NOTA CIENTÍFICA
CASOS DE BLASTOMICOSIS REPORTADOS EN MÉXICO
Blastomycosis cases reported in México
Elva Bazán-Mora, Érika Córdova-Martínez, Rubén López-Martínez, Gabriela Morales-Flores, Sandra B. Villegas-García, Orlanda A. Guzmán-Santos, Laura R. Castañón-Olivares
Unidad de Micología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Avenida Universidad # 3000, Col. Ciudad Universitaria, Deleg. Coyoacán, C.P. 04510 Ciudad de México, México
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Se muestran los grumos de resina producidos por el árbol ante la perforación de los escarabajos, fotografía cortesía de Erich G. Vallery, USDA Forest Service - SRS-4552, Bugwood.org. b) Galerías formadas por <span class="elsevierStyleItalic">D. frontalis</span> debajo de la corteza de los pinos, fotografía cortesía de W.H. 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(A) En este modelo, se representa la interacción del dímero de la subunidad <span class="elsevierStyleItalic">e</span> y la interacción de las subunidades <span class="elsevierStyleItalic">e</span>+<span class="elsevierStyleItalic">g</span> (hélices con un segmento membranal) estabilizando los contactos del sector F<span class="elsevierStyleInf">O</span>, además de la interacción de la subunidad <span class="elsevierStyleItalic">4</span> en cada uno de los monómeros de la enzima. Por simplicidad, en el modelo sólo se representa una hélice que corresponde al homodímero <span class="elsevierStyleItalic">e</span>+<span class="elsevierStyleItalic">e</span> y al heterodímero <span class="elsevierStyleItalic">e</span>+<span class="elsevierStyleItalic">g</span>. (B) Topología de membrana de las subunidades <span class="elsevierStyleItalic">e</span> y <span class="elsevierStyleItalic">g</span>. Se indica la orientación de cada subunidad de acuerdo al número de aminoácido correspondiente, igualmente se resalta el dominio GxxxG. P = lado positivo, N = lado negativo. Modificado de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">Brunner <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2002</a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Lorenzo Sánchez-Vásquez, Diego González-Halphen" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Lorenzo" "apellidos" => "Sánchez-Vásquez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "González-Halphen" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1405888X17300049?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/1405888X/0000002000000002/v1_201706150025/S1405888X17300049/v1_201706150025/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">NOTA CIENTÍFICA</span>" "titulo" => "CASOS DE BLASTOMICOSIS REPORTADOS EN MÉXICO" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "48" "paginaFinal" => "52" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Elva Bazán-Mora, Érika Córdova-Martínez, Rubén López-Martínez, Gabriela Morales-Flores, Sandra B. 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La fase sexual de este hongo heterotálico se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">Ajellomyces dermatitidis</span>; es también un organismo dimórfico cuyo crecimiento micelial da lugar a conidios redondos sésiles o pedunculados y la forma parasitaria en el huésped mamífero, se presenta como levaduras redondas unigemantes, con blastoconidios de base ancha (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">Castillo <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016; Saccente & Woods, 2010; Klein & Tebbets, 2007; Li <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2013; López-Martínez & Méndez-Tovar, 2012</a>). La blastomicosis puede ser adquirida por vía aérea (inhalación) o por vía cutánea (inoculación en la piel). La vía aérea es la forma más común de contagio, por lo que el aparato respiratorio es el más afectado; a partir de aquí y dependiendo del estado inmune del huésped, el hongo puede alcanzar la vía hematógena y a través de ella viajar a cualquier otro tejido por lo que su diseminación en piel y huesos, se presenta con cierta frecuencia y desafortunadamente se asocia a un mal pronóstico. Por el contrario, las infecciones cutáneas primarias, generalmente son benignas y no atentan contra la vida de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">López-Martínez & Méndez-Tovar, 2012; Davies <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2013</a>).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los estudios ambientales que se han efectuado, pero relatan que la forma micelial infectante del hongo, se aisla de suelos húmedos, ricos en materia orgánica, sombreados y con pH < 6, condiciones que se presentan en los márgenes de ríos, lagos, riveras y zonas lacustres con árboles caídos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">Castillo <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016</a>). La blastomicosis, reportada principalmente en humanos, cánidos y felinos es una infección considerada como endémica del noreste de los Estados Unidos de América (Wisconsin tiene registrada la mayor incidencia) y el sureste de Canadá (siendo Ontario el estado con mayor número de pacientes reconocidos); sin embargo, aunque con poca frecuencia, existen reportes fuera de esas áreas, en el mismo EUA e inclusive en otros países como Sudáfrica, Zimbabwe e India, son lugares donde aparentemente los casos diagnosticados se han referido como autóctonos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">Castillo <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016</a>; López-Matínez & Méndez-Tovar, 2012; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">Davies <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2013; Pfaff <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2014</a>).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente nota científica, hace una descripción de los casos de blastomicosis diagnosticados en México, con el fin de extraer algún significado que permita deducir la situación epidemio-lógica a partir de lo hasta ahora publicado sobre el tema.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">MATERIALES Y MÉTODOS</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una búsqueda bibliográfica exhaustiva en el período 1898-2016 para encontrar y analizar los casos mexicanos de blastomicosis registrados. Las fuentes de información fueron las bases de datos incluidas en Imbiomed, Latindex, Lilacs, Publindex, PubMed, que incluyen revistas especializadas en micología, microbiología, especialidades médicas (neumo-logía, infectología y oncología entre otras). La búsqueda se efectuó con las palabras clave: blastomicosis, enfermedad de Gilchrist, <span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces dermatitidis</span> y México. Una vez localizada la literatura, se elaboró un cuadro comparativo con algunos datos clínico-epidemiológicos de los casos encontrados.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">RESULTADOS</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión bibliográfica señaló seis artículos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Martínez-Báez <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 1954; Velázquez <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2003; Rodríguez-Mena <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2010; García Morúa <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2010; Salas-Alanís <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2013; Bonifaz <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016</a>) en donde coincidieron cuatro características: pacientes mexicanos, con diagnóstico de blastomicosis, diagnosticados en México y con antecedentes de haber habitado o visitado zonas consideradas endémicas de blastomicosis, en EUA; esta última característica, es vista como el principal factor epidemiológico de riesgo, para contraer la infección. Se muestran en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Cuadro I</a>, algunos datos de los pacientes investigados; el género, origen y ocupación que epidemiológicamente no son considerados factores de riesgo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la infección está reportada en ambos géneros, no se presentó ningún caso del género femenino y la edad varió desde 3 hasta 70 años, pero de los seis pacientes, cuatro se distribuyeron entre la 4ª. y 6ª. década de la vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los casos son abordados por los autores de diferentes maneras, se observó que en la mayoría, la historia de la enfermedad siguió el curso predecible, infección pulmonar diseminada a otros tejidos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Martínez-Báez <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 1954; Velázquez <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2003; García Morúa <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2010; Salas-Alanís <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2013</a>). Aparentemente hay reporte de dos casos de blastomicosis cutánea primaria, uno quedó bien establecido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">Rodríguez-Mena <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2010</a>), pero el otro en el que las lesiones se asocian con picadura de insecto, no se menciona si se investigaron antecedentes de infección pulmonar previa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">Bonifaz <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Debido al tipo de blastomicosis, la situación inmunológica de los pacientes, diagnóstico oportuno y el tratamiento instaurado, cuatro pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">Velázquez <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2003; Rodríguez-Mena <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2010; Salas-Alanís <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2013; Bonifaz <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016</a>) se recuperaron y sólo dos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Martínez-Báez <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 1954; García Morúa <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2010</a>) murieron. Llama la atención que en los casos sistémicos, se mencionan signos y síntomas que involucran varios tejidos; sin embargo, no se dice nada sobre la observación ni el aislamiento del hongo de los diversos especímenes patológicos revisados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripción del diagnóstico microbiológico, no es completo en todos los casos. A excepción de un paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">García Morúa <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2010</a>), todos los demás reportan la observación en examen directo con KOH de levaduras unigemantes con blastoconidios de base ancha unidos a la levadura madre y el aislamiento del hongo en cultivo a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. De cinco autores, uno no hace la descripción del cultivo obtenido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">Salas-Alanís <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2013</a>), ni muestra fotos que documenten su hallazgo. Sólo en un caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">Velázquez <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2003</a>) se menciona el uso de pruebas serológicas y en dos casos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">Velázquez <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2003; Bonifaz <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016</a>) la identidad del cultivo aislado fue corroborada por análisis del DNA.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente llama la atención que únicamente en un caso se efectuaron pruebas de sensibilidad antifúngica al cultivo obtenido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">Bonifaz <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016</a>); sin embargo, en el texto nunca se menciona en qué condiciones se llevaron a cabo las pruebas, ya que <span class="elsevierStyleItalic">B. dermatitidis</span> es considerado un organismo de riesgo biológico nivel 3, por lo que las condiciones de incubación de la forma micelial (fase infectante del hongo), deben manejarse bajo estricto control de bioseguridad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">DISCUSIÓN</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos analizados exponen que la blastomicosis en pacientes mexicanos sigue el mismo patrón reportado, para los pacientes aquejados por esta micosis en EUA como: predominio en el género masculino y en las etapas de la vida de mayor actividad, presentaciones benignas en baja frecuencia (casos cutáneos primarios) y casos sistémicos con mayor incidencia. El índice de mortalidad referido a la blastomicosis, depende en gran parte de la situación inmunológica del paciente, aun cuando el tratamiento se haya establecido.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los estudios micológicos, esta revisión hace evidente que debe hacerse un esfuerzo por efectuar el examen directo y el cultivo del hongo; las imágenes de cortes histológicos en algunos artículos, no muestran claramente las formas parasitarias del agente; hay que recordar que el hallazgo en el tejido de cúmulos de levaduras unigemantes no es característico de <span class="elsevierStyleItalic">B. dermatitidis</span>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es notable que a partir del primer caso mexicano de blastomicosis reportado en la literatura, pasaron 49 años para que se publicara el siguiente; sin embargo, el periodo posterior en que los subsiguientes casos han sido publicados es mucho menor, lo que refleja dos cosas: 1) ha aumentado el número de personas infectadas en EUA que regresan a México y 2) el personal médico que atiende a los pacientes, toma en cuenta el diagnóstico diferencial a la blastomicosis y en consecuencia efectúa los análisis de laboratorio pertinentes para la confirmación diagnóstica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una especie endémica es aquella que se distribuye en un ámbito geográfico reducido y que no se encuentra de forma natural en otras partes del mundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Hennigan, 2013</a>), bajo esa definición, los casos de blastomicosis diagnosticados en países de África, Israel e India, además de esporádicos, no han sido aclarados como realmente autóctonos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor epidemiológico determinante para la adquisición de la enfermedad es la exposición del humano al hongo. En EUA el aislamiento del hongo a partir de la naturaleza ha sido muy difícil, los estudios concluyen que muy probablemente el nicho ambiental para <span class="elsevierStyleItalic">B. dermatitidis</span> es el suelo con vegetación en descomposición, especialmente en la proximidad de lagos y ríos que forman la cuenca (2,200 Km<span class="elsevierStyleSup">2</span>) del río Mississippi (7,750 Km de recorrido) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">Castillo <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, 2016</a>), descripción muy amplia que no define los parámetros específicos que hacen que <span class="elsevierStyleItalic">B. dermatitidis</span> sea una especie propia y exclusiva de esa área.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">México, cumple con la característica de poseer lagos y ríos en cuyos márgenes se localizan materiales vegetales en descomposición; sin embargo, al no conocer las condiciones ecológicas concretas del ecosistema y especialmente aquellas del micro-hábitat que permiten el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">B. dermatitidis</span>, no podemos afirmar que en nuestro país, existan los escenarios ambientales adecuados para la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">B. dematitidis</span> y por consecuencia, la fuente de infección para el humano.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">CONCLUSIONES</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En México, no hay casos publicados de blastomicosis autóctonos, pero su hallazgo demuestra que hay personal capacitado para efectuar el diagnóstico; sin embargo, llama la atención que hasta la fecha, en un periodo de 63 años, se han reportado solamente seis casos en México, a pesar de la constante migración de mexicanos hacia el país vecino, dato que probablemente indica un sub-registro de la enfermedad. Es importante destacar la necesidad de un constante adiestramiento del personal médico, para poder hacer diagnósticos diferenciales que incluyan a los hongos, en especial en casos de pacientes con antecedentes de migración hacia EUA, en quienes ante una sospecha de infección iniciada en vías respiratorias, se debe descartar, entre otras, a micosis sistémicas como la coccidioidomicosis y la blastomicosis. La continua migración de nuestros compatriotas a EUA, en busca de una mejor calidad de vida y el regreso a nuestro país de muchos de ellos, aumenta las posibilidades de infección con agentes no reconocidos en México, por lo que el diseño de un proceso sistemático, ordenado y planificado de observación, medición y registro de los casos-enfermedad, debería ser instaurado, con el argumento de que los incidentes de blastomicosis, aunque raros, se están presentando en nuestro país.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente nota científica, fue una investigación de tipo descriptivo en donde la aportación al conocimiento científico fue explicar, mediante la referencia de características epidemiológicas, la ausencia de casos autóctonos de blastomicosis en México, ya que en algún momento la literatura médica-micológica mexicana, ha dejado ver la posibilidad de que exista endemismo, apoyados en que prácticamente, por las múltiples condiciones ambientales prevalentes en nuestro medio, todas las micosis superficiales y sistémicas reportadas en el mundo, existen en México, conclusión que al menos para la blastomicosis, es inaceptable, hasta no demostrar que la ecología específica que soporta la sobrevivencia y desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">B. dermatitidis</span> se presenta en México.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres853141" "titulo" => "RESUMEN" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec847650" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres853142" "titulo" => "ABSTRACT" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec847651" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "MATERIALES Y MÉTODOS" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "RESULTADOS" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "CONCLUSIONES" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "REFERENCIAS" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-09-27" "fechaAceptado" => "2017-04-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec847650" "palabras" => array:5 [ 0 => "blastomicosis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces dermatitidis</span>" 2 => "infección pulmonar" 3 => "micosis sistémica" 4 => "México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec847651" "palabras" => array:5 [ 0 => "blastomycosis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces dermatitidis</span>" 2 => "lung infection" 3 => "systemic fungal infection" 4 => "México" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "RESUMEN" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque la blastomicosis es una enfermedad que afecta a mamíferos y se considera endémica de América del Norte, también se han reportado casos autóctonos en otros lugares del mundo. En el presente trabajo, se efectuó un análisis cualitativo de los casos humanos de blastomicosis diagnosticados en México, iniciando con una búsqueda bibliográfica electrónica del período comprendido de 1898 a 2016 y para ayudar al estudio de los datos de cada paciente, se elaboró un cuadro comparativo. Se encontraron seis casos de blastomicosis durante el período examinado. Los pacientes fueron del género masculino, distribuídos en diferentes etapas de la vida y el antecedente de haber residido o visitado zonas consideradas endémicas de la enfermedad en Estados Unidos de América (EUA), por lo que se concluye que los casos mexicanos de blastomicosis publicados, no son autóctonos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "ABSTRACT" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although blastomycosis is a mammal's disease, endemic in North America, indigenous cases have been reported elsewhere in the world. The present report presents a qualitative analysis of human cases of blastomycosis diagnosed in Mexico, starting with an electronic bibliographic search which covered the period from 1898 to 2016. We made a data collection of each patient. Six cases of blastomycosis were found during such period.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All patients were male and distributed in different stages of life, and had resided in areas in the United States (USA) were the disease is endemic, which leads to conclude that published Mexican cases of blastomycosis, are not autochthonous.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 998 "Ancho" => 1707 "Tamanyo" => 90220 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución por edad de los casos de blastomicosis diagnosticados en México.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 998 "Ancho" => 1708 "Tamanyo" => 87019 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Formas clínicas de los casos de blastomicosis diagnosticados en México.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Cuadro I" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Cuadro " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autores y año de publicación</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col">Datos epidemiológicos*</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de blastomicosis</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 2 | 12 |
| 2024 Octubre | 93 | 13 | 106 |
| 2024 Septiembre | 65 | 4 | 69 |
| 2024 Agosto | 36 | 7 | 43 |
| 2024 Julio | 57 | 13 | 70 |
| 2024 Junio | 63 | 19 | 82 |
| 2024 Mayo | 88 | 8 | 96 |
| 2024 Abril | 61 | 9 | 70 |
| 2024 Marzo | 56 | 14 | 70 |
| 2024 Febrero | 55 | 11 | 66 |
| 2024 Enero | 67 | 7 | 74 |
| 2023 Diciembre | 59 | 16 | 75 |
| 2023 Noviembre | 165 | 19 | 184 |
| 2023 Octubre | 154 | 11 | 165 |
| 2023 Septiembre | 77 | 5 | 82 |
| 2023 Agosto | 59 | 13 | 72 |
| 2023 Julio | 68 | 5 | 73 |
| 2023 Junio | 90 | 9 | 99 |
| 2023 Mayo | 97 | 10 | 107 |
| 2023 Abril | 102 | 5 | 107 |
| 2023 Marzo | 84 | 3 | 87 |
| 2023 Febrero | 54 | 5 | 59 |
| 2023 Enero | 30 | 2 | 32 |
| 2022 Diciembre | 65 | 6 | 71 |
| 2022 Noviembre | 100 | 18 | 118 |
| 2022 Octubre | 73 | 5 | 78 |
| 2022 Septiembre | 61 | 18 | 79 |
| 2022 Agosto | 57 | 10 | 67 |
| 2022 Julio | 33 | 6 | 39 |
| 2022 Junio | 55 | 11 | 66 |
| 2022 Mayo | 83 | 21 | 104 |
| 2022 Abril | 42 | 10 | 52 |
| 2022 Marzo | 66 | 13 | 79 |
| 2022 Febrero | 51 | 10 | 61 |
| 2022 Enero | 52 | 8 | 60 |
| 2021 Diciembre | 40 | 12 | 52 |
| 2021 Noviembre | 53 | 12 | 65 |
| 2021 Octubre | 53 | 17 | 70 |
| 2021 Septiembre | 40 | 19 | 59 |
| 2021 Agosto | 32 | 8 | 40 |
| 2021 Julio | 29 | 21 | 50 |
| 2021 Junio | 25 | 11 | 36 |
| 2021 Mayo | 31 | 15 | 46 |
| 2021 Abril | 66 | 11 | 77 |
| 2021 Marzo | 58 | 6 | 64 |
| 2021 Febrero | 20 | 17 | 37 |
| 2021 Enero | 29 | 19 | 48 |
| 2020 Diciembre | 24 | 13 | 37 |
| 2020 Noviembre | 26 | 5 | 31 |
| 2020 Octubre | 28 | 6 | 34 |
| 2020 Septiembre | 28 | 11 | 39 |
| 2020 Agosto | 17 | 9 | 26 |
| 2020 Julio | 15 | 10 | 25 |
| 2020 Junio | 22 | 10 | 32 |
| 2020 Mayo | 38 | 5 | 43 |
| 2020 Abril | 19 | 3 | 22 |
| 2020 Marzo | 21 | 11 | 32 |
| 2020 Febrero | 21 | 6 | 27 |
| 2020 Enero | 14 | 2 | 16 |
| 2019 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2019 Noviembre | 24 | 5 | 29 |
| 2019 Octubre | 24 | 7 | 31 |
| 2019 Septiembre | 20 | 3 | 23 |
| 2019 Agosto | 10 | 4 | 14 |
| 2019 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2019 Junio | 69 | 18 | 87 |
| 2019 Mayo | 117 | 18 | 135 |
| 2019 Abril | 49 | 4 | 53 |
| 2019 Marzo | 19 | 9 | 28 |
| 2019 Febrero | 30 | 3 | 33 |
| 2019 Enero | 20 | 9 | 29 |
| 2018 Diciembre | 40 | 1 | 41 |
| 2018 Noviembre | 25 | 9 | 34 |
| 2018 Octubre | 24 | 18 | 42 |
| 2018 Septiembre | 38 | 6 | 44 |
| 2018 Agosto | 70 | 2 | 72 |
| 2018 Julio | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Junio | 28 | 3 | 31 |
| 2018 Mayo | 48 | 1 | 49 |
| 2018 Abril | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Marzo | 23 | 2 | 25 |
| 2018 Febrero | 32 | 1 | 33 |
| 2018 Enero | 31 | 2 | 33 |
| 2017 Diciembre | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Noviembre | 37 | 1 | 38 |
| 2017 Octubre | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Septiembre | 34 | 3 | 37 |
| 2017 Agosto | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Julio | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Junio | 16 | 4 | 20 |
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