Prevalencia de psicopatología en dependientes al alcohol en tratamiento ambulatorio
Prevalence of psychopathology in alcohol-dependents outpatients
B. PÉREZ-GÁLVEZa, MP. DE VICENTE-MANZANAROb, L. GARCÍA-FERNÁNDEZc, C. ROMERO-ESCOBARc, MA. OLIVERAS-VALENZUELAd
a Unidad de Alcohología. Hospital Universitario de San Juan. Agencia Valenciana de la Salud. San Juan. Alicante. España. Departamento de Medicina Clínica. División de Psiquiatría. Universidad Miguel Hernández. San Juan. Alicante. España.
b Unidad de Alcohología. Departamento 19. Agencia Valenciana de la Salud. San Juan. Alicante. España.
c Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de San Juan. Agencia Valenciana de la Salud. San Juan. Alicante. España.
d Departamento de Medicina Clínica. División de Psiquiatría. Universidad Miguel Hernández. San Juan. Alicante. España. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de San Juan. Agencia Valenciana de la Salud. San Juan. Alicante. España.
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Igualmente es conocido que las mujeres con diagnóstico de dependencia al alcohol presentan mayores tasas de comorbilidad psiquiátrica que los hombres<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Es evidente que esta elevada prevalencia de comorbilidad influye decisivamente en la evolución y pronóstico de la enfermedad, siendo preciso un correcto diagnóstico psicopatológico y disponer de instrumentos de elevada sensibilidad que sean compatibles con las exigencias de la práctica clínica.</p><p class="elsevierStylePara">Como instrumento de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> psicopatológico, el Symptom Check List 90-Revised (SCL 90-R)<span class="elsevierStyleSup">5</span> ha demostrado su eficacia en múltiples estudios previos. Entre sujetos dependientes al alcohol, el SCL 90-R es útil en la detección de casos con comorbilidad. Benjamin, Mossman, Graves y Sanders<span class="elsevierStyleSup">6</span> aplicaron el SCL 90-R en una muestra de 171 pacientes, como instrumento de <span class="elsevierStyleItalic">scree</span><span class="elsevierStyleItalic">ning</span>, y utilizando la SCID (DSM-IV) como patrón de referencia. En esta investigación, la validez predictiva del SCL 90-R se evidenció al registrarse una AUC (<span class="elsevierStyleItalic">area un-der curve</span>) = 0,88 para comorbilidad actual y AUC = 0,85 para diagnósticos a lo largo de la vida. Estos resultados son coincidentes con estudios previos realizados con distintas metodologías<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. Por otra parte, el SCL 90-R registra una mayor eficacia que otros instrumentos, como el <span class="elsevierStyleItalic"> Addiction Severity Index</span> (ASI), en el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de comorbilidad en población adicta a sustancias<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diseño y muestra</span><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio transversal, en una muestra clínica, valorando la presencia e intensidad de psicopatología en una muestra de alcohólicos que solicitaron tratamiento por dependencia al alcohol, según criterios DSM-IV (303.90). La muestra evaluada comprende 518 pacientes atendidos consecutivamente por uno de los investigadores (MPVM) en la Unidad de Alcohología del Hospital Universitario de San Juan de Alicante, en régimen ambulatorio. El 74,9% de los sujetos fueron varones (n = 388), y el resto, 25,1%, mujeres (n = 130). No se apreciaron diferencias significativas con relación a la edad (media ± desviación estándar [DE]) de ambos grupos (hombres: 40,18 ± 10,09 años; mujeres: 39,17 ± 9,22 años; p = 0,320).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Instrumento y procedimiento</span><p class="elsevierStylePara">El SCL 90-R fue desarrollado por Derogatis<span class="elsevierStyleSup">5</span>, siendo validado en España por González de Rivera et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Como advierten estos últimos autores, el SCL 90-R está concebido para valorar el malestar subjetivo del paciente y no tiene pretensiones diagnósticas. No obstante, su amplio uso en la investigación le sitúa como uno de los instrumentos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> psicopatológico más extendido en la actualidad.</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un cuestionario multidimensional auto-administrado, compuesto de 90 ítems con una escala tipo Likert (0-4) que evalúa el grado de molestia causada al sujeto por cada problema, en los siete últimos días. El SCL 90-R valora nueve dimensiones: somatización (SOM), obsesión-compulsión (OBS), sensibilidad interpersonal (INT), depresión (DEP), ansiedad (ANS), hostilidad (HOS), ansiedad fóbica (FOB), ideación paranoide (PAR) y psicoticismo (PSI), junto a una escala adicional (ADI). Igualmente, el SCL 90-R aporta tres índices globales: el GSI, correspondiente a la intensidad media de los 90 ítems; el número total de síntomas positivos que el sujeto presenta (PST); y, finalmente, el Índice de Distrés de Síntomas Positivos (PSDI) o intensidad media de los síntomas positivos.</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar la condición de «caso» hemos utilizado cuatro criterios, propuestos por distintos autores:</p><p class="elsevierStylePara">1) El método original, propuesto por Derogatis<span class="elsevierStyleSup">12</span>, en el que se considera como «caso» una puntuación tipificada (PT) 63 en el GSI o en, al menos, dos dimensiones del SCL 90-R. Este criterio permite clasificar correctamente al 90% de los casos<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">2) La combinación entre puntuaciones directas GSI 0,75 y PSDI > 1,1, propuesta por Haver<span class="elsevierStyleSup">7</span>, con una sensibilidad del 100% y especificidad del 92%, si bien fue validada en una muestra de 60 mujeres alcohólicas.</p><p class="elsevierStylePara">3) El más reciente, expuesto por Holi et al<span class="elsevierStyleSup">14,15</span> y consistente en una puntuación directa GSI > 0,90, punto de corte que registró una sensibilidad de 81,6% y especificidad de 80,3%.</p><p class="elsevierStylePara">4) Una puntuación tipificada de GSI 70, según la validación realizada en población general española<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la validación española del SCL 90-R se registraron diferencias estadísticamente significativas con relación al sexo del sujeto, en las dimensiones SOM, DEP, ANS y FOB, así como en los índices GSI, PST y PSDI. En consecuencia, y para una correcta comparación entre ambos grupos (hombres y mujeres) entendimos necesario convertir previamente las puntuaciones directas en tipificadas (puntuación T), conforme a los datos procedentes de la validación en una muestra española publicada por González de Rivera et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los sujetos incluidos en el estudio completaron el Symptom Check List 90 Revised (SCL 90-R) en los 14 primeros días de tratamiento o una vez concluida la desintoxicación cuando ésta fue necesaria. Se informó a los pacientes del objeto de su evaluación, tanto a nivel clínico como de investigación, dando su consentimiento.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p class="elsevierStylePara">Fueron comparados los promedios obtenidos en cada escala e índices del SCL 90-R entre ambos grupos (hombres y mujeres). Igualmente, se determinaron las frecuencias de casos patológicos en las nueve escalas (PT 70, utilizando los valores procedentes de la validación en la población general española).</p><p class="elsevierStylePara">Para realizar el análisis estadístico se utilizó el <span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for the Social Sciences</span> (SPSS), versión 15.0. Las variables cuantitativas fueron comparadas utilizando la prueba de la «t» de Student para muestras independientes, realizando previamente el test de Levene para determinar la homogeneidad de la varianza. Las comparaciones entre variables cualitativas se efectuaron realizando la prueba de Fisher para ji cuadrado. En todas las pruebas realizadas, el nivel de significación estadística bilateral se determinó en p 0,05, para un intervalo de confianza del 95%.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Puntuaciones en las escalas del SCL 90-R</span><p class="elsevierStylePara">Observamos diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones medias de las cuatro dimensiones clásicamente asociadas a los cuadros de tipo psicótico (OBS, INT, PSI y PAR), con mayores elevaciones entre las mujeres alcohólicas (fig. 1 y tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n01-13117594fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Perfil SCL 90-R por grupos de sexos (puntuaciones tipificadas). ANS: ansiedad; DEP: depresión; FOB: ansiedad fóbica; HOS: hostilidad; INT: sensibilidad interpersonal; OBS: obsesión-compulsión; PAR: ideación paranoide; PSI: psicoticismo; SOM: somatización.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n01-13117594tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Puntuaciones T por grupos de sexo</p><p class="elsevierStylePara">En ambos grupos, la escala de psicoticismo (PSI) ofreció las puntuaciones más elevadas (tabla 1), seguida de la dimensión de sensibilidad interpersonal (INT). La tercera escala que registra puntuaciones más elevadas es la de ideación paranoide (PAR), entre las mujeres, y de depresión (DEP), en el grupo de varones alcohólicos. En consecuencia, el orden de los promedios de las distintas dimensiones sería el siguiente:</p><p class="elsevierStylePara">Hombres: PSI > INT > DEP > ANS > PAR > FOB > HOS > OBS > SOM</p><p class="elsevierStylePara">Mujeres: PSI > INT > PAR > ANS > OBS > DEP > FOB > HOS > SOM</p><p class="elsevierStylePara">Destaca igualmente el hecho de que, en el grupo de mujeres, seis de las nueve dimensiones (PSI, INT, PAR, ANS, OBS y DEP) superen una puntuación T = 70, situación que sólo se registra en dos escalas (PSI e INT) entre los hombres.</p><p class="elsevierStylePara">Con relación a los índices, sólo se evidencian diferencias significativas en la intensidad de los síntomas (PSDI), más acusada entre las mujeres, si bien tanto el GSI como el PST son también más elevados en este grupo, siempre en términos de puntuaciones tipificadas en muestra general española.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia de casos patológicos</span><p class="elsevierStylePara">Hemos utilizado cuatro criterios para determinar la condición de «caso» en los sujetos evaluados: los propuestos por Derogatis, Haver, Holi<span class="elsevierStyleSup">12</span> y, finalmente, una puntuación T del GSI 70<span class="elsevierStyleSup">11</span> (tabla 2). En todos los supuestos, la frecuencia de casos patológicos es significativamente superior entre las mujeres (89,23%-72,31%, según criterio) respecto a los hombres alcohólicos (78,87%-54,38%). Atendiendo al criterio menos exigente (GSI 70), un 72,31% de las mujeres presentaría algún tipo de psicopatología, así como el 54,38% de los hombres incluidos en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n01-13117594tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Prevalencia de casos patológicos</p><p class="elsevierStylePara">Con relación a las distintas escalas e índices del SCL 90-R, igualmente se observan diferencias significativas entre ambos grupos, con relación a la prevalencia de puntuaciones T 70. En cinco dimensiones (OBS, INT, ANS, PSI y PAR) la frecuencia de mujeres con T 70 es significativamente superior a la registrada entre los hombres (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n01-13117594tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Frecuencia de casos con puntuaciones T ≥ 70</p><p class="elsevierStylePara">Debemos reseñar el hecho de que un 71,54% de las mujeres presenten una puntuación típica superior a 70 en la escala PSI, así como frecuencias también superiores al 50% en OBS, INT, DEP, ANS y PAR. Por su parte, los hombres sólo superan el 50% de casos en la escala PSI (58,25%).</p><p class="elsevierStylePara">Los índices PST y PSDI también ofrecen resultados más desfavorables entre las mujeres alcohólicas, grupo que registra mayor frecuencia de puntuaciones T 70 tanto en el número de síntomas presentes (PST) como en la intensidad de éstos (PSDI).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados evidencian una elevada prevalencia de psicopatología entre pacientes dependientes al alcohol que reciben tratamiento ambulatorio, en base a los resultados obtenidos en la evaluación de la mayor muestra clínica (n = 518) publicada hasta la fecha en nuestro país. Según los datos registrados podemos estimar que, cuando menos, el 72,3% de las mujeres, así como el 54,4% de los hombres que constituyeron nuestra muestra, pueden ser considerados como probables casos patológicos, siempre bajo el criterio más exigente (puntuación tipificada GSI 70)<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Nuestros resultados coinciden con el rango de comorbilidad entre 60-70% estimado por otros autores como Penick et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>, Tomasson y Vaglum<span class="elsevierStyleSup">2</span> o Driessen et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Igualmente, ratifican la existencia de una mayor frecuencia de comorbilidad psiquiátrica entre las mujeres, dato previamente comunicado por otros autores como Zilberman et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La comparación de los resultados obtenidos con los procedentes de investigaciones previas, realizadas en muestras similares a la nuestra (alcohólicos espa-ñoles)<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>, es compleja. Son pocos los trabajos publicados y ofrecen dos limitaciones básicas. Por una parte, los antecedentes existentes suelen utilizar puntuaciones directas y no tipificadas. Dado que existen importantes diferencias entre ambos sexos con relación a las puntuaciones directas de cada escala del SCL 90-R, es evidente que se produce un sesgo dependiente de la representación proporcional de cada género en las correspondientes muestras de población evaluadas. Por otra parte, las investigaciones previas realizadas en nuestro país incluyen muestras pequeñas (n < 100) en las que la representación de mujeres es escasa.</p><p class="elsevierStylePara">En los dos grupos de distinto sexo hemos observado un perfil similar al presentado por los sujetos con patología psicótica -según lo descrito por de las Cuevas y González de Rivera<span class="elsevierStyleSup">20</span>- y más acusado entre las mujeres alcohólicas. Para estos autores, el perfil psicótico del SCL 90-R se caracteriza por elevaciones en las dimensiones PAR, OBS, INT y PSI, así como puntuaciones medias más elevadas en FOB que los demás grupos clínicos psiquiátricos. Cabe recordar que las dimensiones de psicoticismo e ideación paranoide han demostrado su relación con los trastornos psicóticos<span class="elsevierStyleSup">21,22</span> aunque, en cualquier caso, debemos insistir en que las escalas del SCL 90-R no tienen un carácter diagnóstico sino meramente orientativo. Henquet et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> defienden el criterio de que puntuaciones en algunas de estas dos escalas, superiores al percentil 90 (equivalente a una puntuación T = 63), son consideradas como factor de predisposición a un trastorno psicótico. En nuestro estudio hemos utilizado criterios más exigentes (T 70</p><p class="elsevierStylePara">o percentil 97) y, en consecuencia, podría ser factible un sesgo de infradiagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">A nuestro juicio, las elevaciones en las dimensiones PSI, INT y PAR que caracterizan a la muestra clínica evaluada deben ser interpretadas con cierta cautela. Por una parte, sólo el 1,95% de los sujetos con dependencia al alcohol presenta un cuadro clínico de psicosis no afectiva en el momento de la evaluación frente al 0,43% de los no adictos<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto relevante es la relación existente entre las crisis de pánico y la dimensión de psicoticismo del SCL 90-R. Goodwin, Fergusson y Horwood<span class="elsevierStyleSup">25</span> han observado cómo el número de síntomas de la escala PSI se triplica entre sujetos que han sufrido uno o más ataques de pánico en los 3 años anteriores a la evaluación. También debe considerarse la asociación entre la escala de psicoticismo del SCL 90-R y los trastornos disociativos, hasta el punto de que los síntomas psicóticos incluidos en el SCL 90-R pueden estar más relacionados con la aparición de experiencias disociativas que con un trastorno psicótico verdadero, como advierten Steinberg et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>. La asociación entre un perfil «psicótico» del SCL 90-R y los trastornos afectivos y de ansiedad también ha sido comunicada por Kennedy, Morris, Pedley y Schwab<span class="elsevierStyleSup">27</span>, quienes observaron elevaciones en PSI, INT y PAR en los sujetos con un diagnóstico de trastorno depresivo, fobia social o trastorno mixto an-sioso-depresivo. A juicio de estos autores, estas elevaciones manifiestan distorsiones del pensamiento, negatividad y déficit en la capacidad de adaptación al entorno, más que sintomatología psicótica en sí.</p><p class="elsevierStylePara">Comparando los resultados obtenidos en nuestro estudio con los aportados por distintos autores en muestras clínicas dependientes al alcohol<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>, se evidencia que la población evaluada en nuestro estudio presenta una sintomatología más acusada que las muestras incluidas en los trabajos previamente publicados en nuestro país. En términos generales, se observan puntuaciones medias más elevadas en todas las dimensiones del SCL 90-R, exceptuando en DEP, OBS y FOB. Cabe destacar la coincidencia del perfil sintomatológico con el obtenido en el trabajo de Sánchez, Tomás y Morales<span class="elsevierStyleSup">16</span>, con una población clínica procedente de la misma comunidad autónoma, si bien con un tamaño muestral sensiblemente inferior (n = 43) y utilizando una versión abreviada del SCL 90-R (BSI) como instrumento de valoración psicopatológica.</p><p class="elsevierStylePara">Landa et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> ofrecen una comparación en relación al sexo de los pacientes. Si bien nuestros resultados muestran una mayor intensidad de síntomas psicopatológicos, coincidimos con estos autores en registrar puntuaciones más elevadas entre las mujeres, en todas las dimensiones e índices. Sin embargo, estas diferencias en términos de puntuaciones directas son igualmente observables entre la población general. En su estudio, Landa et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> determinaron los percentiles correspondientes a los promedios de cada escala e índices, observando diferencias estadísticamente significativas sólo en SOM, OBS, DEP, GSI y PST. El tamaño muestral (n = 50) podría justificar la ausencia de la significación estadística mínima en el resto de las diferencias entre ambos grupos de pacientes. Aun con estas limitaciones, el estudio realizado en Navarra incide en los elevados percentiles (Pc = 95) de las mujeres en PSI, PAR, ANS, GSI y PST, aproximándose en este sentido a nuestros resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión, se evidencia la necesidad de realizar un correcto diagnóstico de la psicopatología presente en los pacientes alcohol-dependientes, valorar su naturaleza primaria o secundaria e integrar intervenciones específicas dirigidas a disminuir este tipo de sintomatología en los pacientes atendidos por adicción al alcohol.</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no existe conflicto de interés.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span></p><p class="elsevierStylePara">B. PÉREZ GÁLVEZHospital Universitario de San Juan. Servicio de Psiquiatría. Unidad de Alcohología. Ctra. Alicante-Valencia, s/n. 03550 San Juan. Alicante. España. Correo electrónico: perez_bar@gva.es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido: 19-11-2007 Aceptado para su publicación: 31-12-2007</p>" "pdfFichero" => "182v10n01a13117594pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec173989" "palabras" => array:1 [ 0 => "alcoholismo, comorbilidad, diagnóstico, psicopatología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec173990" "palabras" => array:1 [ 0 => "alcoholism, comorbidity, diagnosis, psychopathology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Determinar la prevalencia de psicopatología en sujetos adictos al alcohol que inician tratamiento, así como su relación con el sexo. Material y métodos. Se administró el Symptom Check List 90 Revised (SCL 90-R) a 518 sujetos dependientes del alcohol (25,1% mujeres) que recibían tratamiento ambulatorio, concluida la desintoxicación y dentro de los primeros 14 días de tratamiento. Se realizó una comparación de los perfiles dimensionales con relación al sexo de los pacientes, determinándose la prevalencia de casos patológicos en base a distintos criterios propuestos en investigaciones previas. Resultados. La presencia de casos patológicos fue elevada, situándose en el rango 58,9%-81,3%, según el criterio utilizado, y siendo superior entre las mujeres alcohólicas. Éstas presentaron un perfil caracterizado por puntuaciones más elevadas en las dimensiones de psicoticismo, obsesión-compulsión, ideación paranoide y sensibilidad interpersonal, así como en la intensidad media de los síntomas. Conclusiones. La elevada prevalencia de psicopatología en los adictos a sustancias aconseja la realización de un screening al inicio del tratamiento. El Symptom Check List 90 Revised (SCL 90-R) es un instrumento efectivo y consistente para ello, siendo compatible con las exigencias de tiempo propias de la práctica clínica. Las elevadas prevalencias observadas en ambos sexos aconsejan desarrollar intervenciones específicas para el tratamiento de la psicopatología comórbida." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective. To determine the prevalence of psychopathology in alcohol-dependent subjects that initiates treatment, as well as its relation with sex. Material and methods. The Symptom Check List 90 Revised was administered to 518 dependent subjects (25.1% women) in an outpatient treatment facility, concluded the detoxification and within the first 14 days of treatment. A comparison of the dimensional profiles with relation to the sex of the patients was made, determining itself the prevalence of pathological cases with base to different criteria proposed in previous investigations. Results. The presence of pathological cases was elevated, locating itself in rank 58.9%-81.3%, according to the used criterion, and being superior between the alcoholic women. These displayed a profile characterized by elevated scores more in the dimensions of psychoticism, obsession-compulsion, paranoid ideation and interpersonal sensitivity, as well as in the average intensity of the symptoms. Conclusions. The high prevalence of psychopathology in the alcoholics advises the accomplishment of screening to the beginning of the treatment. The Symptom Check List 90 Revised (SCL 90-R) is an effective and consistent instrument for it, being compatible with the own exigencies of time of the clinical practice. 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| 2024 Octubre | 22 | 1 | 23 |
| 2024 Septiembre | 26 | 5 | 31 |
| 2024 Agosto | 25 | 6 | 31 |
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