Introducción
La ketamina es un compuesto químico de la familia de las arilciclohexilaminas utilizado en humanos y animales como anestésico. Ejerce su acción antagonizando los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) del glutamato. Debido a sus acciones psicodélicas, su uso ilícito ha venido aumentando en los últimos años en fiestas de música electrónica1.
La información científica que se tiene sobre los efectos adversos derivados de su uso con fines de abuso es limitada, y los problemas derivados de su consumo tienen escasa repercusión asistencial en los centros de atención a drogodependientes en nuestro país, pero se sabe que puede tener fatales consecuencias incluso con una sola dosis.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 35 años que ingresa trasladado desde otro hospital por alteraciones de conducta. No presenta antecedentes somáticos de interés. Como antecedentes psiquiátricos destacamos un ingreso previo en el 2005 por manía secundaria a consumo de ketamina, sustancia que consume desde el año 1999. Tiene también antecedentes de consumo de alcohol, cocaína y cannabis. Ha ido abandonando sucesivamente el consumo de estas sustancias a excepción del cannabis, que es casi diario. No ha seguido revisiones posteriores ni tratamiento ambulatorio, pero constatamos un cuadro depresivo con abulia marcada y retraimiento de un año de duración, que cedió sin tratamiento. La personalidad de base es hipertímica. Presenta buen ajuste socio-laboral, es asesor de grupos de trabajo de grandes empresas. Como antecedentes familiares destacamos abuelo materno suicidado y abuelo paterno epiléptico.
El paciente es recogido por la Guardia Civil en la autopista tras haber sufrido un accidente de tráfico. Refiere que se iba de vacaciones a otro país. Según el informe de derivación, fue atendido por la mañana en el hotel donde residía por intoxicación por ketamina. Permanece dos días en otro hospital en estado de agitación secundaria a intoxicación. Al parecer, se había mantenido abstinente para ketamina tras el último ingreso e iba a comenzar un nuevo trabajo; reinició el consumo de ketamina en cantidades no precisadas hacía unas semanas.
La analítica general era normal salvo GOT 42 y GPT 45. Hormonas tiroideas normales. Tóxicos en orina positivos para anfetaminas y hachish. Serología negativa para virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y lúes. El electroencefalograma (EEG) y la tomografía computarizada (TC) craneal resultaron normales.
A la psicoexploración está consciente, orientado en espacio y persona y desorientado parcialmente en tiempo (falla día y año). Está inquieto pero no agitado, con humor expansivo, verborreico y con distraibilidad. Presión del habla ligeramente aumentada. Responde a las preguntas de forma circunstancial y espontáneamente refiere ideación megalomaníaca (es gurú, con capacidades infinitas y nos pide le paguemos una cantidad por la gente que cure para donarlo a organizaciones no gubernamentales) e ideación de filiación (es el jefe de seguridad del rey, el agente 008, controla por GPS sus movimientos). Hace juegos de palabras con la palabra ketamina y dibuja en un papel cómo se transforma su nombre en dicha palabra. Niega insomnio los días previos y también niega aumento del consumo. Actitud paranoide (nos pide cerrar la puerta para que no nos capten los micrófonos que le espían de todas partes). Nula conciencia de enfermedad psíquica.
Con todo lo anterior emitimos un juicio clínico de trastorno del estado de ánimo inducido por fenciclidina de inicio durante la intoxicación (F19.8).
Tras instaurar tratamiento con antipsicóticos y litio, ceden progresivamente las ideas delirantes, la distraibilidad y la expansividad anímica. Durante las entrevistas se aprecia buen nivel intelectivo, se trabaja la necesidad de revisiones y tratamiento de mantenimiento, así como la conciencia de enfermedad y la necesidad de abstinencia absoluta a tóxicos. El paciente muestra buena disposición y motivación para el cambio. Al alta se encuentra tranquilo, abordable, colaborador, con el tono vital normalizado, eutímico, sin síntomas psicóticos y con planes pragmáticos.
En las sucesivas revisiones ambulatorias el paciente se mantiene eutímico, adaptado socio-laboralmente y abstinente. Las litemias se han mantenido estables en 0,8 en el último año.
Discusión
La mayoría de las publicaciones de trastornos psiquiátricos derivados del uso de ketamina hacen referencia a trastornos psicóticos sin componente afectivo. Las complicaciones maníacas no son infrecuentes y suelen ceder en el plazo de 24-72 horas. La regla es la recuperación completa en 4-6 semanas con o sin tratamiento antipsicótico. La persistencia del cuadro más allá de las 8 semanas indica la exacerbación de un trastorno mental de base2,3.
En nuestro paciente las características del cuadro clínico (segundo episodio maníaco franco cuya duración e intensidad exceden los efectos esperables por la intoxicación ketaminica) y los antecedentes de un cuadro depresivo sobre la caracteriopatía hipertímica de base nos hacen pensar en un trastorno bipolar tipo III y 1/2 siguiendo la clasificación de Akiskal4 (tabla 1). Una vez más una correcta anamnesis y una visión longitudinal del cuadro clínico nos permitirá no pasar por alto una enfermedad con opciones terapéuticas y profilácticas de eficacia altamente demostrada.
