Un modelo de tratamiento psicoterapéutico en adicciones

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En este sentido, el informe Task Force de la APA (American Psychological Association)2 es el exponente más importante de la evaluación de las terapias psicológicas realizado hasta ahora. La división 12 es la sección de la APA dedicada a la psicología clínica. En 1993, un grupo de expertos procedentes de distintas escuelas de psicoterapia (interpersonales, psicodinámicos y cognitivo-conductuales), desarrollaron un informe sobre promoción y difusión de procedimientos psicológicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures). Este informe, elaborado por ese grupo de expertos coordinados por D.L. Chambless, fue publicado en 19953, se actualizó en 19964, en 19981 y en 20015. El objetivo de dicho informe era determinar la eficacia de los distintos tratamientos para trastornos específicos y elaborar guías de tratamiento adecuadas a cuadros clínicos concretos, para posteriormente promover la difusión de éstas.La importancia de estos estudios, es que suponen la mayor revisión de la bibliografía sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos que se ha realizado, y que todo el proceso de trabajo se ha auspiciado desde una organización formada fundamentalmente por clínicos, como la APA. El informe contiene varios apartados, uno de los cuales corresponde a los tratamientos en drogodependencias. De los 10 tratamientos efectivos para el abuso y dependencia de sustancias incluidos en dichas revisones, 9 corresponden a tratamientos de tipo cognitivo-conductual. Los tratamientos incluyen terapias psicológicas para la dependencia a cocaína, opiáceos, alcohol, tabaco y benzodiacepinas. Para una información más detallada consultar las guías generales y recientes revisiones en castellano sobre tratamientos eficaces en trastornos adictivos6-13.La terapia cognitivo-conductual representa la integración de los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva. Supone el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias, y consiste en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma. La filosofía de la intervención está basada en la consideración del paciente como un científico, en el sentido de que se le anima a recurrir al método científico para contrastar empíricamente sus ideas o creencias14. En su aplicación a las conductas adictivas, la terapia de prevención de recaídas ha sido la más utilizada, que en principio se desarrolló para el tratamiento de los problemas de bebida15-17, y que posteriormente se adaptó para los adictos a cocaína18,19. En ella se ayuda a los pacientes a reconocer las situaciones en que es probable que usen las sustancias, encuentren maneras de evitar las situaciones de riesgo y desarrollen estrategias para solucionar las formas de comportamiento y los afectos relacionados con el uso de las sustancias que le provocan problemas.En los años ochenta comienzan a aparecer diversos trabajos que enfatizan un modelo de fases de cambio en la descripción, explicación y predicción del proceso de abandono de diferentes conductas adictivas, en contraposición a la visión tradicional del cambio como un suceso dicotómico (abstinencia frente a consumo). La ventaja de este tipo de modelos es que describen el cambio como un proceso a lo largo del tiempo, en lugar de enfatizar la abstinencia per se como el primer objetivo a alcanzar20. El desarrollo de estos modelos ha permitido integrar las diferentes técnicas y tratamientos validados en un contexto más propicio que permite mejorar la eficacia de las intervenciones.A continuación revisaremos brevemente algunos de los modelos y propuestas más interesantes en el ámbito del tratamiento de las conductas adictivas y, basándonos en ello, propondremos un abordaje integrado que permita situar de forma adecuada las distintas intervenciones psicoterapéuticas.Modelos de cambio y motivaciónProchaska y DiClemente han desarrollando una propuesta interesante en el área de conductas adictivas que aporta un marco adecuado donde situar las intervenciones en pacientes dependientes a drogas. Nos referimos al modelo transteorético de cambio21-24. El modelo parte del análisis de los cambios que se producen en el desarrollo de un proceso de cambio de comportamiento, con o sin ayuda de psicoterapia. Los modelos teóricos adolecen a menudo de un marco de referencia donde puedan integrarse las distintas intervenciones a realizar con los pacientes. Esta propuesta intenta solucionar este problema y considera que los esfuerzos en las intervenciones terapéuticas deben ir dirigidas a: conocer cuándo las personas se deciden a realizar cambios que modifican sus conductas adictivas; cómo se realizan estos cambios, y qué es lo que necesitan cambiar las personas para superar sus problemas particulares de adicción. Aquí, el «factor de riesgo» es que, mientras se buscan las soluciones para que pueda darse un proceso en el que se dé el «cambio», el sujeto retroceda a niveles en los que ya no se decida a cambiar.Lo que se pretende es cubrir globalmente todo el proceso de cambio, desde que una persona advierte su problema de adicción hasta que ese problema deja de existir. Es un modelo tridimensional que integra estadios (cómo es la secuencia de cambio), procesos (cuáles son los procesos subyacentes al cambio) y niveles de cambio (a qué niveles afecta la conducta problema y dónde debe dirigirse la intervención). La importancia del modelo en la práctica clínica es el acento sobre la dimensión temporal en el proceso de cambio. No sólo se trata de considerar si una intervención es adecuada en sí misma, sino si se adecúa al momento temporal (estadio) en el que se encuentra el paciente, y conocer los procesos cognitivos y conductuales que subyacen a dicho proceso de cambio.Para Prochaska y Prochaska24, hasta que se produzca un mayor desarrollo en los programas de prevención de recaídas, la alternativa más práctica consiste en los programas de reciclaje. El objetivo de estos programas es conseguir que los sujetos que han recaído se reciclen de un modo más eficiente y efectivo. Para los sujetos desmoralizados respecto a su capacidad de cambiar, el objetivo inmediato es evitar que desciendan a un estadio de cambio anterior.Una de las variables que pueden incluirse en el modelo es la motivación. La falta de motivación para el cambio no tiene que ser concebida como un rasgo de personalidad del adicto, sino como una característica de estado susceptible de ser modificada mediante la utilización de cierto tipo de intervenciones. La variable motivación se incluye en el modelo a partir de la operativización realizada por Janis y Mann25 de los componentes motivacional y cognitivo implicados en todo proceso de toma de decisiones relacionado con un posible cambio conductual, concretados esencialmente en los beneficios (pros) y costes (contras), para uno mismo y para los demás de las diferentes alternativas conductuales para abandonar la conducta adictiva (balance decisional). La estrategia de balance decisional ha demostrado ser un predictor significativo del movimiento de los adictos situados en los estadios de precontemplación y contemplación.En el modelo de la toma de decisiones, Janis y Mann25 postularon 8 categorías con relación a la toma de decisiones: beneficios instrumentales para uno mismo, beneficios instrumentales para los demás, aprobación por parte de uno mismo, aprobación por parte de los demás, costes instrumentales para uno mismo, costes instrumentales para los demás, desaprobación por parte de uno mismo, desaprobación por parte de los demás. En la validación de este modelo en el área de las conductas adictivas se observó que, aparentemente, las personas sólo discriminaban entre los pros y los contras de una decisión. Estos pros y contras tendrían gran importancia en los estadios de precontemplación y contemplación. A medida que los individuos pasan del estadio de precontemplación a estadios más avanzados, se va estrechando la diferencia entre los pros y los contras, hasta acabar invertiéndose. Sin embargo, durante los estadios de actuación y mantenimiento, el equilibrio en la toma de decisiones tiene menos importancia como predictor de éxito26. Durante el estado de actuación los pros van perdiendo importancia. La importancia de los contras aumenta durante la contemplación, hasta el punto que se iguala con los pros. En este momento, la toma de decisiones está en equilibrio, lo cual disminuye la probabilidad de que se realice un movimiento en algún sentido. Durante la actuación, los contras se mantienen más altos que los pros.Recaídas y cravingIndependientemente del tipo de conducta adictiva que presente una persona, las recaídas, o los procesos de recaída, constituyen un reto asistencial continuo o ineludible debido a la elevada frecuencia con que se presentan16,27. En el tratamiento de las adicciones, las posiciones de los terapeutas ante las recaídas han variado desde la exigencia de abstinencia a los pacientes, a los planteamientos de la formulación de la hipótesis de los procesos de cambio23, en el que las recaídas se entienden como algo tan frecuente que se integran como un eslabón más en dicho proceso.Las conductas de recaída sólo podríamos considerarlas atípicas si no se observaran con frecuencia fracasos en el incumplimiento de la conducta humana. Las personas nos proponemos constantemente objetivos que luego no cumplimos. Los hombres tienden a iniciar acciones y a no mantener posteriormente el esfuerzo. La pregunta a plantear sería si la tasa de recaídas en las conductas adictivas es más alta que en cualquier otro propósito que las personas hacen normalmente para cambiar sus hábitos28.Las impresiones clínicas y de investigación, se han obtenido principalmente a partir de muestras clínicas. Este método está sesgado, porque los entrevistados son individuos que en general han presentado «recaídas negativas». Los individuos que han recaído, pero que no han experimentado consecuencias adversas, o los que han sentido satisfacción, estaban excluidos de la muestra sujeta a análisis. El reconocimiento de la influencia del placer inherente a muchos incumplimientos de propósitos, debe incorporarse a cualquier perspectiva del proceso de recaída. Estas consideraciones desmienten el hecho de que las recaídas sean irracionales y estén más allá del control del individuo28.Las repercusiones del fenómeno de la recaída son manifiestas y de amplio espectro. Cabe citar que los procesos de recaída son motivos de perplejidad por parte del propio adicto, porque la mayoría de veces se trata de un fenómeno que le sobrepasa y que escapa a su propio control, motivo de desespero familiar y social, dado que no se entiende por qué se producen, y motivo de frustración por parte de los profesionales que trabajan en el ámbito de la clínica de conductas adictivas29.Las recaídas en el consumo de drogas no pueden entenderse sin una aproximación al concepto de craving. En sus primeras concepciones el craving por el consumo hacía referencia al deseo irrefrenable por el consumo o ansia de la droga. Representaría un deseo muy intenso por una experiencia concreta de algún tipo, como comer, bailar o sexo. La realización del deseo se alcanzaría con la consumación, el medio de conseguirlo sería el acto consumatorio. El impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del craving, la intención conductual para verse implicado en una conducta consumatoria específica16. El objetivo último del impulso es reducir el estado que lo ha instigado (craving). Los craving y los impulsos por el consumo tienden a ser automáticos y llegan a ser «autónomos», es decir, pueden continuar incluso aunque la persona intente suprimirlos, no se suprimen con facilidad30. Dadas estas características, el abordaje del craving resulta fundamental en el tratamiento de las personas con problemas de dependencia a drogas. Los craving por el consumo, son los factores más importantes de abandono terapéutico y son los causantes de las caídas en el consumo después de largos períodos de abstinencia, sobre todo porque resurgen durante y después del tratamiento31,32.Aunque existen algunas diferencias en la conceptualización del craving, hay una serie de elementos comunes en los distintos posicionamientos: a) el deseo o craving a drogas forma parte de la adicción; b) el deseo se intensifica si el individuo recibe el impacto de señales asociadas al consumo de drogas; c) es fundamental enseñar a los pacientes a analizar, afrontar y manejar sus deseos, y observar cómo desaparecen sin necesidad de consumo.En los últimos años, ha aparecido un creciente interés en el estudio del craving. Las aportaciones de la psicología cognitiva, han jugado cada vez más un importante papel en la investigación y tratamiento de la adicción a drogas, con énfasis a la necesidad de comprensión, regulación e interpretación del craving como una parte de una aproximación estructurada del tratamiento. Por otro lado, investigadores y clínicos han revisado el condicionamiento clásico como un mecanismo que puede estar en la base de la respuesta del consumidor de drogas en la relación drogas-estímulos, o señales, en el ambiente. Además, se han encontrado fármacos como la naltrexona para reducir la recaída entre alcohólicos abstinentes, y algunos estudios sugieren que estos fármacos también pueden reducir el craving33. Finalmente, se ha ampliado enormemente la comprensión de los mecanismos cerebrales que están en la base de la dependencia a drogas y de estructuras cerebrales que pueden estar asociadas con el craving34.Los tratamientos con dependientes a drogas incluyen la intervención en procesos de condicionamiento para prevenir recaídas durante la recuperación. Las terapias cognitivo-conductuales proporcionan a los pacientes estrategias cognitivas para manejar el craving y situaciones que inducen al craving. Los tratamientos basados en redes sociales (grupos de auotayuda) intentan distraer a los pacientes del craving y mejorar sus mecanismos de resistencia contra el fenómeno. También existen medicaciones «anticraving», las cuales pueden ayudar a regular los procesos neuroquímicos relacionados con el craving35.Autoeficacia y adicciónLos conceptos de salud y enfermedad han evolucionado en los últimos años desde un modelo biológico a un modelo holístico. Desde esta perspectiva, salud y enfermedad son el resultado de factores biológicos, psicológicos y sociales. En este modelo biopsicosocial se enfatiza tanto la mejoría del estado de salud como la prevención de las enfermedades, y se asume que niveles elevados de autoeficacia ayudan al control de numerosas enfermedades y procesos adictivos36. La autoeficacia es un juicio autorreferido de la capacidad para llevar a cabo una conducta o acción concreta, que influye en la elección, la consecución y el manteniminento de hábitos saludables. Los juicios de capacidad o autoeficacia no tienen sentido si el individuo no los refiere a una circunstancia concreta en la que llevar a cabo una determinada conducta. En el ámbito concreto de las conductas adictivas, podría entenderse como el grado de confianza que tienen las personas para conseguir y mantener la abstinencia en diferentes situaciones de riesgo24.La autoeficacia se ha mostrado en diferentes estudios como un determinante importante en la adquisición de conductas saludables, que influye sobre la salud humana a 2 niveles. En un primer nivel o básico, mediante el juicio de capacidad de las personas para enfrentarse a las diversas circunstancias de la vida, por medio de diversos mecanismos bioquímicos que son virtualmente mediadores de los estados de salud o enfermedad, y en un segundo nivel, la autoeficacia puede ejercer un control directo de las conductas cuya modificación pueda deparar un mejor estado de salud37.La exposición de una persona a situaciones potencialmente estresantes, antes y después de haber adquirido un adecuado nivel de autoeficacia, tiene diferentes consecuencias. La exposición a un agente estresante sin la percepción de ser capaz de afrontarlo, produce la activación del sistema nervioso autónomo, liberación de catecolaminas y activación del sistema opiáceo endógeno, que ocasiona una elevación de las concentraciones de corticoides, que pueden empeorar la inmunidad celular y humoral, lo cual aumenta la susceptibilidad a enfermar. Si por el contrario, la persona se enfrenta a tal situación estresante con el convencimiento de afrontarla con éxito, no experimentará tales alteraciones37,38. El concepto de autoeficacia tiene cada vez mayor importancia en la prevención y tratamiento de las diferentes drogodependencias39-42.Prochaska y DiClemente22, aplicaron la teoría de autoeficacia de Bandura a las conductas adcitivas. En su teoría cognitiva social, Bandura43,44, defiende que las evaluaciones de la autoeficacia influyen en la elección, el esfuerzo dedicado, los pensamientos, las reacciones emocionales y la conducta ejecutada. A lo largo de los estadios de cambio se encuentra una variación significativa de las puntuaciones de eficacia, y son los precontempladores los que refieren los niveles más bajos de eficacia, y los mantenedores más altos. En el estadio de precontemplación, existe un amplio desnivel entre la baja autoeficacia y la magnitud de la tentación, este nivel se reduce en el estadio de contemplación. A medida que los individuos entran en el estadio de actuación, el equilibrio entre la tentación y la eficacia se va haciendo más precario, ya que la eficacia aumenta drásticamente y la tentación disminuye de forma gradual. En el mantenimiento, se invierte el patrón de la precontemplación y la tentación disminuye totalmente, mientras que la eficacia alcanza su punto máximo y se mantiene elevada22.La aplicación de la autoeficacia en los distintos trastornos por abuso de drogas, permite el fortalecimiento del propio juicio de capacidad de los pacientes, para que éstos colaboren de un modo más efectivo en la solución de su problema adictivo. Las expectativas de autoeficacia son una medida de estado, es decir, una medida específica para cada interacción persona-conducta en particular, y no una medida rasgo, generalizable a diferentes situaciones. Por tanto, varían en diversas dimensiones (magnitud, generalidad y fuerza). La importancia de las expectativas de autoeficacia radica en que demuestran ser capaces de predecir los cambios o movimientos en los estadios, en especial en los estadios de contemplación y acción.Modelo integrado de intervenciónSe presenta un modelo de abordaje que, basado en los modelos teóricos y prácticos desarrollados en los puntos anteriores, nos permita evaluar las necesidades de los pacientes y su proceso real de cambio, de forma que podamos decidir qué tipo de técnicas y procedimientos psicoterapéuticos son más convenientes para utilizar en cada caso, y poder optar por las líneas de intervención más adecuadas (fig. 1). Se contempla todo el proceso de tratamiento: la acogida, las diferentes fases en la evaluación, y la integración de las distintas técnicas y procedimientos psicoterapéuticos en función del estado motivacional de los pacientes.<img src="182v06n03-13065158tab01.gif"></img>Figura 1. Modelo de tratamiento psicoterapéutico en adicciones.En general, al inicio de los tratamientos, los pacientes utilizan con mayor frecuencia procesos de cambio de tipo cognitivo y en menor medida procesos conductuales. Ello puede estar indicando que en las primeras fases de la intervención podría ser adecuado centrarse en la psicoeducación sobre la sintomatología negativa y el distrés emocional que presenta el paciente, con el objetivo de conseguir un mayor nivel de bienestar psicológico que permita una mayor adherencia al tratamiento45. En las últimas fases adquieren mayor importancia los programas de prevención de recaídas y las estrategias de gestión del estilo de vida, incluyendo la coordinación con otros recursos (tabla 1).Comentarios acerca del modelo integradoEl objetivo ideal de cualquier programa de intervención sería el de establecer un proyecto global de cambio en el estilo de vida del individuo, que facilitara los mecanismos y las habilidades necesarias para que se produzca ese cambio. Sin embargo, en numerosas ocasiones las personas se plantean una abstinencia temporal e incluso un uso controlado de la sustancia, por lo que resulta adecuado plantear una modificación de las actitudes hacia el consumo y los efectos de la sustancia a través de la consolidación de los períodos de abstinencia46.La mayor parte de los individuos que deciden realizar un intento para dejar el consumo de sustancias psicoactivas, han realizado otros intentos, bien por sí mismos o con ayuda, llegan a los programas con deseos de salir de las situaciones problema y del consumo, pero en la mayor parte de los casos su predisposición frente al consumo en general de drogas sigue siendo positiva. Es decir, se plantean llegar a controlar sólo la sustancia que generó y mantuvo su drogodependencia, se plantean dejar la droga dominante como elemento fundamental para ser intervenido. Sin embargo, no se dan cuenta que esa actitud facilitadora es inapropiada con respecto a un proceso de deshabituación a drogas, y que las conductas de eficacia y los sentimientos de satisfacción tienen menor probabilidad de darse47. Los tratamientos cognitivo-conductuales se esfuerzan en desarrollar habilidades de afrontamiento, restaurar la autoeficacia y crear atribuciones más constructivas. La estrategia generalmente utilizada en la terapia cognitivo-conductual consiste en animar a los pacientes a atribuir sus retrocesos a causas externas, inestables y normalmente debidas a causas específicas, mientras que el afrontamiento exitoso se atribuye a factores internos.Se propone abordar la intervención como un programa global en el que tengan cabida las distintas técnicas psicoterapéuticas. Las terapias cognitivo-conductuales se han mostrado eficaces en entrenar a los sujetos en el afrontamiento de situaciones de riesgo, mediante el aprendizaje de técnicas y el fomento de habilidades que el sujeto debe poner en práctica de una forma progresiva. Los resultados pueden mejorarse si las intervenciones se combinan con el modelo transteorético de cambio, en el que se incide en la necesidad de que el individuo supere una serie de «estadios» para solucionar su problema, y apunta intervenciones específicas en función del «estadio» de cambio en el que se encuentra el paciente. A menudo, encontramos que las estrategias aprendidas no son eficaces, precisamente porque el sujeto no ha realizado una toma de decisiones firme respecto a su necesidad de cambiar. En este punto, cobra especial importancia el rol asumido por el terapeuta. Se ha señalado que los terapeutas deben de mostrar 3 características básicas para propiciar el cambio en sus pacientes: empatía, calidez no posesiva y autenticidad. La utilización de técnicas motivacionales48, aporta una atmósfera adecuada para propiciar dicho cambio y poder así avanzar en la consecución de objetivos planteados en la terapia.El modelo presentado contempla una completa evaluación del caso a nivel individual, familiar, social, toxicológico y motivacional, que incluye el diagnóstico diferencial y, en las últimas fases del tratamiento, la coordinación con otros recursos para la gestión de los problemas adicionales que suelen presentar estos pacientes. El modelo está sustentado teóricamente, es flexible y se puede adaptar a casos de cualquier conducta adictiva. " "pdfFichero" => "182v06n03a13065158pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec174130" "palabras" => array:5 [ 0 => "Addictions" 1 => "Models of change" 2 => "Behavioral-cognitive treatment" 3 => "Relapses prevention" 4 => "Efficiency" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective: The objetive of the authors is being agle to have an intervention model that allows them to evaluate the needs of the patients and of their real change process and, being agle to decide what type of techniques and psychotherapeutical procedures can be used in each particular case, to choose the most appropiate and the most indicated action lines. Méthod: A bibliographic review is made on the models and programs of treatment used more frequently in addictions and, a general model of treatment considers. Results: In the work that is presented below is outlined a psychotherapeutic treatment model in additions that, using as referring the Transteoretic Model of Change of Prochaska and DiClemente, integrates the different interventions and psychotrapeutic techniques that can be used in the treatment of people with drug-related problems: psychoeducation, motivation, conciousness, managing of the craving, relapses prevention and other cognitive and behavioural techniques. Conclusions:The treatment programs that have demonstrated being effective in the management of abuse and dependence to drugs are fundamentally those with behavioral-cognitive directed therapies. Therapies for the dependency to alcohol, for the dependence to nicotine, for the dependence to benzodiacepines, for the dependence to heroine and for the dependence to cocaine have been validated. In addition to the effective treatments validation in the disorders by substances consumption, one more promising of the investigation lines on psychotherapy in addictive behaviors in the last years, has been the development of the models of change. 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Estadísticas

A psychotherapy treatment model in addictions

E.. SÁNCHEZ-HERVÁSa, V.. TOMÁS GRADOLÍa, E.. MORALES GALLÚSa

a Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Valencia. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha realizado un importante esfuerzo en evaluar la terapia psicol&#243;gica&#46; No se trata de una evaluaci&#243;n global de las distintas psicoterapias&#44; sino de evaluar tratamientos eficaces para trastornos concretos en muestras cl&#237;nicas claramente especificadas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En este sentido&#44; el informe Task Force de la APA &#40;American Psychological Association&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span> es el exponente m&#225;s importante de la evaluaci&#243;n de las terapias psicol&#243;gicas realizado hasta ahora&#46; La divisi&#243;n 12 es la secci&#243;n de la APA dedicada a la psicolog&#237;a cl&#237;nica&#46; En 1993&#44; un grupo de expertos procedentes de distintas escuelas de psicoterapia &#40;interpersonales&#44; psicodin&#225;micos y cognitivo-conductuales&#41;&#44; desarrollaron un informe sobre promoci&#243;n y difusi&#243;n de procedimientos psicol&#243;gicos &#40;Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures&#41;&#46; Este informe&#44; elaborado por ese grupo de expertos coordinados por D&#46;L&#46; Chambless&#44; fue publicado en 1995<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se actualiz&#243; en 1996<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en 1998<span class="elsevierStyleSup">1</span> y en 2001<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El objetivo de dicho informe era determinar la eficacia de los distintos tratamientos para trastornos espec&#237;ficos y elaborar gu&#237;as de tratamiento adecuadas a cuadros cl&#237;nicos concretos&#44; para posteriormente promover la difusi&#243;n de &#233;stas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de estos estudios&#44; es que suponen la mayor revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a sobre la eficacia de los tratamientos psicol&#243;gicos que se ha realizado&#44; y que todo el proceso de trabajo se ha auspiciado desde una organizaci&#243;n formada fundamentalmente por cl&#237;nicos&#44; como la APA&#46; El informe contiene varios apartados&#44; uno de los cuales corresponde a los tratamientos en drogodependencias&#46; De los 10 tratamientos efectivos para el abuso y dependencia de sustancias incluidos en dichas revisones&#44; 9 corresponden a tratamientos de tipo cognitivo-conductual&#46; Los tratamientos incluyen terapias psicol&#243;gicas para la dependencia a coca&#237;na&#44; opi&#225;ceos&#44; alcohol&#44; tabaco y benzodiacepinas&#46; Para una informaci&#243;n m&#225;s detallada consultar las gu&#237;as generales y recientes revisiones en castellano sobre tratamientos eficaces en trastornos adictivos<span class="elsevierStyleSup">6-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia cognitivo-conductual representa la integraci&#243;n de los principios derivados de la teor&#237;a del comportamiento&#44; la teor&#237;a del aprendizaje social y la terapia cognitiva&#46; Supone el enfoque m&#225;s comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias&#44; y consiste en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre s&#237; misma&#46; La filosof&#237;a de la intervenci&#243;n est&#225; basada en la consideraci&#243;n del paciente como un cient&#237;fico&#44; en el sentido de que se le anima a recurrir al m&#233;todo cient&#237;fico para contrastar emp&#237;ricamente sus ideas o creencias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En su aplicaci&#243;n a las conductas adictivas&#44; la terapia de prevenci&#243;n de reca&#237;das ha sido la m&#225;s utilizada&#44; que en principio se desarroll&#243; para el tratamiento de los problemas de bebida<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#44; y que posteriormente se adapt&#243; para los adictos a coca&#237;na<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; En ella se ayuda a los pacientes a reconocer las situaciones en que es probable que usen las sustancias&#44; encuentren maneras de evitar las situaciones de riesgo y desarrollen estrategias para solucionar las formas de comportamiento y los afectos relacionados con el uso de las sustancias que le provocan problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os ochenta comienzan a aparecer diversos trabajos que enfatizan un modelo de fases de cambio en la descripci&#243;n&#44; explicaci&#243;n y predicci&#243;n del proceso de abandono de diferentes conductas adictivas&#44; en contraposici&#243;n a la visi&#243;n tradicional del cambio como un suceso dicot&#243;mico &#40;abstinencia frente a consumo&#41;&#46; La ventaja de este tipo de modelos es que describen el cambio como un proceso a lo largo del tiempo&#44; en lugar de enfatizar la abstinencia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> como el primer objetivo a alcanzar<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El desarrollo de estos modelos ha permitido integrar las diferentes t&#233;cnicas y tratamientos validados en un contexto m&#225;s propicio que permite mejorar la eficacia de las intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n revisaremos brevemente algunos de los modelos y propuestas m&#225;s interesantes en el &#225;mbito del tratamiento de las conductas adictivas y&#44; bas&#225;ndonos en ello&#44; propondremos un abordaje integrado que permita situar de forma adecuada las distintas intervenciones psicoterap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelos de cambio y motivaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Prochaska y DiClemente han desarrollando una propuesta interesante en el &#225;rea de conductas adictivas que aporta un marco adecuado donde situar las intervenciones en pacientes dependientes a drogas&#46; Nos referimos al modelo transteor&#233;tico de cambio<span class="elsevierStyleSup">21-24</span>&#46; El modelo parte del an&#225;lisis de los cambios que se producen en el desarrollo de un proceso de cambio de comportamiento&#44; con o sin ayuda de psicoterapia&#46; Los modelos te&#243;ricos adolecen a menudo de un marco de referencia donde puedan integrarse las distintas intervenciones a realizar con los pacientes&#46; Esta propuesta intenta solucionar este problema y considera que los esfuerzos en las intervenciones terap&#233;uticas deben ir dirigidas a&#58; conocer cu&#225;ndo las personas se deciden a realizar cambios que modifican sus conductas adictivas&#59; c&#243;mo se realizan estos cambios&#44; y qu&#233; es lo que necesitan cambiar las personas para superar sus problemas particulares de adicci&#243;n&#46; Aqu&#237;&#44; el &#171;factor de riesgo&#187; es que&#44; mientras se buscan las soluciones para que pueda darse un proceso en el que se d&#233; el &#171;cambio&#187;&#44; el sujeto retroceda a niveles en los que ya no se decida a cambiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que se pretende es cubrir globalmente todo el proceso de cambio&#44; desde que una persona advierte su problema de adicci&#243;n hasta que ese problema deja de existir&#46; Es un modelo tridimensional que integra estadios &#40;c&#243;mo es la secuencia de cambio&#41;&#44; procesos &#40;cu&#225;les son los procesos subyacentes al cambio&#41; y niveles de cambio &#40;a qu&#233; niveles afecta la conducta problema y d&#243;nde debe dirigirse la intervenci&#243;n&#41;&#46; La importancia del modelo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es el acento sobre la dimensi&#243;n temporal en el proceso de cambio&#46; No s&#243;lo se trata de considerar si una intervenci&#243;n es adecuada en s&#237; misma&#44; sino si se adec&#250;a al momento temporal &#40;estadio&#41; en el que se encuentra el paciente&#44; y conocer los procesos cognitivos y conductuales que subyacen a dicho proceso de cambio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para Prochaska y Prochaska<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; hasta que se produzca un mayor desarrollo en los programas de prevenci&#243;n de reca&#237;das&#44; la alternativa m&#225;s pr&#225;ctica consiste en los programas de reciclaje&#46; El objetivo de estos programas es conseguir que los sujetos que han reca&#237;do se reciclen de un modo m&#225;s eficiente y efectivo&#46; Para los sujetos desmoralizados respecto a su capacidad de cambiar&#44; el objetivo inmediato es evitar que desciendan a un estadio de cambio anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las variables que pueden incluirse en el modelo es la motivaci&#243;n&#46; La falta de motivaci&#243;n para el cambio no tiene que ser concebida como un rasgo de personalidad del adicto&#44; sino como una caracter&#237;stica de estado susceptible de ser modificada mediante la utilizaci&#243;n de cierto tipo de intervenciones&#46; La variable motivaci&#243;n se incluye en el modelo a partir de la operativizaci&#243;n realizada por Janis y Mann<span class="elsevierStyleSup">25</span> de los componentes motivacional y cognitivo implicados en todo proceso de toma de decisiones relacionado con un posible cambio conductual&#44; concretados esencialmente en los beneficios &#40;pros&#41; y costes &#40;contras&#41;&#44; para uno mismo y para los dem&#225;s de las diferentes alternativas conductuales para abandonar la conducta adictiva &#40;balance decisional&#41;&#46; La estrategia de balance decisional ha demostrado ser un predictor significativo del movimiento de los adictos situados en los estadios de precontemplaci&#243;n y contemplaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el modelo de la toma de decisiones&#44; Janis y Mann<span class="elsevierStyleSup">25</span> postularon 8 categor&#237;as con relaci&#243;n a la toma de decisiones&#58; beneficios instrumentales para uno mismo&#44; beneficios instrumentales para los dem&#225;s&#44; aprobaci&#243;n por parte de uno mismo&#44; aprobaci&#243;n por parte de los dem&#225;s&#44; costes instrumentales para uno mismo&#44; costes instrumentales para los dem&#225;s&#44; desaprobaci&#243;n por parte de uno mismo&#44; desaprobaci&#243;n por parte de los dem&#225;s&#46; En la validaci&#243;n de este modelo en el &#225;rea de las conductas adictivas se observ&#243; que&#44; aparentemente&#44; las personas s&#243;lo discriminaban entre los pros y los contras de una decisi&#243;n&#46; Estos pros y contras tendr&#237;an gran importancia en los estadios de precontemplaci&#243;n y contemplaci&#243;n&#46; A medida que los individuos pasan del estadio de precontemplaci&#243;n a estadios m&#225;s avanzados&#44; se va estrechando la diferencia entre los pros y los contras&#44; hasta acabar inverti&#233;ndose&#46; Sin embargo&#44; durante los estadios de actuaci&#243;n y mantenimiento&#44; el equilibrio en la toma de decisiones tiene menos importancia como predictor de &#233;xito<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Durante el estado de actuaci&#243;n los pros van perdiendo importancia&#46; La importancia de los contras aumenta durante la contemplaci&#243;n&#44; hasta el punto que se iguala con los pros&#46; En este momento&#44; la toma de decisiones est&#225; en equilibrio&#44; lo cual disminuye la probabilidad de que se realice un movimiento en alg&#250;n sentido&#46; Durante la actuaci&#243;n&#44; los contras se mantienen m&#225;s altos que los pros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reca&#237;das y craving</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente del tipo de conducta adictiva que presente una persona&#44; las reca&#237;das&#44; o los procesos de reca&#237;da&#44; constituyen un reto asistencial continuo o ineludible debido a la elevada frecuencia con que se presentan<span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span>&#46; En el tratamiento de las adicciones&#44; las posiciones de los terapeutas ante las reca&#237;das han variado desde la exigencia de abstinencia a los pacientes&#44; a los planteamientos de la formulaci&#243;n de la hip&#243;tesis de los procesos de cambio<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; en el que las reca&#237;das se entienden como algo tan frecuente que se integran como un eslab&#243;n m&#225;s en dicho proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las conductas de reca&#237;da s&#243;lo podr&#237;amos considerarlas at&#237;picas si no se observaran con frecuencia fracasos en el incumplimiento de la conducta humana&#46; Las personas nos proponemos constantemente objetivos que luego no cumplimos&#46; Los hombres tienden<br></br> a iniciar acciones y a no mantener posteriormente el esfuerzo&#46; La pregunta a plantear ser&#237;a si la tasa de reca&#237;das en las conductas adictivas es m&#225;s alta que en cualquier otro prop&#243;sito que las personas hacen normalmente para cambiar sus h&#225;bitos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las impresiones cl&#237;nicas y de investigaci&#243;n&#44; se han obtenido principalmente a partir de muestras cl&#237;nicas&#46; Este m&#233;todo est&#225; sesgado&#44; porque los entrevistados son individuos que en general han presentado &#171;reca&#237;das negativas&#187;&#46; Los individuos que han reca&#237;do&#44; pero que no han experimentado consecuencias adversas&#44; o los que han sentido satisfacci&#243;n&#44; estaban excluidos de la muestra sujeta a an&#225;lisis&#46; El reconocimiento de la influencia del placer inherente a muchos incumplimientos de prop&#243;sitos&#44; debe incorporarse a cualquier perspectiva del proceso de reca&#237;da&#46; Estas consideraciones desmienten el hecho de que las reca&#237;das sean irracionales y est&#233;n m&#225;s all&#225; del control del individuo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las repercusiones del fen&#243;meno de la reca&#237;da son manifiestas y de amplio espectro&#46; Cabe citar que los procesos de reca&#237;da son motivos de perplejidad por parte del propio adicto&#44; porque la mayor&#237;a de veces se trata de un fen&#243;meno que le sobrepasa y que escapa a su propio control&#44; motivo de desespero familiar y social&#44; dado que no se entiende por qu&#233; se producen&#44; y motivo de frustraci&#243;n por parte de los profesionales que trabajan en el &#225;mbito de la cl&#237;nica de conductas adictivas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las reca&#237;das en el consumo de drogas no pueden entenderse sin una aproximaci&#243;n al concepto de <span class="elsevierStyleItalic"> craving&#46;</span> En sus primeras concepciones el <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> por el consumo hac&#237;a referencia al deseo irrefrenable por el consumo o ansia de la droga&#46; Representar&#237;a un deseo muy intenso por una experiencia concreta de alg&#250;n tipo&#44; como comer&#44; bailar o sexo&#46; La realizaci&#243;n del deseo se alcanzar&#237;a con la consumaci&#243;n&#44; el medio de conseguirlo ser&#237;a el acto consumatorio&#46; El impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del <span class="elsevierStyleItalic">craving&#44;</span> la intenci&#243;n conductual para verse implicado en una conducta consumatoria espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El objetivo &#250;ltimo del impulso es reducir el estado que lo ha instigado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;craving&#41;&#46;</span> Los <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> y los impulsos por el consumo tienden a ser autom&#225;ticos y llegan a ser &#171;aut&#243;nomos&#187;&#44; es decir&#44; pueden continuar incluso aunque la persona intente suprimirlos&#44; no se suprimen con facilidad<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Dadas estas caracter&#237;sticas&#44; el abordaje del <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> resulta fundamental en el tratamiento de las personas con problemas de dependencia a drogas&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic"> craving</span> por el consumo&#44; son los factores m&#225;s importantes de abandono terap&#233;utico y son los causantes de las ca&#237;das en el consumo despu&#233;s de largos per&#237;odos de abstinencia&#44; sobre todo porque resurgen durante y despu&#233;s del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen algunas diferencias en la conceptualizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">craving&#44;</span> hay una serie de elementos comunes en los distintos posicionamientos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el deseo o <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> a drogas forma parte de la adicci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el deseo se intensifica si el individuo recibe el impacto de se&#241;ales asociadas al consumo de drogas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> es fundamental ense&#241;ar a los pacientes a analizar&#44; afrontar y manejar sus deseos&#44; y observar c&#243;mo desaparecen sin necesidad de consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha aparecido un creciente inter&#233;s en el estudio del <span class="elsevierStyleItalic">craving&#46;</span> Las aportaciones de la psicolog&#237;a cognitiva&#44; han jugado cada vez m&#225;s un importante papel en la investigaci&#243;n y tratamiento de la adicci&#243;n a drogas&#44; con &#233;nfasis a la necesidad de comprensi&#243;n&#44; regulaci&#243;n e interpretaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> como una parte de una aproximaci&#243;n estructurada del tratamiento&#46; Por otro lado&#44; investigadores y cl&#237;nicos han revisado el condicionamiento cl&#225;sico como un mecanismo que puede estar en la base de la respuesta del consumidor de drogas en la relaci&#243;n drogas-est&#237;mulos&#44; o se&#241;ales&#44; en el ambiente&#46; Adem&#225;s&#44; se han encontrado f&#225;rmacos como la naltrexona para reducir la reca&#237;da entre alcoh&#243;licos abstinentes&#44; y algunos estudios sugieren que estos f&#225;rmacos tambi&#233;n pueden reducir el <span class="elsevierStyleItalic">craving</span><span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Finalmente&#44; se ha ampliado enormemente la comprensi&#243;n de los mecanismos cerebrales que est&#225;n en la base de la dependencia a drogas y de estructuras cerebrales que pueden estar asociadas con el <span class="elsevierStyleItalic">craving</span><span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos con dependientes a drogas incluyen la intervenci&#243;n en procesos de condicionamiento para prevenir reca&#237;das durante la recuperaci&#243;n&#46; Las terapias cognitivo-conductuales proporcionan a los pacientes estrategias cognitivas para manejar el <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> y situaciones que inducen al <span class="elsevierStyleItalic">craving&#46;</span> Los tratamientos basados en redes sociales &#40;grupos de auotayuda&#41; intentan distraer a los pacientes del <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> y mejorar sus mecanismos de resistencia contra el fen&#243;meno&#46; Tambi&#233;n existen medicaciones <span class="elsevierStyleItalic"> &#171;anticraving&#187;&#44;</span> las cuales pueden ayudar a regular los procesos neuroqu&#237;micos relacionados con el <span class="elsevierStyleItalic"> craving</span><span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Autoeficacia y adicci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Los conceptos de salud y enfermedad han evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os desde un modelo biol&#243;gico a un modelo hol&#237;stico&#46; Desde esta perspectiva&#44; salud y enfermedad son el resultado de factores biol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos y sociales&#46; En este modelo biopsicosocial se enfatiza tanto la mejor&#237;a del estado de salud como la prevenci&#243;n de las enfermedades&#44; y se asume que niveles elevados de autoeficacia ayudan al control de numerosas enfermedades y procesos adictivos<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; La autoeficacia es un juicio autorreferido de la capacidad para llevar a cabo una conducta o acci&#243;n concreta&#44; que influye en la elecci&#243;n&#44; la consecuci&#243;n y el manteniminento de h&#225;bitos saludables&#46; Los juicios de capacidad o autoeficacia no tienen sentido si el individuo no los refiere a una circunstancia concreta en la que llevar a cabo una determinada conducta&#46; En el &#225;mbito concreto de las conductas adictivas&#44; podr&#237;a entenderse como el grado de confianza que tienen las personas para conseguir y mantener la abstinencia en diferentes situaciones de riesgo<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La autoeficacia se ha mostrado en diferentes estudios como un determinante importante en la adquisici&#243;n de conductas saludables&#44; que influye sobre la salud humana a 2 niveles&#46; En un primer nivel o b&#225;sico&#44; mediante el juicio de capacidad de las personas para enfrentarse a las diversas circunstancias de la vida&#44; por medio de diversos mecanismos bioqu&#237;micos que son virtualmente mediadores de los estados de salud o enfermedad&#44; y en un segundo nivel&#44; la autoeficacia puede ejercer un control directo de las conductas cuya modificaci&#243;n pueda deparar un mejor estado de salud<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exposici&#243;n de una persona a situaciones potencialmente estresantes&#44; antes y despu&#233;s de haber adquirido un adecuado nivel de autoeficacia&#44; tiene diferentes consecuencias&#46; La exposici&#243;n a un agente estresante sin la percepci&#243;n de ser capaz de afrontarlo&#44; produce la activaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo&#44; liberaci&#243;n de catecolaminas y activaci&#243;n del sistema opi&#225;ceo end&#243;geno&#44; que ocasiona una elevaci&#243;n de las concentraciones de corticoides&#44; que pueden empeorar la inmunidad celular y humoral&#44; lo cual aumenta la susceptibilidad a enfermar&#46; Si por el contrario&#44; la persona se enfrenta a tal situaci&#243;n estresante con el convencimiento de afrontarla con &#233;xito&#44; no experimentar&#225; tales alteraciones<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46; El concepto de autoeficacia tiene cada vez mayor importancia en la prevenci&#243;n y tratamiento de las diferentes drogodependencias<span class="elsevierStyleSup">39-42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prochaska y DiClemente<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; aplicaron la teor&#237;a de autoeficacia de Bandura a las conductas adcitivas&#46; En su teor&#237;a cognitiva social&#44; Bandura<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#44; defiende que las evaluaciones de la autoeficacia influyen en la elecci&#243;n&#44; el esfuerzo dedicado&#44; los pensamientos&#44; las reacciones emocionales y la conducta ejecutada&#46; A lo largo de los estadios de cambio se encuentra una variaci&#243;n significativa de las puntuaciones de eficacia&#44; y son los precontempladores los que refieren los niveles m&#225;s bajos de eficacia&#44; y los mantenedores m&#225;s altos&#46; En el estadio de precontemplaci&#243;n&#44; existe un amplio desnivel entre la baja autoeficacia y la magnitud de la tentaci&#243;n&#44; este nivel se reduce en el estadio de contemplaci&#243;n&#46; A medida que los individuos entran en el estadio de actuaci&#243;n&#44; el equilibrio entre la tentaci&#243;n y la eficacia se va haciendo m&#225;s precario&#44; ya que la eficacia aumenta dr&#225;sticamente y la tentaci&#243;n disminuye de forma gradual&#46; En el mantenimiento&#44; se invierte el patr&#243;n de la precontemplaci&#243;n y la tentaci&#243;n disminuye totalmente&#44; mientras que la eficacia alcanza su punto m&#225;ximo y se mantiene elevada<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de la autoeficacia en los distintos trastornos por abuso de drogas&#44; permite el fortalecimiento del propio juicio de capacidad de los pacientes&#44; para que &#233;stos colaboren de un modo m&#225;s efectivo en la soluci&#243;n de su problema adictivo&#46; Las expectativas de autoeficacia son una medida de estado&#44; es decir&#44; una medida espec&#237;fica para cada interacci&#243;n persona-conducta en particular&#44; y no una medida rasgo&#44; generalizable a diferentes situaciones&#46; Por tanto&#44; var&#237;an en diversas dimensiones &#40;magnitud&#44; generalidad y fuerza&#41;&#46; La importancia de las expectativas de autoeficacia radica en que demuestran ser capaces de predecir los cambios o movimientos en los estadios&#44; en especial en los estadios de contemplaci&#243;n y acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo integrado de intervenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta un modelo de abordaje que&#44; basado en los modelos te&#243;ricos y pr&#225;cticos desarrollados en los puntos anteriores&#44; nos permita evaluar las necesidades de los pacientes y su proceso real de cambio&#44; de forma que podamos decidir qu&#233; tipo de t&#233;cnicas y procedimientos psicoterap&#233;uticos son m&#225;s convenientes para utilizar en cada caso&#44; y poder optar por las l&#237;neas de intervenci&#243;n m&#225;s adecuadas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se contempla todo el proceso de tratamiento&#58; la acogida&#44; las diferentes fases en la evaluaci&#243;n&#44; y la integraci&#243;n de las distintas t&#233;cnicas y procedimientos psicoterap&#233;uticos en funci&#243;n del estado motivacional de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v06n03-13065158tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Modelo de tratamiento psicoterap&#233;utico en adicciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; al inicio de los tratamientos&#44; los pacientes utilizan con mayor frecuencia procesos de cambio de tipo cognitivo y en menor medida procesos conductuales&#46; Ello puede estar indicando que en las primeras fases de la intervenci&#243;n podr&#237;a ser adecuado centrarse en la psicoeducaci&#243;n sobre la sintomatolog&#237;a negativa y el distr&#233;s emocional que presenta el paciente&#44; con el objetivo de conseguir un mayor nivel de bienestar psicol&#243;gico que permita una mayor adherencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; En las &#250;ltimas fases adquieren mayor importancia los programas de prevenci&#243;n de reca&#237;das y las estrategias de gesti&#243;n del estilo de vida&#44; incluyendo la coordinaci&#243;n con otros recursos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comentarios acerca del modelo integrado</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo ideal de cualquier programa de intervenci&#243;n ser&#237;a el de establecer un proyecto global de cambio en el estilo de vida del individuo&#44; que facilitara los mecanismos y las habilidades necesarias para que se produzca ese cambio&#46; Sin embargo&#44; en numerosas ocasiones las personas se plantean una abstinencia temporal e incluso un uso controlado de la sustancia&#44; por lo que resulta adecuado plantear una modificaci&#243;n de las actitudes hacia el consumo y los efectos de la sustancia a trav&#233;s de la consolidaci&#243;n de los per&#237;odos de abstinencia<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los individuos que deciden realizar un intento para dejar el consumo de sustancias psicoactivas&#44; han realizado otros intentos&#44; bien por s&#237; mismos o con ayuda&#44; llegan a los programas con deseos de salir de las situaciones problema y del consumo&#44; pero en la mayor parte de los casos su predisposici&#243;n frente al consumo en general de drogas sigue siendo positiva&#46; Es decir&#44; se plantean llegar a controlar s&#243;lo la sustancia que gener&#243; y mantuvo su drogodependencia&#44; se plantean dejar la droga dominante como elemento fundamental para ser intervenido&#46; Sin embargo&#44; no se dan cuenta que esa actitud facilitadora es inapropiada con respecto a un proceso de deshabituaci&#243;n a drogas&#44; y que las conductas de eficacia y los sentimientos de satisfacci&#243;n tienen menor probabilidad de darse<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Los tratamientos cognitivo-conductuales se esfuerzan en desarrollar habilidades de afrontamiento&#44; restaurar la autoeficacia y crear atribuciones m&#225;s constructivas&#46; La estrategia generalmente utilizada en la terapia cognitivo-conductual consiste en animar a los pacientes a atribuir sus retrocesos a causas externas&#44; inestables y normalmente debidas a causas espec&#237;ficas&#44; mientras que el afrontamiento exitoso se atribuye a factores internos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se propone abordar la intervenci&#243;n como un programa global en el que tengan cabida las distintas t&#233;cnicas psicoterap&#233;uticas&#46; Las terapias cognitivo-conductuales se han mostrado eficaces en entrenar a los sujetos en el afrontamiento de situaciones de riesgo&#44; mediante el aprendizaje de t&#233;cnicas y el fomento de habilidades que el sujeto debe poner en pr&#225;ctica de una forma progresiva&#46; Los resultados pueden mejorarse si las intervenciones se combinan con el modelo transteor&#233;tico de cambio&#44; en el que se incide en la necesidad de que el individuo supere una serie de &#171;estadios&#187; para solucionar su problema&#44; y apunta intervenciones espec&#237;ficas en funci&#243;n del &#171;estadio&#187; de cambio en el que se encuentra el paciente&#46; A menudo&#44; encontramos que las estrategias aprendidas no son eficaces&#44; precisamente porque el sujeto no ha realizado una toma de decisiones firme respecto a su necesidad de cambiar&#46; En este punto&#44; cobra especial importancia el rol asumido por el terapeuta&#46; Se ha se&#241;alado que los terapeutas deben de mostrar 3 caracter&#237;sticas b&#225;sicas para propiciar el cambio en sus pacientes&#58; empat&#237;a&#44; calidez no posesiva y autenticidad&#46; La utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas motivacionales<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; aporta una atm&#243;sfera adecuada para propiciar dicho cambio y poder as&#237; avanzar en la consecuci&#243;n de objetivos planteados en la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo presentado contempla una completa evaluaci&#243;n del caso a nivel individual&#44; familiar&#44; social&#44; toxicol&#243;gico y motivacional&#44; que incluye el diagn&#243;stico diferencial y&#44; en las &#250;ltimas fases del tratamiento&#44; la coordinaci&#243;n con otros recursos para la gesti&#243;n de los problemas adicionales que suelen presentar estos pacientes&#46; El modelo est&#225; sustentado te&#243;ricamente&#44; es flexible y se puede adaptar a casos de cualquier conducta adictiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 15750973
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	1402	84	1486
2024 Septiembre	2477	310	2787
2024 Agosto	1290	81	1371
2024 Julio	1625	156	1781
2024 Junio	1616	172	1788
2024 Mayo	1744	223	1967
2024 Abril	1793	217	2010
2024 Marzo	1579	201	1780
2024 Febrero	1708	173	1881
2024 Enero	1876	190	2066
2023 Diciembre	1402	147	1549
2023 Noviembre	2674	253	2927
2023 Octubre	2855	237	3092
2023 Septiembre	2156	253	2409
2023 Agosto	2065	145	2210
2023 Julio	2020	193	2213
2023 Junio	2622	290	2912
2023 Mayo	3121	330	3451
2023 Abril	2178	266	2444
2023 Marzo	1926	228	2154
2023 Febrero	1563	148	1711
2023 Enero	1235	148	1383
2022 Diciembre	1255	205	1460
2022 Noviembre	2351	327	2678
2022 Octubre	2087	236	2323
2022 Septiembre	1626	189	1815
2022 Agosto	1467	209	1676
2022 Julio	1430	233	1663
2022 Junio	1452	214	1666
2022 Mayo	1793	282	2075
2022 Abril	1546	226	1772
2022 Marzo	1663	178	1841
2022 Febrero	1354	181	1535
2022 Enero	1157	168	1325
2021 Diciembre	1196	176	1372
2021 Noviembre	1934	230	2164
2021 Octubre	1987	229	2216
2021 Septiembre	2006	222	2228
2021 Agosto	1441	208	1649
2021 Julio	1937	189	2126
2021 Junio	1857	199	2056
2021 Mayo	2148	238	2386
2021 Abril	4396	579	4975
2021 Marzo	2103	308	2411
2021 Febrero	1485	221	1706
2021 Enero	1410	165	1575
2020 Diciembre	1700	189	1889
2020 Noviembre	2075	294	2369
2020 Octubre	1500	220	1720
2020 Septiembre	1491	164	1655
2020 Agosto	1499	157	1656
2020 Julio	1621	176	1797
2020 Junio	1445	180	1625
2020 Mayo	1684	208	1892
2020 Abril	1568	180	1748
2020 Marzo	1537	250	1787
2020 Febrero	1476	147	1623
2020 Enero	1202	121	1323
2019 Diciembre	1387	120	1507
2019 Noviembre	1918	160	2078
2019 Octubre	1697	199	1896
2019 Septiembre	1705	129	1834
2019 Agosto	1427	121	1548
2019 Julio	1621	138	1759
2019 Junio	1829	170	1999
2019 Mayo	2118	217	2335
2019 Abril	1710	141	1851
2019 Marzo	1509	129	1638
2019 Febrero	1296	170	1466
2019 Enero	1099	107	1206
2018 Diciembre	971	75	1046
2018 Noviembre	1689	114	1803
2018 Octubre	1523	119	1642
2018 Septiembre	1172	87	1259
2018 Agosto	1043	26	1069
2018 Julio	744	18	762
2018 Junio	1174	29	1203
2018 Mayo	1354	17	1371
2018 Abril	977	25	1002
2018 Marzo	732	14	746
2018 Febrero	590	16	606
2018 Enero	418	6	424
2017 Diciembre	450	7	457
2017 Noviembre	982	30	1012
2017 Octubre	717	34	751
2017 Septiembre	647	13	660
2017 Agosto	727	29	756
2017 Julio	825	23	848
2017 Junio	1048	37	1085
2017 Mayo	1351	39	1390
2017 Abril	1268	38	1306
2017 Marzo	1309	44	1353
2017 Febrero	1096	43	1139
2017 Enero	718	24	742
2016 Diciembre	749	38	787
2016 Noviembre	1024	45	1069
2016 Octubre	980	47	1027
2016 Septiembre	792	111	903
2016 Agosto	789	122	911
2016 Julio	595	39	634
2016 Junio	762	65	827
2016 Mayo	846	82	928
2016 Abril	750	86	836
2016 Marzo	569	63	632
2016 Febrero	484	42	526
2016 Enero	342	34	376
2015 Diciembre	354	43	397
2015 Noviembre	604	59	663
2015 Octubre	669	66	735
2015 Septiembre	571	51	622
2015 Agosto	374	33	407
2015 Julio	427	31	458
2015 Junio	461	31	492
2015 Mayo	481	39	520
2015 Abril	340	47	387
2015 Marzo	321	25	346
2015 Febrero	341	12	353
2015 Enero	144	6	150
2014 Diciembre	153	14	167
2014 Noviembre	192	7	199
2014 Octubre	242	15	257
2014 Septiembre	196	12	208
2014 Agosto	159	10	169
2014 Julio	178	7	185
2014 Junio	155	6	161
2014 Mayo	103	6	109
2014 Abril	114	9	123
2014 Marzo	111	12	123
2014 Febrero	109	4	113
2014 Enero	98	8	106
2013 Diciembre	112	8	120
2013 Noviembre	204	10	214
2013 Octubre	228	9	237
2013 Septiembre	139	11	150
2013 Agosto	123	13	136
2013 Julio	55	6	61
2004 Junio	17086	0	17086

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