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Resultados de efectividad de un grupo de estrategias de afrontamiento para pacientes dependientes de sustancias en el contexto de un hospital de día
Effectiveness of the application of a coping behaviour group in addicts in an out-patient day hospital environment
O.. Torrentsa, A.. Morab, L.. Massanab, A.. Robertb, A.. Tejerob
a Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España. Centro de Atención y Seguimiento a las Drogodependencias. Centro Penitenciario Brians. Barcelona. España.
b Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
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y Miller y Rollnick &#40;1991&#41;&#44; cuyas aportaciones a trav&#233;s de la entrevista motivacional<span class="elsevierStyleSup">7</span> hacen hincapi&#233; en el estilo terap&#233;utico a emplear en la psicoterapia&#44; con la finalidad de motivar al paciente a comprometerse con el cambio de conducta&#46; Se ha podido verificar que la terapia cognitivo-conductual aborda&#44; con &#237;ndices de mayor eficacia&#44; el tratamiento en el campo de las adicciones&#46; Sin embargo&#44; hay un fen&#243;meno que por ahora sigue resisti&#233;ndose al tratamiento y este es el fen&#243;meno de la reca&#237;da&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La realidad cl&#237;nica con la que nos encontramos los profesionales que actuamos en el campo de las adicciones es la evidente dificultad que tiene el paciente para generar cambios a nivel de conducta y pensamiento&#44; as&#237; como la capacidad de mantenerlos estables a lo largo del tratamiento&#46; Debido a este fen&#243;meno&#44; un buen abordaje terap&#233;utico debe contemplar la posibilidad de tratar el fen&#243;meno de la reca&#237;da con mayor detenimiento&#58; abordando&#44; principalmente&#44; aquellos aspectos concretos que pueden ayudar al paciente a afrontar situaciones de riesgo de consumo&#44; entrenando y potenciando sus estrategias de afrontamiento ante dichas situaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El modelo de afrontamiento en las adicciones es originario del conocimiento te&#243;rico-pr&#225;ctico del modelo de afrontamiento al estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> de Bandura &#40;1986&#41;&#44; que promovi&#243; un estilo de intervenci&#243;n basado en el modelaje&#44; conocido con el t&#233;rmino ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">coping</span>&#46; Dentro del espectro de las adicciones&#44; las estrategias de afrontamiento se explican a partir del modelo compensatorio&#44; que explica c&#243;mo el sujeto tiene cierta responsabilidad al entrar en un comportamiento adictivo&#44; de la misma manera que entiende que es el mismo sujeto quien tiene la responsabilidad de buscar aquellos instrumentos o herramientas necesarias para salir del c&#237;rculo adictivo&#46; Dichos instrumentos o herramientas a los que se refiere el modelo compensatorio son las estrategias de afrontamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A trav&#233;s de este trabajo&#44; consideramos de gran relevancia realizar un entrenamiento preventivo con pacientes adictos a sustancias &#40;a trav&#233;s de un formato de intervenci&#243;n en grupo&#41;&#44; con estrategias de afrontamiento activas ante las situaciones de riesgo de consumo m&#225;s frecuentes&#46; El objetivo es que los pacientes se sientan m&#225;s preparados y adopten una postura de mayor concienciaci&#243;n a la hora de afrontar alguna dificultad relacionada con el consumo de sustancias durante y al final del tratamiento&#46; Esta intervenci&#243;n se realizar&#225; en el contexto de un hospital de d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que este modelo grupal de abordaje puede tener efectos directos por lo que respecta al mantenimiento de la abstinencia a corto plazo&#44; as&#237; como la posibilidad de aprender a identificar y a reconocer aquellas conductas de riesgo &#40;conductas desadaptativas&#41; para posteriormente&#44; afrontarlas de una forma m&#225;s adaptativa en beneficio del compromiso de la abstinencia&#46; Mediante el entrenamiento en estrategias de afrontamiento&#44; los pacientes van a adquirir ciertas habilidades que permitir&#225;n obtener una diferencia significativa en el uso de estrategias de afrontamiento entre el principio y el final del tratamiento&#46; Suponemos&#44; pues&#44; que los pacientes dispondr&#225;n de un repertorio de conductas m&#225;s amplio para afrontar situaciones de riesgo durante el tratamiento&#44; as&#237; como en el final&#46; Esto implicar&#225;&#44; por una parte&#44; un mayor uso de estrategias de afrontamiento&#44; as&#237; como&#44; por otra parte&#44; una mayor concienciaci&#243;n de la utilidad de dichas estrategias para mantener el compromiso de cambio terap&#233;utico&#46; Dicho aprendizaje permitir&#225; dilucidar la utilidad de las estrategias de afrontamiento como indicadores o factores predictores de abstinencia a corto plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n consideramos que el hecho de hablar sobre los aspectos que pueden complicar la evoluci&#243;n del paciente por lo que respecta a su recuperaci&#243;n hace que este potencie la capacidad de autoobservaci&#243;n consciente &#40;autocontrol&#41; con la finalidad de identificar lo m&#225;s pronto posible los indicios de deseo de consumo&#44; as&#237; como la percepci&#243;n de control sobre el deseo&#46; Es de esperar que al final del tratamiento&#44; las experiencias relacionadas con el consumo vayan disminuyendo con el tiempo&#46; De forma contraria&#44; es esperable que a medida que el paciente vaya prosperando en el tratamiento&#44; obtenga mayores &#237;ndices en cuanto a la percepci&#243;n del control frente el deseo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La literatura especializada en el campo de las adicciones aporta mucha informaci&#243;n atendiendo al concepto de la percepci&#243;n de autoeficacia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Bandura &#40;1977&#44; p&#225;g&#46; 193&#41; define autoeficacia como &#34;la convicci&#243;n de que uno puede llevar a cabo exitosamente la conducta necesaria para producir los resultados deseados&#34;&#44; lo que en el campo de las adicciones se ha definido como la capacidad para poder manejar el deseo del consumo de drogas&#46; Distintos estudios llevados a cabo han demostrado la evoluci&#243;n variable que sufre la percepci&#243;n de autoeficacia durante el tratamiento&#44; indicando &#40;en el caso de fumadores&#41; que a medida que avanza el tratamiento el paciente se siente con m&#225;s confianza para resistir y&#47;o manejar el deseo de consumir&#44; as&#237; como que cuanto mayor era la autoeficacia en la etapa de mantenimiento de la abstinencia al terminar el tratamiento&#44; mayor era tambi&#233;n el tiempo transcurrido de abstinencia antes de volver a fumar&#46; Burling et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> realizaron de forma similar un estudio sobre la percepci&#243;n de autoeficacia&#44; pero en este caso en sujetos consumidores de varias sustancias&#46; Los resultados indicaron que los pacientes abstinentes al final del tratamiento presentaron puntuaciones menores en autoeficacia al comienzo del mismo que en el caso de los reca&#237;dos&#44; y que su autoeficacia fue en aumento a medida que avanzaba el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo del estudio es mostrar los resultados en t&#233;rminos de efectividad de la aplicaci&#243;n de un grupo de terapia de estrategias de afrontamiento para pacientes dependientes de sustancias psicoactivas en el contexto de un hospital de d&#237;a a fin de facilitar el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos </span></p><p class="elsevierStylePara"> La muestra del presente estudio proviene de los pacientes que realizan tratamiento en el contexto de un hospital de d&#237;a&#44; en la Unidad de Toxicoman&#237;as del Servicio de Psiquiatr&#237;a del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona&#44; y que participan en el grupo de estrategias de afrontamiento que se realiza una vez por semana&#46; Los pacientes han autorizado la utilizaci&#243;n de los datos para futuros estudios o publicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La procedencia de los pacientes es en el 16&#37; de los casos en r&#233;gimen ambulatorio y el 84&#37; restante&#44; de la unidad de desintoxicaci&#243;n hospitalaria del mismo hospital&#46; De los 38 pacientes estudiados&#44; el 78&#37; son hombres y el 22&#37; mujeres&#46; La media de edad era de 41 a&#241;os&#44; mostrando la evidencia de una gran heterogeneidad respecto a esta variable&#46; De la misma manera&#44; se constata una gran variabilidad por lo que respecta al uso de sustancias&#46; Por una parte&#44; encontramos que dentro del grupo hay varias personas tratadas por diferentes sustancias que han desarrollado una adicci&#243;n&#44; y&#44; por otra parte&#44; tambi&#233;n destaca la presencia de personas que al mismo tiempo est&#225;n siendo tratadas por varias sustancias a la vez &#40;policonsumidores&#41;&#46; En este sentido&#44; se detecta que&#44; del total del grupo&#44; hay personas que est&#225;n en tratamiento por una o varias sustancias&#44; siendo &#233;stas mayoritariamente alcohol y coca&#237;na&#44; y en menor medida hero&#237;na&#44; cannabis&#44; benzodiacepinas y MDMA o &#233;xtasis&#46; Una amplia mayor&#237;a de los pacientes que acceden al hospital de d&#237;a para tratarse inician el tratamiento con una abstinencia media de unas 2 semanas&#44; que es el tiempo en el que habitualmente est&#225;n en tratamiento en la sala de desintoxicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento </span></p><p class="elsevierStylePara"> Dadas las condiciones asistenciales del hospital de d&#237;a&#44; el grupo de estrategias de afrontamiento se lleva a cabo con frecuencia semanal y una hora y media de duraci&#243;n&#46; El grupo tiene un formato &#34;lentamente abierto&#34; en el que a medida que va avanzando el programa de sesiones&#44; van ingresando nuevos pacientes&#44; a la vez que van abandonando aqu&#233;llos que llevan m&#225;s tiempo en tratamiento&#44; puesto que finaliza su tiempo de estancia en el hospital de d&#237;a&#46; El programa terap&#233;utico del grupo de estrategias de afrontamiento dispone de un total de 12 sesiones&#46; Atendiendo a estas circunstancias y a criterios de representaci&#243;n y validez estad&#237;stica&#44; incluimos en el estudio a todos aquellos pacientes que representan el 50&#37; de la distribuci&#243;n superior en cuanto a la asistencia al grupo&#46; Es decir&#44; se ha seleccionado a aquellos pacientes que han asistido a un m&#237;nimo establecido de sesiones en funci&#243;n del nivel de asistencia total&#44; concretamente a un m&#237;nimo de cinco sesiones&#46; De los 85 pacientes diagnosticados &#40;seg&#250;n criterios DSM-IV&#41; de trastorno por dependencia a sustancias que entraron en contacto con el grupo de estrategias de afrontamiento&#44; 38 fueron los que cumplieron todos los criterios de inclusi&#243;n para el estudio que hemos mencionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Antes de iniciar el grupo de estrategias de afrontamiento&#44; cuya eficacia terap&#233;utica es el objeto de estudio de esta investigaci&#243;n&#44; a los pacientes que ingresan como nuevos miembros del grupo se les realiza una entrevista dise&#241;ada por los psic&#243;logos que dirigen el grupo&#44; en la cual se pregunta&#44; aparte de sus datos personales&#44; la sustancia o sustancias por las cuales se sienten motivados para realizar el tra ta mien to&#44; la procedencia &#40;unidad de desintoxicaci&#243;n hos pita laria&#44; visitas en dispensario&#44; centros de atenci&#243;n y seguimiento de la red u otros centros&#41;&#44; as&#237; como su estancia en los servicios previos al ingreso en el hospital de d&#237;a&#44; el tiempo de abstinencia actual&#44; motivaciones que generan su ingreso o tratamiento&#44; tratamientos realizados con anterioridad&#44; recursos y apoyos de los que dispone en el exterior &#40;familia&#44; trabajo o entorno social&#41;&#44; las expectativas respecto a la tem&#225;tica que abordar&#225; el grupo de tratamiento y&#44; por &#250;ltimo&#44; se le pregunta si conoce y puede explicar qu&#233; quieren decir los siguientes tres conceptos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">craving</span>&#44; situaci&#243;n de alto riesgo y estrategia de afrontamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una vez realizada la entrevista&#44; y teniendo en cuenta que uno de los objetivos que nos proponemos en este estudio es conocer el grado de aprendizaje de estrategias de afrontamiento&#44; es en este momento en el que se realiza la administraci&#243;n del Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento &#40;CEA&#41;&#46; Este mismo cuestionario se volver&#225; a aplicar de nuevo al final de la estancia del paciente en el hospital de d&#237;a&#44; obteniendo as&#237; un resultado test-retest al final del tratamiento&#46; De los 38 pacientes de la muestra&#44; a 29 se les facilit&#243; el CEA&#44; que proviene de una adaptaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Coping Behaviours Inventory</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El cuestionario original evaluaba el uso de estrategias de afrontamiento para evitar la respuesta de consumo en casos de pacientes en tratamiento por alcoholismo&#46; Es un cuestionario v&#225;lido para medir la frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento cognitivas y conductuales frente a situaciones de riesgo&#46; En los estudios en los que se ha aplicado el <span class="elsevierStyleItalic">Coping Behaviours Inventory</span>&#44; se ha observado que pacientes abstinentes mostraban puntuaciones mayores en el <span class="elsevierStyleItalic">Coping Behaviours Inventory</span> que los que acababan recayendo&#46; Despu&#233;s de varias aplicaciones en varios estudios y en sustancias diferentes&#44; en nuestro estudio hemos a&#241;adido 9 &#237;tems &#40;o estrategias de afrontamiento&#41; al cuestionario original&#46; Estos nuevos elementos del instrumento psicom&#233;trico est&#225;n relacionados con la tem&#225;tica del programa de sesiones del grupo de estrategias de afrontamiento&#46; El CEA adaptado se aplica dos veces&#44; preguntando por dos variables diferentes&#58; la frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento &#40;45 &#237;tems&#41; y el grado de efectividad percibida de cada una de ellas &#40;45 &#237;tems&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los datos del estudio proceden de la aplicaci&#243;n de un programa de 12 sesiones&#44; de frecuencia semanal y con una duraci&#243;n de unos 60-90 minutos cada una de ellas&#46; El contenido de dichas sesiones procede de los autores Marden et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;2001&#41; y Monti et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#40;1989&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Su administraci&#243;n se materializa en formato de grupo&#46; Cada una de las sesiones est&#225; espec&#237;ficamente estructurada y originariamente pensada para ser aplicada con un estilo psicoeducativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1 Contenido del programa de doce sesiones del grupo de estrategias de afrontamiento10&#44;11" src="182v13n04-90098407fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Al final de cada sesi&#243;n&#44; se deja un tiempo para responder el autoinforme individual que se devuelve a los terapeutas y que recoge&#58; la disposici&#243;n o preparaci&#243;n del paciente para afrontar alguna situaci&#243;n de riesgo &#40;a valorar del 1 al 10&#44; siendo 1 &#34;no estar nada preparado&#34; y 10 &#34;estar totalmente preparado para afrontar alguna dificultad&#34;&#41;&#44; el motivo por el cual se siente as&#237; y&#44; por &#250;ltimo&#44; el uso de estrategias de afrontamiento durante la semana anterior&#46; Finalmente&#44; se realiza una &#250;ltima pregunta&#44; que consiste en informar sobre el n&#250;mero de experiencias de deseo de consumo que ha tenido la persona durante la semana anterior&#46; Posteriormente&#44; se solicita que valore la intensidad del deseo experimentado &#40;del 1 al 10&#44; siendo 1 &#34;poca intensidad&#34; y 10 &#34;mucha intensidad&#34;&#41;&#44; as&#237; como que valore la percepci&#243;n del control sobre dicho deseo &#40;del 1 al 10&#44; siendo 1 &#34;poco control&#34; y 10 &#34;mucho control&#34;&#41;&#46; En cuanto a este &#250;ltimo apartado&#44; donde se especifica la intensidad y el grado de control respecto al deseo de consumir&#44; no se tienen en cuenta para el an&#225;lisis estad&#237;stico final las puntuaciones de aquellos pacientes que no experimentan deseo de consumir ya que&#44; por consiguiente&#44; no van ha poder valorar la intensidad y el grado de control respecto al deseo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El grupo de estrategias de afrontamiento mantiene la esencia de los grupos terap&#233;uticos&#44; ya que en todo momento mantiene una actitud colectiva hacia el mantenimiento de la abstinencia&#44; pero difiere ligeramente de los grupos de apoyo mutuo&#44; sobre todo en cuanto al papel del terapeuta&#44; que adopta una posici&#243;n m&#225;s directiva y&#44; como consecuencia&#44; el paciente asume el papel de colaborador en las instrucciones que recibe del terapeuta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero de pacientes que asiste al grupo es muy variable&#44; siempre en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del hospital de d&#237;a&#44; y puede oscilar de entre un m&#237;nimo de 8 pacientes hasta un m&#225;ximo de 19&#46; El equipo terap&#233;utico titular del grupo de estrategias de afrontamiento est&#225; formado por dos o tres terapeutas entrenados para su aplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando el paciente es dado de alta&#44; quedan dos &#250;ltimos aspectos por abordar&#46; Por una parte&#44; al paciente se le administra por segunda vez el CEA &#40;en su aplicaci&#243;n retest&#41;&#44; y por la otra&#44; los terapeutas rellenan la Escala de Impresi&#243;n Cl&#237;nica Global &#40;CGI&#41;&#44; concretamente la subescala de mejor&#237;a global<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;CGI-GI&#41;&#46; Esta &#250;ltima subescala informa de la valoraci&#243;n o impresi&#243;n cl&#237;nica que tienen los terapeutas&#44; comparando el nivel de mejor&#237;a del paciente desde su inicio del tratamiento hasta la situaci&#243;n actual&#46; La valoraci&#243;n se realiza mediante una escala tipo Likert &#40;del 1 al 7&#44; siendo 1 &#34;mucho mejor&#34; y 7 &#34;mucho peor&#34;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material </span></p><p class="elsevierStylePara"> El material necesario para la aplicaci&#243;n y recogida de datos ya ha sido mencionado a lo largo de la explicaci&#243;n del procedimiento del estudio y se concreta en los siguientes apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#161;&#241; El manual de aplicaci&#243;n del programa de sesiones para el terapeuta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#161;&#241; Las &#34;hojas de ejercicio&#34; para trabajar conjuntamente</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;paciente-terapeuta&#41; en funci&#243;n del contenido de la sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#161;&#241; Una adaptaci&#243;n del CEA de Litman &#40;1983&#41;&#44; que se aplica a cada persona en dos ocasiones &#40;test-retest&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> Cuando entra en el grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> Cuando abandona el grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#161;&#241; La CGI &#40;Guy&#44; 1976&#41; para cada paciente&#44; rellenada por los terapeutas al final del per&#237;odo de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#161;&#241; Autoinforme individual aplicado al final de cada una de las sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; para la recogida y obtenci&#243;n de datos&#44; se han necesitado los programas Excel &#40;del paquete inform&#225;tico Microsoft Office&#41; y el paquete inform&#225;tico-estad&#237;stico SPSS V&#46;11&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara"> Hay varios datos que pueden comentarse dado el elevado n&#250;mero de variables y datos recogidos durante todo el tiempo transcurrido en la aplicaci&#243;n del programa terap&#233;utico&#46; Por este motivo&#44; procedemos a dividir el apartado en dos bloques&#46; La primera parte va a tener un car&#225;cter descriptivo de los datos obtenidos mediante el autoinforme y el CEA&#46; Por otra parte&#44; el segundo bloque estar&#225; configurado por las conclusiones obtenidas a partir de pruebas estad&#237;sticas al realizar varias relaciones entre las variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de los datos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Uno de los primeros datos a tener en cuenta en el estudio son los resultados de la escala disposicional o de preparaci&#243;n para afrontar alguna dificultad o situaci&#243;n de riesgo a lo largo del tratamiento&#46; Esta escala valora el grado de disposici&#243;n para mantener los cambios&#46; Los resultados en la figura 1 indican que los pacientes se sienten con menor preparaci&#243;n para afrontar alguna dificultad al final del tratamiento&#44; mostrando puntuaciones m&#225;s elevadas al principio del programa terap&#233;utico&#44; es decir&#44; autoinformando de una mayor preparaci&#243;n al inicio&#46; En general&#44; hay una gran variabilidad de puntuaciones a lo largo de las sesiones&#44; con una tendencia progresiva a autoinformar puntuaciones m&#225;s elevadas en el segundo bloque del programa terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Evoluci&#168;&#174;n de los resultados respecto al grado de preparaci&#168;&#174;n para afrontar alguna situaci&#168;&#174;n de riesgo a lo largo de las doce sesiones del programa terap&#168;&#166;utico&#46; Mayores puntuaciones indican una mayor percepci&#168;&#174;n por parte del paciente de la propia capacidad de afrontamiento&#46;" src="182v13n04-90098407fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span> Evoluci&#243;n de los resultados respecto al grado de preparaci&#243;n para afrontar alguna situaci&#243;n de riesgo a lo largo de las doce sesiones del programa terap&#233;utico&#46; Mayores puntuaciones indican una mayor percepci&#243;n por parte del paciente de la propia capacidad de afrontamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por lo que respecta al &#237;ndice de reca&#237;das durante y a lo largo del tratamiento&#44; los datos se han repartido de la siguiente manera en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de cada paciente&#58; del total de los 38 pacientes que configuran la muestra&#44; por una parte&#44; 31 pacientes se han mantenido abstinentes&#44; lo que representa el 81&#37; de la muestra&#44; y por la otra parte&#44; siete pacientes&#44; que representan el 19&#37; restante&#44; han reca&#237;do&#46; Haciendo un an&#225;lisis m&#225;s espec&#237;fico en el caso de los pacientes que han reca&#237;do&#44; hallamos que seis de los pacientes &#40;17&#37; del total de pacientes que constituyen la muestra&#41; han tenido un consumo puntual&#44; volviendo a reiniciar el tratamiento de forma inmediata&#44; as&#237; como que un &#250;nico paciente &#40;2&#37; de la muestra total&#41; ha reca&#237;do&#44; reiniciando el patr&#243;n de consumo adictivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados obtenidos a trav&#233;s del CEA&#44; en su aplicaci&#243;n test-retest&#44; muestran los siguientes resultados&#58; por lo que respecta a la frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento&#44; los pacientes concluyen el programa terap&#233;utico registrando un mayor uso de las mismas&#46; La media de los resultados indica que antes de empezar el tratamiento &#40;pretratamiento&#41; la media de frecuencia de uso es de X &#61; 70&#44;1&#44; y al final del tratamiento &#40;postratamiento&#41;&#44; la media de frecuencia de uso es de X &#61; 84&#44;17&#46; Por otra parte&#44; las puntuaciones obtenidas de los 29 pacientes que componen la muestra en cuanto al grado de efectividad de las estrategias de afrontamiento muestran un resultado similar&#44; obteni&#233;ndose una menor media en las puntuaciones &#40;X &#61; 81&#44;03&#41; al inicio del tratamiento y una mayor puntuaci&#243;n &#40;X &#61; 89&#44;82&#41; al final del programa de sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la figura 2 pueden observarse los resultados obtenidos por los pacientes en la valoraci&#243;n de la intensidad del deseo de consumo&#59; los sujetos investigados muestran que tienen una mayor intensidad del deseo de consumir en las primeras fases del programa&#44; con una disminuci&#243;n progresiva de la intensidad en las &#250;ltimas fases del tratamiento&#46; Es decir&#44; los pacientes perciben o presentan una menor intensidad del deseo de consumir al final del tratamiento&#46; Por lo que respecta a los resultados del grado de control &#40;o percepci&#243;n de control&#41; sobre la intensidad del deseo de consumir que refieren los pacientes&#44; indica una tendencia general a aumentar el grado de control a medida que avanza el programa de sesiones&#44; obteni&#233;ndose una menor percepci&#243;n del control sobre el deseo en las primeras fases del tratamiento y un mayor grado de control al final del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2 Evoluci&#168;&#174;n de los resultados obtenidos a lo largo de las doce sesiones del programa terap&#168;&#166;utico&#44; en relaci&#168;&#174;n con la intensidad del deseo de consumir y el grado de control experimentado tras el deseo&#46;" src="182v13n04-90098407fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span> Evoluci&#243;n de los resultados obtenidos a lo largo de las doce sesiones del programa terap&#233;utico&#44; en relaci&#243;n con la intensidad del deseo de consumir y el grado de control experimentado tras el deseo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados a partir del an&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara"> Una vez descritas las variables obtenidas&#44; realizamos un an&#225;lisis estad&#237;stico para ver las conclusiones que pueden obtenerse al combinar ciertas variables significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Uno de los primeros aspectos a tener en cuenta es valorar la consistencia interna de la adaptaci&#243;n del CEA mediante el c&#225;lculo del coeficiente alfa de Cronbach&#46; En cuanto a los coeficientes alfa de Cronbach en la aplicaci&#243;n del CEA&#44; en el pretratamiento para cada una de las dos subescalas es de 0&#44;938 para los 45 &#237;tems de la subescala de frecuencia de uso de estrategias de afron tamiento&#44; y de 0&#44;930 para los otros 45 elementos de la subescala grado de efectividad de las estrategias de afrontamiento&#46; Tambi&#233;n se ha medido la consistencia interna de adaptaci&#243;n del cuestionario en su aplicaci&#243;n postratamiento &#40;retest&#41;&#44; obteni&#233;ndose unos resultados muy similares para ambas subescalas&#46; El coeficiente alfa de Cronbach en los 45 &#237;tems de la subescala de frecuencia de uso ha sido de 0&#44;930&#44; y de 0&#44;913 en la subescala de grado de efectividad de las estrategias de afrontamiento al final del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mediante el c&#225;lculo de la t de Student&#44; comparando las medias de las dos variables diferenciadas en la aplicaci&#243;n pretratamiento y postratamiento del CEA &#40;tabla 2&#41;&#44; obtenemos resultados significativos &#40;p 0&#44;005&#41; por lo que respecta a la diferencia en la subescala de frecuencia de uso de las estrategias de afrontamiento antes y despu&#233;s del grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2 T de Student &#40;n &#61; 29&#41;&#46; Comparaci&#168;&#174;n de medidas para las dos variables de diferencias pre y postratamiento" src="182v13n04-90098407fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Si procedemos a realizar una nube de puntos entre las puntuaciones pretratamiento y postratamiento para cada una de las subescalas &#40;frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento y grado de efectividad&#41;&#44; vemos que en la primera subescala &#40;fig&#46; 3&#41; hay una notable tendencia general a usar m&#225;s estrategias de afrontamiento al final del tratamiento&#46; De la misma manera&#44; tambi&#233;n hay una cierta tendencia &#40;fig&#46; 3&#41; a una mayor conciencia de la utilidad de las estrategias de afrontamiento al finalizar el programa terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3 En esta figura puede compararse&#44; por una parte&#44; la l&#168;&#170;nea de tendencia de la frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento entre pre- y postratamiento y&#44; por otra parte&#44; la l&#168;&#170;nea de tendencia del grado de efectividad de estrategias de afrontamiento entre pre- y postratamiento&#46; " src="182v13n04-90098407fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span> En esta figura puede compararse&#44; por una parte&#44; la l&#237;nea de tendencia de la frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento entre pre- y postratamiento y&#44; por otra parte&#44; la l&#237;nea de tendencia del grado de efectividad de estrategias de afrontamiento entre pre- y postratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La &#250;ltima comprobaci&#243;n que hemos realizado con el CEA ha sido su correlaci&#243;n con la subescala CGI-GI&#44; usando como instrumento de c&#225;lculo el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson entre CGI-GI y las dos variables de diferencias entre las subescalas del CEA &#40;pre- y postratamiento&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Suponemos que si las diferencias entre las subescalas entre postratamiento y pretratamiento dan un resultado positivo&#44; es indicativo de un buen funcionamiento del grupo de estrategias de afrontamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 3 Correlaci&#168;&#174;n de Pearson entre la subescala de mejor&#168;&#170;a global de la Escala de Impresi&#168;&#174;n Cl&#168;&#170;nica Global y las dos variables de diferencias de las subescalas del Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento &#40;pre y postratamiento&#41; para los 29 sujetos de la muestra" src="182v13n04-90098407fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados muestran que a mayor diferencia entre pre- y postratamiento en frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento&#44; hay una menor puntuaci&#243;n en el CGI-GI&#44; lo que equivale a decir que&#44; aquellos pacientes que a nivel cl&#237;nico son valorados como &#34;mejor&#34; &#40;puntuaciones de 1 y 2 en el CGI-GI&#41; son tambi&#233;n los que autoinforman de una mayor frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento despu&#233;s de asistir al grupo respecto al uso inicial &#40;antes de iniciar el grupo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto a resaltar en funci&#243;n de los resultados obtenidos en la correlaci&#243;n estad&#237;stica es que&#44; a mayor frecuencia de uso de estrategias de afrontamiento hay una mayor efectividad de dichas estrategias&#46; En cuanto a las otras combinaciones entre variables&#44; no aparece ninguna relaci&#243;n lineal significativa m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> Con base en las conclusiones obtenidas a trav&#233;s de la descripci&#243;n de datos&#44; y concretamente&#44; por lo que respecta a los resultados obtenidos en las variables &#34;intensidad del deseo&#34; y la &#34;percepci&#243;n del control&#34; sobre este&#44; vemos que podemos concluir que al final del tratamiento hay una menor intensidad del deseo de consumir &#40;una tendencia progresiva a indicar menos deseos de consumo a medida que avanza el programa de sesiones&#41; y una mayor percepci&#243;n del grado de control sobre el deseo &#40;tambi&#233;n existe una tendencia progresiva&#44; en este caso a la inversa&#44; a obtener mayores puntuaciones en grado de control sobre el deseo al final del tratamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos que estos resultados muestran que los pacientes se sienten preparados para afrontar alguna dificultad o situaci&#243;n de riesgo con una sensaci&#243;n de autoeficacia&#46; Sin embargo&#44; a tenor de los resultados obtenidos en la escala disposicional o de preparaci&#243;n para afrontar alguna dificultad relacionada con el consumo de sustancias&#44; podemos destacar que los pacientes manifiestan sentirse menos preparados para afrontar una situaci&#243;n de riesgo al final del tratamiento&#44; ya que obtienen puntuaciones mayores en el inicio del programa&#46; Esta ambig&#252;edad en los resultados nos hace reflexionar sobre la posibilidad de existencia de otras variables que puedan estar influyendo la conciencia propia de realidad que parece experimentar el paciente&#46; Consideramos que&#44; a medida que el paciente se est&#225; acercando al final del programa de sesiones&#44; cada vez se le hace m&#225;s evidente el reto de afrontar la salida del tratamiento&#44; lo que le pone en contacto con aquellos procesos cognitivo-emocionales que le producen una mayor inseguridad&#44; lo que inevitablemente afecta a la hora de responder a los instrumentos psicom&#233;tricos&#44; e informa de una menor preparaci&#243;n para afrontar alguna dificultad o situaci&#243;n de riesgo&#46; A su vez&#44; esto nos plantea otra cuesti&#243;n referente a las escalas o instrumentos psicom&#233;tricos&#44; ya que posiblemente hay aspectos psicol&#243;gicos que no quedan reflejados en los instrumentos de medici&#243;n&#46; Los casos de la negaci&#243;n son ejemplos de estas situaciones&#59; es decir&#44; considerar que uno est&#225; bien cuando la realidad cl&#237;nica muestra un mal estado del paciente&#44; o por el contrario&#44; los fen&#243;menos como el juicio sesgado por la prudencia del paciente &#40;posiblemente&#44; relacionado por un proceso de atribuci&#243;n interna-estable&#41; que provoca que este tenga un menor autoconcepto sobre su evoluci&#243;n cl&#237;nica real&#44; y como consecuencia&#44; disminuya su percepci&#243;n de auto eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Atendiendo al &#237;ndice de reca&#237;das del grupo&#44; un 81&#37; de la muestra se ha mantenido abstinente durante el programa de sesiones&#44; lo que es indicativo del &#233;xito y eficacia de la aplicaci&#243;n del grupo&#46; Siguiendo los conceptos de Martlatt<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> &#40;1985&#41; sobre su modelo de la prevenci&#243;n de reca&#237;das en adicciones&#44; no podr&#237;an ser considerados sujetos ya reca&#237;dos&#46; Probablemente&#44; una ampliaci&#243;n de datos con una mayor muestra de pacientes podr&#237;a aportar&#44; en t&#233;rminos de eficacia&#44; una mayor significaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; y de cara a futuras aplicaciones o replicaciones del estudio&#44; podr&#237;a valorarse la posibilidad de realizar un seguimiento de los pacientes a largo plazo para objetivar su evoluci&#243;n&#44; ya que por el momento s&#243;lo podemos presentar datos en cuanto a eficacia a corto plazo&#46; Tambi&#233;n es importante aclarar que los resultados del estudio asumen una muestra de pacientes que est&#225;n integrados dentro de un contexto hospitalario donde ellos reciben m&#225;s prestaciones de cara a su evoluci&#243;n&#44; lo que no permite dilucidar con exactitud la estricta responsabilidad que tiene el grupo sobre la evoluci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; S&#237; podemos responder y mostrar con una cierta seguridad la responsabilidad directa del grupo de cara a la recuperaci&#243;n de los pacientes en lo que se refiere al aprendizaje y adquisici&#243;n de estrategias de afrontamiento en el caso de las adicciones&#44; y esto s&#237; parece estar suficientemente comprobado por los resultados obtenidos en los datos estad&#237;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de apuntar la escasa eficacia del grupo en la comparaci&#243;n de medias postratamiento&#44; respecto al aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento&#44; as&#237; como su incorporaci&#243;n en el repertorio conductual habitual&#44; podemos concluir que hay una tendencia general a indicar que al finalizar el programa de doce sesiones hay un mayor uso de estrategias de afrontamiento&#44; as&#237; como una mayor concienciaci&#243;n de la efectividad y utilidad de dichas estrategias para afrontar situaciones de riesgo de consumo que se pueden presentar a lo largo de su tratamiento y postratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que el grado de significaci&#243;n sobre la eficacia del grupo puede verse influido por numerosas variables de confusi&#243;n no controlables como&#58; la gran variabilidad que sufren los pacientes a lo largo de las sesiones&#44; que el instrumento psicom&#233;trico valore otros aspectos que no sean los adecuados para extraer conclusiones en t&#233;rminos de eficacia de la intervenci&#243;n&#44; el coeficiente de inteligencia y el nivel socio-cultural del paciente&#44; el deterioro cognitivo asociado al consumo reiterado en el tiempo de sustancias y tambi&#233;n la heterogeneidad del grupo en cuanto a la presencia de otros trastornos mentales o de personalidad que cursan en paralelo al trastorno por dependencia a sustancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; podemos concluir que el mayor uso de estrategias de afrontamiento&#44; es decir&#44; puntuaciones altas en el CEA&#44; es indicativo de buen pron&#243;stico a corto t&#233;rmino&#44; ya que las puntuaciones altas en el CEA estaban relacionadas con un buen resultado en la valoraci&#243;n cl&#237;nica de la evoluci&#243;n del paciente por parte de los terapeutas&#44; as&#237; como a una mayor concienciaci&#243;n por parte del paciente a la hora de utilizar estas estrategias como instrumentos v&#225;lidos para mantener su abstinencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; consideramos de especial relevancia destacar que el formato &#34;lentamente abierto&#34; que tiene el grupo produce una limitaci&#243;n importante a la hora de establecer resultados de &#233;xito definitivos&#44; as&#237; como en la puesta en pr&#225;ctica del mismo&#44; ya que el ingreso de nuevos pacientes y el aumento del n&#250;mero de participantes a medida que avanza en el programa de sesiones provocan una acumulaci&#243;n excesiva de pacientes y una interferencia en la variabilidad de los resultados&#46; Estos pacientes que ingresan a lo largo del curso del tratamiento grupal presentan una importante carencia de los contenidos trabajados en sesiones anteriores&#44; hecho que dificulta el trabajo grupal e interfiere en el proceso de tratamiento&#44; otorg&#225;ndoles una clara desventaja respecto a sus compa&#241;eros que iniciaron el programa con anterioridad&#46; Por esta raz&#243;n&#44; consideramos que el grupo de estrategias de afrontamiento podr&#237;a ser muy &#250;til tambi&#233;n para ser aplicado en otros contextos &#40;centros de atenci&#243;n y seguimiento&#44; unidades hospitalarias de desintoxicaci&#243;n&#44; comunidades terap&#233;uticas&#44; centros penitenciarios&#46;&#46;&#46;&#41; con grupos cerrados y con un n&#250;mero de pacientes que oscilara de ocho a diez miembros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; consideramos que el grupo de estrategias de afrontamiento aplicado en el contexto del Hospital de D&#237;a de la Unidad de Conductas Adictivas del Servicio de Psiquiatr&#237;a del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona&#44; a pesar de sus limitaciones por las condiciones intr&#237;nsecas a un servicio de prestaci&#243;n sanitaria&#44; resulta ser un instrumento &#250;til y que aporta resultados terap&#233;uticamente relevantes&#46; Por lo cual&#44; se trata de un elemento m&#225;s dentro del abordaje cognitivo-conductual en la intervenci&#243;n en psicolog&#237;a cl&#237;nica en el campo de las adicciones&#44; y de forma espec&#237;fica&#44; un beneficio para el paciente dada la posibilidad de realizar un aprendizaje de aptitudes y habilidades necesarias para afrontar las dificultades reales en las que se encuentra para mantener la abstinencia&#44; y evitar as&#237;&#44; el riesgo de una reca&#237;da&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42;Autor para correspondencia&#58; <br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;orioltg2&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">orioltg2&#64;hotmail&#46;com</a> &#40;O&#46; Torrents&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 18 de febrero de 2011&#59; <br></br> aceptado el 20 de mayo de 2011&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750973
Idioma original: Español
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