: El cáncer testicular es una enfermedad con una frecuencia que oscila entre el 1-1,5% de los tumores masculinos, pero es el tumor sólido más común en hombres entre los 15 y 34 años de edad. Su tasa de curación es alta con el tratamiento y seguimiento adecuados, reportándose una baja tasa de mortalidad para la población adulta joven. Los tumores testiculares usualmente se manifiestan clínicamente por masa testicular indolora. En este caso reportamos una presentación clínica inicial poco común.
Materiales y métodosSe presenta el caso clínico de un paciente de sexo masculino, 28 años de edad, evaluado inicialmente por dolor abdominal y remitido con diagnóstico de abdomen quirúrgico secundario a apendicitis; se le llevó a cirugía, encontrando gran hemoperitoneo secundario a metástasis hepáticas sangrantes. En estudios de extensión se documentó masa retroperitoneal y masa testicular izquierda, razón por la cual se llegó al diagnóstico de tumor testicular y se realizó el tratamiento apropiado.
ResultadosEl paciente fue tratado por un grupo multidisciplinario en el cual participaron: urología oncológica, radiología, cirugía general y oncología clínica. Presentó evolución postoperatoria satisfactoria, posterior a la cual recibió quimioterapia con adecuada evolución clínica.
ConclusionesLa presentación inicial con hemoperitoneo no es común en los pacientes con tumor testicular, pero debe sospecharse ante sangrados abdominales y retroperitoneales espontáneos, pues su diagnóstico e intervención a tiempo son fundamentales para mejorar la supervivencia de los pacientes.
Testicular cancer has a frequency of between 1-1.5% of all male tumours. It is the most common solid tumour in males between 15 and 34 years old, and it has a high overall survival with correct treatment and follow-up. For this reason it has a low mortality rate in young adults. The case is reported of an uncommon presentation of testicular cancer.
Materials and methodsThe case is presented of a 28 year-old male patient, evaluated for abdominal pain and referred with a diagnosis of acute abdomen due to appendicitis. A massive haemoperitoneum from a bleeding liver metastasis was found during surgery. Extension studies documented retroperitoneal mass and left testicular mass. Testicular tumour was diagnosed and appropriate treatment was performed.
ResultsThe patient was treated by a multidisciplinary group that included oncological urology, radiology, surgery, and clinical oncology. He had a satisfactory post-operative outcome, and received chemotherapy with good clinical progress.
ConclusionsThe initial presentation as haemoperitoneum is uncommon in patients with testicular tumour, but should be suspected in spontaneous abdominal and retroperitoneal bleeding. A timely diagnosis and intervention are critical to improve survival in these patients.
El cáncer testicular representa el 1-1,5% de los tumores masculinos, y es el tumor sólido más común en hombres entre los 15 y 34 años de edad1. Su tasa de curación es alta cuando el tratamiento y seguimiento son adecuados, reportándose una baja tasa de mortalidad para la población adulta joven, y en esto están implicados varios factores como son: estadificación adecuada al momento del diagnóstico, tratamiento temprano adecuado incluyendo la radioterapia y la quimioterapia cuando están indicadas, el seguimiento estricto y una adecuada terapia de salvamento cuando sea necesario2. Los tumores testiculares usualmente se manifiestan clínicamente por masa testicular indolora, e incluso pueden estar acompañados de otros síntomas como ginecomastia, orquialgia, hidrocele, dolor bajo de espalda e incluso disminución del tamaño testicular1, pero es poco usual que comiencen con una hemorragia intraperitoneal, por lo tanto nuestro objetivo con este caso es reportar una presentación clínica inicial poco común.
Materiales y métodosSe presenta el caso clínico de un paciente de sexo masculino, sin antecedentes personales de importancia, 28 años de edad, evaluado inicialmente por dolor abdominal y remitido con diagnóstico de abdomen quirúrgico secundario a apendicitis; se le llevó a cirugía, encontrando gran hemoperitoneo secundario a metástasis hepáticas sangrantes, por lo cual debió ser empaquetado (colocar múltiples gasas en sitios de sangrado activo difícil de controlar, para realizar compresión mecánica con fines hemostáticos). En estudios de extensión se documentó masa retroperitoneal (fig. 1) y masa testicular izquierda, razón por la cual se llegó al diagnóstico de tumor testicular y se realizó el tratamiento apropiado, realizándosele orquidectomía radical izquierda por vía inguinal y desempaquetamiento abdominal por parte de cirugía general. Es valorado posteriormente por oncología clínica, evidenciándose múltiples metástasis pulmonares en TAC de tórax (fig. 2) y sin evidencia de compromiso metastásico en SNC. El paciente recibió quimioterapia con BEP 3 ciclos.
El examen patológico reportó: tumor maligno de células germinales mixto: 80% tumor de saco vitelino, 5% embrionario, 5% seminoma clásico, 5% coriocarcinoma y 5% teratoma maduro, con un tamaño tumoral de 0,9x0,4x0,3cm, unifocal intratesticular, cordón espermático negativo para tumor, bordes de resección libres sin invasión linfovascular con invasión de la rete testis. Hay evidencia además de neoplasia intratubular de células germinales, se realizaron marcadores de inmunohistoquímica: CD30 positivo, CMA5 positivo, CK positivo, CD 117 positivo.
Actualmente, el paciente se encuentra asintomático y está en seguimiento por parte de urología oncológica y oncología clínica
DiscusiónLa presentación de un abdomen quirúrgico por hemorragia intraperitoneal en un paciente con enfermedad maligna no es común y al respecto se han descrito casos con tumores primarios en el sistema gastrointestinal, tracto biliar, vísceras sólidas intraabdominales y menos común del tracto genitourinario; en este sentido la identificación de los pacientes a tiempo es fundamental para realizar un adecuado tratamiento3, más aún cuando se sabe que específicamente en los tumores testiculares el diagnóstico inicial puede realizarse de forma confiable con un buen examen físico.
Es importante saber que al momento del diagnóstico los tumores no seminomatosos tienen un compromiso metastásico hasta en el 50% de los casos y de ellos el 5-10% de los pacientes tienen metástasis sintomáticas, pero las complicaciones de estas no son comunes4, y dentro de los sitios de diseminación hematógena, los 2 más importantes son los pulmones y el hígado, siendo estos blancos de las escasas consecuencias que pueden implicar las metástasis, pero debe recordarse que existen otros sitios de posible compromiso metastásico como: hueso, cerebro, tracto gastrointestinal, glándula suprarrenal, bazo, riñón y músculo5.
Los eventos catastróficos y que comprometen la vida como consecuencia de una complicación por una metástasis testicular son extremadamente raros, pero cuando ocurren usualmente están relacionados con sangrado6, tal y como se evidenció en el paciente de nuestro caso clínico.
Los eventos hemorrágicos usualmente están asociados a coriocarcinoma y a sus elementos trofoblásticos que se diagnostican en menos del 8% de los tumores testiculares, pero la muerte en pacientes con coriocarcinoma está asociada a sangrado hasta en el 44% de los casos7 por lo que las complicaciones hemorrágicas, aun cuando son poco frecuentes, deben ser manejadas e interpretadas como una evento que pone en riesgo la vida del paciente. En este tipo de tumores la causa de las hemorragias es explicada por la rápida proliferación celular, la vascularización excesiva y la tendencia al crecimiento exofítico con necrosis, ulceración y sangrado6, lo cual es llamativo en este caso, pues a pesar de la severidad del mismo, el reporte final de la enfermedad solo evidenció coriocarcinoma en el 5%.
Esta presentación inusual en este paciente afortunadamente tuvo un desenlace exitoso, si se tiene en cuenta la buena evolución, pues está claramente demostrado que los sitios con transformaciones hemorrágicas de las metástasis testiculares con peor pronóstico y con mayor tasa de mortalidad son el pulmón y el tracto gastrointestinal8.
Cuando se analizan las causas de sangrado intraperitoneal se encuentra que las metástasis hepáticas son una causa poco común9, siendo otras causas el compromiso metastásico gastrointestinal, la rotura de un seminoma intraperitoneal, el sangrado a partir de metástasis ganglionares, donde casi todas sangran luego de iniciarse la quimioterapia por rápida necrosis de las metástasis6,10; sin embargo, este paciente presentó un sangrado intraperitoneal de forma espontánea.
Las causas hepáticas de sangrado intraperitoneal no siempre son metastásicas, también pueden sangrar los carcinomas hepatocelulares y las lesiones hepáticas de índole benigna como los hemangiomas, los adenomas, la hiperplasia nodular focal y la adenomatosis hepática, y estos sangrados requieren intervenciones tempranas, pues la tardanza en su manejo puede poner en riesgo la vida del paciente. Dentro de las opciones que se tienen para tratar el sangrado están la resección quirúrgica y la embolización de la arteria hepática en aquellos pacientes que no son candidatos quirúrgicos11. En el caso clínico presentado no fue necesaria la resección de la lesión sangrante ni mucho menos embolización de la arteria hepática, porque el sangrado se controló de forma intraoperatoria mediante empaquetamiento.
ConclusionesLa presentación inicial con hemoperitoneo es poco común en los pacientes con tumor testicular, pero debe sospecharse ante la presencia de sangrados abdominales y retroperitoneales espontáneos, pues su diagnóstico e intervención a tiempo son fundamentales para mejorar la supervivencia de los pacientes.
Consentimiento informadoEste reporte de caso se presenta con autorización por parte del paciente, persona adulta, competente y autónoma en sus decisiones personales. Además se cuenta con la aprobación por parte del comité de ética del Hospital Pablo Tobón Uribe, sitio donde se ha realizado todo el manejo del paciente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.