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Sustancias psicoactivas y embarazo. Estudio en una población hospitalaria de Uruguay
Psychoactive substances and pregnancy. Study of a hospital population in Uruguay
R. MAGRIa, HA. MIGUEZb, J. HUTSONc, H. SUÁREZd, A. MENÉNDEZe, V. PARODIa, G. KORENc, R. BUSTOSa
a Hospital Pereira Rossell. Facultad de Medicina. Montevideo. Uruguay.
b CONICET. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
c Universidad de Toronto. Institute of Medical Science. Toronto. Canadá.
d Junta Nacional de Drogas. Montevideo. Uruguay.
e Comisión de Control de Tabaquismo. Montevideo. Uruguay.
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considerado la tercera causa de retraso mental en el mundo&#44; es 100&#37; prevenible<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#46; Circunstancia que indica la importancia de disponer de una r&#225;pida detecci&#243;n del consumo en la mujer embarazada para limitar sus consecuencias sobre el reci&#233;n nacido&#46; Dentro del mismo orden de problemas el tabaquismo materno ha sido considerado como un factor de riesgo por sus efectos teratog&#233;nicos y se&#241;alado&#44; asimismo&#44; por sus determinaciones en la salud del per&#237;odo postnatal<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de otras sustancias t&#243;xicas durante el embarazo ha sido considerado por sus posibles efectos en el embri&#243;n y el feto&#46; Los estudios sobre el consumo de cafe&#237;na muestran que dosificaciones superiores a 400 mg por d&#237;a pueden afectar al peso del reci&#233;n nacido<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Se ha sugerido que la ingesta de cafe&#237;na durante el embarazo aumenta el riesgo de abortos espont&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sustancias il&#237;citas como la coca&#237;na y la pasta base llegan a trav&#233;s de la placenta e incrementan los niveles de circulaci&#243;n de dopamina y norepinefrina&#44; haciendo que el flujo de sangre hacia el feto disminuya&#46; Los efectos sobre el metabolismo oxidativo llevan a anormalidades estructurales del sistema nervioso central<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La cl&#237;nica y la experimentaci&#243;n demuestran una disminuci&#243;n del metabolismo oxidativo en esos neonatos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El consumo de coca&#237;na durante el embarazo puede expresarse como hipoxia y&#44; por lo tanto&#44; producir malformaciones en los &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">24</span> como la gastrosquisis y alteraciones neurol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de cannabis en la mujer gestante fue relacionado con la presentaci&#243;n tanto de partos prematuros como de malformaciones cong&#233;nitas menores<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Se han mencionado entre sus efectos sobre el reci&#233;n nacido los des&#243;rdenes neurol&#243;gicos y del sue&#241;o&#44; que fueron estudiados por Lester<span class="elsevierStyleSup">28</span> a trav&#233;s de los llantos de los neonatos de madres que usaron marihuana en forma exclusiva en Jamaica&#44; sugiriendo que la misma afectaba a la integridad neurofisiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Uruguay&#44; durante 2006 se realiz&#243; un estudio en embarazadas que analiz&#243; exclusivamente el uso de tabaco por medio de una encuesta<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio tiene como objetivo analizar el consumo de drogas legales e ilegales en las embarazadas atendidas en los dos hospitales p&#250;blicos de mayor consulta obst&#233;trica de Montevideo &#40;Uruguay&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se propuso establecer la naturaleza y magnitud del consumo de alcohol y otras drogas durante el embarazo&#46; Los casos fueron seleccionados de dos de los principales centros asistenciales de Montevideo &#40;Uruguay&#41;&#58; el Hospital Pereira Rossell y el Hospital de Cl&#237;nicas&#46; Ambos atienden el 15&#37; de los nacimientos totales del pa&#237;s y el 33&#37; de los de Montevideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; la realizaci&#243;n de una muestra coincidental que abarc&#243; todos los casos presentados entre el 20 de abril de 2005 y el 5 de junio de 2005&#46; Se realiz&#243; una encuesta que incluy&#243; a las pu&#233;rperas de los centros asistenciales seleccionados dentro de un lapso de cuarenta y ocho horas despu&#233;s del parto&#44; a lo largo de 45 d&#237;as consecutivos&#46; Los datos se complementaron con informaci&#243;n obtenida del registro permanente &#40;SIP&#41; de la atenci&#243;n perinatal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En ese per&#237;odo se logr&#243; un total de 905 casos completos &#40;encuesta y muestra de meconio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio consider&#243; el examen de los casos a partir de marcadores biol&#243;gicos&#44; para lo cual se tuvo en cuenta que&#44; adem&#225;s de la principal v&#237;a de metabolizaci&#243;n del alcohol que es el metabolismo oxidativo&#44; se cuenta con la existencia de una v&#237;a minoritaria representada por la esterificaci&#243;n de los &#225;cidos grasos en &#233;steres et&#237;licos&#46; Por tanto&#44; se decidi&#243; la aplicaci&#243;n de pruebas de detecci&#243;n de estos &#233;steres en meconio como registro objetivo de exposici&#243;n prenatal al alcohol<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span> FAEE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fatty acid ethilic esters</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cantidad exacta necesaria para producir un resultado positivo en meconio no ha sido hasta la fecha determinada&#44; sin embargo se han encontrado resultados positivos en mujeres embarazadas que tomaban al menos una consumici&#243;n por mes &#40;30 cc de alcohol puro&#41; en los &#250;ltimos trimestres<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la revisi&#243;n de los estudios publicados acerca de los puntos de corte<span class="elsevierStyleSup">35-39</span> utilizados para calificar una muestra como positiva &#40;atribuible al consumo de alcohol materno&#41;&#44; se utilizaron los criterios de Chan et al &#40;2003&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span> para el establecimiento de 2 nanomoles como punto de corte&#44; al cumplir con las condiciones necesarias de sensibilidad y especificidad para fijar el punto de corte en esta medida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Operativamente se interpret&#243; como resultado positivo en meconio al registro de 2 nmol&#47;gramo resultantes de la suma de los siete diferentes &#233;steres de &#225;cidos grasos&#58; etil palmitato&#44; etil palmitolato&#44; etil estearato&#44; etil oleato&#44; etil linolato&#44; etil linoleato y etil araquidonato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las muestras de meconio fueron analizadas por cromatograf&#237;a de gases con ionizaci&#243;n de llama&#46; Siete muestras FAEE negativas&#44; as&#237; como 14 positivas fueron elegidas al azar y enviadas al <span class="elsevierStyleItalic">United States Drug Testing Laboratory</span> para que sus resultados fueran confirmados por cromatograf&#237;a de gases-espectrometr&#237;a de masa &#40;GC-MS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las determinaciones positivas de cotinina para el consumo de tabaco las muestras se consideraron positivas si presentaban &#36; 25 ng&#47;g<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Se considera que en el consumo de tabaco de segunda mano exclusivo en la madre &#40;presencia en madre como fumadora pasiva&#41; si se observan concentraciones en meconio por debajo de 10 ng&#47;g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron 80 ng&#47;g como puntos de corte para coca&#237;na y benzoilecgonina&#44; 100 ng&#47;g para anfetaminas&#47;mda&#44; y 50 ng&#47;g para tetrahidrocannabinol &#40;THC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital de Ni&#241;os de Toronto &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hospital for Sick Children</span> - <span class="elsevierStyleItalic">Motherisk</span>&#44; www&#46;motherisk&#46;org&#41; y la Universidad de Toronto &#40;Ontario&#44; Canad&#225;&#41; ofreci&#243; sus recursos para la determinaci&#243;n y colabor&#243; tambi&#233;n en la detecci&#243;n de tabaco y de otras drogas utilizando las t&#233;cnicas de ELISA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Enzyme Linked Inmuno Sorbent Assay</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado fue SigmaStat 3&#46;11 for Windows &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">El estudio incluy&#243; a 905 mujeres j&#243;venes con una edad promedio &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; de 25&#44;35 &#40;&#177; 6&#44;5&#41; a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones en meconio&#44; realizadas en el <span class="elsevierStyleItalic">Hospital for Sick Children &#173; Motherisk</span> y la Universidad de Toronto en mayo de 2007 sobre 824 casos se&#241;alaron que el 44&#44;0&#37; &#40;tabla 1&#41; de las muestras eran positivas para alcohol&#46; Una selecci&#243;n al azar de siete muestras de meconio negativo y 14 con FAEE positivo&#44; examinadas por los laboratorios de la Universidad de Toronto&#44; fueron enviadas al <span class="elsevierStyleItalic">United States Drug Testing Laboratory</span> confirmando los resultados producidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n02-13124767tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron altas concentraciones de cada FAEE por separado&#44; tanto como de los FAEE totales en los ni&#241;os de bajo peso comparados con aquellos que presentaron peso adecuado al nacer&#46; La concentraci&#243;n de etil linolato y etil linolenato fueron significativamente mayores en los reci&#233;n nacidos de bajo peso &#40;p &#61; 0&#44;027 y 0&#44;017 respectivamente&#41;&#46; Se constat&#243; que las madres de los reci&#233;n nacidos con muestras de meconio de FAEE positivo fueron significativamente m&#225;s j&#243;venes y tuvieron un IMC &#40;&#205;ndice de masa corporal&#41; m&#225;s bajo &#40;diferencias de p &#61; 0&#44;005 y p &#61; 0&#44;035&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el tabaco se us&#243; una muestra de 112 muestras de meconios&#44; 91 v&#225;lidas&#46; Las muestras se consideraron positivas con un nivel de cotinina mayor o igual a 25 ng&#47;g&#46; En el 51&#44;8&#37; de las muestras se detect&#243; cotinina a estos niveles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con otras drogas&#44; el n&#250;mero seleccionado por el Programa Motherisk de la Universidad de Toronto fue de 204&#46; Se hall&#243; que el 8&#44;3&#37; fue positivo para anfetaminas y un 2&#44;5&#37; positivo para coca&#237;na&#47;pasta base usando 80 ng&#47;g como puntos de cortes tanto para coca&#237;na como para benzilecgonina &#40;metabolito confirmatorio&#41;&#46; El 2&#44;0&#37; fue positivo para marihuana utilizando cortes de THC de 50 ng&#47;g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las encuestas realizadas a las madres mostraron que una de cada diez embarazadas nunca hab&#237;a realizado controles sobre su embarazo&#46; En los casos que lo hicieron&#44; el 31&#37; lo hab&#237;a hecho con la partera &#40;matrona&#41;&#46; Acerca de la informaci&#243;n recibida sobre los efectos de las drogas &#40;tabla 2&#41;&#44; indicaron que fueron informadas por el m&#233;dico en el 27&#44;5&#37; de los casos&#46; Recibieron informaci&#243;n acerca de los riesgos del tabaco el 35&#44;4&#37; y de los riesgos de las drogas ilegales el 8&#44;2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="182v10n02-13124767tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El tema del uso de drogas en esta poblaci&#243;n del Uruguay se inscribe dentro de una problem&#225;tica mundial que muestra sus m&#250;ltiples cruzamientos con campos como el de la salud&#44; la educaci&#243;n y el bienestar social&#59; sin dejar de ver las relaciones con la econom&#237;a y la seguridad que implican otros aspectos como los relacionados con su oferta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la problem&#225;tica en Am&#233;rica Latina indica una evoluci&#243;n particular basada en el arrastre de situaciones hist&#243;ricas vinculadas al abuso de las drogas legales y la instalaci&#243;n de nuevas sustancias y usos desde las drogas ilegales&#46; Es decir&#44; que a las problem&#225;ticas end&#233;micas del abuso de alcohol&#44; tabaco y automedicaci&#243;n psicotr&#243;pica se agregan por ondas epid&#233;micas las sustancias il&#237;citas como la coca&#237;na&#44; la marihuana y m&#225;s recientemente en algunos de los pa&#237;ses la pasta base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Uruguay estos temas han movilizado diferentes recursos para su atenci&#243;n y tratamiento&#46; Programas educativos&#44; comunitarios y asistenciales tienen diferentes instrumentaciones y se puede decir que&#44; en general&#44; el tema es objeto de la mirada de la Salud P&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; dentro de este contexto internacional&#44; regional y local se hallan lagunas significativas&#46; El uso de alcohol y otras drogas en la poblaci&#243;n de mujeres embarazadas no ha sido un campo&#44; hasta ahora&#44; que haya focalizado prioritariamente recursos de investigaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n o asistencia&#46; El presente estudio constituye la evaluaci&#243;n biom&#233;dica y social de este problema en nuestro pa&#237;s&#44; por primera vez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en el presente estudio indican la presencia del problema del consumo de alcohol y las drogas en el embarazo en general y&#44; en particular&#44; en los sectores de mujeres j&#243;venes&#46; La obtenci&#243;n de estos datos requiri&#243; un enfoque integral que utiliz&#243; diferentes t&#233;cnicas de medici&#243;n&#44; desde la encuesta y la entrevista m&#233;dica&#44; a los ex&#225;menes de muestras biol&#243;gicas&#46; Estos &#250;ltimos aportaron una medici&#243;n objetiva de la situaci&#243;n y precisaron el alcance del consumo materno de drogas legales sobre el feto&#46; La generalizaci&#243;n de estos datos al conjunto del pa&#237;s&#44; Uruguay&#44; debe realizarse con precauci&#243;n&#44; ya que los dos hospitales incluidos en el estudio s&#243;lo cubren el 15&#37; de los partos del pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de bebidas alcoh&#243;licas alcanza individualmente a cuatro de cada diez pu&#233;rperas y la exposici&#243;n al tabaco a cinco de cada diez&#46; La medici&#243;n en meconio indic&#243; tambi&#233;n la presencia de drogas il&#237;citas&#44; donde la coca&#237;na&#47;pasta base se encontr&#243; en el 2&#44;5&#37; de los embarazos y la marihuana en el 2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la exploraci&#243;n cl&#237;nica de los reci&#233;n nacidos mostr&#243; el impacto de estos consumos en signos y s&#237;ntomas reconocibles como derivados del uso de alcohol y drogas en el embarazo&#46; El SAF detectado en el uno por mil de los casos desde los servicios de la Cl&#237;nica Neonatol&#243;gica del Hospital Pereira Rossell de Montevideo muestra la existencia de este fen&#243;meno en un medio donde es infrecuente su registro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de alcohol considerando los niveles de FAEE en meconio y las semanas de gestaci&#243;n indicaron que el tiempo fue significativamente m&#225;s prolongado en el caso del consumo positivo&#46; Se ha se&#241;alado que esta relaci&#243;n puede considerarse en base al efecto tocol&#237;tico del alcohol&#44; y a que fuera usado en los tratamientos para inhibir el parto prematuro a&#241;os atr&#225;s&#44; cuando se desconoc&#237;a el efecto negativo del alcohol sobre el feto<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los procedimientos regulares de la Cl&#237;nica Neonatol&#243;gica del Hospital Pereira Rossell de Montevideo en la consulta estudiada observaron que en los reci&#233;n nacidos de madres consumidoras de alcohol los valores de peso al nacer y el per&#237;metro cef&#225;lico fueron inferiores que en las madres no consumidoras de alcohol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 22 de mayo de 2004&#44; la Asamblea Mundial de la Salud&#44; &#243;rgano decisorio supremo de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; hizo llegar a los pa&#237;ses la necesidad de fijar pol&#237;ticas sanitarias que pongan de relieve &#171;el peligro del uso de alcohol&#44; particularmente en la juventud y el embarazo&#187;&#46; En esta medida&#44; la prevenci&#243;n en los grupos juveniles apuntaba a lograr que el consumo de alcohol y drogas durante la gestaci&#243;n fuera parte de la informaci&#243;n que la mujer recibe del equipo de salud&#46; Es decir&#44; informaci&#243;n clara&#44; exacta&#44; oportuna y&#44; si es necesario&#44; desde un equipo de tratamiento especializado&#46; En el mismo sentido un informe de las Naciones Unidas<span class="elsevierStyleSup">1</span> recomendaba los cuidados prenatales de la mujer como la base de todos los programas de prevenci&#243;n&#47;reducci&#243;n del bajo peso al nacer&#46; Por otra parte&#44; la Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud<span class="elsevierStyleSup">41</span> ha se&#241;alado que la falta de atenci&#243;n prenatal es el principal factor de ese bajo peso al nacer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se desprende de los resultados de este estudio que los efectos de las drogas en el feto deben ser incorporados intensivamente en los cursos de pre y post grado de m&#233;dicos y estudiantes de todos los sectores de la salud&#46; Difusi&#243;n que debe alcanzar asimismo el nivel comunitario&#44; creando un nuevo umbral de informaci&#243;n b&#225;sica en la poblaci&#243;n general&#46; Debe existir una red de detecci&#243;n precoz y tratamiento accesible y espec&#237;fico para j&#243;venes embarazadas tanto a nivel ambulatorio como con posibilidad de ingreso hospitalario&#46; En el presente estudio el 33&#44;5&#37; de las muestra correspondi&#243; a madres menores de 22 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados llevan a reflexionar&#44; por otra parte&#44; si no pueden considerarse tambi&#233;n como indicativos de una situaci&#243;n sanitaria espec&#237;fica de madres adolescentes que no han alcanzado a&#250;n todo su potencial f&#237;sico&#44; psicol&#243;gico y social&#46; Lo anterior merece considerar si el sistema de salud y el educativo tienen en la actualidad los recursos suficientes y las metodolog&#237;as adecuadas para llegar con eficacia a este sector clave&#46; Una llegada que requiere para cumplirse no s&#243;lo la acci&#243;n desde el equipo interdisciplinar sino&#44; tambi&#233;n&#44; la acci&#243;n que parte de una comunidad educada en estos riesgos y capacitada para la protecci&#243;n de su salud&#46; Teniendo en cuenta esto&#44; puede ser importante considerar las estrategias necesarias para fortalecer las redes locales y la disponibilidad de elementos socioeducativos con que se cuenta para el cuidado y responsabilidad de la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra de mujeres estudiadas present&#243; h&#225;bitos de consumo de sustancias psicoactivas&#44; legales e ilegales&#44; durante el per&#237;odo de gestaci&#243;n&#46; Estas sustancias tuvieron alcance efectivo sobre el feto&#46; Los estudios realizados en meconios muestran que se detectaron metabolitos del alcohol en el 44&#37; de los reci&#233;n nacidos&#44; del tabaco en el 51&#44;8&#37;&#44; de las anfetaminas en el 8&#44;3&#37;&#44; de la coca&#237;na en el 2&#44;5&#37; y de la marihuana en el 2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado una asociaci&#243;n entre los consumos de alcohol y tabaco &#40;datos no presentados en este art&#237;culo&#41; y el peso del reci&#233;n nacido que justifican la exploraci&#243;n futura de los efectos del consumo de alcohol y otras drogas&#44; durante el per&#237;odo de gestaci&#243;n&#44; en Uruguay&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos por encuestas y entrevistas a las madres de la muestra indican que el uso de alcohol y de drogas durante el embarazo no es percibido como una problem&#225;tica prioritaria de la educaci&#243;n sanitaria de la embarazada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Esta investigaci&#243;n se realiz&#243; gracias al apoyo de la Generalitat de Valencia &#40;Dr&#46; Bartolom&#233; P&#233;rez G&#225;lvez&#41; y los estudios biol&#243;gicos fueron realizados con el apoyo del <span class="elsevierStyleItalic">Hospital for Sick Children</span> - <span class="elsevierStyleItalic">Motherisk</span> de Toronto&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750973
Idioma original: Español
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2013 Noviembre 68 8 76
2013 Octubre 85 7 92
2013 Septiembre 66 3 69
2013 Agosto 52 2 54
2013 Julio 35 2 37
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