CARTA AL DIRECTOR
Evento adverso en dolor agudo postoperatorio: administración accidental de dosis excesiva de morfina epidural
Adverse event in acute post-operative pain: Accidental administration of an excessive dose of epidural morphine
I. Herrador Montiel
, I. Mata Tapia, F. Gómez Armenta, M. Lluch Fernández
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
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En sus antecedentes personales destaca tabaquismo, criterios clínicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e intervenido de septoplastia sin complicaciones. Se cataloga su riesgo anestésico como ASA II.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se interviene bajo anestesia combinada: anestesia total intravenosa con perfusiones de propofol, cisatracurio, remifentanilo y epidural con catéter a nivel T4-T5 con administración de bolo inicial de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de bupivacaína al 0,25% más fentanilo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>#ug/ml y posterior perfusión continua de bupivacaína al 0,125% más fentanilo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>#ug/ml. Es extubado en quirófano sin incidencias.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente permanece monitorizado en la Unidad de Reanimación Postoperatoria durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, manteniendo estabilidad hemodinámica, buenos controles gasométricos y analíticos y adecuado control del dolor con perfusión epidural continua de bupivacaína al 0,1% más fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>#ug/ml a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, con bolos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min máximo con bomba de analgesia controlada por el paciente (ACP).</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su traslado a planta presentó cuadro de deterioro del nivel de conciencia y desaturación de instauración progresiva, junto con hipotensión, objetivándose en la gasometría un pH de 6 a 9, y PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 157, procediéndose a intubación orotraqueal y traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos con soporte de ventilación mecánica y aminas vasoactivas intravenosas. No se objetivaron alteraciones analíticas, aparte de la gasometría reseñada, ni signos radiológicos sugestivos de derrames o atelectasias significativas ni colapso pulmonar, y sí se apreció que había sido accidentalmente conectada a la bomba de ACP del catéter epidural una perfusión de cloruro mórfico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml (habitualmente utilizada en nuestro centro para ACP intravenosa), de la cual habían sido infundidos aproximadamente 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Se procede entonces a la interrupción de toda perfusión epidural y a la administración de naloxona por vía intravenosa (iv), a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>#ug/kg/h, previo bolo de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv, procediéndose a la extubación a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h permaneciendo el paciente sin secuelas.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el 95% de los EA queda oculto, el 25% va asociado a procedimientos quirúrgicos con anestesia, el 42% de los mismos es prevenible y el 34,7% va asociado a tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esto lleva consigo un aumento de la morbimortalidad y un aumento de costes. Sin embargo, en la actualidad disponemos de pocos datos reales que nos informen de los errores que se cometen en los tratamientos de dolor agudo postoperatorio (DAP), pues la mayoría se obtienen por declaraciones voluntarias sin que exista un registro adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Según un estudio publicado sobre el tratamiento del DAP seguido por una Unidad de Dolor Agudo (UDA), el 45% de los pacientes presentó algún efecto adverso relacionado con el tratamiento, y de ellos el 54% estaba relacionado con la analgesia epidural controlada por el paciente, el 82% de los EA fue solucionado, el 0,9% se debió a fallo en la medicación y el 0,9% a fallo en la bomba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las opciones del tratamiento del DAP en toracotomías dentro del contexto multimodal es el uso de la epidural torácica con anestésicos locales y opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. De esta manera, no sólo tratamos el dolor postquirúrgico, sino que pretendemos disminuir la incidencia de dolor crónico postoracotomía, que está descrito que podría llegar a ser, según algunas series, entre el 50 y el 80%, siendo en el 19% de los casos grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y que acaba siendo el principal problema de los pacientes al ser dados de alta.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfina es un opiáceo hidrofílico de larga latencia (15–30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y duración (4–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) de acción que se disemina pasivamente en sentido rostral en el líquido cefalorraquídeo. Esta característica la hace eficaz en el tratamiento del dolor a cierta distancia de la localización del catéter epidural, y de hecho se usa para analgesia posoperatoria siempre que el catéter epidural no esté situado metaméricamente en la zona de la intervención quirúrgica. Las dosis aconsejadas en perfusión continua son 3–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La respuesta de los pacientes a la morfina depende de la edad, el estado físico y psíquico, el tratamiento previo con opioides y principalmente de la dosis administrada. Típicamente, la depresión respiratoria que puede ocurrir con la infusión epidural de morfina ocurre de 6 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su administración, aunque puede ser más tardía (hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente tiene derecho a una atención clínica segura no solo durante el intraoperatorio, sino que debe hacerse extensible al postoperatorio. Para ello es importante: detectar factores de riesgo en función de procesos clínicos determinados, sistematizar procedimientos fáciles de control y asegurarse que detectan y evitan el riesgo de EA; y por último, monitorizar si estos ocurren para aplicar las correcciones oportunas.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad del paciente atendido debe ser sistemáticamente evaluada de tal manera que permita modificar la planificación de la asistencia sanitaria a fin de eliminar o minimizar los errores y EA que se produjeron durante el proceso de atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, insistimos en que al implantar una UDA es importante que tenga un personal asignado los 7 días de la semana con protocolos escritos y que haga una valoración regular del dolor, al menos cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, registrando los valores del mismo como quinta constante vital tanto en reposo como en movimiento, los efectos secundarios que hayan aparecido como consecuencia de los tratamientos y especificando en los protocolos ante qué situaciones habría que contactar con el facultativo responsable. El trabajo debe de realizarse en cooperación con cirujanos y enfermeras y se deben hacer programas docentes para la formación del personal sanitario, así podrían familiarizarse con las diferentes técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y reconocer de forma rápida y eficaz cualquier incidente crítico o EA que pudiera aparecer.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, sería conveniente hacer de forma regular un análisis del coste-beneficio, valorando los incidentes para conocer su magnitud, y establecer programas preventivos para ello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Aranaz Andrés JM, Aibar Remón C, Vitaller Burillo J, Ruiz López P. 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| 2014 Enero | 21 | 9 | 30 |
| 2013 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2013 Noviembre | 18 | 3 | 21 |
| 2013 Octubre | 15 | 7 | 22 |
| 2013 Septiembre | 19 | 5 | 24 |
| 2013 Agosto | 28 | 9 | 37 |
| 2013 Julio | 8 | 5 | 13 |
| 2013 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Septiembre | 497 | 0 | 497 |
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