La rotura espontánea del injerto renal es una complicación rara pero que puede ser catastrófica pudiendo comprometer la vida del paciente y la viabilidad del injerto. Se puede producir por múltiples causas como rechazo agudo, trombosis del injerto, infecciones, obstrucción ureteral o trauma desapercibido durante cirugía o biopsia renal. El tratamiento tradicional ha sido la nefrectomía pero en casos seleccionados es posible realizar de forma segura un manejo conservador para reparar la laceración y al mismo tiempo realizar tratamiento de la posible causa. Se presenta el caso de una paciente que presentó rotura espontánea del injerto renal asociada a rechazo.
Spontaneous renal allograft rupture is a rare, but life threatening, complication of kidney transplantation and it may compromise the graft function and patient survival. Several causes have been proposed such as, acute rejections, graft thrombosis, infectious diseases, graft occlusion, ureteral occlusion, and trauma due to a surgical procedure or kidney biopsy. Graft nephrectomy is considered the standard treatment, but in selected cases conservative management is possible by repairing the rupture, and at the same time treat the cause. A report is presented on a patient who received a deceased-donor kidney transplant and experienced spontaneous allograft rupture due to acute rejection.
La rotura espontánea del injerto renal se define como la presencia de una laceración en la cápsula renal no secundaria a trauma1. Esta complicación es poco frecuente en el trasplante renal, con una incidencia que varía entre el 0,3 - 9,6% y se caracteriza porque el paciente presenta de manera súbita dolor en el injerto renal, taquicardia, hipotensión y oliguria2. La primera descripción de esta entidad se realizó en la década de los 70 por Haberal et al.3 y característicamente se presenta en las dos primeras semanas del postoperatorio4,5. Tradicionalmente la nefrectomía del injerto ha sido el tratamiento más usado y más seguro6. Pero en los últimos años se han desarrollado múltiples estrategias conservadoras para la preservación del injerto renal. A continuación se describe el caso de una paciente que presentó rotura espontánea del injerto renal asociada a rechazo.
Reporte de casoPaciente de 40 años, con antecedente de enfermedad renal crónica terminal idiopática y por lo cual estuvo en hemodiálisis durante un año. Fue trasplantada de donante cadavérico de criterios óptimos. Compatibilidad 2 DR–1 A–1 B. No recibió inducción con anticuerpos monoclonales ni policlonales. Inmunosupresión iniciada antes del trasplante con bolos de metilprednisolona, tacrolimus, micofenolato. Cirugía sin complicaciones con una función inmediata del injerto. A las 72 h posteriores al trasplante, la paciente presenta oligoanuria, uremia, hipertensión. Se diagnosticó función retardada del injerto y se inició hemodiálisis. A los 5 días del trasplante presentó dolor intenso en el injerto, hipotensión, anemia severa con necesidad de transfusión. Inmediatamente se realizó ecografía doppler del injerto renal que sugería rotura del injerto renal, lo cual se confirmó con tomografía simple de abdomen (fig. 1). Rápidamente se llevó a cirugía donde se demostró la rotura espontánea del injerto renal (fig. 2). Inmediatamente se controló el sangrado. Se realizó corrección de la laceración renal y se tomó biopsia que mostró rechazo agudo túbulo-intersticial severo BANFF 1 B. Después de la cirugía fue tratada con timoglobulina, pulsos de metilprednisolona y aumento de la dosis de tacrolimus. Se realizó soporte dialítico durante una semana. Posteriormente recuperó progresivamente la función renal y a 9 meses de seguimiento la paciente se encuentra en buen estado general y con una función adecuada del injerto renal (creatinina 0,9mg/dl, sin proteinuria y con ecografía doppler normal).
Discusión
Presentamos el caso de una paciente que presentó rotura espontánea del injerto renal asociada a rechazo agudo y que fue exitosamente tratada con manejo conservador de la laceración y tratamiento inmunosupresor agresivo para controlar el rechazo, con una recuperación adecuada de la función del injerto renal.
La rotura renal espontánea en el paciente recién trasplantado es una patología sin una etiología clara; característicamente la laceración ocurre en el borde cóncavo y en sentido longitudinal3; el diagnóstico generalmente se realiza por ecografía en donde se puede observar edema del injerto, pérdida de la continuidad de la cápsula y la presencia de gran hematoma perirrenal. Sin embargo en casos dudosos es necesario recurrir a la tomografía o la resonancia magnética que brindan una mejor resolución. En el caso reportado la ecografía sugirió el diagnóstico y como la paciente se encontraba estable dio tiempo para la realización de una tomografía simple de abdomen que confirmó el diagnóstico.
Se han propuesto múltiples mecanismos que pueden explicar la etiología de esta complicación. El rechazo agudo explica entre el 60-80% de todas las causas7; otras etiologías menos frecuentes son la trombosis de la vena renal, la obstrucción ureteral, el trauma desapercibido durante el trasplante, la biopsia renal, la isquemia local, las infecciones graves6,8 y la necesidad de diálisis en el postrasplante inmediato; esta última aumenta el riesgo de rotura espontánea hasta 3 veces comparado con pacientes sin necesidad de terapia dialítica9. En el caso de la paciente reportada, la rotura del injerto estuvo claramente asociada a rechazo agudo grave temprano y favorecida por la necesidad de hemodiálisis durante la primera semana. Las otras etiologías fueron descartadas. Sánchez de la Nieta et al. reportaron que esto está favorecido por el pico alto del panel reactivo de anticuerpos y edad joven del receptor muy probablemente por una alta respuesta inmunológica8. En diferentes series se ha relacionado el uso de ciclosporina como terapia inmunosupresora que puede favorecer la rotura10.
La nefrectomía del injerto ha sido el tratamiento habitual para esta complicación11, porque en décadas anteriores el manejo conservador solo tenía éxito en menos del 30% de los pacientes pero en la actualidad se han reportado éxitos con esta modalidad de tratamiento hasta del 80%6.
Se han descrito múltiples estrategias quirúrgicas para el reparo del defecto; se han empleado mallas de ácido poliglicólico, dura humana liofilizada y aponeurosis del oblicuo externo2,12; pero fue el desarrollo de agentes hemostáticos como la espuma de colágeno y el pegamento de fibrina, los que permitieron crear una especie de almohada que se puede moldear al área de la laceración para posteriormente ser fijada al parénquima renal con sutura absorbible, lo que permite que actúe como apósito compresivo y favorezca de esta manera la hemostasia. Por lo expuesto anteriormente la nefrectomía del injerto se reserva para pacientes con compromiso hemodinámico que no ha sido posible controlar con la hemostasia intraoperatoria o reanimación hídrica y sanguínea9,13. En nuestro caso, en cirugía se documentó la laceración espontánea del injerto y fue corregida inmediatamente. Al mismo tiempo se realizó tratamiento de rechazo con pulsos de esteroides, timoglobulina y aumento de las dosis de los medicamentos inmunosupresores lo que permitió recuperar la función del injerto renal.
ConclusiónLa rotura espontánea del injerto renal es una condición muy rara después del trasplante y que puede estar asociada a múltiples causas, siendo el rechazo agudo la más frecuente. La identificación temprana y el tratamiento conservador pueden preservar la función del injerto sin necesidad de nefrectomía del mismo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.