. Sin embargo, en los últimos 10 años se ha conseguido definir sus ventajas e inconvenientes de manera convincente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> y desterrar a su vez el temor a su uso espinal por el riesgo de isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Hemos revisado en Medline, todas las publicaciones sobre la adrenalina como coadyuvante espinal hasta el año 2009, con las palabras clave «epinephrine, adrenaline, postoperative analgesia, epidural, regional techniques, local anaesthetics fentanyl». En este artículo se discutirán los riesgos y beneficios tras su utilización epidural y su perfil de seguridad de cara a conseguir un uso rutinario avalado por más de 100 años de historia.Farmacología clínica de la adrenalinaLa adrenalina es un agonista mixto α/β adrenérgico, con efecto dosis dependiente tras su administración intravenosa (i.v.). La estimulación tanto de los receptores α1 (predominantes en arterias) como α2 (predominantes en venas) produce vasoconstricción, un aumento de las resistencias periféricas (RVS) y por lo tanto de la precarga cardiaca. Los receptores β están presentes en el corazón (β1, β2), en las venas de los músculos esqueléticos y en las arterias del tejido pulmonar, del territorio esplácnico y de la mesentérica superior (β2). Su activación produce un aumento del volumen sistólico, frecuencia y gasto cardiaco así como vasodilatación y disminución de las RVS. El efecto neto global sobre la tensión arterial dependerá de cual de los dos sistemas predomine, que es consecuencia directa del modo y lugar de administración, y finalmente de la dosis plasmática alcanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. A dosis bajas (1–2μg/min) predomina la estimulación β2 causando vasodilatación, a dosis moderadas (2–10μg/min) la estimulación β1/β2 resulta en un efecto inotrópico y cronotrópico positivo y el agonismo α2 en un aumento del retorno venoso al corazón. Las dosis altas (>10μg/min) producen una potente vasoconstricción vía estimulación de los receptores α1 y α2.Tras la administración subcutánea o intramuscular de una dosis única de 200–1.000μg de adrenalina el efecto predominante es el β, así como tras la inyección de 25–400μg en combinación con AL para bloqueo del plexo braquial. La adrenalina depositada en el espacio epidural (100μg; 20ml a 5μg/ml) se absorberá de manera lenta debido a su efecto vasoconstrictor local, y producirá también un efecto β que durará unos 90–120min y estará en relación directa con la dosis inyectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. La dosis epidural de uso clínico (20μg/h; 10ml/h a 2μg/ml) no producirá probablemente ningún efecto deletéreo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Sin embargo, no conviene olvidar que el efecto arritmogénico está aumentado por el anestésico local y disminuido por los inhalatorios.Los efectos de la adrenalina sobre el flujo placentario han sido ampliamente estudiados. Se comprobó como la administración de una infusión i.v. continua (100μg/h) no afectaba a dicho flujo en la oveja gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Asimismo, recientemente se ha observado como la infusión epidural lumbar de 40μg/h, (8ml/h bupivacaína 1,25mg/ml con o sin adrenalina 5μg/ml) no alteraba la circulación útero-placentaria en la mujer gestante, mejorando la analgesia pero prolongando la segunda fase del parto respecto al grupo sin adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Por ello, es posible que la estimulación β tras su absorción sistémica pueda prolongar el trabajo del parto, efecto que pudiera ser parcialmente contrarrestado por la analgesia epidural al reducir los niveles endógenos circulantes de adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>.La adrenalina se metaboliza en la circulación sistémica, en el sistema nervioso central (SNC), hígado y riñones por medio de la monoaminoxidasa (MAO) y de la catecol-o-metil-transferasa (COMT). Una vez expuesta a estas enzimas la vida media de la adrenalina es extremadamente corta. Clínicamente, el efecto de un bolo intravenoso de adrenalina no dura más allá de 3min, mientras que tras la supresión de una infusión epidural sus efectos se disiparán entre 40–120min, según el efecto que midamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.Efecto de la adrenalina sobre la regulación de la vascularización medularEl efecto vasoconstrictor directo de la adrenalina ha sido propuesto como potencial causante de una disminución del flujo sanguíneo medular (FSM) y como consecuencia de isquemia espinal. Para entender sus efectos directos deberemos previamente recordar la anatomía y regulación de la vascularización medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>.El patrón básico de irrigación arterial de la médula espinal involucra tres vasos que discurren longitudinalmente a lo largo de ella: una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores.<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">•Arteria espinal anterior:Nace de la unión de dos ramas de la arteria vertebral para luego descender por la superficie anterior de la médula espinal por dentro de la fisura mediana anterior. Irriga parte del bulbo raquídeo, el nervio hipogloso y los dos tercios anteriores de la sustancia medular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">•Arterias espinales posteriores:Nacen directamente de las arterias vertebrales o indirectamente de las arterias cerebelosas póstero-inferiores para luego descender por la superficie póstero-lateral de la médula espinal cercanas a las raíces posteriores. Irriga el tercio posterior del tejido medular.</li></ul>El sistema longitudinal es reforzado por una serie muy variable de vasos tributarios transversales que penetran al canal medular por los agujeros intervertebrales junto a los nervios y raíces espinales. Las anastomosis entre los vasos longitudinales y los vasos segmentarios se producen en la superficie de la médula espinal. De los 31 pares de vasos segmentarios que penetran con los nervios raquídeos, la gran mayoría no termina en la médula espinal. Entre ellos existen diferentes tipos: <ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Arterias radiculares: aquellas arterias que irrigan las raíces nerviosas y únicamente el ganglio sensitivo. No alcanzan la médula espinal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Arterias radículo-piales: son aquellas que llegan solo hasta la piamadre.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Arterias radículo-medulares: son un grupo de 8–10 arterias que alcanzan la médula espinal, anastomosándose con el sistema longitudinal. Generalmente ingresan por un solo lado de la médula espinal y frecuentemente se dividen en dos ramas, una anterior y otra posterior, las que acompañan a las respectivas raíces nerviosas. Su caprichosa distribución predispone a una menor perfusión de los segmentos torácicos medios respecto del resto de la médula espinal.</li></ul>Con fines descriptivos, la médula espinal se divide en tres territorios según la vascularización que reciban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>:1) Superior o cérvico-torácicoComprende todos los segmentos cervicales hasta el segundo o tercer segmento torácico. La primera porción de la médula espinal es irrigada solo por el sistema de vasos longitudinales; existe una arteria radicular rama de la arteria vertebral que acompaña a la raíz C3, una rama de la arteria cervical profunda que penetra con la raíz C6, y una rama de la arteria intercostal superior que acompaña la raíz C8. Para asegurar la circulación de este territorio se producen una serie de anastomosis entre los distintos vasos del cuello, principalmente a través de la arteria cervical profunda y arteria cervical ascendente. Por tanto, frente a una obstrucción en la región del engrosamiento cervical, el déficit puede ser suplido por alguna de las numerosas colaterales.2) Medio o torácicoEste territorio se extiende entre los segmentos T4 y T8. Generalmente, existe una sola rama del sistema segmentario a nivel de T7 aproximadamente, la cual proviene de una arteria intercostal rama de la arteria aorta. Este territorio es el más pobremente irrigado, por tanto, es el más lábil de los tres segmentos ante una obstrucción vascular. Afortunadamente, el flujo colateral existe, ya que se ha comprobado como el camplaje aórtico reduce el flujo medular a este nivel pero no lo elimina por completo.3) Inferior o lumbo-sacroDepende en gran parte de una arteria radículo-medular llamada arteria radicular mayor de Adamkiewicz, que es la de mayor diámetro de este grupo de arterias. Es rama de las primeras lumbares provenientes de la aorta, llega a la médula con mayor frecuencia por una de las raíces del lado izquierdo entre los segmentos T12 y L4 (85% de los casos), y emite una rama radicular anterior gruesa y una radicular posterior menor que terminan por irrigar el engrosamiento lumbar y constituirse en el mayor aporte nutricio para los dos tercios inferiores de la médula espinal. La cauda equina es irrigada por una o dos ramas de las arterias lumbar, iliolumbar y sacras lateral y media. Estas ramas también ascienden hasta el cono medular para formar una amplia red anastomótica llamada asa del cono medular, al cual también contribuyen ramas de las tres arterias espinales y una rama descendente de calibre relativamente grueso que proviene de la arteria de Adamkiewicz. La región caudal de la médula espinal es un territorio con muy buena vascularización.El FSM también mantiene un nivel de autorregulación como el flujo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. La perfusión se mantiene en niveles adecuados cuando la presión arterial media (PAM) se encuentra entre 50 y 135mmHg, y es dependiente de las variaciones de las concentraciones arteriales de CO2 y O2. Los estudios en animales sugieren que la regulación vascular medular es más subsidiaria de la autorregulación local que de los efectos sistémicos del sistema nervioso autónomo, indicando que los vasos sanguíneos medulares son menos reactivos que los de localización sistémica ante fármacos vasoactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Por lo tanto, la vascularización de la médula espinal está expuesta a un riesgo potencial de hipoperfusión, que se minimiza en ausencia de alguna anomalía u obstrucción anatómica y con el mantenimiento de una PAM correcta. Aunque no conocemos todos los mecanismos con exactitud podríamos afirmar que no hay evidencia de que tanto las sustancias vasoactivas endógenas o exógenas como la adrenalina, afecten negativamente a la autorregulación ni al FSM.Estudios experimentales sobre efectos deletéreos medulares en animalesSe han realizado numerosos estudios sobre las tres vías de acceso de la adrenalina a la médula espinal; su administración directa intradural, epidural, o tras su redistribución sistémica desde dichos espacios, llegando a las siguientes conclusiones:<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•La administración intratecal de adrenalina (hasta 500μg) no disminuye el FSM ni de manera directa ni tras su reabsorción sistémica al no afectar a la autorregulación espinal. El efecto vasoconstrictor directo sobre los vasos de la duramadre tampoco afecta el FSM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•La combinación de adrenalina con AL intratecales produce un diferente efecto sobre el FSM dependiendo del AL. La lidocaína y tetracaína no afectan el FSM o incluso lo aumentan ligeramente, efecto que no varía o se normaliza tras la asociación de adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Sin embargo, tras la administración de bupivacaína más adrenalina sí se aprecia una disminución máxima del 40% de dicho FSM junto con una reducción del 50% del flujo cerebral, detectada por cambios electroencefalográficos, lo que podría ser una lógica respuesta a la disminución de la demanda metabólica ocasionada por el AL. Tras ropivacaína también se apreció una reducción del 37% del FSM seguido a distancia por la bupivacaína racémica con un descenso del 27%. En ningún caso se produjo isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•No existe evidencia en animales, de que de manera directa, ni por la reabsorción sistémica de adrenalina desde el espacio epidural o intradural, se afecte negativamente el FSM. Además, dentro de los parámetros de la autorregulación, las consecuencias hemodinámicas están más cercanas a aumentarlo ligeramente en relación a un aumento del gasto cardiaco, que a disminuirlo, ya que la dosis plasmática alcanzada es menor que la conseguida tras el ejercicio o el estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">•El mecanismo principal de difusión de la adrenalina hacia la médula espinal desde el espacio epidural se realiza a través de las meninges, siendo la aracnoides la que contribuye al 80% de la resistencia. Las meninges contienen enzimas capaces de metabolizar neurotransmisores, entre ellas la COMT, que degrada principalmente la adrenalina, por lo que la mayor parte del fármaco podría no llegar a su biofase medular, dejando una parte muy pequeña para estimular los receptores α2 espinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">•Existen estudios que presentan dudas científicas razonables sobre la importancia de la vasoconstricción de las venas epidurales como mecanismo principal para disminuir la concentración plasmática de AL. Se han sugerido otros como son la reducción del aclaramiento de otros tejidos colindantes como la grasa epidural o la propia duramadre, así como el aumento del gasto cardiaco y del volumen de distribución, al aumentar la capacitancia venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.</li></ul>Estudios clínicos sobre efectos deletéreos medulares en humanosEl potente efecto vasoconstrictor periférico de la adrenalina ha llevado a pensar que tras su infusión epidural o inyección directa intradural, se produciría un efecto similar deletéreo sobre la vascularización medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,26</a>. No obstante, no existe ningún estudio en humanos que confirme dicha sospecha. De hecho, la adrenalina se ha utilizado a dosis de 100–200μg de manera directa intradural, asociada a tetracaína, lidocaína o bupivacaína, durante más de 50 años sin ningún caso de isquemia medular detectado hasta ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>. Asimismo, se ha documentado el perfecto mantenimiento de las funciones medulares (espinotalámicas, sensitivas y motoras) en pacientes a los que se les realizó una anestesia raquídea con 10mg de lidocaína, 10μg de sufentanilo, con o sin 50μg de adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>, por lo que la dosis utilizada en la práctica clínica (8–20μg/h epidural) queda todavía más alejada de posibles efectos negativos. Definitivamente, la dilatada experiencia iniciada en 1992, de un grupo de trabajo europeo sobre 15.000 pacientes sin ningún tipo de disfunción medular avalan su uso clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Farmacología clínica de la asociación epidural de adrenalina, anestésicos locales y opioidesDado que la adrenalina, el fentanilo y la bupivacaína producen diferentes efectos farmacodinámicos analgésicos en la médula espinal, es lógico pensar que se produzca un efecto aditivo y/o sinérgico entre ellos. Para evaluarlo es necesario utilizar dosis subanalgésicas de cada fármaco, ya que si uno de ellos es suficiente para conseguir el efecto analgésico global por sí mismo no encontraremos efecto añadido del resto de ellos. Asimismo, es indispensable estudiar un dolor de intensidad alta, así como en respuesta al movimiento, ya que en caso contrario la eficacia analgésica carecería de suficiente sensibilidad. Al aumentar la concentración de bupivacaína y/o fentanilo o el ritmo de la perfusión epidural es posible obtener una analgesia similar a una mezcla sin adrenalina pero a expensas de una mayor incidencia de efectos adversos tanto de los opioides (nauseas, vómitos, sedación o depresión respiratoria) como de los AL (hipotensión ortostática, retención de orina o bloqueo motor en las piernas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Efecto analgesico sinérgico de la adrenalina epiduralLos efectos sinérgicos de la combinación de AL, opioides y agonistas α2-adrenérgicos sobre el asta posterior medular, han sido bien documentados durante años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>, así como su aplicación práctica, consiguiendo una reducción de los efectos adversos de los dos primeros grupos de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. La asociación de bupivacaina 1mg/ml, fentanilo 2μg/ml y adrenalina 2μg/ml vía epidural continua para analgesia postoperatoria, ha demostrado un efecto analgésico mayor que la mezcla sin adrenalina debido a una potenciación del bloqueo sensitivo, junto con un mejor perfil de efectos secundarios. La concentración de adrenalina necesaria para conseguir este efecto se ha estimado en 1,5–2μg/ml y también se ha comprobado con ropivacaína, a pesar de que esta posee un ligero efecto vasoconstrictor propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Existen estudios que describen, según sus autores, un efecto sinérgico entre los tres fármacos concluyendo que es determinante la colocación metamérica del catéter epidural en el segmento torácico correspondiente al acceso quirúrgico para conseguir un adecuado control del dolor dinámico, así como la combinación de una infusión basal junto con la posibilidad de administración de bolos epidurales ya que mejorará la analgesia y la satisfacción de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31">31–34</a>.Es destacable el estudio de Niemi y Breivik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>, en el que 12 pacientes que se sometieron a cirugía mayor, torácica o de abdomen superior bajo anestesia general, recibieron una perfusión epidural metamérica (T6–T12) postoperatoria de ropivacaína 1mg/ml, fentanilo 2μg/ml y adrenalina 2μg/ml a un ritmo determinado para conseguir analgesia adecuada (5–13ml/h) con la posibilidad de bolos de rescate (4ml/30min) de la misma mezcla epidural, acompañada de un régimen de 1gr de paracetamol rectal cada 6h, y si el dolor era severo ante la tos a pesar del tratamiento se administraban 1–5mg de morfina i.v. Los pacientes recibían una infusión con o sin adrenalina de manera aleatorizada y a las 8 AM del 1.er día postoperatorio se les cambiaba de manera ciega a la otra perfusión a la mitad de ellos durante 3h, después se retomaba la perfusión original, y se repetía el estudio al día siguiente de manera cruzada con la otra mitad de pacientes. Se midieron dolor en reposo y al movimiento y la extensión del bloqueo sensitivo como hipoestesia al frío. El aumento de la escala del dolor y la disminución del número de segmentos hipoestésicos cuando la adrenalina se omitió de la mezcla epidural fue importante y resultó significativa (p<0,001). Después de 3h sin adrenalina el dolor se definió en varios casos como insoportable a pesar de la analgesia de rescate y mejoró tras la reanudación de la perfusión con adrenalina, recuperando la extensión del bloqueo sensitivo. La tensión arterial, el ritmo cardiaco y respiratorio fueron muy estables y se incrementaron con el aumento del dolor al retirar la adrenalina de la perfusión. La mezcla con adrenalina obtuvo una menor incidencia de nauseas, probablemente por un menor número de rescates de morfina, y una mejor puntuación del dolor frente a la movilización.Efecto analgésico aditivo de la adrenalina epiduralLa utilización de adrenalina intratecal ha demostrado un efecto analgésico por sí mismo e incluso se ha conseguido realizar una cirugía mayor en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. La inyección en la cisterna lumbar de embarazadas ha conseguido una analgesia suficiente para un parto vaginal con dosis de 200–1.000μg9. Este efecto antinociceptivo se debe al efecto sobre los receptores α2-adrenérgicos inhibiendo la liberación neurotransmisores presinápticos de las fibras Aδ y C, causando una hiperpolarización postsináptica e inhibiendo la transmisión nerviosa en la sustancia gelatinosa del asta posterior medular. A pesar de su metabolismo en las células meníngeas por medio de la COMT, los resultados de Bromage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a> indican que la administración de adrenalina epidural a dosis de 50μg (5μ/ml) penetra al espacio subaracnoideo en suficiente cantidad para conseguir el citado efecto analgésico intrínseco medular, así como los de Curatolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a> et al, tras administrar en voluntarios sanos 100μg (5μ/ml) de adrenalina epidural en los espacios comprendidos entre L2 y L4, obteniendo una hipoestesia clara al prick-test del territorio L1 a S1.Diferentes estudios han demostrado un efecto aditivo al asociar adrenalina epidural a dosis altas (3–5μg/ml). Baron et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>, ya comprobaron en cirugía torácica como la asociación de adrenalina 1/300.000 a una perfusión continua epidural de fentanilo disminuía los requerimientos analgésicos y su concentración plasmática. Se ha demostrado un efecto aditivo de la adrenalina en combinación con bupivacaína durante el trabajo del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a> o disminuyendo los efectos sistémicos de fentanilo tras su administración epidural potenciando la analgesia en las mezclas con menor concentración de opioide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. También mejorando la analgesia postoperatoria tras cirugía abdominal en infusión a nivel epidural torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a> o en forma de analgesia epidural controlada por el paciente durante el parto a nivel lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. Asimismo, se apreció en un estudio en voluntarios sanos, cómo la administración de 10ml de lidocaína 1% más adrenalina 1/200.000 epidural lumbar, producía un acortamiento del inicio de acción y una prolongación de la duración clínica analgésica de las fibras sensitivas de pequeño calibre, tanto a nivel T9 como L2, respecto del grupo control sin adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>.Importancia del lugar de administración epidural de la adrenalinaDebemos recordar que el bloqueo simpático a nivel torácico produce un gran número de efectos beneficiosos como son la dilatación de las arterias coronarias junto con un aumento del aporte de oxigeno al subendocardio y por lo tanto menores eventos cardiacos isquémicos, una reducción del íleo postoperatorio y una mejora en la función pulmonar, disminuyendo la morbilidad postoperatoria cardio-respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. Por otra parte, el bloqueo simpático a nivel lumbar produce una vasodilatación en las extremidades inferiores sin producir los efectos descritos anteriormente y sumando otros deletéreos como son la retención de orina y el bloqueo motor. Por todo esto, y por aumentar la concentración de los AL y opioides en la cercanía de la zona medular que recibe las aferencias dolorosas del estímulo quirúrgico, es lógico recomendar la administración de adrenalina por encima del nivel L1, donde finaliza la médula espinal en la mayoría de las personas adultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Además, existen estudios como el de Foster et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>, en el que la administración epidural lumbar de 4 μg/ml de adrenalina asociada a ropivacaína (1,8mg/ml) y fentanilo (3μg/ml) tras cirugía de prótesis de rodilla, no redujo el número de rescates epidurales ni de oxicodona parenteral, ni de efectos adversos, ni tampoco los episodios de dolor irruptivo, ni la satisfacción global de los pacientes. El motivo de la discrepancia de efectos tras la administración torácica o lumbar sigue siendo un motivo de discusión, y los principales argumentos esgrimidos son la ausencia de receptores específicos α2-adrenergicos a nivel lumbar, el variable efecto sobre el flujo sanguíneo local de los diferentes tejidos del canal medular así como la baja concentración de adrenalina alcanzada en la grasa epidural consiguiendo un efecto global de vasodilatación local, mediado por los receptores β2-adrenérgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.Concentración efectiva mínima de adrenalinaLos estudios citados con anterioridad han sugerido que la adrenalina posee un marcado efecto potenciador analgésico dosis dependiente cuando se administra a nivel epidural torácico junto una concentración baja de bupivacaína o ropivacaína (1μg/ml) y fentanilo (2μg/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Se ha comprobado como la dosis mínima efectiva para cirugía torácica o abdominal mayor se encuentra alrededor de 1,5μg/ml, y considerando que la degradación de adrenalina en la mezcla epidural puede aumentar bajo la luz solar directa o las altas temperaturas, esta concentración estará más cercana a los 2μg/ml (1/500.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. Esto explicaría porque Cohen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a> no encontraron diferencias significativas en la reducción del dolor o en los efectos adversos entre los 2 grupos al que asociaron una infusión epidural de bupivacaína 0,01% con o sin 0,5μg/ml de adrenalina tras cirugía de cesárea, aunque si mejoraba la analgesia en relación al grupo control que recibió solo fentanilo epidural (3μg/ml). Kokki et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>, ya confirmaron la efectividad y seguridad de la asociación de 2μg/ml de adrenalina epidural a una perfusión torácica de ropivacaína y sufentanilo en niños. También se ha demostrado una reducción en las dosis pico plasmáticas tras la administración de lidocaína en bolos epidurales hasta una concentración techo de 1,7μg/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>. Tras utilizar dosis más altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>, ya se ha demostrado un menor consumo de opioide epidural junto con una reducción de la concentración plasmática de fentanilo, al añadir 3,3μg/ml de adrenalina a la infusión epidural torácica postoperatoria. Esta misma concentración fue efectiva al reducir en un 29% la concentración analgésica mínima de bupivacaína durante el trabajo del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. Asimismo, Sakaguchi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>, consiguieron un importante alivio del dolor tras cirugía abdominal, al asociar 5μg/ml de adrenalina a una mezcla epidural torácica de fentanilo y bupivacaína.En el espacio paravertebral torácico existe un menor número de estudios, pero demuestran como la adrenalina disminuye la absorción sistémica de los AL, así como sus efectos deletéreos. Karmakar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>, en pacientes sometidos a cirugía de mama, observaron como al añadir 5μg/ml de adrenalina a 2mg/kg de ropivacaína en forma de bolos, se retrasaba la absorción inicial de AL, disminuyendo su pico plasmático en un 20%. Garutti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>, en un ensayo clínico prospectivo sobre 50 pacientes sometidos a resección pulmonar, comprobaron como la asociación de 5μg/ml de adrenalina a 5mg/kg de lidocaína también en forma de bolos, disminuyó la concentración plasmática de lidocaína en un 53 y 34% a los 15 y 30min respectivamente, atenuando sus alteraciones hemodinámicas, como la reducción del gasto cardiaco, medido por termodilución a través de un catéter transpulmonar, debido a los efectos β-adrenérgicos tras su absorción sistémica desde el espacio paravertebral.Estabilidad farmacológica de la mezcla epidural con adrenalinaExisten varios estudios que han investigado la estabilidad de diferentes mezclas epidurales conteniendo adrenalina, fentanilo y bupivacaína en bolsas de policloruro de vinilo (PVC, un material blanco y rígido en los envases, que comienza a reblandecer alrededor de los 80°C y se descompone sobre 140°C). Las conclusiones iniciales afirmaban que tanto la bupivacaína como el fentanilo mantenían una buena estabilidad tras una leve pérdida por adsorción a las paredes del envase, pero no así la adrenalina, ya que la perdía pasados los 20 días, tanto a 3 como a 23°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>. Sin embargo, recientemente, Priston et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>, comprobaron como una mezcla de bupivacaina 1mg/ml, fentanilo 2μg/ml en envase de 500ml de suero fisiológico de PVC, a la que se añadió 1ml de tartrato ácido de adrenalina 0,1% (concentración global de la mezcla 2μg/ml), mantuvo la estabilidad tanto a 4 como a 22°C durante 184 días, sin cambios en su apariencia física o de pH, recomendando el almacenamiento refrigerado y protegido de la luz ambiental.El uso de bolsas de infusión de polipropileno (un termoplástico transparente altamente resistente al impacto y a la tracción) permite disminuir el grado de adsorción de la adrenalina a la pared del envase y ha demostrado como el triple componente epidural ya descrito anteriormente, se mantuvo estable durante 9 meses, con una degradación de adrenalina<5%, almacenado en frío (2–8°C) seguido de 1 semana a temperatura ambiental, previamente a su uso. En condiciones desfavorables, como luz solar de gran intensidad o altas temperaturas durante el verano, se recomienda protegerlo de la luz debido a la tendencia a la degradación por oxidación de la adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>.ConclusionesLos componentes de una solución epidural ideal para control del dolor postoperatorio están todavía por definir, ya que ninguna consigue un alivio total del dolor basal en reposo y del irruptivo de carácter dinámico, sin presentar efectos adversos como la hipotensión, bloqueo motor, nauseas, prurito o sedación. Sin embargo, de los estudios publicados hasta el momento (ensayos clínicos controlados randomizados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>, podemos sacar las siguientes conclusiones con un nivel de evidencia clínica Grado B:<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">•La asociación de adrenalina a una mezcla de dosis bajas de bupivacaína y fentanilo, se ha mostrado muy eficaz en infusión continua tras cirugía mayor toraco-abdominal, reduciendo el consumo de los otros dos fármacos epidurales, disminuyendo su absorción vascular desde el espacio epidural y mejorando la calidad global analgésica, la eficacia y seguridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">•La concentración analgésica mínima de adrenalina se ha estimado en 1,5μg/ml.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">•La ropivacaína se ha demostrado equipotente a bupivacaína en la misma mezcla epidural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">•La localización del catéter epidural debe de ser metamérico a nivel torácico ya que no existe suficiente evidencia científica para recomendar la utilización de adrenalina en infusión continua a nivel lumbar.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Un siglo de uso atestigua su seguridad general como coadyuvante, a pesar de que todavía poseemos un conocimiento parcial de su modo de actuar, consiguiendo una prolongación del bloqueo nervioso, una reducción de las concentraciones plasmáticas de los anestésicos locales, una reducción del sangrado quirúrgico y una potenciación del efecto analgésico. El convencimiento durante largo tiempo de que la adrenalina muestra todos estos efectos beneficiosos, así como los negativos, únicamente por vasoconstricción, es demasiado simplista y actualmente insuficiente. El objetivo principal de esta revisión se centrará en demostrar como la adrenalina epidural es capaz de mejorar la analgesia postoperatoria cuando forma parte de una mezcla junto a bupivacaína o ropivacaína y fentanilo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Epinephrine has been combined with neuraxial and peripheral local anesthetics since Heinrich Braun first experimented with its use in the early 1900s. 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Estadísticas

Revisión MBE

Adrenalina como coadyuvante epidural para analgesia postoperatoria

Epinephrine as epidural adjuvant for postoperative analgesia

B. Mugabure Bujedo

Autor para correspondencia

mugabure@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, S. González Santos

FEA, Anestesiología del Hospital Donostia de San Sebastián, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Donostia, Donostia-San Sebastián, España

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que hab&#237;an utilizado sus predecesores&#44; como Corning en 1885&#44; para prolongar el bloqueo anest&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">La soluci&#243;n de Braun</span>&#187;&#44; como as&#237; se denomin&#243;&#44; conten&#237;a una concentraci&#243;n de adrenalina de 1&#47;10&#46;000 a 1&#47;100&#46;000&#46; Braun experiment&#243; en su propio organismo y comprob&#243; como su l&#237;mite de tolerancia&#44; debido a sus efectos sist&#233;micos se encontraba en 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de 1&#47;1&#46;000&#41;&#46; &#201;l mismo acu&#241;&#243; el t&#233;rmino &#171;<span class="elsevierStyleItalic">anestesia de conducci&#243;n</span>&#187; y su convencimiento de la utilidad de la adrenalina en este campo&#44; le llev&#243; a publicar en 1905 un texto de anestesia regional donde recomendaba diferentes t&#233;cnicas en varios puntos del cuerpo humano m&#225;s all&#225; de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los efectos beneficiosos de la adrenalina han sido observados tanto en bloqueos nerviosos a nivel perif&#233;rico como central&#44; y se deben fundamentalmente al efecto vasoconstrictor &#171;in situ&#187; que disminuye el flujo sangu&#237;neo local y por lo tanto el aclaramiento de f&#225;rmaco del lugar de inyecci&#243;n&#44; as&#237; como el pico de absorci&#243;n plasm&#225;tica&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de la toxicidad sist&#233;mica&#46; Para comprobar este mecanismo farmacocin&#233;tico varios estudios han demostrado una disminuci&#243;n del pico plasm&#225;tico de AL cuando este es administrado junto con adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#44; incluso con ropivaca&#237;na epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ya en 1904&#44; Weber postul&#243; que la adrenalina pose&#237;a un efecto analg&#233;sico directo espinal cuando se administraba v&#237;a intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; efecto que se corrobor&#243; por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en 1950 y finalmente se determin&#243; mediado por el agonismo sobre los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>- adren&#233;rgicos situados en el asta posterior medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> al inicio de los 80&#46; M&#225;s adelante&#44; Curatolo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; recogieron en un metaan&#225;lisis todos los estudios hasta 1997 con varios coadyuvantes epidurales para analgesia quir&#250;rgica&#44; sin asociar anestesia general&#44; y concluyeron que no exist&#237;an suficientes ensayos cl&#237;nicos controlados sobre adrenalina para acotar sus beneficios&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos 10 a&#241;os se ha conseguido definir sus ventajas e inconvenientes de manera convincente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y desterrar a su vez el temor a su uso espinal por el riesgo de isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado en Medline&#44; todas las publicaciones sobre la adrenalina como coadyuvante espinal hasta el a&#241;o 2009&#44; con las palabras clave &#171;epinephrine&#44; adrenaline&#44; postoperative analgesia&#44; epidural&#44; regional techniques&#44; local anaesthetics fentanyl&#187;&#46; En este art&#237;culo se discutir&#225;n los riesgos y beneficios tras su utilizaci&#243;n epidural y su perfil de seguridad de cara a conseguir un uso rutinario avalado por m&#225;s de 100 a&#241;os de historia&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacolog&#237;a cl&#237;nica de la adrenalina</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adrenalina es un agonista mixto &#945;&#47;&#946; adren&#233;rgico&#44; con efecto dosis dependiente tras su administraci&#243;n intravenosa &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#46; La estimulaci&#243;n tanto de los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;predominantes en arterias&#41; como &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;predominantes en venas&#41; produce vasoconstricci&#243;n&#44; un aumento de las resistencias perif&#233;ricas &#40;RVS&#41; y por lo tanto de la precarga cardiaca&#46; Los receptores &#946; est&#225;n presentes en el coraz&#243;n &#40;&#946;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; en las venas de los m&#250;sculos esquel&#233;ticos y en las arterias del tejido pulmonar&#44; del territorio espl&#225;cnico y de la mesent&#233;rica superior &#40;&#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Su activaci&#243;n produce un aumento del volumen sist&#243;lico&#44; frecuencia y gasto cardiaco as&#237; como vasodilataci&#243;n y disminuci&#243;n de las RVS&#46; El efecto neto global sobre la tensi&#243;n arterial depender&#225; de cual de los dos sistemas predomine&#44; que es consecuencia directa del modo y lugar de administraci&#243;n&#44; y finalmente de la dosis plasm&#225;tica alcanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A dosis bajas &#40;1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min&#41; predomina la estimulaci&#243;n &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> causando vasodilataci&#243;n&#44; a dosis moderadas &#40;2&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min&#41; la estimulaci&#243;n &#946;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;&#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> resulta en un efecto inotr&#243;pico y cronotr&#243;pico positivo y el agonismo &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> en un aumento del retorno venoso al coraz&#243;n&#46; Las dosis altas &#40;&#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min&#41; producen una potente vasoconstricci&#243;n v&#237;a estimulaci&#243;n de los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span> y &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administraci&#243;n subcut&#225;nea o intramuscular de una dosis &#250;nica de 200&#8211;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de adrenalina el efecto predominante es el &#946;&#44; as&#237; como tras la inyecci&#243;n de 25&#8211;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en combinaci&#243;n con AL para bloqueo del plexo braquial&#46; La adrenalina depositada en el espacio epidural &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#59; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41; se absorber&#225; de manera lenta debido a su efecto vasoconstrictor local&#44; y producir&#225; tambi&#233;n un efecto &#946; que durar&#225; unos 90&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y estar&#225; en relaci&#243;n directa con la dosis inyectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La dosis epidural de uso cl&#237;nico &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;h&#59; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41; no producir&#225; probablemente ning&#250;n efecto delet&#233;reo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no conviene olvidar que el efecto arritmog&#233;nico est&#225; aumentado por el anest&#233;sico local y disminuido por los inhalatorios&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de la adrenalina sobre el flujo placentario han sido ampliamente estudiados&#46; Se comprob&#243; como la administraci&#243;n de una infusi&#243;n i&#46;v&#46; continua &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;h&#41; no afectaba a dicho flujo en la oveja gestante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Asimismo&#44; recientemente se ha observado como la infusi&#243;n epidural lumbar de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;h&#44; &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h bupivaca&#237;na 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml con o sin adrenalina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41; no alteraba la circulaci&#243;n &#250;tero-placentaria en la mujer gestante&#44; mejorando la analgesia pero prolongando la segunda fase del parto respecto al grupo sin adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por ello&#44; es posible que la estimulaci&#243;n &#946; tras su absorci&#243;n sist&#233;mica pueda prolongar el trabajo del parto&#44; efecto que pudiera ser parcialmente contrarrestado por la analgesia epidural al reducir los niveles end&#243;genos circulantes de adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adrenalina se metaboliza en la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; en el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; h&#237;gado y ri&#241;ones por medio de la monoaminoxidasa &#40;MAO&#41; y de la catecol-o-metil-transferasa &#40;COMT&#41;&#46; Una vez expuesta a estas enzimas la vida media de la adrenalina es extremadamente corta&#46; Cl&#237;nicamente&#44; el efecto de un bolo intravenoso de adrenalina no dura m&#225;s all&#225; de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; mientras que tras la supresi&#243;n de una infusi&#243;n epidural sus efectos se disipar&#225;n entre 40&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; seg&#250;n el efecto que midamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto de la adrenalina sobre la regulaci&#243;n de la vascularizaci&#243;n medular</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto vasoconstrictor directo de la adrenalina ha sido propuesto como potencial causante de una disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo medular &#40;FSM&#41; y como consecuencia de isquemia espinal&#46; Para entender sus efectos directos deberemos previamente recordar la anatom&#237;a y regulaci&#243;n de la vascularizaci&#243;n medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n b&#225;sico de irrigaci&#243;n arterial de la m&#233;dula espinal involucra tres vasos que discurren longitudinalmente a lo largo de ella&#58; una <span class="elsevierStyleItalic">arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores&#46;</span><ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Arteria espinal anterior</span>&#58;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nace de la uni&#243;n de dos ramas de la arteria vertebral para luego descender por la superficie anterior de la m&#233;dula espinal por dentro de la fisura mediana anterior&#46; Irriga parte del bulbo raqu&#237;deo&#44; el nervio hipogloso y los dos tercios anteriores de la sustancia medular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Arterias espinales posteriores</span>&#58;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nacen directamente de las arterias vertebrales o indirectamente de las arterias cerebelosas p&#243;stero-inferiores para luego descender por la superficie p&#243;stero-lateral de la m&#233;dula espinal cercanas a las ra&#237;ces posteriores&#46; Irriga el tercio posterior del tejido medular&#46;</p></li></ul></p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema longitudinal es reforzado por una serie muy variable de vasos tributarios transversales que penetran al canal medular por los agujeros intervertebrales junto a los nervios y ra&#237;ces espinales&#46; Las anastomosis entre los vasos longitudinales y los vasos segmentarios se producen en la superficie de la m&#233;dula espinal&#46; De los 31 pares de vasos segmentarios que penetran con los nervios raqu&#237;deos&#44; la gran mayor&#237;a no termina en la m&#233;dula espinal&#46; Entre ellos existen diferentes tipos&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Arterias radiculares</span>&#58; aquellas arterias que irrigan las ra&#237;ces nerviosas y &#250;nicamente el ganglio sensitivo&#46; No alcanzan la m&#233;dula espinal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Arterias rad&#237;culo-piales</span>&#58; son aquellas que llegan solo hasta la piamadre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Arterias rad&#237;culo-medulares&#58;</span> son un grupo de 8&#8211;10 arterias que alcanzan la m&#233;dula espinal&#44; anastomos&#225;ndose con el sistema longitudinal&#46; Generalmente ingresan por un solo lado de la m&#233;dula espinal y frecuentemente se dividen en dos ramas&#44; una anterior y otra posterior&#44; las que acompa&#241;an a las respectivas ra&#237;ces nerviosas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Su caprichosa distribuci&#243;n predispone a una menor perfusi&#243;n de los segmentos tor&#225;cicos medios respecto del resto de la m&#233;dula espinal&#46;</span></p></li></ul></p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con fines descriptivos&#44; la m&#233;dula espinal se divide en tres territorios seg&#250;n la vascularizaci&#243;n que reciban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#41; Superior o c&#233;rvico-tor&#225;cico</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprende todos los segmentos cervicales hasta el segundo o tercer segmento tor&#225;cico&#46; La primera porci&#243;n de la m&#233;dula espinal es irrigada <span class="elsevierStyleItalic">solo por el sistema de vasos longitudinales</span>&#59; existe una arteria radicular rama de la arteria vertebral que acompa&#241;a a la ra&#237;z C3&#44; una rama de la arteria cervical profunda que penetra con la ra&#237;z C6&#44; y una rama de la arteria intercostal superior que acompa&#241;a la ra&#237;z C8&#46; Para asegurar la circulaci&#243;n de este territorio se producen una serie de anastomosis entre los distintos vasos del cuello&#44; principalmente a trav&#233;s de la arteria cervical profunda y arteria cervical ascendente&#46; Por tanto&#44; frente a una obstrucci&#243;n en la regi&#243;n del engrosamiento cervical&#44; el d&#233;ficit puede ser suplido por alguna de las numerosas colaterales&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#41; Medio o tor&#225;cico</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este territorio se extiende entre los segmentos T4 y T8&#46; Generalmente&#44; existe una sola rama del sistema segmentario a nivel de T7 aproximadamente&#44; la cual proviene de una arteria intercostal rama de la arteria aorta&#46; Este territorio es el m&#225;s pobremente irrigado&#44; por tanto&#44; es el m&#225;s l&#225;bil de los tres segmentos ante una obstrucci&#243;n vascular&#46; Afortunadamente&#44; el flujo colateral existe&#44; ya que se ha comprobado como el camplaje a&#243;rtico reduce el flujo medular a este nivel pero no lo elimina por completo&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#41; Inferior o lumbo-sacro</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depende en gran parte de una arteria rad&#237;culo-medular llamada <span class="elsevierStyleItalic">arteria radicular mayor de Adamkiewicz</span>&#44; que es la de mayor di&#225;metro de este grupo de arterias&#46; Es rama de las primeras lumbares provenientes de la aorta&#44; llega a la m&#233;dula con mayor frecuencia por una de las ra&#237;ces del lado izquierdo entre los segmentos T12 y L4 &#40;85&#37; de los casos&#41;&#44; y emite una rama radicular anterior gruesa y una radicular posterior menor que terminan por irrigar el engrosamiento lumbar y constituirse en el mayor aporte nutricio para los dos tercios inferiores de la m&#233;dula espinal&#46; La cauda equina es irrigada por una o dos ramas de las arterias lumbar&#44; iliolumbar y sacras lateral y media&#46; Estas ramas tambi&#233;n ascienden hasta el cono medular para formar una amplia red anastom&#243;tica llamada asa del cono medular&#44; al cual tambi&#233;n contribuyen ramas de las tres arterias espinales y una rama descendente de calibre relativamente grueso que proviene de la arteria de Adamkiewicz&#46; La regi&#243;n caudal de la m&#233;dula espinal es un territorio con muy buena vascularizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FSM tambi&#233;n mantiene un nivel de autorregulaci&#243;n como el flujo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La perfusi&#243;n se mantiene en niveles adecuados cuando la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; se encuentra entre 50 y 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y es dependiente de las variaciones de las concentraciones arteriales de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Los estudios en animales sugieren que la regulaci&#243;n vascular medular es m&#225;s subsidiaria de la autorregulaci&#243;n local que de los efectos sist&#233;micos del sistema nervioso aut&#243;nomo&#44; indicando que los vasos sangu&#237;neos medulares son menos reactivos que los de localizaci&#243;n sist&#233;mica ante f&#225;rmacos vasoactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la vascularizaci&#243;n de la m&#233;dula espinal est&#225; expuesta a un riesgo potencial de hipoperfusi&#243;n&#44; que se minimiza en ausencia de alguna anomal&#237;a u obstrucci&#243;n anat&#243;mica y con el mantenimiento de una PAM correcta&#46; Aunque no conocemos todos los mecanismos con exactitud podr&#237;amos afirmar que no hay evidencia de que tanto las sustancias vasoactivas end&#243;genas o ex&#243;genas como la adrenalina&#44; afecten negativamente a la autorregulaci&#243;n ni al FSM&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios experimentales sobre efectos delet&#233;reos medulares en animales</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado numerosos estudios sobre las tres v&#237;as de acceso de la adrenalina a la m&#233;dula espinal&#59; su administraci&#243;n directa intradural&#44; epidural&#44; o tras su redistribuci&#243;n sist&#233;mica desde dichos espacios&#44; llegando a las siguientes conclusiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">intratecal</span> de adrenalina &#40;hasta 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; no disminuye el FSM ni de manera directa ni tras su reabsorci&#243;n sist&#233;mica al no afectar a la autorregulaci&#243;n espinal&#46; El efecto vasoconstrictor directo sobre los vasos de la duramadre tampoco afecta el FSM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de adrenalina con AL intratecales produce un diferente efecto sobre el FSM dependiendo del AL&#46; La lidoca&#237;na y tetraca&#237;na no afectan el FSM o incluso lo aumentan ligeramente&#44; efecto que no var&#237;a o se normaliza tras la asociaci&#243;n de adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras la administraci&#243;n de bupivaca&#237;na m&#225;s adrenalina s&#237; se aprecia una disminuci&#243;n m&#225;xima del 40&#37; de dicho FSM junto con una reducci&#243;n del 50&#37; del flujo cerebral&#44; detectada por cambios electroencefalogr&#225;ficos&#44; lo que podr&#237;a ser una l&#243;gica respuesta a la disminuci&#243;n de la demanda metab&#243;lica ocasionada por el AL&#46; Tras ropivaca&#237;na tambi&#233;n se apreci&#243; una reducci&#243;n del 37&#37; del FSM seguido a distancia por la bupivaca&#237;na rac&#233;mica con un descenso del 27&#37;&#46; En ning&#250;n caso se produjo isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia en animales&#44; de que de manera directa&#44; ni por la reabsorci&#243;n sist&#233;mica de adrenalina desde el espacio <span class="elsevierStyleItalic">epidural o intradural</span>&#44; se afecte negativamente el FSM&#46; Adem&#225;s&#44; dentro de los par&#225;metros de la autorregulaci&#243;n&#44; las consecuencias hemodin&#225;micas est&#225;n m&#225;s cercanas a aumentarlo ligeramente en relaci&#243;n a un aumento del gasto cardiaco&#44; que a disminuirlo&#44; ya que la dosis plasm&#225;tica alcanzada es menor que la conseguida tras el ejercicio o el estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo principal de difusi&#243;n de la adrenalina hacia la m&#233;dula espinal desde el espacio epidural se realiza a trav&#233;s de las meninges&#44; siendo la aracnoides la que contribuye al 80&#37; de la resistencia&#46; Las meninges contienen enzimas capaces de metabolizar neurotransmisores&#44; entre ellas la COMT&#44; que degrada principalmente la adrenalina&#44; por lo que la mayor parte del f&#225;rmaco podr&#237;a no llegar a su biofase medular&#44; dejando una parte muy peque&#241;a para estimular los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> espinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que presentan dudas cient&#237;ficas razonables sobre la importancia de la vasoconstricci&#243;n de las venas epidurales como mecanismo principal para disminuir la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de AL&#46; Se han sugerido otros como son la reducci&#243;n del aclaramiento de otros tejidos colindantes como la grasa epidural o la propia duramadre&#44; as&#237; como el aumento del gasto cardiaco y del volumen de distribuci&#243;n&#44; al aumentar la capacitancia venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios cl&#237;nicos sobre efectos delet&#233;reos medulares en humanos</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potente efecto vasoconstrictor perif&#233;rico de la adrenalina ha llevado a pensar que tras su infusi&#243;n epidural o inyecci&#243;n directa intradural&#44; se producir&#237;a un efecto similar delet&#233;reo sobre la vascularizaci&#243;n medular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;26</span></a>&#46; No obstante&#44; no existe ning&#250;n estudio en humanos que confirme dicha sospecha&#46; De hecho&#44; la adrenalina se ha utilizado a dosis de 100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de manera directa intradural&#44; asociada a tetraca&#237;na&#44; lidoca&#237;na o bupivaca&#237;na&#44; durante m&#225;s de 50 a&#241;os sin ning&#250;n caso de isquemia medular detectado hasta ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha documentado el perfecto mantenimiento de las funciones medulares &#40;espinotal&#225;micas&#44; sensitivas y motoras&#41; en pacientes a los que se les realiz&#243; una anestesia raqu&#237;dea con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidoca&#237;na&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de sufentanilo&#44; con o sin 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; por lo que la dosis utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;8&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;h epidural&#41; queda todav&#237;a m&#225;s alejada de posibles efectos negativos&#46; Definitivamente&#44; la dilatada experiencia iniciada en 1992&#44; de un grupo de trabajo europeo sobre 15&#46;000 pacientes sin ning&#250;n tipo de disfunci&#243;n medular avalan su uso cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacolog&#237;a cl&#237;nica de la asociaci&#243;n epidural de adrenalina&#44; anest&#233;sicos locales y opioides</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la adrenalina&#44; el fentanilo y la bupivaca&#237;na producen diferentes efectos farmacodin&#225;micos analg&#233;sicos en la m&#233;dula espinal&#44; es l&#243;gico pensar que se produzca un efecto aditivo y&#47;o sin&#233;rgico entre ellos&#46; Para evaluarlo es necesario utilizar dosis subanalg&#233;sicas de cada f&#225;rmaco&#44; ya que si uno de ellos es suficiente para conseguir el efecto analg&#233;sico global por s&#237; mismo no encontraremos efecto a&#241;adido del resto de ellos&#46; Asimismo&#44; es indispensable estudiar un dolor de intensidad alta&#44; as&#237; como en respuesta al movimiento&#44; ya que en caso contrario la eficacia analg&#233;sica carecer&#237;a de suficiente sensibilidad&#46; Al aumentar la concentraci&#243;n de bupivaca&#237;na y&#47;o fentanilo o el ritmo de la perfusi&#243;n epidural es posible obtener una analgesia similar a una mezcla sin adrenalina pero a expensas de una mayor incidencia de efectos adversos tanto de los opioides &#40;nauseas&#44; v&#243;mitos&#44; sedaci&#243;n o depresi&#243;n respiratoria&#41; como de los AL &#40;hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; retenci&#243;n de orina o bloqueo motor en las piernas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto analgesico sin&#233;rgico de la adrenalina epidural</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos sin&#233;rgicos de la combinaci&#243;n de AL&#44; opioides y agonistas &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos sobre el asta posterior medular&#44; han sido bien documentados durante a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; as&#237; como su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica&#44; consiguiendo una reducci&#243;n de los efectos adversos de los dos primeros grupos de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de bupivacaina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y adrenalina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml v&#237;a epidural continua para analgesia postoperatoria&#44; ha demostrado un efecto analg&#233;sico mayor que la mezcla sin adrenalina debido a una potenciaci&#243;n del bloqueo sensitivo&#44; junto con un mejor perfil de efectos secundarios&#46; La concentraci&#243;n de adrenalina necesaria para conseguir este efecto se ha estimado en 1&#44;5&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y tambi&#233;n se ha comprobado con ropivaca&#237;na&#44; a pesar de que esta posee un ligero efecto vasoconstrictor propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Existen estudios que describen&#44; seg&#250;n sus autores&#44; un efecto sin&#233;rgico entre los tres f&#225;rmacos concluyendo que es determinante la colocaci&#243;n metam&#233;rica del cat&#233;ter epidural en el segmento tor&#225;cico correspondiente al acceso quir&#250;rgico para conseguir un adecuado control del dolor din&#225;mico&#44; as&#237; como la combinaci&#243;n de una infusi&#243;n basal junto con la posibilidad de administraci&#243;n de bolos epidurales ya que mejorar&#225; la analgesia y la satisfacci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable el estudio de Niemi y Breivik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; en el que 12 pacientes que se sometieron a cirug&#237;a mayor&#44; tor&#225;cica o de abdomen superior bajo anestesia general&#44; recibieron una perfusi&#243;n epidural metam&#233;rica &#40;T6&#8211;T12&#41; postoperatoria de ropivaca&#237;na 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml y adrenalina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml a un ritmo determinado para conseguir analgesia adecuada &#40;5&#8211;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#41; con la posibilidad de bolos de rescate &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; de la misma mezcla epidural&#44; acompa&#241;ada de un r&#233;gimen de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr de paracetamol rectal cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y si el dolor era severo ante la tos a pesar del tratamiento se administraban 1&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina i&#46;v&#46; Los pacientes recib&#237;an una infusi&#243;n con o sin adrenalina de manera aleatorizada y a las 8 AM del 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a postoperatorio se les cambiaba de manera ciega a la otra perfusi&#243;n a la mitad de ellos durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; despu&#233;s se retomaba la perfusi&#243;n original&#44; y se repet&#237;a el estudio al d&#237;a siguiente de manera cruzada con la otra mitad de pacientes&#46; Se midieron dolor en reposo y al movimiento y la extensi&#243;n del bloqueo sensitivo como hipoestesia al fr&#237;o&#46; El aumento de la escala del dolor y la disminuci&#243;n del n&#250;mero de segmentos hipoest&#233;sicos cuando la adrenalina se omiti&#243; de la mezcla epidural fue importante y result&#243; significativa &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin adrenalina el dolor se defini&#243; en varios casos como insoportable a pesar de la analgesia de rescate y mejor&#243; tras la reanudaci&#243;n de la perfusi&#243;n con adrenalina&#44; recuperando la extensi&#243;n del bloqueo sensitivo&#46; La tensi&#243;n arterial&#44; el ritmo cardiaco y respiratorio fueron muy estables y se incrementaron con el aumento del dolor al retirar la adrenalina de la perfusi&#243;n&#46; La mezcla con adrenalina obtuvo una menor incidencia de nauseas&#44; probablemente por un menor n&#250;mero de rescates de morfina&#44; y una mejor puntuaci&#243;n del dolor frente a la movilizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efecto analg&#233;sico aditivo de la adrenalina epidural</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de adrenalina intratecal ha demostrado un efecto analg&#233;sico por s&#237; mismo e incluso se ha conseguido realizar una cirug&#237;a mayor en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La inyecci&#243;n en la cisterna lumbar de embarazadas ha conseguido una analgesia suficiente para un parto vaginal con dosis de 200&#8211;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Este efecto antinociceptivo se debe al efecto sobre los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos inhibiendo la liberaci&#243;n neurotransmisores presin&#225;pticos de las fibras A&#948; y C&#44; causando una hiperpolarizaci&#243;n postsin&#225;ptica e inhibiendo la transmisi&#243;n nerviosa en la sustancia gelatinosa del asta posterior medular&#46; A pesar de su metabolismo en las c&#233;lulas men&#237;ngeas por medio de la COMT&#44; los resultados de Bromage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> indican que la administraci&#243;n de adrenalina epidural a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#47;ml&#41; penetra al espacio subaracnoideo en suficiente cantidad para conseguir el citado efecto analg&#233;sico intr&#237;nseco medular&#44; as&#237; como los de Curatolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> et al&#44; tras administrar en voluntarios sanos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#47;ml&#41; de adrenalina epidural en los espacios comprendidos entre L2 y L4&#44; obteniendo una hipoestesia clara al prick-test del territorio L1 a S1&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han demostrado un efecto aditivo al asociar adrenalina epidural a dosis altas &#40;3&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#46; Baron et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; ya comprobaron en cirug&#237;a tor&#225;cica como la asociaci&#243;n de adrenalina 1&#47;300&#46;000 a una perfusi&#243;n continua epidural de fentanilo disminu&#237;a los requerimientos analg&#233;sicos y su concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#46; Se ha demostrado un efecto aditivo de la adrenalina en combinaci&#243;n con bupivaca&#237;na durante el trabajo del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> o disminuyendo los efectos sist&#233;micos de fentanilo tras su administraci&#243;n epidural potenciando la analgesia en las mezclas con menor concentraci&#243;n de opioide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Tambi&#233;n mejorando la analgesia postoperatoria tras cirug&#237;a abdominal en infusi&#243;n a nivel epidural tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> o en forma de analgesia epidural controlada por el paciente durante el parto a nivel lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Asimismo&#44; se apreci&#243; en un estudio en voluntarios sanos&#44; c&#243;mo la administraci&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidoca&#237;na 1&#37; m&#225;s adrenalina 1&#47;200&#46;000 epidural lumbar&#44; produc&#237;a un acortamiento del inicio de acci&#243;n y una prolongaci&#243;n de la duraci&#243;n cl&#237;nica analg&#233;sica de las fibras sensitivas de peque&#241;o calibre&#44; tanto a nivel T9 como L2&#44; respecto del grupo control sin adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia del lugar de administraci&#243;n epidural de la adrenalina</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos recordar que el bloqueo simp&#225;tico a nivel tor&#225;cico produce un gran n&#250;mero de efectos beneficiosos como son la dilataci&#243;n de las arterias coronarias junto con un aumento del aporte de oxigeno al subendocardio y por lo tanto menores eventos cardiacos isqu&#233;micos&#44; una reducci&#243;n del &#237;leo postoperatorio y una mejora en la funci&#243;n pulmonar&#44; disminuyendo la morbilidad postoperatoria cardio-respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el bloqueo simp&#225;tico a nivel lumbar produce una vasodilataci&#243;n en las extremidades inferiores sin producir los efectos descritos anteriormente y sumando otros delet&#233;reos como son la retenci&#243;n de orina y el bloqueo motor&#46; Por todo esto&#44; y por aumentar la concentraci&#243;n de los AL y opioides en la cercan&#237;a de la zona medular que recibe las aferencias dolorosas del est&#237;mulo quir&#250;rgico&#44; es l&#243;gico recomendar la administraci&#243;n de adrenalina por encima del nivel L1&#44; donde finaliza la m&#233;dula espinal en la mayor&#237;a de las personas adultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen estudios como el de Foster et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; en el que la administraci&#243;n epidural lumbar de 4 &#956;g&#47;ml de adrenalina asociada a ropivaca&#237;na &#40;1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; y fentanilo &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41; tras cirug&#237;a de pr&#243;tesis de rodilla&#44; no redujo el n&#250;mero de rescates epidurales ni de oxicodona parenteral&#44; ni de efectos adversos&#44; ni tampoco los episodios de dolor irruptivo&#44; ni la satisfacci&#243;n global de los pacientes&#46; El motivo de la discrepancia de efectos tras la administraci&#243;n tor&#225;cica o lumbar sigue siendo un motivo de discusi&#243;n&#44; y los principales argumentos esgrimidos son la ausencia de receptores espec&#237;ficos &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adrenergicos a nivel lumbar&#44; el variable efecto sobre el flujo sangu&#237;neo local de los diferentes tejidos del canal medular as&#237; como la baja concentraci&#243;n de adrenalina alcanzada en la grasa epidural consiguiendo un efecto global de vasodilataci&#243;n local&#44; mediado por los receptores &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concentraci&#243;n efectiva m&#237;nima de adrenalina</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios citados con anterioridad han sugerido que la adrenalina posee un marcado efecto potenciador analg&#233;sico dosis dependiente cuando se administra a nivel epidural tor&#225;cico junto una concentraci&#243;n baja de bupivaca&#237;na o ropivaca&#237;na &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41; y fentanilo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha comprobado como la dosis m&#237;nima efectiva para cirug&#237;a tor&#225;cica o abdominal mayor se encuentra alrededor de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; y considerando que la degradaci&#243;n de adrenalina en la mezcla epidural puede aumentar bajo la luz solar directa o las altas temperaturas&#44; esta concentraci&#243;n estar&#225; m&#225;s cercana a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;1&#47;500&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Esto explicar&#237;a porque Cohen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> no encontraron diferencias significativas en la reducci&#243;n del dolor o en los efectos adversos entre los 2 grupos al que asociaron una infusi&#243;n epidural de bupivaca&#237;na 0&#44;01&#37; con o sin 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml de adrenalina tras cirug&#237;a de ces&#225;rea&#44; aunque si mejoraba la analgesia en relaci&#243;n al grupo control que recibi&#243; solo fentanilo epidural &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#46; Kokki et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; ya confirmaron la efectividad y seguridad de la asociaci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml de adrenalina epidural a una perfusi&#243;n tor&#225;cica de ropivaca&#237;na y sufentanilo en ni&#241;os&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado una reducci&#243;n en las dosis pico plasm&#225;ticas tras la administraci&#243;n de lidoca&#237;na en bolos epidurales hasta una concentraci&#243;n techo de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Tras utilizar dosis m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; ya se ha demostrado un menor consumo de opioide epidural junto con una reducci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de fentanilo&#44; al a&#241;adir 3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml de adrenalina a la infusi&#243;n epidural tor&#225;cica postoperatoria&#46; Esta misma concentraci&#243;n fue efectiva al reducir en un 29&#37; la concentraci&#243;n analg&#233;sica m&#237;nima de bupivaca&#237;na durante el trabajo del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Asimismo&#44; Sakaguchi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; consiguieron un importante alivio del dolor tras cirug&#237;a abdominal&#44; al asociar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml de adrenalina a una mezcla epidural tor&#225;cica de fentanilo y bupivaca&#237;na&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el espacio paravertebral tor&#225;cico existe un menor n&#250;mero de estudios&#44; pero demuestran como la adrenalina disminuye la absorci&#243;n sist&#233;mica de los AL&#44; as&#237; como sus efectos delet&#233;reos&#46; Karmakar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a de mama&#44; observaron como al a&#241;adir 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml de adrenalina a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de ropivaca&#237;na en forma de bolos&#44; se retrasaba la absorci&#243;n inicial de AL&#44; disminuyendo su pico plasm&#225;tico en un 20&#37;&#46; Garutti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; en un ensayo cl&#237;nico prospectivo sobre 50 pacientes sometidos a resecci&#243;n pulmonar&#44; comprobaron como la asociaci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml de adrenalina a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de lidoca&#237;na tambi&#233;n en forma de bolos&#44; disminuy&#243; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de lidoca&#237;na en un 53 y 34&#37; a los 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min respectivamente&#44; atenuando sus alteraciones hemodin&#225;micas&#44; como la reducci&#243;n del gasto cardiaco&#44; medido por termodiluci&#243;n a trav&#233;s de un cat&#233;ter transpulmonar&#44; debido a los efectos &#946;-adren&#233;rgicos tras su absorci&#243;n sist&#233;mica desde el espacio paravertebral&#46;</p></span></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estabilidad farmacol&#243;gica de la mezcla epidural con adrenalina</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios estudios que han investigado la estabilidad de diferentes mezclas epidurales conteniendo adrenalina&#44; fentanilo y bupivaca&#237;na en bolsas de policloruro de vinilo &#40;PVC&#44; un material blanco y r&#237;gido en los envases&#44; que comienza a reblandecer alrededor de los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y se descompone sobre 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Las conclusiones iniciales afirmaban que tanto la bupivaca&#237;na como el fentanilo manten&#237;an una buena estabilidad tras una leve p&#233;rdida por adsorci&#243;n a las paredes del envase&#44; pero no as&#237; la adrenalina&#44; ya que la perd&#237;a pasados los 20 d&#237;as&#44; tanto a 3 como a 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente&#44; Priston et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; comprobaron como una mezcla de bupivacaina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml en envase de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico de PVC&#44; a la que se a&#241;adi&#243; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de tartrato &#225;cido de adrenalina 0&#44;1&#37; &#40;concentraci&#243;n global de la mezcla 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#44; mantuvo la estabilidad tanto a 4 como a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 184 d&#237;as&#44; sin cambios en su apariencia f&#237;sica o de pH&#44; recomendando el almacenamiento refrigerado y protegido de la luz ambiental&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de bolsas de infusi&#243;n de polipropileno &#40;un termopl&#225;stico transparente altamente resistente al impacto y a la tracci&#243;n&#41; permite disminuir el grado de adsorci&#243;n de la adrenalina a la pared del envase y ha demostrado como el triple componente epidural ya descrito anteriormente&#44; se mantuvo estable durante 9 meses&#44; con una degradaci&#243;n de adrenalina&#60;5&#37;&#44; almacenado en fr&#237;o &#40;2&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; seguido de 1 semana a temperatura ambiental&#44; previamente a su uso&#46; En condiciones desfavorables&#44; como luz solar de gran intensidad o altas temperaturas durante el verano&#44; se recomienda protegerlo de la luz debido a la tendencia a la degradaci&#243;n por oxidaci&#243;n de la adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes de una soluci&#243;n epidural ideal para control del dolor postoperatorio est&#225;n todav&#237;a por definir&#44; ya que ninguna consigue un alivio total del dolor basal en reposo y del irruptivo de car&#225;cter din&#225;mico&#44; sin presentar efectos adversos como la hipotensi&#243;n&#44; bloqueo motor&#44; nauseas&#44; prurito o sedaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; de los estudios publicados hasta el momento &#40;ensayos cl&#237;nicos controlados randomizados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; podemos sacar las siguientes conclusiones con un nivel de evidencia cl&#237;nica Grado B&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de adrenalina a una mezcla de dosis bajas de bupivaca&#237;na y fentanilo&#44; se ha mostrado muy eficaz en infusi&#243;n continua tras cirug&#237;a mayor toraco-abdominal&#44; reduciendo el consumo de los otros dos f&#225;rmacos epidurales&#44; disminuyendo su absorci&#243;n vascular desde el espacio epidural y mejorando la calidad global analg&#233;sica&#44; la eficacia y seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n analg&#233;sica m&#237;nima de adrenalina se ha estimado en 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ropivaca&#237;na se ha demostrado equipotente a bupivaca&#237;na en la misma mezcla epidural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n del cat&#233;ter epidural debe de ser metam&#233;rico a nivel tor&#225;cico ya que no existe suficiente evidencia cient&#237;fica para recomendar la utilizaci&#243;n de adrenalina en infusi&#243;n continua a nivel lumbar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11348046
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.resed.2010.05.005

Datos actualizados diariamente

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2018 Marzo	10	0	10
2018 Febrero	10	0	10
2018 Enero	7	0	7
2017 Diciembre	6	0	6
2017 Noviembre	12	0	12
2017 Octubre	24	2	26
2017 Septiembre	10	2	12
2017 Agosto	18	2	20
2017 Julio	17	1	18
2017 Junio	12	4	16
2017 Mayo	33	5	38
2017 Abril	13	0	13
2017 Marzo	16	27	43
2017 Febrero	23	4	27
2017 Enero	22	3	25
2016 Diciembre	29	6	35
2016 Noviembre	35	3	38
2016 Octubre	41	11	52
2016 Septiembre	43	5	48
2016 Agosto	31	5	36
2016 Julio	33	2	35
2016 Junio	42	13	55
2016 Mayo	38	10	48
2016 Abril	27	6	33
2016 Marzo	21	8	29
2016 Febrero	24	9	33
2016 Enero	18	6	24
2015 Diciembre	21	10	31
2015 Noviembre	27	6	33
2015 Octubre	26	5	31
2015 Septiembre	23	4	27
2015 Agosto	13	3	16
2015 Julio	13	5	18
2015 Junio	13	1	14
2015 Mayo	24	2	26
2015 Abril	31	5	36
2015 Marzo	18	5	23
2015 Febrero	12	4	16
2015 Enero	38	6	44
2014 Diciembre	40	4	44
2014 Noviembre	24	3	27
2014 Octubre	37	1	38
2014 Septiembre	31	3	34
2014 Agosto	35	2	37
2014 Julio	50	4	54
2014 Junio	37	3	40
2014 Mayo	32	4	36
2014 Abril	29	4	33
2014 Marzo	28	2	30
2014 Febrero	34	1	35
2014 Enero	27	5	32
2013 Diciembre	46	2	48
2013 Noviembre	44	15	59
2013 Octubre	19	10	29
2013 Septiembre	11	11	22
2013 Agosto	16	13	29
2013 Julio	8	1	9
2010 Julio	954	0	954

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