Guía de manejo del carcinoma de células renales

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Inicialmente se realizó una búsqueda de guías de diferentes sociedades científicas, las cuales fueron evaluadas por el instrumento AGREE de acuerdo a su alcance y aplicabilidad. Se realizó una nueva búsqueda de literatura académica, se llevó a cabo una revisión sistemática de acuerdo con los artículos de información preferente para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA); para la identificación de artículos se utilizaron las bases de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, la biblioteca Cochrane de ensayos clínicos controlados, Medline y Embase; las estrategias de búsqueda se centraron en los últimos 3 años.Las recomendaciones de las guías han sido calificadas de acuerdo a los niveles de evidencia del centro de medicina basado en la evidencia de Oxford (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>EtiologíaEl carcinoma de células renales (CR) es la lesión sólida más frecuente en el riñón y representa aproximadamente el 90% de todos los tumores renales malignos. Engloba diferentes tipos de CR con características histopatológicas y genéticas específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Hay un predominio 1,5:1 de los varones sobre las mujeres, y la incidencia máxima tiene lugar entre los 60 y 70años de edad. Entre los factores etiológicos figuran factores relacionados con los hábitos de vida como tabaquismo, obesidad e hipertensión arterial. El hecho de tener un pariente de primer grado con cáncer de riñón también se asocia a un mayor riesgo de CR. La profilaxis más eficaz consiste en evitar el tabaquismo y la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-7</a>.Debido a la mayor detección de tumores mediante técnicas de imagen, como ecografía y tomografía computarizada (TAC), ha aumentado el número de CR diagnosticados de manera fortuita. Estos tumores son, con más frecuencia, de menor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8-10</a>.ConclusiónSe han identificado varios factores de riesgo verificados, tales como tabaquismo, obesidad e hipertensión arterial. El tabaquismo es un factor de riesgo confirmado de CR (grado de comprobación científica: 2a).Diagnóstico y estadificaciónSíntomasMuchas masas renales son asintomáticas y no palpables hasta las últimas fases de la enfermedad. En la actualidad, más del 50% de los CR se detectan de manera fortuita al emplear pruebas de imagen para investigar diversos complejos sintomáticos inespecíficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a> (grado de comprobación científica: 2b). La tríada clásica de dolor en la fosa renal, hematuria macroscópica y masa abdominal palpable es poco frecuente en la actualidad (6-10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a> (grado de comprobación científica: 3).Se identifican síndromes para neoplásicos en el 30% de los pacientes con CR sintomáticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) (grado de comprobación científica: 4). Algunos pacientes sintomáticos comienzan con síntomas de afectación metastásica, como dolor óseo o tos persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> (grado de comprobación científica: 2b).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Exploración físicaLa exploración física solo tiene una utilidad limitada en el diagnóstico del CR. Sin embargo, los hallazgos siguientes deberían desencadenar la práctica de exploraciones radiológicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Masa abdominal palpable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Adenopatía cervical palpable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Varicocele que no se reduce.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Edema bilateral en las extremidades inferiores.</li></ul>Datos de laboratorioLos evaluados con más frecuencia son creatinina sérica, filtración glomerular (FG), hemoglobina, velocidad de sedimentación globular, fosfatasa alcalina, LDH y calcemia corregida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a> (grado de comprobación científica: 4).Estudios radiológicosLa mayoría de los tumores renales se diagnostican mediante ecografía abdominal o TAC realizada por diversas razones (grado de comprobación científica: 4). Las pruebas de imagen pueden emplearse para clasificar las masas renales en sólidas o quísticas.Presencia de realce con el contrasteEn cuanto a las masas renales sólidas, el criterio más importante para diferenciar las lesiones malignas es la presencia de realce con el contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (grado de comprobación científica: 3). La estrategia tradicional para detectar y caracterizar masas renales consiste en utilizar ecografía, TAC o resonancia nuclear magnética (RNM). En algunos casos, como enfermedad renal crónica, contraindicación de uso de medios de contraste yodados y sospecha de trastornos vasculares periféricos como infarto y necrosis cortical, la ecografía con contraste podría resultar útil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18-20</a>.TAC o RNMLa TAC o la RNM se utilizan para definir una masa renal. Han de obtenerse imágenes antes y después de la administración de un medio de contraste intravenoso para demostrar la presencia de realce. En la TAC, el realce de las masas renales se determina comparando los valores de unidades Hounsfield (UH) obtenidos antes y después de la administración del contraste. Una variación en 20UH o más es un dato sólido de realce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> (grado de comprobación científica: 3). A fin de optimizar el diagnóstico diferencial y la detección, la evaluación debe incluir imágenes de la fase nefrográfica, ya que esta fase permite una representación óptima de masas renales que normalmente no se realzan en la misma medida que el parénquima renal.La TAC abdominal permite diagnosticar CR y aporta información sobre:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Función y morfología del riñón contralateral (grado de comprobación científica: 3).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Extensión del tumor primario con diseminación extrarrenal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Afectación venosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Adenopatías locorregionales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Estado de las glándulas suprarrenales y el hígado (grado de comprobación científica: 3).</li></ul>La angiografía por TC con contraste abdominal es una herramienta útil en casos seleccionados para obtener información detallada sobre el riego sanguíneo renal, de importancia para planeación quirúrgica como pinzamiento segmentario en nefrectomía parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. En casos de alergia al medio de contraste, la angiografía por RNM puede estar indicada, pero es menos sensible y menos precisa que la angiografía por TC para la detección de vasos supernumerarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.En caso de que los resultados por TC sean indeterminados, la RNM puede arrojar información adicional, tal como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">Realce de componentes nodulares en masas quísticas complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">Información sobre enfermedad localmente avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26-28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">Información sobre el compromiso venoso y la extensión de trombos tumorales en la vena cava inferior, cuando estos están poco definidos en TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26-29</a> (grado de comprobación científica: 3).</li></ul>La RNM se indica en los pacientes con alergia al contraste intravenoso y en el embarazo en insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,30</a> (grado de comprobación científica: 3).Otras pruebas complementariasLa arteriografía renal y la flebografía de la vena cava inferior solo tienen una utilidad limitada en el estudio diagnóstico de pacientes seleccionados con CR (grado de comprobación científica: 3). En los pacientes con cualquier signo de disfunción renal ha de contemplarse la práctica de un renograma isotópico y una evaluación de la función renal total para optimizar la decisión relativa al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a> (grado de comprobación científica: 2a).Pruebas complementarias en el cáncer renal metastásicoLa TAC de tórax es la prueba complementaria más exacta con fines de estadificación torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33-37</a> (grado de comprobación científica: 3). No obstante, como mínimo, ha de efectuarse una radiografía de tórax habitual, como alternativa menos exacta a la TAC de tórax, para evaluar la presencia de metástasis (grado de comprobación científica: 3). Hay consenso en que la mayor parte de las metástasis óseas y cerebrales son sintomáticas en el momento del diagnóstico, por lo que normalmente no está indicado efectuar una gammagrafía ósea o TAC cerebral sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Sin embargo, en caso de estar indicados por síntomas y signos clínicos o analíticos, pueden utilizarse otros procedimientos diagnósticos, tales como gammagrafía ósea, TAC o RNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38-41</a> (grado de comprobación científica: 3).Clasificación de Bosniak de las masas renales quísticasEn cuanto a la evaluación de masas renales quísticas, la clasificación de Bosniak cataloga los quistes renales en 5 categorías en función del aspecto en la TAC en un intento de predecir el riesgo de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a> (grado de comprobación científica: 3). El sistema de Bosniak también ofrece recomendaciones de tratamiento para cada categoría (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Diagnóstico histológicoEn el CR, el diagnostico histológico se establece tras la extirpación quirúrgica de los tumores renales por nefrectomía radical o nefrectomía parcial. El sistema de clasificación de Fuhrman del grado nuclear (grado 1, 2, 3 y 4) en el CR ha sido la clasificación aceptada de forma más general y es un factor pronóstico independiente e importante del CR (grado de comprobación científica: 3).Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay al menos 3 subtipos histológicos principales de CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•De células claras (CRc, 80-90%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Papilar (CRp, 10-15%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•De células cromófobas (CRcr, 4-5%) (grado de comprobación científica: 3).</li></ul>Estos tipos de CR pueden diferenciarse mediante los cambios histológicos y de genética molecular (grado de comprobación científica: 3) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). El CRp puede subdividirse en 2 subtipos distintos (tipos 1 y 2), con una evolución clínica adversa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,46</a> (grado de comprobación científica: 3).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>ConclusiónLa proporción de tumores renales pequeños y fortuitos ha aumentado significativamente en la mayoría de los países, aunque un número elevado de pacientes con CR sigue consultando por síntomas clínicos, tales como masa palpable, hematuria y síntomas para neoplásicos y metastásicos (grado de comprobación científica: 3). Una estadificación exacta del CR mediante TAC o RNM de tórax y abdomen es obligatoria (grado de comprobación científica: 3). La TAC de tórax es el método más sensible para la estadificación torácica. La gammagrafía ósea o la TAC cerebral sistemáticas carecen de utilidad en el estudio clínico habitual de los pacientes asintomáticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Clasificación y factores pronósticosClasificaciónEn general, el sistema TNM de clasificación en estadios se recomienda para uso clínico y científico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Los factores que influyen en el pronóstico pueden clasificarse en anatómicos, histológicos, clínicos y moleculares.Factores anatómicosLos factores anatómicos comprenden: tamaño del tumor, invasión venosa, invasión de la cápsula renal, afectación suprarrenal y metástasis ganglionares y a distancia. Estos factores se agrupan habitualmente en el sistema de estadificación TNM de uso universal.Factores histológicosLos factores histológicos comprenden: grado de Fuhrman, subtipo de CR, características sarcomatoides, invasión microvascular, necrosis tumoral e invasión del sistema colector. El grado nuclear de Fuhrman es el sistema de graduación histológica más aceptado en el CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> (grado de comprobación científica: 3).Según la clasificación de la OMS, existen 3 subtipos histológicos principales de CR: convencional (de células claras) (80-90%), papilar (10-15%) y de células cromófobas (4-5%). En un análisis unifactorial se constató una tendencia a un mejor pronóstico de los pacientes con CR de células cromófobas con respecto al papilar, y de este respecto al convencional (de células claras) CR. Sin embargo, la información pronóstica proporcionada por el subtipo de CR desaparece cuando se estratifica en función del estadio tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a> (grado de comprobación científica: 3).Entre los CR papilares se han identificado 2 subgrupos con evoluciones diferentes: el tipoi son tumores de grado bajo con citoplasma cromófilo y un pronóstico favorable. El tipoii son tumores en su mayor parte de alto grado con citoplasma eosinófilo y una tendencia importante a presentar metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> (grado de comprobación científica: 3).La clasificación en tipos del CR se ha confirmado a escala molecular mediante análisis citogenéticos y genéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52-55</a> (grado de comprobación científica: 2b).Factores clínicosLos factores clínicos comprenden: estado funcional del paciente, síntomas localizados, caquexia, anemia y recuento de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56-58</a> (grado de comprobación científica: 3).Factores molecularesEntre los numerosos marcadores moleculares en investigación figuran: anhidrasa carbónicaIX (CaIX), factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), factor inducible por la hipoxia (HIF), Ki67 (proliferación), p53, PTEN (homólogo de la fosfatasa y tensina) (ciclo celular), cadherinaE y CD44 (adherencia celular) (grado de comprobación científica: 3). Hasta la fecha no se ha demostrado que ninguno de estos marcadores mejore la exactitud predictiva de los sistemas pronósticos actuales, por lo que no se recomienda su uso en la práctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">59-62</a>.Por último, aunque parece que la determinación de perfiles de expresión génica es un método prometedor, hasta ahora no ha ayudado a identificar nuevos factores pronósticos relevantes.Sistemas y nomogramas pronósticosSe han desarrollado y validado externamente sistemas y nomogramas pronósticos postoperatorios que combinan factores pronósticos independientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63-69</a>. Es posible que estos sistemas sean más exactos que el estadio TNM o el grado de Fuhrman aislado para predecir la supervivencia (grado de comprobación científica: 3). Una ventaja importante de los nomogramas es su capacidad para medir la exactitud predictiva (EP), lo que permite evaluar objetivamente todos los parámetros predictivos nuevos. Antes de ser adoptado, cada variable o sistema pronóstico nuevo tiene que demostrar que su EP es superior a la de sistemas histopronósticos postoperatorios convencionales. Recientemente se han diseñado nuevos nomogramas preoperatorios con EP excelentes.ConclusiónEn los pacientes con CR debe identificarse el estadio TNM, el grado nuclear según Fuhrman y el subtipo de CR (OMS, 2004), ya que aportan información pronóstica importante (grado de comprobación científica: 2). Los sistemas pronósticos deberían utilizarse actualmente en un contexto metastásico, y continúan en investigación en la enfermedad localizada (grado de comprobación científica:) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Otros tumores renalesEstudios morfológicos detallados, con uso de técnicas inmunohistoquímicas y moleculares contemporáneas, han dado lugar a la clasificación actual de las neoplasias epiteliales renales, tal como se describe en la monografía de la OMS de 2004. Los tipos habituales de CR de células claras (CRc), papilar (CRp) y de células cromófobas (CRcr) constituyen aproximadamente el 85-90% de los tumores renales malignos. El 10-15% de tumores renales restantes comprenden diversos carcinomas esporádicos y familiares infrecuentes, algunos de ellos recientemente descritos, y un grupo de carcinomas no clasificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.Carcinoma canalicular de Bellini (carcinoma de conductos colectores)El carcinoma de conductos colectores es un tipo muy raro de CR que se manifiesta a menudo en un estadio avanzado de la enfermedad. Hasta el 40% de los pacientes presentan diseminación metastásica en el momento de presentación inicial, y la mayoría fallecen en los primeros 1-3años después del diagnóstico principal. Hasta la fecha, la serie más extensa de casos (n=81) en que se ha investigado la evolución indicó la existencia de metástasis ganglionares regionales en el 44% de los pacientes en el momento del diagnóstico y de metástasis a distancia en el 32%. La supervivencia fue del 48% a los 5años y del 14% a los 10años. La respuesta a terapias dirigidas es pobre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">71,72</a>.Carcinoma renal sarcomatoideEl CR sarcomatoide representa una transformación de alto grado de diferentes tipos de CR, sin que se trate de una entidad histológica distinta. Los cambios sarcomatoideos en el CR conllevan un peor pronóstico y una pobre respuesta a la terapia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,74</a>.Carcinoma renal no clasificadoEl CR no clasificado es una categoría diagnóstica que alude al CR que no puede asignarse a ninguna otra categoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.Carcinoma renal quístico multilocular (CRc multilocular)No existen criterios histopatológicos estrictos para este subtipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. En la clasificación de la OMS de 2004 el CRc multilocular es una entidad independiente, aunque se trata básicamente de un CRc bien diferenciado. Este subtipo llega a representar el 3,5% de los tumores renales tratados quirúrgicamente. Hasta la fecha no se han descrito metástasis de este tumor. Según la clasificación de Bosniak, que se basa en criterios de imagen, el CRc multilocular se manifiesta como una lesión quística tipoii o iii de Bosniak. Sin embargo, este tipo de lesión de Bosniak también puede deberse a un tumor epitelial y estromal mixto del riñón (TEEMR), un nefroma quístico o un quiste multilocular, todos ellos lesiones benignas. En muchos casos, una biopsia preoperatoria y un análisis intraoperatorio de cortes congelados no dan lugar a un diagnóstico correcto. Afortunadamente, todos estos tumores se tratan con la misma estrategia quirúrgica. Por este motivo, en caso de ser técnicamente posible, una nefrectomía parcial es la técnica de elección cuando se observa una masa renal multiquística compleja de densidad aumentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">75,76</a> (grado de comprobación científica: 3) (grado de recomendación: B).Adenoma papilarLos adenomas papilares son tumores con una estructura papilar o tubular, de grado nuclear bajo y de 5mm de diámetro o menos. Dado que son muy pequeños, solo se identifican de manera fortuita en una pieza de nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.Carcinoma medular renalEl carcinoma medular renal es una neoplasia maligna devastadora que afecta principalmente a varones jóvenes con rasgo drepanocítico. También es muy raro, de modo que supone en torno al 2% de todos los tumores renales primarios en personas jóvenes entre 10 y 20años de edad. En el 95% de los casos se observa enfermedad metastásica en el momento de presentación.Carcinoma por translocaciónLos carcinomas por translocación renales son tumores infrecuentes que suelen aparecer en niños y adultos jóvenes. En la mayor parte de los carcinomas por translocación (alrededor del 90%) interviene el factor de transcripción E3 (TFE3) localizado en Xp11.2, y parece que siguen una evolución relativamente inactiva, a pesar de encontrarse a menudo en un estadio avanzado en el momento de presentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>.Carcinoma mucinoso y tubular de células fusiformesEste tumor guarda relación con el asa de Henle. La mayoría de los carcinomas mucinosos y tubulares de células fusiformes se comportan como tumores de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,78</a>.Carcinoma asociado a nefropatía terminalLos cambios degenerativos quísticos, nefropatía quística adquirida (NQA) y una mayor incidencia de CR son características típicas de la nefropatía terminal (NT). La incidencia de NQA ronda el 50% en los pacientes sometidos a diálisis, pero también depende de la duración de la diálisis, el sexo (3 veces más frecuente en los varones) y los criterios diagnósticos del método de evaluación. Se identifican CR de riñones terminales naturales en aproximadamente el 4% de los pacientes. El riesgo durante toda la vida de padecer un CR es, como mínimo, 10 veces mayor que el de la población general. En comparación con los CR esporádicos, los CR asociados a NT y NQA se caracterizan por ser multicéntricos y bilaterales, por aparecer en pacientes más jóvenes (principalmente varones) y por un comportamiento menos agresivo. En los pacientes trasplantados, sin embargo, suele ser bastante agresivo, probablemente como resultado de la inmunosupresión. Aunque el espectro histológico de tumores en la NQA es similar al observado en el CR esporádico, la forma predominante es el CRp, presente en el 41-71% de los CR asociados a NQA, frente al 10% en el CR esporádico. El resto de tumores son en su mayor parte CRc. Tickoo et al. han descrito recientemente 2 nuevos tumores renales asociados a NT: CR asociado a poliquistosis adquirida y CRp de células claras. Hasta ahora, estas entidades no han sido aceptadas de forma general. El potencial maligno de los CR en la NT sigue siendo motivo de debate en comparación con los CR esporádicos. Los pacientes con NT deben someterse a una evaluación ecográfica anual de los riñones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">79-83</a>.Tumores metanéfricosLos tumores metanéfricos se dividen en adenoma metanéfrico, adenofibroma y tumores del estroma metanéfrico. Se trata de tumores benignos muy raros, y su extirpación quirúrgica resulta suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.Tumores epiteliales y estromales renalesLos tumores epiteliales y estromales renales (TEER) representan un nuevo concepto que combina 2 tumores mesenquimatosos y epiteliales mixtos benignos: nefroma quístico y tumores epiteliales y estromales mixtos. Los estudios de imagen revelan que la mayoría de las lesiones quísticas de TEER corresponden al tipoiii de Bosniak y, con menor frecuencia, al tipoii o iv. Aunque se ha descrito un comportamiento agresivo en muy pocos casos, ambas neoplasias suelen considerarse benignas y su extirpación quirúrgica resulta curativa.OncocitomaLos oncocitomas renales son tumores benignos que representan cerca del 3-7% de todos los tumores renales. Las características de imagen aisladas son poco fiables para diferenciar entre oncocitoma y CR. El diagnóstico histopatológico sigue siendo el método de referencia. Aunque tan solo una biopsia percutánea puede dar lugar a un diagnóstico preoperatorio, presenta una especificidad baja para oncocitoma porque también se identifican células oncocitósicas en el CRc, la variante de células granulares de CR y la variante eosinófila de CRp (tipo 2). En determinados casos de oncocitomas confirmados histológicamente puede contemplarse una actitud expectante; las alternativas de manejo incluyen nefrectomía parcial y terapias mínimamente invasivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,84,85</a> (grado de comprobación científica: 3) (grado de recomendación: C).Tumores renales hereditariosPueden identificarse tumores renales hereditarios como parte de las siguientes entidades: sindromáticas como Von Hippel-Lindau, CRp hereditario, síndrome de Birt-Hogg-Dube, leiomiomatosis hereditaria, esclerosis tuberosa y translocación constitucional del cromosoma 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.Tumores mesenquimatosos T2Los tumores mesenquimatosos incluyen diferentes tipos de sarcomas y son relativamente raros, excepto el angiomiolipoma.Angiomiolipoma T3El angiomiolipoma (AML) es un tumor mesenquimatoso benigno constituido por una proporción variable de tejido adiposo, células musculares lisas fusiformes y epitelioides y vasos sanguíneos de pared gruesa anómalos. Puede aparecer de forma esporádica, lo cual es 4 veces más probable en las mujeres. También surge en la esclerosis tuberosa, en cuyo caso es múltiple, bilateral, de mayor tamaño y con probabilidad de causar hemorragias espontáneas. Representa en torno al 1% de los tumores extirpados quirúrgicamente. La ecografía, la TAC y la RNM confirman a menudo el diagnóstico debido a la presencia de tejido adiposo. La biopsia rara vez resulta útil. De forma preoperatoria, puede ser difícil diferenciar entre tumores formados principalmente por células musculares lisas y tumores epiteliales. El AML epitelioide es una variante potencialmente maligna de AML.Las principales complicaciones del AML renal son la hemorragia retroperitoneal y la hemorragia en el sistema colector urinario, que puede ser potencialmente- mortal. La tendencia hemorrágica tiene que ver con el componente angiógeno del tumor, que incluye vasos sanguíneos irregulares y aneurismáticos. Los principales factores de riesgo de hemorragia son el tamaño del tumor, el grado del componente angiógeno del tumor y la presencia de esclerosis tuberosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70-86</a>.Las indicaciones primarias de intervención comprenden síntomas tales como dolor, hemorragia o sospecha de neoplasia maligna. Una intervención profiláctica es justificable en caso de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Tumores grandes (el umbral recomendado de intervención es ≥4cm de ancho)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">86,89</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Mujeres en edad fértil.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Pacientes en los que el seguimiento o el acceso a asistencia de urgencias no es adecuado (grado de comprobación científica: 3) (grado de recomendación: C).</li></ul>La mayoría de los casos de AML pueden tratarse mediante técnicas conservadoras de nefrectomía parcial, aunque algunos casos de AML precisan una nefrectomía radical (grado de comprobación científica: 3). De entre las intervenciones quirúrgicas habituales, puede emplearse embolización arterial selectiva (EAS) y ablación por radiofrecuencia (ARF). Aunque la EAS resulta eficaz para controlar la hemorragia en el contexto agudo, tiene una utilidad limitada en el tratamiento a largo plazo del AML<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">86-89</a>.Nuevas entidades histológicasRecientemente se han descrito nuevas entidades histológicas, para las que por ahora existen muy pocos datos clínicos. Entre ellas figuran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Tumor/carcinoma folicular seudotiroideo del riñón.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•CR asociado a neuroblastoma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Tumor angiomioadenomatoso renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Carcinoma tubuloquístico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•CRp de células claras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•CRp oncocítico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Carcinoma renal folicular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•CR leiomiomatoso.</li></ul>ResumenExisten diversos tumores renales, de los que en torno al 15% son benignos. Todas las lesiones renales deben examinarse (por ejemplo, estudios de imagen, biopsia, etc.) y juzgarse en relación con la probabilidad de comportamiento maligno.Tratamiento del carcinoma renal localizadoNefrectomía parcialCon base en los resultados oncológicos y de calidad de vida disponibles, la evidencia actual sugiere que el CR localizado se maneja mejor con nefrectomía parcial (NP) y no con nefrectomía radical (NR), con independencia del abordaje quirúrgico. Estudios que comparan la nefrectomía parcial abierta con la nefrectomía radical abierta demuestran que la tasa estimada de supervivencia cáncer-específica (SCE) a los 5años fue comparable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90-93</a>. Por primera vez, este hallazgo ha sido confirmado recientemente por estudios prospectivos, comparando la nefrectomía radical con la nefrectomía parcial en el tumor renal T1-2 N0M0 solitario <5cm con la función del riñón contralateral normal. Después de 9,3años de seguimiento, 198 pacientes (72,5%) estaban vivos después de la nefrectomía radical y 173 (64,4%) después de NP. El SCE fue de 98,5 vs. 97%, respectivamente. La recidiva local se produjo en un paciente en el grupo de NR y en 6 en el grupo NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>.Una serie de estudios comparó NR vs. NP (abierta o laparoscópica) para CR <4cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">95-99</a>. Los resultados mostraron que la nefrectomía radical se asoció con mayor mortalidad por cualquier causa después de ajustar por las características del paciente. En los estudios de análisis de los CR de 4-7cm no se muestran las diferencias de SCE entre la nefrectomía parcial y la nefrectomía radical.Adicionalmente, cuando la nefrectomía parcial laparoscópica se comparó con la nefrectomía radical laparoscópica en CR >4cm, no hubo diferencia en la supervivencia global (SG), la SCE y las tasas de supervivencia libre de recidiva (SLR). Además, análisis retrospectivos en pacientes de edad avanzada reportaron una SCE del 98% para la nefrectomía parcial vs. del 95% para la nefrectomía radical.Otros estudios han comparado diversos aspectos de la calidad de vida y la seguridad de nefrectomía abierta parcial y radical abierta. Los resultados no mostraron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de hemorragia y/o la transfusión sanguínea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">91,100</a>.Un estudio encontró que el tiempo operatorio promedio fue mayor para el grupo de NP abierta, pero otras investigaciones no encontraron tal diferencia. Tres estudios informaron consistentemente peor función renal después de la nefrectomía radical en comparación con NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>.Una revisión de base de datos que compara NP con NR laparoscópica en los CR de 4-7cm encontró un incremento más bajo de los niveles de creatinina después de la NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. Otro estudio que comparó la NR laparoscópica vs. NP laparoscópica encontró que la tasa de filtración glomerular (TFG) estimada disminuyó menos en el grupo de NP, mientras que el grupo de nefrectomía radical tenía una proporción significativamente mayor de pacientes con un aumento de 2 etapas en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>.Dos estudios informaron la calidad de vida después de la cirugía para el CR. Los pacientes que se sometieron a nefrectomía parcial reportaron mejores resultados en muchos aspectos de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>. Los que se sometieron a nefrectomía radical informaron un mayor grado de temor asociado a vivir con un solo riñón. Independientemente de la intervención, los pacientes con CCR <4cm y un riñón contralateral normal mostraron los puntajes más altos de calidad de vida después del tratamiento, tras comparar sus puntajes prediagnóstico. Los pacientes que tenían mayores tasas de complicaciones tenían puntuaciones de calidad de vida más bajos.No hay estudios comparativos prospectivos que informen sobre los resultados oncológicos para terapias mínimamente invasivas en comparación con la nefrectomía radical. Un ensayo informó sobre la ablación por radiofrecuencia vs. nefrectomía radical o parcial para CR T1a, encontrando SCE del 100% para cada una de las 3 modalidades de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>.De acuerdo a las características de los pacientes y del tumor, la evidencia actual sugiere resultados oncológicos satisfactorios para CR manejados con NP. La NP es tan buena como la nefrectomía radical abierta y debería ser la opción preferida cuando sea técnicamente posible.Sin embargo, en algunos pacientes con CR localizado, la NP no es adecuada debido a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Tumor localmente avanzado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•La resección parcial no es técnicamente viable porque el tumor se encuentra en una ubicación desfavorable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Deterioro importante de la salud general del paciente.</li></ul>En estas situaciones, el tratamiento curativo sigue siendo la nefrectomía radical. La resección completa del tumor primario, por cirugía abierta o laparoscópica, ofrece una posibilidad razonable de curar la enfermedad.SuprarrenalectomíaEstudios prospectivos compararon los resultados de la nefrectomía radical o parcial con o sin adrenalectomía ipsilateral. El análisis multivariado mostró que la ubicación del polo superior no era predictiva de compromiso suprarrenal, aunque el tamaño del tumoral sí lo fue. No hubo diferencias en la supervivencia global (SG) a los 5 o 10años, con o sin la adrenalectomía. La suprarrenalectomía se justificaba en criterios basados en hallazgos radiográficos o intraoperatorios. Solo 48 de 2.065 pacientes fueron sometidos a adrenalectomía ipsilateral concurrente, de los cuales 42 presentaban lesiones benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>.LinfadenectomíaEl papel de la linfadenectomía resulta controversial. La evaluación clínica de los ganglios linfáticos se basa en los hallazgos de la TC o RNM o en la evaluación intraoperatoria por palpación directa. Solo menos del 20% de ganglios clínicamente positivos se confirmaron metastásicos en el momento de la patología.La RNM no permite la detección de pequeñas metástasis en ganglios de tamaño normal, y la linfadenectomía extendida sigue siendo la única modalidad para evaluar correctamente el compromiso nodal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">106,107</a>.En presencia de ganglios clínicamente positivos (cN+), la linfadenectomía parece estar siempre justificada. Sin embargo, la extensión de la misma sigue siendo un motivo de controversia. Series retrospectivas apoyan la hipótesis de que la linfadenectomía puede ser útil en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a> (tamaño tumoral mayor a 10cm, T3-T4, Fuhrman de alto grado y presencia de características sarcomatoides). Sin embargo, en el estudio aleatorizado EORTC solo el 4% de los pacientes tenían ganglios linfáticos positivos en la patología final, lo que sugiere que la linfadenectomía representa sobretratamiento en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>.Estudios clínicos de más baja calidad sugieren que la linfadenectomía debería incluir los ganglios periféricos al hilio renal ipsilateral, la región interaortocava desde cercanías al diafragma hasta la iliaca común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">106-109</a>.EmbolizaciónLa práctica de una embolización tumoral antes de la nefrectomía carece de beneficios. En los pacientes que no son candidatos a la cirugía, o que presentan una enfermedad inoperable, la embolización puede controlar síntomas tales como hematuria macroscópica o dolor en el flanco. La embolización antes de la resección de metástasis óseas o vertebrales hipervasculares puede reducir la hemorragia intraoperatoria. En determinados pacientes con metástasis óseas o paravertebrales dolorosas la embolización contribuye a aliviar los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">110-114</a>.Técnicas quirúrgicas en nefrectomía radical y parcialTécnicas en nefrectomía radicalLos estudios muestran resultados oncológicos similares para la nefrectomía radical laparoscópica vs. técnica abierta. Sin embargo, se ha documentado disminución en la estancia hospitalaria y en los requerimientos analgésicos con técnica laparoscópica. No se ha encontrado diferencia en el número de complicaciones, pero el tiempo quirúrgico es significativamente menor en los pacientes manejados con nefrectomía radical abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">115-118</a>.En cuanto a los abordajes retroperitoneal o transperitoneal, los resultados oncológicos son similares y no se ha encontrado diferencia significativa cuando se evalúan índices de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>.La nefrectomía mano-asistida vs. nefrectomía radical laparoscópica convencional fueron comparadas en un estudio controlado aleatorizado y en revisiones de bases de datos, encontrando que la supervivencia global, cáncer-específica y la supervivencia libre de recurrencia son equivalentes a 5años entre las 2 técnicas. Sin embargo, el tiempo quirúrgico fue significativamente menor en los casos de cirugía mano-asistida y la estancia hospitalaria fue menor para los casos con técnica laparoscópica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>.La nefrectomía radical laparoscópica asistida por robot vs. nefrectomía radical laparoscópica convencional fueron comparadas en una pequeña cohorte prospectiva. No se documentaron recurrencias locales, metástasis a distancia o en los puertos de abordaje; sin embargo, la muestra fue pequeña y el seguimiento menor a un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>.Técnicas en nefrectomía parcial T4Estudios que comparan la nefrectomía parcial laparoscópica y la nefrectomía parcial abierta no encuentran diferencia en la supervivencia global y libre de progresión entre las 2 técnicas en centros con experiencia. No se ha encontrado diferencia significativa en términos de mortalidad postoperatoria o episodios de tromboembolismo pulmonar; sin embargo, el tiempo quirúrgico es significativamente más prolongado en el abordaje laparoscópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">120-123</a>.Los tiempos de isquemia caliente son más cortos para la vía abierta, e incluso algunos estudios han demostrado una mayor disminución en la TFG en el grupo de nefrectomía parcial laparoscópica. Por otro lado, otros estudios comparativos no han identificado el abordaje quirúrgico como factor predictor independiente para el desarrollo de enfermedad renal crónica postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">120-123</a>.Abordajes retroperitoneales o transperitoneales en nefrectomía parcial laparoscópica son equivalentes en resultados postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>.En cuanto a nefrectomía parcial asistida por robot vs. nefrectomía parcial laparoscópica, ningún estudio las compara directamente los resultados oncológicos. Sin embargo, comparaciones prospectivas en tumores renales moderados a complejos muestran disminución significativa en las pérdidas sanguíneas y en el tiempo de isquemia en la nefrectomía parcial asistida por robot<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">125-127</a>.Conclusiones T3La nefrectomía radical laparoscópica se acompaña de una menor morbilidad que la cirugía abierta.Las tasas de control tumoral parecen equivalentes entre cirugía radical abierta o laparoscópica para tumores T1-T2a.La nefrectomía parcial puede ser realizada abierta, laparoscópica pura o asistida por robot, teniendo en cuenta la experticia y la habilidad del cirujano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Abordajes terapéuticos como alternativa a la cirugíaVigilanciaLos pacientes ancianos y con comorbilidad importante con detección incidental de masas renales pequeñas tienen un riesgo relativo bajo de mortalidad específica por CR y una mortalidad significativa por otras causas. La vigilancia se define como la monitorización del tumor por imágenes abdominales seriadas (ecografía, TAC o RNM), reservando la intervención para los tumores que muestran progresión clínica durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">128-130</a>.El crecimiento de los tumores renales es bajo, y en la mayoría de los casos la enfermedad metastásica se informó en un número limitado de pacientes (1-2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>. En general, los resultados oncológicos a mediano y corto plazo indican que, en pacientes seleccionados por edad y/o comorbilidad avanzada, la vigilancia es una estrategia apropiada para el control inicial de masas renales pequeñas, seguida del tratamiento quirúrgico en los casos de progresión. Algunos estudios que evaluaron la calidad de vida encontraron que los dominios de depresión y ansiedad no se vieron afectados de forma negativa durante los periodos de vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">132-137</a>.Terapias ablativasEntre las alternativas propuestas al tratamiento quirúrgico del CR figuran técnicas percutáneas y mínimamente invasivas guiadas por imagen; por ejemplo, ablación por radiofrecuencia (ARF) percutánea, crioablación, ablación con microondas, ablación con láser y ablación con ultrasonidos centrados de alta intensidad (HIFU) (grado de comprobación científica: 2b).Las posibles ventajas de estas y otras técnicas comprenden una menor morbilidad, el tratamiento ambulatorio y la capacidad de tratar a candidatos quirúrgicos de alto riesgo (grado de comprobación científica: 2b).Ablación por radiofrecuencia y crioablaciónLa crioablación se puede realizar utilizando una vía percutánea o por vía laparoscópica, sin encontrar diferencia significativa en las tasas de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>. Otra comparación similar de la técnica no informó diferencias significativas en la supervivencia global, cáncer-específica y libre de recaída. Adicionalmente, los estudios han encontrado una diferencia no significativa en el cambio de la TFG estimada, con una disminución promedio de 3,7ml/min en 172 pacientes manejados por vía laparoscópica vs. 6,6ml/min en 123 pacientes manejados con abordaje percutáneo. El único hallazgo significativo fue un promedio más corto de duración de la estancia hospitalaria con la técnica percutánea (2,1días) frente a la técnica laparoscópica (3,5días) (p<0,01)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">138-140</a>.No hay estudios que comparen las estrategias de vigilancia con los procedimientos de ablación. Los datos sobre la crioablación laparoscópica versus nefrectomía parcial laparoscópica obtenidos a partir de una revisión de base de datos reportaron 3 muertes de 78 pacientes tratados, en comparación con ninguno de los pacientes tratados con NP laparoscópica. Otros estudios que comparan crioablación no informan acerca de la recurrencia con cada uno de los métodos terapéuticos, aunque el seguimiento es menor (12 meses). Cabe señalar que los estudios también incluyen tumores benignos, y los datos deben ser tratados con precaución.En revisiones de bases de datos no se encontraron diferencias en los resultados perioperatorios, los tiempos de recuperación, las tasas de complicación postoperatoria o los niveles de creatinina sérica entre crioablación laparoscópica y la nefrectomía parcial laparoscópica. La pérdida de sangre fue menor y el tiempo quirúrgico fue más rápido en el grupo de crioablación. Comparaciones entre crioablación laparoscópica y NP abierta no informan recurrencias o metástasis locales en ninguno de los grupos. La duración de la estancia hospitalaria era más corta y la pérdida media de sangre fue significativamente menor en el grupo de crioablación laparoscópica, pero hubo diferencia en el número de pacientes que requieren transfusiones de sangre o en la duración de la cirugía. Sin embargo, estos estudios solo contaban con 20 pacientes en cada brazo, y el tiempo de seguimiento fue corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">141,142</a>.Estudios que comparan la nefrectomía parcial laparoscópica (48 pacientes) con crioablación laparoscópica (30 pacientes) no encontraron diferencia en la supervivencia global, pero las diferencias significativas en la supervivencia cáncer-específica se observaron a los 3,5 y 7años. La supervivencia cáncer-específica fue del 100% en todo momento para el grupo de nefrectomía parcial laparoscópica, en comparación con el 93, el 88 y el 82% para el grupo de crioablación laparoscópica (p=0,027). Otros resultados oncológicos significativos a favor de la nefrectomía parcial laparoscópica incluido supervivencia libre de enfermedad, la recidiva local y metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">143-145</a>.La ablación por radiofrecuencia se puede realizar por vía laparoscópica o por vía percutánea. Los estudios han comparado pacientes con tumores T1a con radiofrecuencia por vía laparoscópica o percutánea. Las complicaciones ocurrieron en hasta el 29% de los pacientes, pero eran en su mayoría de baja relevancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">146-148</a>. Las tasas de complicaciones fueron similares en los pacientes tratados por vía laparoscópica o percutánea. Un estudio con un número limitado de pacientes (n=47) encontró una mayor tasa de ablación incompleta en los pacientes tratados por vía percutánea. Sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la recurrencia o SCE.La calidad de la evidencia con respecto a la radiofrecuencia para el tratamiento de CR localizado es baja. La mayoría de las publicaciones son estudios de cohorte retrospectivos con escaso número de pacientes y seguimiento limitado. Con un seguimiento medio de 6,3años, no hubo diferencia en la SG y la SCE.Un equipo de Japón revisó de forma retrospectiva 105 pacientes tratados con radiofrecuencia percutánea (n=51) o nefrectomía radical (n=54). La media del tamaño del tumor eran 2,4cm en el grupo de radiofrecuencia y 2,8cm en el grupo de nefrectomía. La SCE fue del 100% en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes tratados con cirugía eran más jóvenes (57,6 vs. 70años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">149,150</a>.Un estudio monocéntrico de Francia comparó 34 pacientes manejados con radiofrecuencia y 16 manejados con NP abierta, encontrando una mayor tasa de complicaciones y transfusiones en el grupo de nefrectomía parcial, aunque los tumores eran mayores en los pacientes llevados a NP; las tasas de progresión fueron las mismas (0%) para ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">149,150</a>.En los pacientes con tumores pequeños o comorbilidad importante que no son candidatos a la cirugía debe contemplarse la práctica de una técnica de ablación (por ejemplo, crioterapia o ablación por radiofrecuencia), y como norma ha de realizarse una biopsia previa al tratamiento. Otras técnicas percutáneas y mínimamente invasivas guiadas por imagen, como la ablación con microondas, la ablación con láser y la ablación con ultrasonidos centrados de alta intensidad, siguen siendo de carácter experimental.Recomendaciones GR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>)Tratamiento adyuvanteLos indicios actuales de que la terapia antitumoral adyuvante podría mejorar la supervivencia libre de progresión en subgrupos seleccionados de pacientes sometidos a una nefrectomía por CRT3 han de confirmarse en relación con su repercusión en la supervivencia global (grado de comprobación científica: 1b). Algunos estudios en desarrollo en faseiii evalúan terapias adyuvantes con sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib y everolimus, en espera de los resultados de estos estudios; hasta el momento no hay evidencia para el uso de terapia adyuvante con inhibidores de VEGF-R o mTOR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">151-154</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia>RecomendaciónSalvo en ensayos clínicos controlados, no hay indicaciones del tratamiento adyuvante después de la cirugía (grado de recomendación: A).Tratamiento quirúrgico del carcinoma renal metastásico (nefrectomía por tumor)La nefrectomía por tumor solo es curativa cuando pueden extirparse todos los focos tu-morales durante la intervención. En la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, la nefrectomía por tumor es paliativa y resultan necesarios otros tratamientos sistémicos. En un metaanálisis de 2 estudios aleatorizados, en los que se comparó la nefrectomía combinada con inmunoterapia con la inmunoterapia aislada, se constató una mayor supervivencia a largo plazo en los pacientes sometidos a una nefrectomía por tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">155</a>. En la actualidad se encuentran pendientes los resultados de estudios aleatorizados faseiii que informen acerca de la nefrectomía citorreductora en combinación con terapia dirigida, como sunitinib y sorafenib, entre otros.La nefrectomía en pacientes con metástasis está indicada en los que son adecuados para la cirugía y tienen un buen estado funcional.ConclusionesLa nefrectomía por tumor en combinación con interferón-alfa (IFN-alfa) mejora la supervivencia de los pacientes con CR metastásico (CRm) y buen estado funcional (grado de comprobación científica: 1b).La nefrectomía citorreductora con resección simultánea de metástasis únicas u oligometástasis podría mejorar la supervivencia y retrasar la terapia sistémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia>Tratamiento sistémico del carcinoma renal metastásicoQuimioterapiaDado que los CR se desarrollan a partir de los túbulos proximales, presentan grados elevados de expresión de la proteína de multirresistencia farmacológica, la glucoproteínaP, por lo que son resistentes a la mayoría de las quimioterapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">156</a>.ConclusiónLa quimioterapia en monoterapia no se considera eficaz en los pacientes con CRm.InmunoterapiaInterferón alfa en monoterapia y combinado con bevacizumabEl IFN-alfa deparó una tasa de respuesta del 6-15%, junto con una disminución del 25% del riesgo de progresión tumoral y un efecto beneficioso modesto sobre la supervivencia de 3-5meses en comparación con un equivalente de placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,157</a>. Sin embargo, otros estudios, que incluyen pacientes con enfermedad de riesgo intermedio, no confirmaron estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">158</a>.El efecto positivo del IFN-alfa es especialmente importante en los pacientes con CRm con una histología de células claras, con criterios de riesgo favorable de Motzer y exclusivamente con metástasis pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">157</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia>En un estudio aleatorizado prospectivo, el IFN-alfa fue equivalente en cuanto a eficacia a la combinación de IFN-alfa +IL2 +5FU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">159</a>. La eficacia moderada de la inmunoterapia fue confirmada en un metaanálisis de Cochrane que incluye 42 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">160</a>.Una combinación de bevacizumab +IFN-alfa ha deparado recientemente mayores tasas de respuesta y supervivencia sin progresión en el tratamiento de primera línea en comparación con la monoterapia con IFN-alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">161</a>. Todos los estudios aleatorizados recientes en que se han comparado medicamentos antiangiógenos en un contexto de primera línea con la monoterapia con IFN-alfa han demostrado la superioridad de sunitinib, bevacizumab +IFN-alfa o temsirolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">161-164</a>.La monoterapia con IFN-alfa ya no se recomien-da como tratamiento de primera línea del CR (grado de comprobacióncientífica: 1b).Interleucina-2La interleucina-2 (IL-2) se ha utilizado para tratar el CRm desde 1985, con tasas de respuesta variables, entre el 7 y el 27%. El régimen óptimo de IL-2 no está claro, pero se han logrado respuestas completas a largo plazo (>10años) con bolos de IL-2 en dosis altas. La toxicidad de IL-2 es mucho mayor que la del IFN-alfa.Tan solo el CR de células claras responde a la inmunoterapia. El uso de IL-2 no se ha validado en estudios aleatorizados y controlados en comparación con el mejor tratamiento sintomático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">165-167</a>.ConclusionesEl IFN-alfa como monoterapia es inferior a terapias dirigidas en CRm.La IL-2 como monoterapia podría tener utilidad en pacientes seleccionados (buen estado general, tipo células claras, solo con metástasis pulmonares).La combinación de bevacizumab e IFN-alfa es más efectiva que IFN-alfa en monoterapia en tumores de riesgo bajo e intermedio sin tratamientos previos.Medicamentos inhibidores de la angiogénesisLos avances recientes en la biología molecular han conducido al desarrollo de varios medicamentos novedosos para el tratamiento del CRm.En el CR de células claras esporádico, la acumulación de factor inducido por la hipoxia (FIH) debida a una inactivación del gen VHL (von Hippel Landau) provoca una hiperexpresión de VEGF y factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) que estimulan la neoangiogénesis. Este proceso contribuye considerablemente al desarrollo y a la progresión del CR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">168-170</a>. En la actualidad, varios medicamentos dirigidos han sido aprobados en Estados Unidos y en Europa para el tratamiento del CRm:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Sorafenib (Nexavar®).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Sunitinib (Sutent®).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Bevacizumab (Avastin®) en combinación con IFN-alfa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Pazopanib (Votrient®).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Temsirolimus (Torisel®).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Everolimus (Afinitor®).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Axitinib (Inlyta®).</li></ul>En los estudios faseiii que incluyen los agentes aprobados, los pacientes fueron estratificados de acuerdo al modelo MSKCC (Criterios de Motzer). Dado que los criterios de Motzer se desarrollaron durante la era de las citoquinas, un consorcio de base de datos internacional ha establecido y validado un modelo de riesgo que puede llevar a un pronóstico más preciso para los pacientes tratados en la era de la terapia dirigida. Este modelo es conocido como el modelo Database Consortium Model (DCM), e incluye neutrofilia y trombocitosis a la lista de factores de riesgo MSKCC, mientras que LDH ha sido eliminado como factor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">171</a>.El DCM ha sido validado y comparado con los modelos de riesgo de la Cleveland Clinic Foundation (CCF), el modelo francés, y el modelo International Kidney Cancer Working Group (IKCWG), mostrando un nivel de concordancia óptimo que no difiere de los otros modelos y permite predecir el pronóstico basado en factores clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">172,173</a>.Inhibidores de tirosina cinasaSorafenibSorafenib es un inhibidor de varias cinasas por vía oral con actividad frente a Raf 1 serina/treonina cinasa, B-Raf, receptor tipo2 del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFR-2), receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR), tirosina cinasa afín a FMS3 (FLT-3) y c-KIT.En un ensayo en faseiii se comparó sorafenib con placebo después del fracaso de una inmunoterapia sistémica previa o en pacientes que no eran aptos para recibir inmunoterapia. En dicho ensayo se comunicó una mejora de la supervivencia sin progresión de 3meses a favor de sorafenib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">174</a>. La media de supervivencia libre de progresión fue de 5,5meses en el grupo de sorafenib y de 2,8meses en el grupo placebo (HR: 0,44; IC95%: 0,35-0,55; p<0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">175</a>.SunitinibSunitinib es un inhibidor de la oxindol tirosina cinasa (TC). Inhibe selectivamente PDGFR, VEGFR, c-KIT y FLT-3 y tiene actividad antineoplásica y antiangiogénica. En ensayos en faseii con sunitinib en monoterapia de segunda línea en pacientes con CRm se constató una respuesta parcial en el 34-40% de ellos y una enfermedad estable >3meses en el 27-29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">176</a>.En un ensayo en faseiii reciente de tratamiento en monoterapia de primera línea en el que se comparó sunitinib con IFN-alfa, sunitinib logró una mayor supervivencia sin progresión que el IFN-alfa (11 frente a 5meses, p<0,000001). Los resultados indicaron que la monoterapia con IFN-alfa fue inferior a sunitinib en los pacientes de riesgo bajo e intermedio con CRm. La supervivencia global fue de 26,4 y 21,8meses en los grupos de sunitinib e IFN-alfa, respectivamente (p=0,05). En los pacientes que pasaron de IFN-alfa a sunitinib (n=25) la mediana de la supervivencia fue de 26,4 en comparación con 20,0 meses con sunitinib e IFN-alfa, respectivamente (p=0,03). En los pacientes que no recibieron tratamiento después del estudio, la mediana de la supervivencia global fue de 28,1meses en el grupo de sunitinib en comparación con 14,1meses en el de IFN-alfa (p=0,003)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">177</a>.PazopanibPazopanib es un inhibidor de la angiogénesis por vía oral dirigido contra VEGFR, PDGFR y c-KIT.En un ensayo aleatorizado prospectivo de pazopanib comparado con placebo en pacientes con CRm no tratados previamente y pacientes tratados con citocinas se constató una mejora significativa de la supervivencia sin progresión y la respuesta del tumor (9,2 frente a 4,2 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">178</a>.Estudios aleatorizados faseiii de no inferioridad compararon pazopanib con sunitinib (COMPARZ), indicando que pazopanib es otra opción de primera línea. Demostró que pazopanib no se asocia con una peor supervivencia global o libre de progresión al compararse con sunitinib. Los 2 medicamentos tienen perfil de toxicidad diferente; sin embargo, índices de calidad de vida tienen mejores resultados con pazopanib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">179</a>.AxitinibEs un inhibidor oral selectivo de segunda generación de VEGFR-1, -2, de vida media corta.Axitinib se evaluó por primera vez como un tratamiento de segunda línea. En el ensayo aleatorizado de faseiii de axitinib vs. sorafenib (AXIS) en pacientes con tratamiento de citoquinas o terapias dirigidas previas fallidas muestra una mejora del 40% en la mediana de la supervivencia libre de progresión de 5meses a 7meses en los pacientes asignados al azar para recibir axitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">180</a>.Sorafenib fue elegido como parámetro de comparación porque en el momento del ensayo no se contaba con un estándar de tratamiento de segunda línea tras el fracaso de un VEGF. Con 723 pacientes, la mediana de la supervivencia libre de progresión fue de 6,7meses para los pacientes en el grupo de axitinib vs. 4,7meses para aquellos en el grupo de sorafenib (HR: 0,67; IC95%: 0,54-0,81).En el ensayo AXIS, axitinib mostró toxicidad con diarrea en el 11%, hipertensión arterial en el 16% y fatiga en el 11%. Las náuseas se registraron en el 32%, los vómitos en el 24% y la astenia en el 21%. El análisis final de OS no mostró diferencias significativas entre axitinib y sorafenib en el tratamiento de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">181,182</a>.Axitinib se ha investigado en 2 estudios de primera línea publicados. La primera fue una-faseii de un estudio doble ciego aleatorizado y controlado que investigó la eficacia y la seguridad de axitinib en pacientes no tratados previamente. La mediana de la supervivencia libre de progresión en los subgrupos de pacientes era de 14,5meses en el grupo de axitinib (IC95%: 9,2-24,5) y 15,7meses (IC95%: 8,3-19,4) en el grupo de titulación placebo, y 16,6 meses (IC95%: 11,2-22,5) en los no aleatorizados. Esto apoya la hipótesis de que el aumento de la dosis se asocia con una mayor tasa de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">183</a>.Anticuerpos monoclonalesBevacizumab en monoterapia y bevacizumab +interferón-alfaBevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a isoformas del VEGF-A. Bevacizumab, 10mg/kg cada 2semanas, en pacientes resistentes a la inmunoterapia aumentó la respuesta global (10%) y la supervivencia sin progresión en comparación con placebo. En un reciente ensayo en faseiii doble ciego (n=649) en el CRm se comparó bevacizumab +IFN-alfa con la monoterapia con IFN-alfa. La mediana de la respuesta global fue del 31% en el grupo de bevacizumab +IFN-alfa y del 13% en el tratado exclusivamente con IFN-alfa (p<0,0001). La mediana de la supervivencia sin progresión aumentó significativamente de 5,4meses con IFN-alfa a 10,2meses con bevacizumab +IFN-alfa (p<0,0001), pero solo en los pacientes de riesgo bajo e intermedio.No se observó ningún efecto beneficioso en los pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">184</a>.Inhibidores de mTOR (objetivo de la rapamicina en mamíferos)TemsirolimusTemsirolimus es un inhibidor específico de mTOR (objetivo de la rapamicina en mamíferos). Se aleatorizó a pacientes con CRm de alto riesgo a recibir tratamiento de primera línea con temsirolimus o IFN-alfa en monoterapia o en combinación. En el grupo de temsirolimus, la supervivencia global fue de 10,9meses, frente a 7,3meses en el de IFN-alfa (p<0,0069). Sin embargo, la supervivencia global en el grupo de temsirolimus +IFN-alfa no mejoró significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">185</a>.EverolimusEverolimus es un inhibidor de mTOR por vía oral. En un estudio en faseiii reciente se comparó everolimus más el mejor tratamiento sintomático (MTS) con placebo más el MTS en pacientes en que había fracasado un tratamiento previo con anti-VEGF-R. La mediana de la supervivencia sin progresión fue de 4meses con everolimus y de 1,9meses con placebo (p<0,001).En el estudio RECORD-1, 124 pacientes recibieron sunitinib como único tratamiento previo, con una supervivencia libre de progresión de 4 meses (IC95%: 3,7-5,5meses). Este estudio incluye, además, pacientes con falla terapéutica a multiples líneas de terapia dirigida, soportando su uso como tercera o cuarta línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">186</a>.Estrategias terapéuticas y recomendaciones (terapia secuencial)Para pacientes con CRm tipo células claras que no han recibido tratamiento, sunitinib y bevacizumab más IFN-alfa son opciones de tratamiento de primera línea cuando existe riesgo bajo o intermedio. El estudio COMPARZ demostró que pazopanib y sunitinib tienen una eficacia similar con diferentes perfiles de toxicidad; por lo tanto, pazopanib se considera otra opción de primera línea para este tipo de pacientes.Axitinib y tivozanib no están aprobados para el tratamiento del CRm sin tratamiento previo.Después de la progresión con terapia anti-VEGF de primera línea, el estudio RECORD-1 estableció sunitinib seguido de everolimus secuencial como una de las opciones de tratamiento para los pacientes con CRm. El estudio AXIS es el único ensayo aleatorizado faseiii que compara inhibidores de TC, tras el fracaso de una TC anterior. La comparación de los datos de los estudios RECORD-1 y AXIS no se recomienda debido a diferencias en las poblaciones de los pacientes.Hasta el momento no se pueden hacer recomendaciones claras sobre la mejor secuencia en terapia dirigida, más allá de la recomendación de que la terapia VEGF dirigida debe ser utilizada en pacientes de riesgo bajo o intermedio.En cuanto a la terapia ideal posterior a progresión después del uso de inhibidores de la MTOR, los datos son limitados, y según la opinión de expertos debería realizarse un cambio a terapia anti-VEGF. Sunitinib en este escenario parece tener utilidad y, por lo tanto, es una opción atractiva para el tratamiento.En pacientes con progresión después del tratamiento con citoquinas, sorafenib, axitinib o pazopanib logran una mediana de supervivencia libre de progresión de 5,5, 12,1 y 7,4meses, respectivamente.En cuanto a la combinación de agentes dirigidos, actualmente no hay combinaciones que puedan recomendarse, debido a que estudios faseii y faseiii demuestran un aumento en la toxicidad y ningún beneficio en términos de supervivencia global y libre de progresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia>Vigilancia después de una nefrectomía radical o parcial o de tratamientos de ablación por carcinoma renalIntroducciónLa vigilancia después del tratamiento de un CR permite al urólogo controlar e identificar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Complicaciones postoperatorias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Función renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Recidiva local tras la nefrectomía parcial o el tratamiento de ablación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Recidiva en el riñón contralateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Aparición de metástasis.</li></ul>El método y el momento de realización de las exploraciones se han abordado en numerosas publicaciones. No existe consenso sobre la vigilancia después del tratamiento del CR y, de hecho, no hay pruebas de que un diagnóstico precoz de la recidiva frente a otro más tardío mejore la supervivencia. Sin embargo, el seguimiento es importante para aumentar los conocimientos sobre el CR y debe realizarlo el urólogo, quien debe registrar el tiempo transcurrido hasta la recidiva o la aparición de metástasis.Las complicaciones postoperatorias y la función renal se evalúan fácilmente mediante la anamnesis, la exploración física y la medición de la creatinina sérica y la FG. El control a largo plazo repetido de la FG está indicado cuando hay insuficiencia renal antes de la cirugía o un deterioro postoperatorio.La función renal y la supervivencia sin cáncer se pueden optimizar practicando una nefrectomía parcial, siempre que sea posible, en caso de tumores T1 y T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">187</a> (grado de comprobación científica: 3). La recidiva en el lecho tumoral es rara (2,9%), pero su diagnóstico precoz resulta útil porque el tratamiento más eficaz es la cirugía citorreductora. La recidiva en el riñón contralateral también es poco frecuente (1,2%) y se relaciona con bordes positivos, multifocalidad y grado (grado de comprobación científica: 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">188</a>.El motivo de la vigilancia es identificar precozmente las recidivas locales o metástasis. Esto es especialmente importante con los tratamientos de ablación, como la crioterapia y la ablación por radiofrecuencia.La vigilancia radiológica intensiva no resulta necesaria en todos los pacientes. Por ejemplo, la evolución tras la cirugía de tumores de bajo grado T1a casi siempre es excelente. Por tanto, resulta razonable estratificar el seguimiento, teniendo en cuenta el riesgo de aparición de recidivas o metástasis.Aunque no existen datos aleatorizados, se han realizado estudios extensos en los que se han evaluado factores pronósticos con un seguimiento prolongado de los que es posible extraer ciertas conclusiones (grado de comprobación científica: 4)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">189-191</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•La sensibilidad de la radiografía de tórax para detección de metástasis pequeñas es baja, y la ecografía tiene limitaciones. La vigilancia no debe estar basada en esta modalidad de imágenes. En pacientes con tumores de bajo riesgo, los intervalos de vigilancia pueden ser adaptados de acuerdo al beneficio y las dosis de radiación; la RNM puede ser utilizada para disminuir las dosis de radiación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Cuando el riesgo de recidiva es intermedio o alto, un TC de tórax y abdomen es la prueba de elección, aunque ha de tenerse en cuenta la morbilidad importante de la dosis de radiación con las TAC repetidas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•La vigilancia debe incluir evaluación clínica de la función renal y factores de riesgo cardiovascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•PET y PET-TC no son el patrón de oro en la vigilancia del CR, dado que cuentan con baja sensibilidad y especificidad.</li></ul>Existe cierta polémica acerca de la duración óptima del seguimiento. Algunos autores sostienen que el seguimiento mediante pruebas de imagen no es rentable después de 5años; sin embargo, las metástasis tardías tienen más probabilidades de ser aisladas y justifican un tratamiento más intensivo con intención curativa.Además, los pacientes con tumores que aparecen en el riñón contralateral pueden ser tratados mediante nefrectomía parcial si se detectan cuando son pequeños. Además, en caso de tumores <4cm no hay diferencias entre la nefrectomía parcial o radical en la recidiva durante el seguimiento (grado de comprobación científica: 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">192</a>.Es necesario un algoritmo de vigilancia para controlar a los pacientes después del tratamiento del CR, en el que no solo se tenga en cuenta el perfil de riesgo del paciente, sino también la eficacia del tratamiento administrado. Diferentes autores han diseñado sistemas de puntuación y nomogramas para cuantificar la probabilidad del desarrollo de recurrencias tumorales, metástasis y muerte; sin embargo, muchos de ellos no incluyen terapias ablativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa vigilancia después del tratamiento del CR ha de basarse en los factores de riesgo del paciente y el tipo de tratamiento administrado. El objetivo de la vigilancia es detectar recidivas locales o metástasis mientras el paciente sigue siendo curable desde el punto de vista quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Etiología" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico y estadificación" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Síntomas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Exploración física" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Datos de laboratorio" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => 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title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos científicos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos científicos procedentes de un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos científicos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseñado de otro tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos científicos procedentes de un estudios no experimentales bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación y casos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos científicos procedentes de informes u opiniones de comités de expertos o de la experiencia clínica de autoridades en la materia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118655.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grado de comprobación científica" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" 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coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Basada en estudios clínicos bien realizados, pero sin ensayos clínicos aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Emitida a pesar de la ausencia de estudios clínicos de buena calidad directamente aplicables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118663.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grado de recomendación" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => 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align="left" valign="top">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neuromiopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amiloidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Velocidad de sedimentación globular elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfunción hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipercalcemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Policitemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118648.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndromes paraneoplásicos más frecuentes" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría de Bosniak \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actitud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quiste benigno simple con una pared muy fina o delgada que no contiene tabiques, calcificación ni componentes sólidos. Tiene densidad de agua y no se realza con el material contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Benigno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quiste benigno que puede contener algunos tabiques muy finos o delgados. Puede haber calcificación fina en la pared o los tabiques. Lesiones <3cm con una atenuación alta de manera uniforme, de bordes bien definidos y que no se realizan con el contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estos quistes pueden contener más tabiques muy finos o delgados. Puede observarse un realce mínimo de un tabique muy fino o delgado o de la pared con el contraste. Puede haber un engrosamiento mínimo de los tabiques o de la pared. El quiste puede contener calcificación, que puede ser nodular y gruesa, pero no hay realce con el contraste. No hay elementos de tejidos blandos que realcen con el contraste. En esta categoría también se incluyen las lesiones renales ≥3cm. Totalmente intrarrenales, que no se realzan con el contraste y de atenuación elevada. Estas lesiones presentan, en general, bordes bien definidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimiento. Una pequeña proporción son malignos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estas lesiones son masas quísticas indeterminadas que presentan paredes o tabiques irregulares engrosados en los que puede observarse realce con el contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía o seguimiento. Malignos en >50% de las lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estas lesiones son lesiones quísticas claramente malignas que contienen componentes de tejidos blandos que se realzan con el contraste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118659.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de Bosniak" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipo histológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de CR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción histológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio de genética molecular asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• De células claras (CRc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80-90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La mayor parte del CRc consta principalmente de células que contienen un citoplasma claro, aunque en algunos células predomina un citoplasma eosinófilo. El patrón de crecimiento puede ser tubular sólido y quístico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Identificados por la deleción específica del cromosoma 3p y la mutación en el gen VHL. Otros cambios son la duplicación de la banda cromosómica 5q22 y la deleción del cromosoma 6q, 8p, 9p y 14q \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Papilar (CRp) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La mayor parte de los CRp contienen células pequeñas con un citoplasma escaso, pero también con características basófilas, eosinófilas o de tinción pálida. Predomina un patrón de crecimiento papilar, aunque puede haber disposiciones papilares tubulares y sólidas. Las zonas necróticas son frecuentes. El CRp puede dividirse en 2 subtipos distintos: el tipo 1, con células pequeñas y citoplasma pálido, y el tipo 2, con células grandes y citoplasma eosinófilo, este último con un peor pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las alteraciones genéticas más constantes son las trisomías de los cromosomas 3q, 7, 8, 12, 16, 17 y la pérdida del cromosoma Y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• De células 4-5% cromófobas (CRcr) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las células del CRcr tienen un citoplasma granular pálido o eosinófilo. El crecimiento se produce generalmente en láminas sólidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La característica genética es una combinación de pérdida de los cromosomas 1, 2, 6, 10, 13 y 17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118660.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Subtipos histológicos principales del carcinoma renal" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAC abdominal simple y contrastada y RNM son recomendadas para pacientes con CR y se consideran equivalentes para diagnóstico y estadificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAC abdominal simple y contrastada y RNM son las modalidades imagenológicas apropiadas para caracterización la estadificación de tumores renales previo a cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAC de tórax: se recomienda para estadificación pulmonar y del mediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gammagrafía ósea: no se recomienda de rutina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia de masa renal: se recomienda previo a terapia ablativa y terapia sistémica cuando no existe patología previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia percutánea: se recomienda en pacientes candidatos a vigilancia activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia renal percutánea: debe obtenerse mediante técnica coaxial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118657.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T Tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TX Tumor primario no puede ser establecido T0 Sin evidencia de tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T1 Tumor ≤7cm limitado al riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T1a Tumor ≤4cm limitado al riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T1b Tumor >4cm limitado al riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T2 Tumor >7cm limitado al riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T2a Tumor >7cm pero ≤10cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T2b Tumor >10cm limitado al riñón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T3 Tumor que se extiende hacia los vasos mayores o invade directamente la glándula adrenal o tejidos perinéfricos pero no más allá de fascia de Gerota \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T3a Tumor que se extiende a la vena renal a segmentarias o invade senos renales o perirrenales pero no va más allá de la fascia de Gerota \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T3b Tumor que se extiende hasta la vena cava por debajo del diafragma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T3c Tumor que se extiende hasta la vena cava por encima del diafragma o invade la pared de la vena cava \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">T4 Tumor que invade más allá de la fascia de Gerota (incluye extensión hacia la glándula adrenal ipsilateral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N Nodos linfáticos regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nx No puede ser establecido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N0 Sin metástasis a nodos linfáticos regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N1 Metástasis a nodo linfático regional único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N2 Metástasis en más de un nodo linfático regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M0 Sin metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M1 Con metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118662.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T1,T2,T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118651.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación TNM año 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de sistema de clasificación TNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de sistemas de graduación y de clasificación de los subtipos de CR según la OMS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistemas pronósticos:; deben usarse en enfermedad metastásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En enfermedad localizada, el uso de sistemas pronósticos integrados o nomogramas no se recomienda de forma rutinaria, a menos que estos sistemas puedan ofrecer justificación para la inclusión de pacientes en ensayos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Marcadores pronósticos moleculares: no se recomiendan para uso clínico de rutina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118661.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones GR" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La cirugía se recomienda para lograr curación en CR localizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda uso de cirugía conservadora en pacientes con tumores T1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debe preferirse cirugía conservadora sobre nefrectomía radical en pacientes con tumores T1B, siempre que sea técnicamente posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adrenalectomía ipsilateral: no se recomienda cuando no hay evidencia clínica de invasión de la glándula suprarrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disección de los ganglios linfáticos: no se recomienda en tumor localizado sin evidencia clínica de invasión nodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En los pacientes con ganglios linfáticos comprometidos clínicamente, la linfadenectomía puede ser realizada a propósito de estadificación o control local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefrectomía radical laparoscópica: se recomienda para pacientes con tumores T2 y masas renales no susceptibles de manejo con nefrectomía parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefrectomía radical laparoscópica: no debe realizarse en pacientes con tumores T1 en quienes se indica nefrectomía parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118650.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones GR" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at10" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debido a la baja calidad de datos disponibles no es posible realizar recomendaciones sobre ablación por radiofrecuencia y crioablación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes ancianos y/o con comorbilidad y masa renal pequeña y expectativa de vida limitada pueden ofrecerse la vigilancia activa, radiofrecuencia o crioablación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118653.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones GR" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at11" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefrectomía citorreductora: se recomienda en pacientes adecuadamente seleccionados con CR metastásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118649.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla 12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at12" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Punto de corte utilizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado funcional de Karnofsky \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento con IFN-alfa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< límite inferior del intervalo de referencia del laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lactato deshidrogenasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 1,5 veces el límite superior del intervalo del laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcemia corregida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 10,0 mg/dl (2,4 mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118658.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios del MSKCC (Motzer) para predecir la supervivencia de los pacientes con CR avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0065" "etiqueta" => "Tabla 13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at13" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes con CR metastásico, la quimioterapia como monoterapia no se considera efectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monoterapia con IFN-alfa o IL-2: no debe recomendarse de forma rutinaria como primera línea en el tratamiento del CR metastásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terapia sistémica para CRm: debe estar basada en agentes dirigidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sunitinib y pazopanib: se recomiendan como primera línea de tratamiento para CRm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bevacizumab más IFN-alfa: se recomiendan como primera línea de tratamiento para CRm en riesgo intermedio y favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temsirolimus: se recomienda como primera línea de tratamiento en pacientes de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Axitinib: se recomienda como segunda línea de tratamiento en CRm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Everolimus: se recomienda para CR que fallaron al tratamiento con VEGF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pazopanib y sorafenib son alternativas al axitinib y se recomiendan como segunda línea de tratamiento luego de falla a tratamiento con citoquinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terapia secuencial con agentes dirigidos se recomienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118652.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0070" "etiqueta" => "Tabla 14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at14" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Perfil de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vigilancia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(6 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Después de 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR/exclusivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR/NP/crio/ARF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT y ECO anuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR/NP/crio/ARF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RT/TC a años alternos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118656.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo propuesto de vigilancia tras el tratamiento del CR de acuerdo con el perfil de riesgo del paciente y la eficacia del tratamiento" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0075" "etiqueta" => "Tabla 15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at15" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El seguimiento posterior al tratamiento debe basarse en los factores de riesgo de cada paciente y en el tipo de tratamiento realizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Para enfermedad de bajo riesgo, TAC/RNM no deben usarse frecuentemente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Para en enfermedad de riesgo intermedio, TAC/RNM deben realizarse con intervalos regulares de acuerdo a los nomogramas de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes de alto riesgo, el seguimiento incluye de forma rutinaria TAC/RNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debido al riesgo de recurrencia intrarrenal en tumores >7cm tratados con NP o en caso de margen positivo, la vigilancia debe incrementarse en estos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1118654.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:192 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "International Agency for Research on cancer (IARC). WHO IARC monographs. Vol. 83, 2004 [consultado Ene 2012]. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/index.php">http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/index.php</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 7 => 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Guía de práctica clínica

Management guide of renal cell carcinoma

William Quiroga Matamorosa,

Autor para correspondencia

wquiroga4@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Fernando Fernandezb, Danilo Citarella Oteroc, Jaime Rangeld, Andrea Estrada Guerreroe, Iván Darío Patiñof

a Jefe de Servicio de Urología, Urología Oncológica, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia

b Urólogo, Clínica Sebastián de Belalcazar, Cali, Colombia

c Urólogo, Sección de Oncología, Hospital Militar, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia

d Urólogo, Urología Oncológica, Sección de Oncología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia

e Uróloga, Hospital de Occidente Kennedy, Bogotá, Colombia

f Urólogo, Hospital Universitario San Ignacio; Clínica Infantil Colsubsidio; Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

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la biblioteca Cochrane de ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; Medline y Embase&#59; las estrategias de b&#250;squeda se centraron en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de las gu&#237;as han sido calificadas de acuerdo a los niveles de evidencia del centro de medicina basado en la evidencia de Oxford &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Etiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma de c&#233;lulas renales &#40;CR&#41; es la lesi&#243;n s&#243;lida m&#225;s frecuente en el ri&#241;&#243;n y representa aproximadamente el 90&#37; de todos los tumores renales malignos&#46; Engloba diferentes tipos de CR con caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas y gen&#233;ticas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Hay un predominio 1&#44;5&#58;1 de los varones sobre las mujeres&#44; y la incidencia m&#225;xima tiene lugar entre los 60 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46; Entre los factores etiol&#243;gicos figuran factores relacionados con los h&#225;bitos de vida como tabaquismo&#44; obesidad e hipertensi&#243;n arterial&#46; El hecho de tener un pariente de primer grado con c&#225;ncer de ri&#241;&#243;n tambi&#233;n se asocia a un mayor riesgo de CR&#46; La profilaxis m&#225;s eficaz consiste en evitar el tabaquismo y la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la mayor detecci&#243;n de tumores mediante t&#233;cnicas de imagen&#44; como ecograf&#237;a y tomograf&#237;a computarizada &#40;TAC&#41;&#44; ha aumentado el n&#250;mero de CR diagnosticados de manera fortuita&#46; Estos tumores son&#44; con m&#225;s frecuencia&#44; de menor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado varios factores de riesgo verificados&#44; tales como tabaquismo&#44; obesidad e hipertensi&#243;n arterial&#46; El tabaquismo es un factor de riesgo confirmado de CR &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2a&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">S&#237;ntomas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas masas renales son asintom&#225;ticas y no palpables hasta las &#250;ltimas fases de la enfermedad&#46; En la actualidad&#44; m&#225;s del 50&#37; de los CR se detectan de manera fortuita al emplear pruebas de imagen para investigar diversos complejos sintom&#225;ticos inespec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2b&#41;&#46; La tr&#237;ada cl&#225;sica de dolor en la fosa renal&#44; hematuria macrosc&#243;pica y masa abdominal palpable es poco frecuente en la actualidad &#40;6-10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identifican s&#237;ndromes para neopl&#225;sicos en el 30&#37; de los pacientes con CR sintom&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 4&#41;&#46; Algunos pacientes sintom&#225;ticos comienzan con s&#237;ntomas de afectaci&#243;n metast&#225;sica&#44; como dolor &#243;seo o tos persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica solo tiene una utilidad limitada en el diagn&#243;stico del CR&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos siguientes deber&#237;an desencadenar la pr&#225;ctica de exploraciones radiol&#243;gicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masa abdominal palpable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenopat&#237;a cervical palpable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varicocele que no se reduce&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edema bilateral en las extremidades inferiores&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Datos de laboratorio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los evaluados con m&#225;s frecuencia son creatinina s&#233;rica&#44; filtraci&#243;n glomerular &#40;FG&#41;&#44; hemoglobina&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; fosfatasa alcalina&#44; LDH y calcemia corregida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 4&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estudios radiol&#243;gicos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los tumores renales se diagnostican mediante ecograf&#237;a abdominal o TAC realizada por diversas razones &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 4&#41;&#46; Las pruebas de imagen pueden emplearse para clasificar las masas renales en s&#243;lidas o qu&#237;sticas&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Presencia de realce con el contraste</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las masas renales s&#243;lidas&#44; el criterio m&#225;s importante para diferenciar las lesiones malignas es la presencia de realce con el contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; La estrategia tradicional para detectar y caracterizar masas renales consiste en utilizar ecograf&#237;a&#44; TAC o resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RNM&#41;&#46; En algunos casos&#44; como enfermedad renal cr&#243;nica&#44; contraindicaci&#243;n de uso de medios de contraste yodados y sospecha de trastornos vasculares perif&#233;ricos como infarto y necrosis cortical&#44; la ecograf&#237;a con contraste podr&#237;a resultar &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">TAC o RNM</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC o la RNM se utilizan para definir una masa renal&#46; Han de obtenerse im&#225;genes antes y despu&#233;s de la administraci&#243;n de un medio de contraste intravenoso para demostrar la presencia de realce&#46; En la TAC&#44; el realce de las masas renales se determina comparando los valores de unidades Hounsfield &#40;UH&#41; obtenidos antes y despu&#233;s de la administraci&#243;n del contraste&#46; Una variaci&#243;n en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UH o m&#225;s es un dato s&#243;lido de realce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; A fin de optimizar el diagn&#243;stico diferencial y la detecci&#243;n&#44; la evaluaci&#243;n debe incluir im&#225;genes de la fase nefrogr&#225;fica&#44; ya que esta fase permite una representaci&#243;n &#243;ptima de masas renales que normalmente no se realzan en la misma medida que el par&#233;nquima renal&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC abdominal permite diagnosticar CR y aporta informaci&#243;n sobre&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n y morfolog&#237;a del ri&#241;&#243;n contralateral &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extensi&#243;n del tumor primario con diseminaci&#243;n extrarrenal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n venosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenopat&#237;as locorregionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado de las gl&#225;ndulas suprarrenales y el h&#237;gado &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a por TC con contraste abdominal es una herramienta &#250;til en casos seleccionados para obtener informaci&#243;n detallada sobre el riego sangu&#237;neo renal&#44; de importancia para planeaci&#243;n quir&#250;rgica como pinzamiento segmentario en nefrectom&#237;a parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En casos de alergia al medio de contraste&#44; la angiograf&#237;a por RNM puede estar indicada&#44; pero es menos sensible y menos precisa que la angiograf&#237;a por TC para la detecci&#243;n de vasos supernumerarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que los resultados por TC sean indeterminados&#44; la RNM puede arrojar informaci&#243;n adicional&#44; tal como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realce de componentes nodulares en masas qu&#237;sticas complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre enfermedad localmente avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre el compromiso venoso y la extensi&#243;n de trombos tumorales en la vena cava inferior&#44; cuando estos est&#225;n poco definidos en TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RNM se indica en los pacientes con alergia al contraste intravenoso y en el embarazo en insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;30</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Otras pruebas complementarias</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteriograf&#237;a renal y la flebograf&#237;a de la vena cava inferior solo tienen una utilidad limitada en el estudio diagn&#243;stico de pacientes seleccionados con CR &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; En los pacientes con cualquier signo de disfunci&#243;n renal ha de contemplarse la pr&#225;ctica de un renograma isot&#243;pico y una evaluaci&#243;n de la funci&#243;n renal total para optimizar la decisi&#243;n relativa al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2a&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pruebas complementarias en el c&#225;ncer renal metast&#225;sico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC de t&#243;rax es la prueba complementaria m&#225;s exacta con fines de estadificaci&#243;n tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-37</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; No obstante&#44; como m&#237;nimo&#44; ha de efectuarse una radiograf&#237;a de t&#243;rax habitual&#44; como alternativa menos exacta a la TAC de t&#243;rax&#44; para evaluar la presencia de met&#225;stasis &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; Hay consenso en que la mayor parte de las met&#225;stasis &#243;seas y cerebrales son sintom&#225;ticas en el momento del diagn&#243;stico&#44; por lo que normalmente no est&#225; indicado efectuar una gammagraf&#237;a &#243;sea o TAC cerebral sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en caso de estar indicados por s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos o anal&#237;ticos&#44; pueden utilizarse otros procedimientos diagn&#243;sticos&#44; tales como gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; TAC o RNM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38-41</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Clasificaci&#243;n de Bosniak de las masas renales qu&#237;sticas</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evaluaci&#243;n de masas renales qu&#237;sticas&#44; la clasificaci&#243;n de Bosniak cataloga los quistes renales en 5 categor&#237;as en funci&#243;n del aspecto en la TAC en un intento de predecir el riesgo de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; El sistema de Bosniak tambi&#233;n ofrece recomendaciones de tratamiento para cada categor&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diagn&#243;stico histol&#243;gico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CR&#44; el diagnostico histol&#243;gico se establece tras la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de los tumores renales por nefrectom&#237;a radical o nefrectom&#237;a parcial&#46; El sistema de clasificaci&#243;n de Fuhrman del grado nuclear &#40;grado 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#41; en el CR ha sido la clasificaci&#243;n aceptada de forma m&#225;s general y es un factor pron&#243;stico independiente e importante del CR &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; hay al menos 3 subtipos histol&#243;gicos principales de CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De c&#233;lulas claras &#40;CRc&#44; 80-90&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Papilar &#40;CRp&#44; 10-15&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De c&#233;lulas crom&#243;fobas &#40;CRcr&#44; 4-5&#37;&#41; &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tipos de CR pueden diferenciarse mediante los cambios histol&#243;gicos y de gen&#233;tica molecular &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; El CRp puede subdividirse en 2 subtipos distintos &#40;tipos 1 y 2&#41;&#44; con una evoluci&#243;n cl&#237;nica adversa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de tumores renales peque&#241;os y fortuitos ha aumentado significativamente en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#44; aunque un n&#250;mero elevado de pacientes con CR sigue consultando por s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; tales como masa palpable&#44; hematuria y s&#237;ntomas para neopl&#225;sicos y metast&#225;sicos &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; Una estadificaci&#243;n exacta del CR mediante TAC o RNM de t&#243;rax y abdomen es obligatoria &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; La TAC de t&#243;rax es el m&#233;todo m&#225;s sensible para la estadificaci&#243;n tor&#225;cica&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea o la TAC cerebral sistem&#225;ticas carecen de utilidad en el estudio cl&#237;nico habitual de los pacientes asintom&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Clasificaci&#243;n y factores pron&#243;sticos</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el sistema TNM de clasificaci&#243;n en estadios se recomienda para uso cl&#237;nico y cient&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que influyen en el pron&#243;stico pueden clasificarse en anat&#243;micos&#44; histol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y moleculares&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Factores anat&#243;micos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores anat&#243;micos comprenden&#58; tama&#241;o del tumor&#44; invasi&#243;n venosa&#44; invasi&#243;n de la c&#225;psula renal&#44; afectaci&#243;n suprarrenal y met&#225;stasis ganglionares y a distancia&#46; Estos factores se agrupan habitualmente en el sistema de estadificaci&#243;n TNM de uso universal&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Factores histol&#243;gicos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores histol&#243;gicos comprenden&#58; grado de Fuhrman&#44; subtipo de CR&#44; caracter&#237;sticas sarcomatoides&#44; invasi&#243;n microvascular&#44; necrosis tumoral e invasi&#243;n del sistema colector&#46; El grado nuclear de Fuhrman es el sistema de graduaci&#243;n histol&#243;gica m&#225;s aceptado en el CR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la OMS&#44; existen 3 subtipos histol&#243;gicos principales de CR&#58; convencional &#40;de c&#233;lulas claras&#41; &#40;80-90&#37;&#41;&#44; papilar &#40;10-15&#37;&#41; y de c&#233;lulas crom&#243;fobas &#40;4-5&#37;&#41;&#46; En un an&#225;lisis unifactorial se constat&#243; una tendencia a un mejor pron&#243;stico de los pacientes con CR de c&#233;lulas crom&#243;fobas con respecto al papilar&#44; y de este respecto al convencional &#40;de c&#233;lulas claras&#41; CR&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n pron&#243;stica proporcionada por el subtipo de CR desaparece cuando se estratifica en funci&#243;n del estadio tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los CR papilares se han identificado 2 subgrupos con evoluciones diferentes&#58; el tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> son tumores de grado bajo con citoplasma crom&#243;filo y un pron&#243;stico favorable&#46; El tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> son tumores en su mayor parte de alto grado con citoplasma eosin&#243;filo y una tendencia importante a presentar met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n en tipos del CR se ha confirmado a escala molecular mediante an&#225;lisis citogen&#233;ticos y gen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52-55</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2b&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Factores cl&#237;nicos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores cl&#237;nicos comprenden&#58; estado funcional del paciente&#44; s&#237;ntomas localizados&#44; caquexia&#44; anemia y recuento de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56-58</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Factores moleculares</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los numerosos marcadores moleculares en investigaci&#243;n figuran&#58; anhidrasa carb&#243;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IX &#40;CaIX&#41;&#44; factor de crecimiento del endotelio vascular &#40;VEGF&#41;&#44; factor inducible por la hipoxia &#40;HIF&#41;&#44; Ki67 &#40;proliferaci&#243;n&#41;&#44; p53&#44; PTEN &#40;hom&#243;logo de la fosfatasa y tensina&#41; &#40;ciclo celular&#41;&#44; cadherina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E y CD44 &#40;adherencia celular&#41; &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; Hasta la fecha no se ha demostrado que ninguno de estos marcadores mejore la exactitud predictiva de los sistemas pron&#243;sticos actuales&#44; por lo que no se recomienda su uso en la pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59-62</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque parece que la determinaci&#243;n de perfiles de expresi&#243;n g&#233;nica es un m&#233;todo prometedor&#44; hasta ahora no ha ayudado a identificar nuevos factores pron&#243;sticos relevantes&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sistemas y nomogramas pron&#243;sticos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado y validado externamente sistemas y nomogramas pron&#243;sticos postoperatorios que combinan factores pron&#243;sticos independientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63-69</span></a>&#46; Es posible que estos sistemas sean m&#225;s exactos que el estadio TNM o el grado de Fuhrman aislado para predecir la supervivencia &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; Una ventaja importante de los nomogramas es su capacidad para medir la exactitud predictiva &#40;EP&#41;&#44; lo que permite evaluar objetivamente todos los par&#225;metros predictivos nuevos&#46; Antes de ser adoptado&#44; cada variable o sistema pron&#243;stico nuevo tiene que demostrar que su EP es superior a la de sistemas histopron&#243;sticos postoperatorios convencionales&#46; Recientemente se han dise&#241;ado nuevos nomogramas preoperatorios con EP excelentes&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusi&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con CR debe identificarse el estadio TNM&#44; el grado nuclear seg&#250;n Fuhrman y el subtipo de CR &#40;OMS&#44; 2004&#41;&#44; ya que aportan informaci&#243;n pron&#243;stica importante &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2&#41;&#46; Los sistemas pron&#243;sticos deber&#237;an utilizarse actualmente en un contexto metast&#225;sico&#44; y contin&#250;an en investigaci&#243;n en la enfermedad localizada &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Otros tumores renales</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios morfol&#243;gicos detallados&#44; con uso de t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas y moleculares contempor&#225;neas&#44; han dado lugar a la clasificaci&#243;n actual de las neoplasias epiteliales renales&#44; tal como se describe en la monograf&#237;a de la OMS de 2004&#46; Los tipos habituales de CR de c&#233;lulas claras &#40;CRc&#41;&#44; papilar &#40;CRp&#41; y de c&#233;lulas crom&#243;fobas &#40;CRcr&#41; constituyen aproximadamente el 85-90&#37; de los tumores renales malignos&#46; El 10-15&#37; de tumores renales restantes comprenden diversos carcinomas espor&#225;dicos y familiares infrecuentes&#44; algunos de ellos recientemente descritos&#44; y un grupo de carcinomas no clasificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Carcinoma canalicular de Bellini &#40;carcinoma de conductos colectores&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma de conductos colectores es un tipo muy raro de CR que se manifiesta a menudo en un estadio avanzado de la enfermedad&#46; Hasta el 40&#37; de los pacientes presentan diseminaci&#243;n metast&#225;sica en el momento de presentaci&#243;n inicial&#44; y la mayor&#237;a fallecen en los primeros 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico principal&#46; Hasta la fecha&#44; la serie m&#225;s extensa de casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#41; en que se ha investigado la evoluci&#243;n indic&#243; la existencia de met&#225;stasis ganglionares regionales en el 44&#37; de los pacientes en el momento del diagn&#243;stico y de met&#225;stasis a distancia en el 32&#37;&#46; La supervivencia fue del 48&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y del 14&#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La respuesta a terapias dirigidas es pobre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Carcinoma renal sarcomatoide</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CR sarcomatoide representa una transformaci&#243;n de alto grado de diferentes tipos de CR&#44; sin que se trate de una entidad histol&#243;gica distinta&#46; Los cambios sarcomatoideos en el CR conllevan un peor pron&#243;stico y una pobre respuesta a la terapia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Carcinoma renal no clasificado</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CR no clasificado es una categor&#237;a diagn&#243;stica que alude al CR que no puede asignarse a ninguna otra categor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Carcinoma renal qu&#237;stico multilocular &#40;CRc multilocular&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen criterios histopatol&#243;gicos estrictos para este subtipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En la clasificaci&#243;n de la OMS de 2004 el CRc multilocular es una entidad independiente&#44; aunque se trata b&#225;sicamente de un CRc bien diferenciado&#46; Este subtipo llega a representar el 3&#44;5&#37; de los tumores renales tratados quir&#250;rgicamente&#46; Hasta la fecha no se han descrito met&#225;stasis de este tumor&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Bosniak&#44; que se basa en criterios de imagen&#44; el CRc multilocular se manifiesta como una lesi&#243;n qu&#237;stica tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Bosniak&#46; Sin embargo&#44; este tipo de lesi&#243;n de Bosniak tambi&#233;n puede deberse a un tumor epitelial y estromal mixto del ri&#241;&#243;n &#40;TEEMR&#41;&#44; un nefroma qu&#237;stico o un quiste multilocular&#44; todos ellos lesiones benignas&#46; En muchos casos&#44; una biopsia preoperatoria y un an&#225;lisis intraoperatorio de cortes congelados no dan lugar a un diagn&#243;stico correcto&#46; Afortunadamente&#44; todos estos tumores se tratan con la misma estrategia quir&#250;rgica&#46; Por este motivo&#44; en caso de ser t&#233;cnicamente posible&#44; una nefrectom&#237;a parcial es la t&#233;cnica de elecci&#243;n cuando se observa una masa renal multiqu&#237;stica compleja de densidad aumentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41; &#40;grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Adenoma papilar</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adenomas papilares son tumores con una estructura papilar o tubular&#44; de grado nuclear bajo y de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro o menos&#46; Dado que son muy peque&#241;os&#44; solo se identifican de manera fortuita en una pieza de nefrectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Carcinoma medular renal</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma medular renal es una neoplasia maligna devastadora que afecta principalmente a varones j&#243;venes con rasgo drepanoc&#237;tico&#46; Tambi&#233;n es muy raro&#44; de modo que supone en torno al 2&#37; de todos los tumores renales primarios en personas j&#243;venes entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46; En el 95&#37; de los casos se observa enfermedad metast&#225;sica en el momento de presentaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Carcinoma por translocaci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinomas por translocaci&#243;n renales son tumores infrecuentes que suelen aparecer en ni&#241;os y adultos j&#243;venes&#46; En la mayor parte de los carcinomas por translocaci&#243;n &#40;alrededor del 90&#37;&#41; interviene el factor de transcripci&#243;n E3 &#40;TFE3&#41; localizado en Xp11&#46;2&#44; y parece que siguen una evoluci&#243;n relativamente inactiva&#44; a pesar de encontrarse a menudo en un estadio avanzado en el momento de presentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Carcinoma mucinoso y tubular de c&#233;lulas fusiformes</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tumor guarda relaci&#243;n con el asa de Henle&#46; La mayor&#237;a de los carcinomas mucinosos y tubulares de c&#233;lulas fusiformes se comportan como tumores de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Carcinoma asociado a nefropat&#237;a terminal</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios degenerativos qu&#237;sticos&#44; nefropat&#237;a qu&#237;stica adquirida &#40;NQA&#41; y una mayor incidencia de CR son caracter&#237;sticas t&#237;picas de la nefropat&#237;a terminal &#40;NT&#41;&#46; La incidencia de NQA ronda el 50&#37; en los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#44; pero tambi&#233;n depende de la duraci&#243;n de la di&#225;lisis&#44; el sexo &#40;3 veces m&#225;s frecuente en los varones&#41; y los criterios diagn&#243;sticos del m&#233;todo de evaluaci&#243;n&#46; Se identifican CR de ri&#241;ones terminales naturales en aproximadamente el 4&#37; de los pacientes&#46; El riesgo durante toda la vida de padecer un CR es&#44; como m&#237;nimo&#44; 10 veces mayor que el de la poblaci&#243;n general&#46; En comparaci&#243;n con los CR espor&#225;dicos&#44; los CR asociados a NT y NQA se caracterizan por ser multic&#233;ntricos y bilaterales&#44; por aparecer en pacientes m&#225;s j&#243;venes &#40;principalmente varones&#41; y por un comportamiento menos agresivo&#46; En los pacientes trasplantados&#44; sin embargo&#44; suele ser bastante agresivo&#44; probablemente como resultado de la inmunosupresi&#243;n&#46; Aunque el espectro histol&#243;gico de tumores en la NQA es similar al observado en el CR espor&#225;dico&#44; la forma predominante es el CRp&#44; presente en el 41-71&#37; de los CR asociados a NQA&#44; frente al 10&#37; en el CR espor&#225;dico&#46; El resto de tumores son en su mayor parte CRc&#46; Tickoo et al&#46; han descrito recientemente 2 nuevos tumores renales asociados a NT&#58; CR asociado a poliquistosis adquirida y CRp de c&#233;lulas claras&#46; Hasta ahora&#44; estas entidades no han sido aceptadas de forma general&#46; El potencial maligno de los CR en la NT sigue siendo motivo de debate en comparaci&#243;n con los CR espor&#225;dicos&#46; Los pacientes con NT deben someterse a una evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica anual de los ri&#241;ones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79-83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tumores metan&#233;fricos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores metan&#233;fricos se dividen en adenoma metan&#233;frico&#44; adenofibroma y tumores del estroma metan&#233;frico&#46; Se trata de tumores benignos muy raros&#44; y su extirpaci&#243;n quir&#250;rgica resulta suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Tumores epiteliales y estromales renales</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores epiteliales y estromales renales &#40;TEER&#41; representan un nuevo concepto que combina 2 tumores mesenquimatosos y epiteliales mixtos benignos&#58; nefroma qu&#237;stico y tumores epiteliales y estromales mixtos&#46; Los estudios de imagen revelan que la mayor&#237;a de las lesiones qu&#237;sticas de TEER corresponden al tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Bosniak y&#44; con menor frecuencia&#44; al tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Aunque se ha descrito un comportamiento agresivo en muy pocos casos&#44; ambas neoplasias suelen considerarse benignas y su extirpaci&#243;n quir&#250;rgica resulta curativa&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Oncocitoma</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los oncocitomas renales son tumores benignos que representan cerca del 3-7&#37; de todos los tumores renales&#46; Las caracter&#237;sticas de imagen aisladas son poco fiables para diferenciar entre oncocitoma y CR&#46; El diagn&#243;stico histopatol&#243;gico sigue siendo el m&#233;todo de referencia&#46; Aunque tan solo una biopsia percut&#225;nea puede dar lugar a un diagn&#243;stico preoperatorio&#44; presenta una especificidad baja para oncocitoma porque tambi&#233;n se identifican c&#233;lulas oncocit&#243;sicas en el CRc&#44; la variante de c&#233;lulas granulares de CR y la variante eosin&#243;fila de CRp &#40;tipo 2&#41;&#46; En determinados casos de oncocitomas confirmados histol&#243;gicamente puede contemplarse una actitud expectante&#59; las alternativas de manejo incluyen nefrectom&#237;a parcial y terapias m&#237;nimamente invasivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;84&#44;85</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41; &#40;grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tumores renales hereditarios</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden identificarse tumores renales hereditarios como parte de las siguientes entidades&#58; sindrom&#225;ticas como Von Hippel-Lindau&#44; CRp hereditario&#44; s&#237;ndrome de Birt-Hogg-Dube&#44; leiomiomatosis hereditaria&#44; esclerosis tuberosa y translocaci&#243;n constitucional del cromosoma 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Tumores mesenquimatosos T2</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores mesenquimatosos incluyen diferentes tipos de sarcomas y son relativamente raros&#44; excepto el angiomiolipoma&#46;</p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Angiomiolipoma T3</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El angiomiolipoma &#40;AML&#41; es un tumor mesenquimatoso benigno constituido por una proporci&#243;n variable de tejido adiposo&#44; c&#233;lulas musculares lisas fusiformes y epitelioides y vasos sangu&#237;neos de pared gruesa an&#243;malos&#46; Puede aparecer de forma espor&#225;dica&#44; lo cual es 4 veces m&#225;s probable en las mujeres&#46; Tambi&#233;n surge en la esclerosis tuberosa&#44; en cuyo caso es m&#250;ltiple&#44; bilateral&#44; de mayor tama&#241;o y con probabilidad de causar hemorragias espont&#225;neas&#46; Representa en torno al 1&#37; de los tumores extirpados quir&#250;rgicamente&#46; La ecograf&#237;a&#44; la TAC y la RNM confirman a menudo el diagn&#243;stico debido a la presencia de tejido adiposo&#46; La biopsia rara vez resulta &#250;til&#46; De forma preoperatoria&#44; puede ser dif&#237;cil diferenciar entre tumores formados principalmente por c&#233;lulas musculares lisas y tumores epiteliales&#46; El AML epitelioide es una variante potencialmente maligna de AML&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones del AML renal son la hemorragia retroperitoneal y la hemorragia en el sistema colector urinario&#44; que puede ser potencialmente- mortal&#46; La tendencia hemorr&#225;gica tiene que ver con el componente angi&#243;geno del tumor&#44; que incluye vasos sangu&#237;neos irregulares y aneurism&#225;ticos&#46; Los principales factores de riesgo de hemorragia son el tama&#241;o del tumor&#44; el grado del componente angi&#243;geno del tumor y la presencia de esclerosis tuberosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70-86</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones primarias de intervenci&#243;n comprenden s&#237;ntomas tales como dolor&#44; hemorragia o sospecha de neoplasia maligna&#46; Una intervenci&#243;n profil&#225;ctica es justificable en caso de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores grandes &#40;el umbral recomendado de intervenci&#243;n es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de ancho&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;89</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres en edad f&#233;rtil&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en los que el seguimiento o el acceso a asistencia de urgencias no es adecuado &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41; &#40;grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos de AML pueden tratarse mediante t&#233;cnicas conservadoras de nefrectom&#237;a parcial&#44; aunque algunos casos de AML precisan una nefrectom&#237;a radical &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; De entre las intervenciones quir&#250;rgicas habituales&#44; puede emplearse embolizaci&#243;n arterial selectiva &#40;EAS&#41; y ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ARF&#41;&#46; Aunque la EAS resulta eficaz para controlar la hemorragia en el contexto agudo&#44; tiene una utilidad limitada en el tratamiento a largo plazo del AML<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86-89</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Nuevas entidades histol&#243;gicas</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han descrito nuevas entidades histol&#243;gicas&#44; para las que por ahora existen muy pocos datos cl&#237;nicos&#46; Entre ellas figuran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor&#47;carcinoma folicular seudotiroideo del ri&#241;&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CR asociado a neuroblastoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor angiomioadenomatoso renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma tubuloqu&#237;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CRp de c&#233;lulas claras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CRp oncoc&#237;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma renal folicular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CR leiomiomatoso&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Resumen</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos tumores renales&#44; de los que en torno al 15&#37; son benignos&#46; Todas las lesiones renales deben examinarse &#40;por ejemplo&#44; estudios de imagen&#44; biopsia&#44; etc&#46;&#41; y juzgarse en relaci&#243;n con la probabilidad de comportamiento maligno&#46;</p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Tratamiento del carcinoma renal localizado</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Nefrectom&#237;a parcial</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en los resultados oncol&#243;gicos y de calidad de vida disponibles&#44; la evidencia actual sugiere que el CR localizado se maneja mejor con nefrectom&#237;a parcial &#40;NP&#41; y no con nefrectom&#237;a radical &#40;NR&#41;&#44; con independencia del abordaje quir&#250;rgico&#46; Estudios que comparan la nefrectom&#237;a parcial abierta con la nefrectom&#237;a radical abierta demuestran que la tasa estimada de supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica &#40;SCE&#41; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue comparable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90-93</span></a>&#46; Por primera vez&#44; este hallazgo ha sido confirmado recientemente por estudios prospectivos&#44; comparando la nefrectom&#237;a radical con la nefrectom&#237;a parcial en el tumor renal T1-2 N0M0 solitario &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n contralateral normal&#46; Despu&#233;s de 9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#44; 198 pacientes &#40;72&#44;5&#37;&#41; estaban vivos despu&#233;s de la nefrectom&#237;a radical y 173 &#40;64&#44;4&#37;&#41; despu&#233;s de NP&#46; El SCE fue de 98&#44;5 vs&#46; 97&#37;&#44; respectivamente&#46; La recidiva local se produjo en un paciente en el grupo de NR y en 6 en el grupo NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de estudios compar&#243; NR vs&#46; NP &#40;abierta o laparosc&#243;pica&#41; para CR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95-99</span></a>&#46; Los resultados mostraron que la nefrectom&#237;a radical se asoci&#243; con mayor mortalidad por cualquier causa despu&#233;s de ajustar por las caracter&#237;sticas del paciente&#46; En los estudios de an&#225;lisis de los CR de 4-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm no se muestran las diferencias de SCE entre la nefrectom&#237;a parcial y la nefrectom&#237;a radical&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; cuando la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica se compar&#243; con la nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica en CR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; no hubo diferencia en la supervivencia global &#40;SG&#41;&#44; la SCE y las tasas de supervivencia libre de recidiva &#40;SLR&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; an&#225;lisis retrospectivos en pacientes de edad avanzada reportaron una SCE del 98&#37; para la nefrectom&#237;a parcial vs&#46; del 95&#37; para la nefrectom&#237;a radical&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han comparado diversos aspectos de la calidad de vida y la seguridad de nefrectom&#237;a abierta parcial y radical abierta&#46; Los resultados no mostraron diferencias en la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; las tasas de hemorragia y&#47;o la transfusi&#243;n sangu&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio encontr&#243; que el tiempo operatorio promedio fue mayor para el grupo de NP abierta&#44; pero otras investigaciones no encontraron tal diferencia&#46; Tres estudios informaron consistentemente peor funci&#243;n renal despu&#233;s de la nefrectom&#237;a radical en comparaci&#243;n con NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n de base de datos que compara NP con NR laparosc&#243;pica en los CR de 4-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm encontr&#243; un incremento m&#225;s bajo de los niveles de creatinina despu&#233;s de la NP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Otro estudio que compar&#243; la NR laparosc&#243;pica vs&#46; NP laparosc&#243;pica encontr&#243; que la tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;TFG&#41; estimada disminuy&#243; menos en el grupo de NP&#44; mientras que el grupo de nefrectom&#237;a radical ten&#237;a una proporci&#243;n significativamente mayor de pacientes con un aumento de 2 etapas en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios informaron la calidad de vida despu&#233;s de la cirug&#237;a para el CR&#46; Los pacientes que se sometieron a nefrectom&#237;a parcial reportaron mejores resultados en muchos aspectos de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Los que se sometieron a nefrectom&#237;a radical informaron un mayor grado de temor asociado a vivir con un solo ri&#241;&#243;n&#46; Independientemente de la intervenci&#243;n&#44; los pacientes con CCR &#60;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y un ri&#241;&#243;n contralateral normal mostraron los puntajes m&#225;s altos de calidad de vida despu&#233;s del tratamiento&#44; tras comparar sus puntajes prediagn&#243;stico&#46; Los pacientes que ten&#237;an mayores tasas de complicaciones ten&#237;an puntuaciones de calidad de vida m&#225;s bajos&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios comparativos prospectivos que informen sobre los resultados oncol&#243;gicos para terapias m&#237;nimamente invasivas en comparaci&#243;n con la nefrectom&#237;a radical&#46; Un ensayo inform&#243; sobre la ablaci&#243;n por radiofrecuencia vs&#46; nefrectom&#237;a radical o parcial para CR T1a&#44; encontrando SCE del 100&#37; para cada una de las 3 modalidades de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a las caracter&#237;sticas de los pacientes y del tumor&#44; la evidencia actual sugiere resultados oncol&#243;gicos satisfactorios para CR manejados con NP&#46; La NP es tan buena como la nefrectom&#237;a radical abierta y deber&#237;a ser la opci&#243;n preferida cuando sea t&#233;cnicamente posible&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en algunos pacientes con CR localizado&#44; la NP no es adecuada debido a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor localmente avanzado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n parcial no es t&#233;cnicamente viable porque el tumor se encuentra en una ubicaci&#243;n desfavorable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro importante de la salud general del paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas situaciones&#44; el tratamiento curativo sigue siendo la nefrectom&#237;a radical&#46; La resecci&#243;n completa del tumor primario&#44; por cirug&#237;a abierta o laparosc&#243;pica&#44; ofrece una posibilidad razonable de curar la enfermedad&#46;</p><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Suprarrenalectom&#237;a</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios prospectivos compararon los resultados de la nefrectom&#237;a radical o parcial con o sin adrenalectom&#237;a ipsilateral&#46; El an&#225;lisis multivariado mostr&#243; que la ubicaci&#243;n del polo superior no era predictiva de compromiso suprarrenal&#44; aunque el tama&#241;o del tumoral s&#237; lo fue&#46; No hubo diferencias en la supervivencia global &#40;SG&#41; a los 5 o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con o sin la adrenalectom&#237;a&#46; La suprarrenalectom&#237;a se justificaba en criterios basados en hallazgos radiogr&#225;ficos o intraoperatorios&#46; Solo 48 de 2&#46;065 pacientes fueron sometidos a adrenalectom&#237;a ipsilateral concurrente&#44; de los cuales 42 presentaban lesiones benignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Linfadenectom&#237;a</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la linfadenectom&#237;a resulta controversial&#46; La evaluaci&#243;n cl&#237;nica de los ganglios linf&#225;ticos se basa en los hallazgos de la TC o RNM o en la evaluaci&#243;n intraoperatoria por palpaci&#243;n directa&#46; Solo menos del 20&#37; de ganglios cl&#237;nicamente positivos se confirmaron metast&#225;sicos en el momento de la patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RNM no permite la detecci&#243;n de peque&#241;as met&#225;stasis en ganglios de tama&#241;o normal&#44; y la linfadenectom&#237;a extendida sigue siendo la &#250;nica modalidad para evaluar correctamente el compromiso nodal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de ganglios cl&#237;nicamente positivos &#40;cN&#43;&#41;&#44; la linfadenectom&#237;a parece estar siempre justificada&#46; Sin embargo&#44; la extensi&#243;n de la misma sigue siendo un motivo de controversia&#46; Series retrospectivas apoyan la hip&#243;tesis de que la linfadenectom&#237;a puede ser &#250;til en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> &#40;tama&#241;o tumoral mayor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; T3-T4&#44; Fuhrman de alto grado y presencia de caracter&#237;sticas sarcomatoides&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el estudio aleatorizado EORTC solo el 4&#37; de los pacientes ten&#237;an ganglios linf&#225;ticos positivos en la patolog&#237;a final&#44; lo que sugiere que la linfadenectom&#237;a representa sobretratamiento en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios cl&#237;nicos de m&#225;s baja calidad sugieren que la linfadenectom&#237;a deber&#237;a incluir los ganglios perif&#233;ricos al hilio renal ipsilateral&#44; la regi&#243;n interaortocava desde cercan&#237;as al diafragma hasta la iliaca com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106-109</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Embolizaci&#243;n</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de una embolizaci&#243;n tumoral antes de la nefrectom&#237;a carece de beneficios&#46; En los pacientes que no son candidatos a la cirug&#237;a&#44; o que presentan una enfermedad inoperable&#44; la embolizaci&#243;n puede controlar s&#237;ntomas tales como hematuria macrosc&#243;pica o dolor en el flanco&#46; La embolizaci&#243;n antes de la resecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas o vertebrales hipervasculares puede reducir la hemorragia intraoperatoria&#46; En determinados pacientes con met&#225;stasis &#243;seas o paravertebrales dolorosas la embolizaci&#243;n contribuye a aliviar los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110-114</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">T&#233;cnicas quir&#250;rgicas en nefrectom&#237;a radical y parcial</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">T&#233;cnicas en nefrectom&#237;a radical</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios muestran resultados oncol&#243;gicos similares para la nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica vs&#46; t&#233;cnica abierta&#46; Sin embargo&#44; se ha documentado disminuci&#243;n en la estancia hospitalaria y en los requerimientos analg&#233;sicos con t&#233;cnica laparosc&#243;pica&#46; No se ha encontrado diferencia en el n&#250;mero de complicaciones&#44; pero el tiempo quir&#250;rgico es significativamente menor en los pacientes manejados con nefrectom&#237;a radical abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115-118</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los abordajes retroperitoneal o transperitoneal&#44; los resultados oncol&#243;gicos son similares y no se ha encontrado diferencia significativa cuando se eval&#250;an &#237;ndices de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a mano-asistida vs&#46; nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica convencional fueron comparadas en un estudio controlado aleatorizado y en revisiones de bases de datos&#44; encontrando que la supervivencia global&#44; c&#225;ncer-espec&#237;fica y la supervivencia libre de recurrencia son equivalentes a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os entre las 2 t&#233;cnicas&#46; Sin embargo&#44; el tiempo quir&#250;rgico fue significativamente menor en los casos de cirug&#237;a mano-asistida y la estancia hospitalaria fue menor para los casos con t&#233;cnica laparosc&#243;pica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica asistida por robot vs&#46; nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica convencional fueron comparadas en una peque&#241;a cohorte prospectiva&#46; No se documentaron recurrencias locales&#44; met&#225;stasis a distancia o en los puertos de abordaje&#59; sin embargo&#44; la muestra fue peque&#241;a y el seguimiento menor a un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">T&#233;cnicas en nefrectom&#237;a parcial T4</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios que comparan la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica y la nefrectom&#237;a parcial abierta no encuentran diferencia en la supervivencia global y libre de progresi&#243;n entre las 2 t&#233;cnicas en centros con experiencia&#46; No se ha encontrado diferencia significativa en t&#233;rminos de mortalidad postoperatoria o episodios de tromboembolismo pulmonar&#59; sin embargo&#44; el tiempo quir&#250;rgico es significativamente m&#225;s prolongado en el abordaje laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120-123</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tiempos de isquemia caliente son m&#225;s cortos para la v&#237;a abierta&#44; e incluso algunos estudios han demostrado una mayor disminuci&#243;n en la TFG en el grupo de nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica&#46; Por otro lado&#44; otros estudios comparativos no han identificado el abordaje quir&#250;rgico como factor predictor independiente para el desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120-123</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordajes retroperitoneales o transperitoneales en nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica son equivalentes en resultados postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a nefrectom&#237;a parcial asistida por robot vs&#46; nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica&#44; ning&#250;n estudio las compara directamente los resultados oncol&#243;gicos&#46; Sin embargo&#44; comparaciones prospectivas en tumores renales moderados a complejos muestran disminuci&#243;n significativa en las p&#233;rdidas sangu&#237;neas y en el tiempo de isquemia en la nefrectom&#237;a parcial asistida por robot<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125-127</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Conclusiones T3</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica se acompa&#241;a de una menor morbilidad que la cirug&#237;a abierta&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de control tumoral parecen equivalentes entre cirug&#237;a radical abierta o laparosc&#243;pica para tumores T1-T2a&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a parcial puede ser realizada abierta&#44; laparosc&#243;pica pura o asistida por robot&#44; teniendo en cuenta la experticia y la habilidad del cirujano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Abordajes terap&#233;uticos como alternativa a la cirug&#237;a</span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Vigilancia</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ancianos y con comorbilidad importante con detecci&#243;n incidental de masas renales peque&#241;as tienen un riesgo relativo bajo de mortalidad espec&#237;fica por CR y una mortalidad significativa por otras causas&#46; La vigilancia se define como la monitorizaci&#243;n del tumor por im&#225;genes abdominales seriadas &#40;ecograf&#237;a&#44; TAC o RNM&#41;&#44; reservando la intervenci&#243;n para los tumores que muestran progresi&#243;n cl&#237;nica durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128-130</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento de los tumores renales es bajo&#44; y en la mayor&#237;a de los casos la enfermedad metast&#225;sica se inform&#243; en un n&#250;mero limitado de pacientes &#40;1-2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; En general&#44; los resultados oncol&#243;gicos a mediano y corto plazo indican que&#44; en pacientes seleccionados por edad y&#47;o comorbilidad avanzada&#44; la vigilancia es una estrategia apropiada para el control inicial de masas renales peque&#241;as&#44; seguida del tratamiento quir&#250;rgico en los casos de progresi&#243;n&#46; Algunos estudios que evaluaron la calidad de vida encontraron que los dominios de depresi&#243;n y ansiedad no se vieron afectados de forma negativa durante los periodos de vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132-137</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Terapias ablativas</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las alternativas propuestas al tratamiento quir&#250;rgico del CR figuran t&#233;cnicas percut&#225;neas y m&#237;nimamente invasivas guiadas por imagen&#59; por ejemplo&#44; ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ARF&#41; percut&#225;nea&#44; crioablaci&#243;n&#44; ablaci&#243;n con microondas&#44; ablaci&#243;n con l&#225;ser y ablaci&#243;n con ultrasonidos centrados de alta intensidad &#40;HIFU&#41; &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2b&#41;&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles ventajas de estas y otras t&#233;cnicas comprenden una menor morbilidad&#44; el tratamiento ambulatorio y la capacidad de tratar a candidatos quir&#250;rgicos de alto riesgo &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 2b&#41;&#46;</p><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Ablaci&#243;n por radiofrecuencia y crioablaci&#243;n</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crioablaci&#243;n se puede realizar utilizando una v&#237;a percut&#225;nea o por v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; sin encontrar diferencia significativa en las tasas de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46; Otra comparaci&#243;n similar de la t&#233;cnica no inform&#243; diferencias significativas en la supervivencia global&#44; c&#225;ncer-espec&#237;fica y libre de reca&#237;da&#46; Adicionalmente&#44; los estudios han encontrado una diferencia no significativa en el cambio de la TFG estimada&#44; con una disminuci&#243;n promedio de 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en 172 pacientes manejados por v&#237;a laparosc&#243;pica vs&#46; 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en 123 pacientes manejados con abordaje percut&#225;neo&#46; El &#250;nico hallazgo significativo fue un promedio m&#225;s corto de duraci&#243;n de la estancia hospitalaria con la t&#233;cnica percut&#225;nea &#40;2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; frente a la t&#233;cnica laparosc&#243;pica &#40;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138-140</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios que comparen las estrategias de vigilancia con los procedimientos de ablaci&#243;n&#46; Los datos sobre la crioablaci&#243;n laparosc&#243;pica versus nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica obtenidos a partir de una revisi&#243;n de base de datos reportaron 3 muertes de 78 pacientes tratados&#44; en comparaci&#243;n con ninguno de los pacientes tratados con NP laparosc&#243;pica&#46; Otros estudios que comparan crioablaci&#243;n no informan acerca de la recurrencia con cada uno de los m&#233;todos terap&#233;uticos&#44; aunque el seguimiento es menor &#40;12 meses&#41;&#46; Cabe se&#241;alar que los estudios tambi&#233;n incluyen tumores benignos&#44; y los datos deben ser tratados con precauci&#243;n&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisiones de bases de datos no se encontraron diferencias en los resultados perioperatorios&#44; los tiempos de recuperaci&#243;n&#44; las tasas de complicaci&#243;n postoperatoria o los niveles de creatinina s&#233;rica entre crioablaci&#243;n laparosc&#243;pica y la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica&#46; La p&#233;rdida de sangre fue menor y el tiempo quir&#250;rgico fue m&#225;s r&#225;pido en el grupo de crioablaci&#243;n&#46; Comparaciones entre crioablaci&#243;n laparosc&#243;pica y NP abierta no informan recurrencias o met&#225;stasis locales en ninguno de los grupos&#46; La duraci&#243;n de la estancia hospitalaria era m&#225;s corta y la p&#233;rdida media de sangre fue significativamente menor en el grupo de crioablaci&#243;n laparosc&#243;pica&#44; pero hubo diferencia en el n&#250;mero de pacientes que requieren transfusiones de sangre o en la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; estos estudios solo contaban con 20 pacientes en cada brazo&#44; y el tiempo de seguimiento fue corto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141&#44;142</span></a>&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios que comparan la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica &#40;48 pacientes&#41; con crioablaci&#243;n laparosc&#243;pica &#40;30 pacientes&#41; no encontraron diferencia en la supervivencia global&#44; pero las diferencias significativas en la supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica se observaron a los 3&#44;5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La supervivencia c&#225;ncer-espec&#237;fica fue del 100&#37; en todo momento para el grupo de nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica&#44; en comparaci&#243;n con el 93&#44; el 88 y el 82&#37; para el grupo de crioablaci&#243;n laparosc&#243;pica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41;&#46; Otros resultados oncol&#243;gicos significativos a favor de la nefrectom&#237;a parcial laparosc&#243;pica incluido supervivencia libre de enfermedad&#44; la recidiva local y met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143-145</span></a>&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n por radiofrecuencia se puede realizar por v&#237;a laparosc&#243;pica o por v&#237;a percut&#225;nea&#46; Los estudios han comparado pacientes con tumores T1a con radiofrecuencia por v&#237;a laparosc&#243;pica o percut&#225;nea&#46; Las complicaciones ocurrieron en hasta el 29&#37; de los pacientes&#44; pero eran en su mayor&#237;a de baja relevancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146-148</span></a>&#46; Las tasas de complicaciones fueron similares en los pacientes tratados por v&#237;a laparosc&#243;pica o percut&#225;nea&#46; Un estudio con un n&#250;mero limitado de pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#41; encontr&#243; una mayor tasa de ablaci&#243;n incompleta en los pacientes tratados por v&#237;a percut&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en cuanto a la recurrencia o SCE&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la evidencia con respecto a la radiofrecuencia para el tratamiento de CR localizado es baja&#46; La mayor&#237;a de las publicaciones son estudios de cohorte retrospectivos con escaso n&#250;mero de pacientes y seguimiento limitado&#46; Con un seguimiento medio de 6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; no hubo diferencia en la SG y la SCE&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un equipo de Jap&#243;n revis&#243; de forma retrospectiva 105 pacientes tratados con radiofrecuencia percut&#225;nea &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#41; o nefrectom&#237;a radical &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41;&#46; La media del tama&#241;o del tumor eran 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el grupo de radiofrecuencia y 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el grupo de nefrectom&#237;a&#46; La SCE fue del 100&#37; en ambos grupos&#46; Sin embargo&#44; los pacientes tratados con cirug&#237;a eran m&#225;s j&#243;venes &#40;57&#44;6 vs&#46; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149&#44;150</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio monoc&#233;ntrico de Francia compar&#243; 34 pacientes manejados con radiofrecuencia y 16 manejados con NP abierta&#44; encontrando una mayor tasa de complicaciones y transfusiones en el grupo de nefrectom&#237;a parcial&#44; aunque los tumores eran mayores en los pacientes llevados a NP&#59; las tasas de progresi&#243;n fueron las mismas &#40;0&#37;&#41; para ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149&#44;150</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con tumores peque&#241;os o comorbilidad importante que no son candidatos a la cirug&#237;a debe contemplarse la pr&#225;ctica de una t&#233;cnica de ablaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; crioterapia o ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#41;&#44; y como norma ha de realizarse una biopsia previa al tratamiento&#46; Otras t&#233;cnicas percut&#225;neas y m&#237;nimamente invasivas guiadas por imagen&#44; como la ablaci&#243;n con microondas&#44; la ablaci&#243;n con l&#225;ser y la ablaci&#243;n con ultrasonidos centrados de alta intensidad&#44; siguen siendo de car&#225;cter experimental&#46;</p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Recomendaciones GR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;</span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Tratamiento adyuvante</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicios actuales de que la terapia antitumoral adyuvante podr&#237;a mejorar la supervivencia libre de progresi&#243;n en subgrupos seleccionados de pacientes sometidos a una nefrectom&#237;a por CR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3 han de confirmarse en relaci&#243;n con su repercusi&#243;n en la supervivencia global &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 1b&#41;&#46; Algunos estudios en desarrollo en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> eval&#250;an terapias adyuvantes con sunitinib&#44; sorafenib&#44; pazopanib&#44; axitinib y everolimus&#44; en espera de los resultados de estos estudios&#59; hasta el momento no hay evidencia para el uso de terapia adyuvante con inhibidores de VEGF-R o mTOR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">151-154</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo en ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; no hay indicaciones del tratamiento adyuvante despu&#233;s de la cirug&#237;a &#40;grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Tratamiento quir&#250;rgico del carcinoma renal metast&#225;sico &#40;nefrectom&#237;a por tumor&#41;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a por tumor solo es curativa cuando pueden extirparse todos los focos tu-morales durante la intervenci&#243;n&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes con enfermedad metast&#225;sica&#44; la nefrectom&#237;a por tumor es paliativa y resultan necesarios otros tratamientos sist&#233;micos&#46; En un metaan&#225;lisis de 2 estudios aleatorizados&#44; en los que se compar&#243; la nefrectom&#237;a combinada con inmunoterapia con la inmunoterapia aislada&#44; se constat&#243; una mayor supervivencia a largo plazo en los pacientes sometidos a una nefrectom&#237;a por tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46; En la actualidad se encuentran pendientes los resultados de estudios aleatorizados fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que informen acerca de la nefrectom&#237;a citorreductora en combinaci&#243;n con terapia dirigida&#44; como sunitinib y sorafenib&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a en pacientes con met&#225;stasis est&#225; indicada en los que son adecuados para la cirug&#237;a y tienen un buen estado funcional&#46;</p><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Conclusiones</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a por tumor en combinaci&#243;n con interfer&#243;n-alfa &#40;IFN-alfa&#41; mejora la supervivencia de los pacientes con CR metast&#225;sico &#40;CRm&#41; y buen estado funcional &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 1b&#41;&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectom&#237;a citorreductora con resecci&#243;n simult&#225;nea de met&#225;stasis &#250;nicas u oligomet&#225;stasis podr&#237;a mejorar la supervivencia y retrasar la terapia sist&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Tratamiento sist&#233;mico del carcinoma renal metast&#225;sico</span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Quimioterapia</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los CR se desarrollan a partir de los t&#250;bulos proximales&#44; presentan grados elevados de expresi&#243;n de la prote&#237;na de multirresistencia farmacol&#243;gica&#44; la glucoprote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#44; por lo que son resistentes a la mayor&#237;a de las quimioterapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Conclusi&#243;n</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia en monoterapia no se considera eficaz en los pacientes con CRm&#46;</p></span></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Inmunoterapia</span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Interfer&#243;n alfa en monoterapia y combinado con bevacizumab</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IFN-alfa depar&#243; una tasa de respuesta del 6-15&#37;&#44; junto con una disminuci&#243;n del 25&#37; del riesgo de progresi&#243;n tumoral y un efecto beneficioso modesto sobre la supervivencia de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en comparaci&#243;n con un equivalente de placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;157</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios&#44; que incluyen pacientes con enfermedad de riesgo intermedio&#44; no confirmaron estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto positivo del IFN-alfa es especialmente importante en los pacientes con CRm con una histolog&#237;a de c&#233;lulas claras&#44; con criterios de riesgo favorable de Motzer y exclusivamente con met&#225;stasis pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado prospectivo&#44; el IFN-alfa fue equivalente en cuanto a eficacia a la combinaci&#243;n de IFN-alfa &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL2 &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5FU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; La eficacia moderada de la inmunoterapia fue confirmada en un metaan&#225;lisis de Cochrane que incluye 42 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una combinaci&#243;n de bevacizumab &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-alfa ha deparado recientemente mayores tasas de respuesta y supervivencia sin progresi&#243;n en el tratamiento de primera l&#237;nea en comparaci&#243;n con la monoterapia con IFN-alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>&#46; Todos los estudios aleatorizados recientes en que se han comparado medicamentos antiangi&#243;genos en un contexto de primera l&#237;nea con la monoterapia con IFN-alfa han demostrado la superioridad de sunitinib&#44; bevacizumab &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-alfa o temsirolimus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161-164</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monoterapia con IFN-alfa ya no se recomien-da como tratamiento de primera l&#237;nea del CR &#40;grado de comprobaci&#243;ncient&#237;fica&#58; 1b&#41;&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Interleucina-2</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interleucina-2 &#40;IL-2&#41; se ha utilizado para tratar el CRm desde 1985&#44; con tasas de respuesta variables&#44; entre el 7 y el 27&#37;&#46; El r&#233;gimen &#243;ptimo de IL-2 no est&#225; claro&#44; pero se han logrado respuestas completas a largo plazo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; con bolos de IL-2 en dosis altas&#46; La toxicidad de IL-2 es mucho mayor que la del IFN-alfa&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo el CR de c&#233;lulas claras responde a la inmunoterapia&#46; El uso de IL-2 no se ha validado en estudios aleatorizados y controlados en comparaci&#243;n con el mejor tratamiento sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165-167</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Conclusiones</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IFN-alfa como monoterapia es inferior a terapias dirigidas en CRm&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IL-2 como monoterapia podr&#237;a tener utilidad en pacientes seleccionados &#40;buen estado general&#44; tipo c&#233;lulas claras&#44; solo con met&#225;stasis pulmonares&#41;&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de bevacizumab e IFN-alfa es m&#225;s efectiva que IFN-alfa en monoterapia en tumores de riesgo bajo e intermedio sin tratamientos previos&#46;</p></span></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Medicamentos inhibidores de la angiog&#233;nesis</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances recientes en la biolog&#237;a molecular han conducido al desarrollo de varios medicamentos novedosos para el tratamiento del CRm&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CR de c&#233;lulas claras espor&#225;dico&#44; la acumulaci&#243;n de factor inducido por la hipoxia &#40;FIH&#41; debida a una inactivaci&#243;n del gen VHL &#40;von Hippel Landau&#41; provoca una hiperexpresi&#243;n de VEGF y factor de crecimiento derivado de las plaquetas &#40;PDGF&#41; que estimulan la neoangiog&#233;nesis&#46; Este proceso contribuye considerablemente al desarrollo y a la progresi&#243;n del CR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168-170</span></a>&#46; En la actualidad&#44; varios medicamentos dirigidos han sido aprobados en Estados Unidos y en Europa para el tratamiento del CRm&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sorafenib &#40;Nexavar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sunitinib &#40;Sutent<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bevacizumab &#40;Avastin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; en combinaci&#243;n con IFN-alfa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pazopanib &#40;Votrient<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temsirolimus &#40;Torisel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Everolimus &#40;Afinitor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Axitinib &#40;Inlyta<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que incluyen los agentes aprobados&#44; los pacientes fueron estratificados de acuerdo al modelo MSKCC &#40;Criterios de Motzer&#41;&#46; Dado que los criterios de Motzer se desarrollaron durante la era de las citoquinas&#44; un consorcio de base de datos internacional ha establecido y validado un modelo de riesgo que puede llevar a un pron&#243;stico m&#225;s preciso para los pacientes tratados en la era de la terapia dirigida&#46; Este modelo es conocido como el modelo <span class="elsevierStyleItalic">Database Consortium Model</span> &#40;DCM&#41;&#44; e incluye neutrofilia y trombocitosis a la lista de factores de riesgo MSKCC&#44; mientras que LDH ha sido eliminado como factor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DCM ha sido validado y comparado con los modelos de riesgo de la <span class="elsevierStyleItalic">Cleveland Clinic Foundation</span> &#40;CCF&#41;&#44; el modelo franc&#233;s&#44; y el modelo <span class="elsevierStyleItalic">International Kidney Cancer Working Group</span> &#40;IKCWG&#41;&#44; mostrando un nivel de concordancia &#243;ptimo que no difiere de los otros modelos y permite predecir el pron&#243;stico basado en factores cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172&#44;173</span></a>&#46;</p><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Inhibidores de tirosina cinasa</span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Sorafenib</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sorafenib es un inhibidor de varias cinasas por v&#237;a oral con actividad frente a Raf 1 serina&#47;treonina cinasa&#44; B-Raf&#44; receptor tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 del factor de crecimiento del endotelio vascular &#40;VEGFR-2&#41;&#44; receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas &#40;PDGFR&#41;&#44; tirosina cinasa af&#237;n a FMS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;FLT-3&#41; y c-KIT&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> se compar&#243; sorafenib con placebo despu&#233;s del fracaso de una inmunoterapia sist&#233;mica previa o en pacientes que no eran aptos para recibir inmunoterapia&#46; En dicho ensayo se comunic&#243; una mejora de la supervivencia sin progresi&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses a favor de sorafenib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46; La media de supervivencia libre de progresi&#243;n fue de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el grupo de sorafenib y de 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el grupo placebo &#40;HR&#58; 0&#44;44&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;35-0&#44;55&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Sunitinib</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sunitinib es un inhibidor de la oxindol tirosina cinasa &#40;TC&#41;&#46; Inhibe selectivamente PDGFR&#44; VEGFR&#44; c-KIT y FLT-3 y tiene actividad antineopl&#225;sica y antiangiog&#233;nica&#46; En ensayos en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con sunitinib en monoterapia de segunda l&#237;nea en pacientes con CRm se constat&#243; una respuesta parcial en el 34-40&#37; de ellos y una enfermedad estable &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el 27-29&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> reciente de tratamiento en monoterapia de primera l&#237;nea en el que se compar&#243; sunitinib con IFN-alfa&#44; sunitinib logr&#243; una mayor supervivencia sin progresi&#243;n que el IFN-alfa &#40;11 frente a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000001&#41;&#46; Los resultados indicaron que la monoterapia con IFN-alfa fue inferior a sunitinib en los pacientes de riesgo bajo e intermedio con CRm&#46; La supervivencia global fue de 26&#44;4 y 21&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en los grupos de sunitinib e IFN-alfa&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En los pacientes que pasaron de IFN-alfa a sunitinib &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41; la mediana de la supervivencia fue de 26&#44;4 en comparaci&#243;n con 20&#44;0 meses con sunitinib e IFN-alfa&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; En los pacientes que no recibieron tratamiento despu&#233;s del estudio&#44; la mediana de la supervivencia global fue de 28&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el grupo de sunitinib en comparaci&#243;n con 14&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el de IFN-alfa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Pazopanib</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pazopanib es un inhibidor de la angiog&#233;nesis por v&#237;a oral dirigido contra VEGFR&#44; PDGFR y c-KIT&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo aleatorizado prospectivo de pazopanib comparado con placebo en pacientes con CRm no tratados previamente y pacientes tratados con citocinas se constat&#243; una mejora significativa de la supervivencia sin progresi&#243;n y la respuesta del tumor &#40;9&#44;2 frente a 4&#44;2 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios aleatorizados fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de no inferioridad compararon pazopanib con sunitinib &#40;COMPARZ&#41;&#44; indicando que pazopanib es otra opci&#243;n de primera l&#237;nea&#46; Demostr&#243; que pazopanib no se asocia con una peor supervivencia global o libre de progresi&#243;n al compararse con sunitinib&#46; Los 2 medicamentos tienen perfil de toxicidad diferente&#59; sin embargo&#44; &#237;ndices de calidad de vida tienen mejores resultados con pazopanib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Axitinib</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un inhibidor oral selectivo de segunda generaci&#243;n de VEGFR-1&#44; -2&#44; de vida media corta&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Axitinib se evalu&#243; por primera vez como un tratamiento de segunda l&#237;nea&#46; En el ensayo aleatorizado de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de axitinib vs&#46; sorafenib &#40;AXIS&#41; en pacientes con tratamiento de citoquinas o terapias dirigidas previas fallidas muestra una mejora del 40&#37; en la mediana de la supervivencia libre de progresi&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en los pacientes asignados al azar para recibir axitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sorafenib fue elegido como par&#225;metro de comparaci&#243;n porque en el momento del ensayo no se contaba con un est&#225;ndar de tratamiento de segunda l&#237;nea tras el fracaso de un VEGF&#46; Con 723 pacientes&#44; la mediana de la supervivencia libre de progresi&#243;n fue de 6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para los pacientes en el grupo de axitinib vs&#46; 4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para aquellos en el grupo de sorafenib &#40;HR&#58; 0&#44;67&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;54-0&#44;81&#41;&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo AXIS&#44; axitinib mostr&#243; toxicidad con diarrea en el 11&#37;&#44; hipertensi&#243;n arterial en el 16&#37; y fatiga en el 11&#37;&#46; Las n&#225;useas se registraron en el 32&#37;&#44; los v&#243;mitos en el 24&#37; y la astenia en el 21&#37;&#46; El an&#225;lisis final de OS no mostr&#243; diferencias significativas entre axitinib y sorafenib en el tratamiento de segunda l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181&#44;182</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Axitinib se ha investigado en 2 estudios de primera l&#237;nea publicados&#46; La primera fue una-fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de un estudio doble ciego aleatorizado y controlado que investig&#243; la eficacia y la seguridad de axitinib en pacientes no tratados previamente&#46; La mediana de la supervivencia libre de progresi&#243;n en los subgrupos de pacientes era de 14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el grupo de axitinib &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 9&#44;2-24&#44;5&#41; y 15&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 8&#44;3-19&#44;4&#41; en el grupo de titulaci&#243;n placebo&#44; y 16&#44;6 meses &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 11&#44;2-22&#44;5&#41; en los no aleatorizados&#46; Esto apoya la hip&#243;tesis de que el aumento de la dosis se asocia con una mayor tasa de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Anticuerpos monoclonales</span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Bevacizumab en monoterapia y bevacizumab &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>interfer&#243;n-alfa</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a isoformas del VEGF-A&#46; Bevacizumab&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; en pacientes resistentes a la inmunoterapia aument&#243; la respuesta global &#40;10&#37;&#41; y la supervivencia sin progresi&#243;n en comparaci&#243;n con placebo&#46; En un reciente ensayo en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> doble ciego &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>649&#41; en el CRm se compar&#243; bevacizumab &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-alfa con la monoterapia con IFN-alfa&#46; La mediana de la respuesta global fue del 31&#37; en el grupo de bevacizumab &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-alfa y del 13&#37; en el tratado exclusivamente con IFN-alfa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; La mediana de la supervivencia sin progresi&#243;n aument&#243; significativamente de 5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con IFN-alfa a 10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con bevacizumab &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-alfa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; pero solo en los pacientes de riesgo bajo e intermedio&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observ&#243; ning&#250;n efecto beneficioso en los pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Inhibidores de mTOR &#40;objetivo de la rapamicina en mam&#237;feros&#41;</span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Temsirolimus</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temsirolimus es un inhibidor espec&#237;fico de mTOR &#40;objetivo de la rapamicina en mam&#237;feros&#41;&#46; Se aleatoriz&#243; a pacientes con CRm de alto riesgo a recibir tratamiento de primera l&#237;nea con temsirolimus o IFN-alfa en monoterapia o en combinaci&#243;n&#46; En el grupo de temsirolimus&#44; la supervivencia global fue de 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; frente a 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el de IFN-alfa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0069&#41;&#46; Sin embargo&#44; la supervivencia global en el grupo de temsirolimus &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IFN-alfa no mejor&#243; significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Everolimus</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Everolimus es un inhibidor de mTOR por v&#237;a oral&#46; En un estudio en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> reciente se compar&#243; everolimus m&#225;s el mejor tratamiento sintom&#225;tico &#40;MTS&#41; con placebo m&#225;s el MTS en pacientes en que hab&#237;a fracasado un tratamiento previo con anti-VEGF-R&#46; La mediana de la supervivencia sin progresi&#243;n fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con everolimus y de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con placebo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio RECORD-1&#44; 124 pacientes recibieron sunitinib como &#250;nico tratamiento previo&#44; con una supervivencia libre de progresi&#243;n de 4 meses &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;7-5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#46; Este estudio incluye&#44; adem&#225;s&#44; pacientes con falla terap&#233;utica a multiples l&#237;neas de terapia dirigida&#44; soportando su uso como tercera o cuarta l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Estrategias terap&#233;uticas y recomendaciones &#40;terapia secuencial&#41;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes con CRm tipo c&#233;lulas claras que no han recibido tratamiento&#44; sunitinib y bevacizumab m&#225;s IFN-alfa son opciones de tratamiento de primera l&#237;nea cuando existe riesgo bajo o intermedio&#46; El estudio COMPARZ demostr&#243; que pazopanib y sunitinib tienen una eficacia similar con diferentes perfiles de toxicidad&#59; por lo tanto&#44; pazopanib se considera otra opci&#243;n de primera l&#237;nea para este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Axitinib y tivozanib no est&#225;n aprobados para el tratamiento del CRm sin tratamiento previo&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la progresi&#243;n con terapia anti-VEGF de primera l&#237;nea&#44; el estudio RECORD-1 estableci&#243; sunitinib seguido de everolimus secuencial como una de las opciones de tratamiento para los pacientes con CRm&#46; El estudio AXIS es el &#250;nico ensayo aleatorizado fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que compara inhibidores de TC&#44; tras el fracaso de una TC anterior&#46; La comparaci&#243;n de los datos de los estudios RECORD-1 y AXIS no se recomienda debido a diferencias en las poblaciones de los pacientes&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no se pueden hacer recomendaciones claras sobre la mejor secuencia en terapia dirigida&#44; m&#225;s all&#225; de la recomendaci&#243;n de que la terapia VEGF dirigida debe ser utilizada en pacientes de riesgo bajo o intermedio&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la terapia ideal posterior a progresi&#243;n despu&#233;s del uso de inhibidores de la MTOR&#44; los datos son limitados&#44; y seg&#250;n la opini&#243;n de expertos deber&#237;a realizarse un cambio a terapia anti-VEGF&#46; Sunitinib en este escenario parece tener utilidad y&#44; por lo tanto&#44; es una opci&#243;n atractiva para el tratamiento&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con progresi&#243;n despu&#233;s del tratamiento con citoquinas&#44; sorafenib&#44; axitinib o pazopanib logran una mediana de supervivencia libre de progresi&#243;n de 5&#44;5&#44; 12&#44;1 y 7&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la combinaci&#243;n de agentes dirigidos&#44; actualmente no hay combinaciones que puedan recomendarse&#44; debido a que estudios fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> demuestran un aumento en la toxicidad y ning&#250;n beneficio en t&#233;rminos de supervivencia global y libre de progresi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Vigilancia despu&#233;s de una nefrectom&#237;a radical o parcial o de tratamientos de ablaci&#243;n por carcinoma renal</span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Introducci&#243;n</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia despu&#233;s del tratamiento de un CR permite al ur&#243;logo controlar e identificar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones postoperatorias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidiva local tras la nefrectom&#237;a parcial o el tratamiento de ablaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidiva en el ri&#241;&#243;n contralateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de met&#225;stasis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo y el momento de realizaci&#243;n de las exploraciones se han abordado en numerosas publicaciones&#46; No existe consenso sobre la vigilancia despu&#233;s del tratamiento del CR y&#44; de hecho&#44; no hay pruebas de que un diagn&#243;stico precoz de la recidiva frente a otro m&#225;s tard&#237;o mejore la supervivencia&#46; Sin embargo&#44; el seguimiento es importante para aumentar los conocimientos sobre el CR y debe realizarlo el ur&#243;logo&#44; quien debe registrar el tiempo transcurrido hasta la recidiva o la aparici&#243;n de met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones postoperatorias y la funci&#243;n renal se eval&#250;an f&#225;cilmente mediante la anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y la medici&#243;n de la creatinina s&#233;rica y la FG&#46; El control a largo plazo repetido de la FG est&#225; indicado cuando hay insuficiencia renal antes de la cirug&#237;a o un deterioro postoperatorio&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n renal y la supervivencia sin c&#225;ncer se pueden optimizar practicando una nefrectom&#237;a parcial&#44; siempre que sea posible&#44; en caso de tumores T1 y T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a> &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;&#46; La recidiva en el lecho tumoral es rara &#40;2&#44;9&#37;&#41;&#44; pero su diagn&#243;stico precoz resulta &#250;til porque el tratamiento m&#225;s eficaz es la cirug&#237;a citorreductora&#46; La recidiva en el ri&#241;&#243;n contralateral tambi&#233;n es poco frecuente &#40;1&#44;2&#37;&#41; y se relaciona con bordes positivos&#44; multifocalidad y grado &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de la vigilancia es identificar precozmente las recidivas locales o met&#225;stasis&#46; Esto es especialmente importante con los tratamientos de ablaci&#243;n&#44; como la crioterapia y la ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia radiol&#243;gica intensiva no resulta necesaria en todos los pacientes&#46; Por ejemplo&#44; la evoluci&#243;n tras la cirug&#237;a de tumores de bajo grado T1a casi siempre es excelente&#46; Por tanto&#44; resulta razonable estratificar el seguimiento&#44; teniendo en cuenta el riesgo de aparici&#243;n de recidivas o met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen datos aleatorizados&#44; se han realizado estudios extensos en los que se han evaluado factores pron&#243;sticos con un seguimiento prolongado de los que es posible extraer ciertas conclusiones &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">189-191</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de la radiograf&#237;a de t&#243;rax para detecci&#243;n de met&#225;stasis peque&#241;as es baja&#44; y la ecograf&#237;a tiene limitaciones&#46; La vigilancia no debe estar basada en esta modalidad de im&#225;genes&#46; En pacientes con tumores de bajo riesgo&#44; los intervalos de vigilancia pueden ser adaptados de acuerdo al beneficio y las dosis de radiaci&#243;n&#59; la RNM puede ser utilizada para disminuir las dosis de radiaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el riesgo de recidiva es intermedio o alto&#44; un TC de t&#243;rax y abdomen es la prueba de elecci&#243;n&#44; aunque ha de tenerse en cuenta la morbilidad importante de la dosis de radiaci&#243;n con las TAC repetidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia debe incluir evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la funci&#243;n renal y factores de riesgo cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PET y PET-TC no son el patr&#243;n de oro en la vigilancia del CR&#44; dado que cuentan con baja sensibilidad y especificidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cierta pol&#233;mica acerca de la duraci&#243;n &#243;ptima del seguimiento&#46; Algunos autores sostienen que el seguimiento mediante pruebas de imagen no es rentable despu&#233;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; sin embargo&#44; las met&#225;stasis tard&#237;as tienen m&#225;s probabilidades de ser aisladas y justifican un tratamiento m&#225;s intensivo con intenci&#243;n curativa&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los pacientes con tumores que aparecen en el ri&#241;&#243;n contralateral pueden ser tratados mediante nefrectom&#237;a parcial si se detectan cuando son peque&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; en caso de tumores &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm no hay diferencias entre la nefrectom&#237;a parcial o radical en la recidiva durante el seguimiento &#40;grado de comprobaci&#243;n cient&#237;fica&#58; 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario un algoritmo de vigilancia para controlar a los pacientes despu&#233;s del tratamiento del CR&#44; en el que no solo se tenga en cuenta el perfil de riesgo del paciente&#44; sino tambi&#233;n la eficacia del tratamiento administrado&#46; Diferentes autores han dise&#241;ado sistemas de puntuaci&#243;n y nomogramas para cuantificar la probabilidad del desarrollo de recurrencias tumorales&#44; met&#225;stasis y muerte&#59; sin embargo&#44; muchos de ellos no incluyen terapias ablativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">Conclusiones</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia despu&#233;s del tratamiento del CR ha de basarse en los factores de riesgo del paciente y el tipo de tratamiento administrado&#46; El objetivo de la vigilancia es detectar recidivas locales o met&#225;stasis mientras el paciente sigue siendo curable desde el punto de vista quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Datos cient&#237;ficos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien dise&#241;ado de otro tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Datos cient&#237;ficos procedentes de un estudios no experimentales bien dise&#241;ados&#44; como estudios comparativos&#44; estudios de correlaci&#243;n y casos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Datos cient&#237;ficos procedentes de informes u opiniones de comit&#233;s de expertos o de la experiencia cl&#237;nica de autoridades en la materia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Naturaleza de las recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Basada en estudios cl&#237;nicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Basada en estudios cl&#237;nicos bien realizados&#44; pero sin ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Emitida a pesar de la ausencia de estudios cl&#237;nicos de buena calidad directamente aplicables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caquexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">P&#233;rdida de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neuromiopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amiloidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Velocidad de sedimentaci&#243;n globular elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipercalcemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Policitemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a de Bosniak&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quiste benigno simple con una pared muy fina o delgada que no contiene tabiques&#44; calcificaci&#243;n ni componentes s&#243;lidos&#46; Tiene densidad de agua y no se realza con el material contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Benigno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quiste benigno que puede contener algunos tabiques muy finos o delgados&#46; Puede haber calcificaci&#243;n fina en la pared o los tabiques&#46; Lesiones &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con una atenuaci&#243;n alta de manera uniforme&#44; de bordes bien definidos y que no se realizan con el contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estos quistes pueden contener m&#225;s tabiques muy finos o delgados&#46; Puede observarse un realce m&#237;nimo de un tabique muy fino o delgado o de la pared con el contraste&#46; Puede haber un engrosamiento m&#237;nimo de los tabiques o de la pared&#46; El quiste puede contener calcificaci&#243;n&#44; que puede ser nodular y gruesa&#44; pero no hay realce con el contraste&#46; No hay elementos de tejidos blandos que realcen con el contraste&#46; En esta categor&#237;a tambi&#233;n se incluyen las lesiones renales &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Totalmente intrarrenales&#44; que no se realzan con el contraste y de atenuaci&#243;n elevada&#46; Estas lesiones presentan&#44; en general&#44; bordes bien definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguimiento&#46; Una peque&#241;a proporci&#243;n son malignos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estas lesiones son masas qu&#237;sticas indeterminadas que presentan paredes o tabiques irregulares engrosados en los que puede observarse realce con el contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a o seguimiento&#46; Malignos en &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estas lesiones son lesiones qu&#237;sticas claramente malignas que contienen componentes de tejidos blandos que se realzan con el contraste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipo histol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de CR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n histol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio de gen&#233;tica molecular asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; De c&#233;lulas claras &#40;CRc&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La mayor parte del CRc consta principalmente de c&#233;lulas que contienen un citoplasma claro&#44; aunque en algunos c&#233;lulas predomina un citoplasma eosin&#243;filo&#46; El patr&#243;n de crecimiento puede ser tubular s&#243;lido y qu&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Identificados por la deleci&#243;n espec&#237;fica del cromosoma 3p y la mutaci&#243;n en el gen VHL&#46; Otros cambios son la duplicaci&#243;n de la banda cromos&#243;mica 5q22 y la deleci&#243;n del cromosoma 6q&#44; 8p&#44; 9p y 14q&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Papilar &#40;CRp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La mayor parte de los CRp contienen c&#233;lulas peque&#241;as con un citoplasma escaso&#44; pero tambi&#233;n con caracter&#237;sticas bas&#243;filas&#44; eosin&#243;filas o de tinci&#243;n p&#225;lida&#46; Predomina un patr&#243;n de crecimiento papilar&#44; aunque puede haber disposiciones papilares tubulares y s&#243;lidas&#46; Las zonas necr&#243;ticas son frecuentes&#46; El CRp puede dividirse en 2 subtipos distintos&#58; el tipo 1&#44; con c&#233;lulas peque&#241;as y citoplasma p&#225;lido&#44; y el tipo 2&#44; con c&#233;lulas grandes y citoplasma eosin&#243;filo&#44; este &#250;ltimo con un peor pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las alteraciones gen&#233;ticas m&#225;s constantes son las trisom&#237;as de los cromosomas 3q&#44; 7&#44; 8&#44; 12&#44; 16&#44; 17 y la p&#233;rdida del cromosoma Y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; De c&#233;lulas 4-5&#37; crom&#243;fobas &#40;CRcr&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las c&#233;lulas del CRcr tienen un citoplasma granular p&#225;lido o eosin&#243;filo&#46; El crecimiento se produce generalmente en l&#225;minas s&#243;lidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La caracter&#237;stica gen&#233;tica es una combinaci&#243;n de p&#233;rdida de los cromosomas 1&#44; 2&#44; 6&#44; 10&#44; 13 y 17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAC abdominal simple y contrastada y RNM son recomendadas para pacientes con CR y se consideran equivalentes para diagn&#243;stico y estadificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAC abdominal simple y contrastada y RNM son las modalidades imagenol&#243;gicas apropiadas para caracterizaci&#243;n la estadificaci&#243;n de tumores renales previo a cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAC de t&#243;rax&#58; se recomienda para estadificaci&#243;n pulmonar y del mediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gammagraf&#237;a &#243;sea&#58; no se recomienda de rutina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia de masa renal&#58; se recomienda previo a terapia ablativa y terapia sist&#233;mica cuando no existe patolog&#237;a previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia percut&#225;nea&#58; se recomienda en pacientes candidatos a vigilancia activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia renal percut&#225;nea&#58; debe obtenerse mediante t&#233;cnica coaxial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">T Tumor primario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">TX Tumor primario no puede ser establecido</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">T0 Sin evidencia de tumor primario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">T1 Tumor &#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">7</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">cm limitado al ri&#241;&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1a Tumor &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm limitado al ri&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1b Tumor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm limitado al ri&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">T2 Tumor &#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">7</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">cm limitado al ri&#241;&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2a Tumor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm pero &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2b Tumor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm limitado al ri&#241;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">T3 Tumor que se extiende hacia los vasos mayores o invade directamente la gl&#225;ndula adrenal o tejidos perin&#233;fricos pero no m&#225;s all&#225; de fascia de Gerota</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3a Tumor que se extiende a la vena renal a segmentarias o invade senos renales o perirrenales pero no va m&#225;s all&#225; de la fascia de Gerota&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3b Tumor que se extiende hasta la vena cava por debajo del diafragma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3c Tumor que se extiende hasta la vena cava por encima del diafragma o invade la pared de la vena cava&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">T4 Tumor que invade m&#225;s all&#225; de la fascia de Gerota &#40;incluye extensi&#243;n hacia la gl&#225;ndula adrenal ipsilateral&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">N Nodos linf&#225;ticos regionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Nx No puede ser establecido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">N0 Sin met&#225;stasis a nodos linf&#225;ticos regionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">N1 Met&#225;stasis a nodo linf&#225;tico regional &#250;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">N2 Met&#225;stasis en m&#225;s de un nodo linf&#225;tico regional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">M Met&#225;stasis a distancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M0 Sin met&#225;stasis a distancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M1 Con met&#225;stasis a distancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1&#44;T2&#44;T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estadio IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de sistema de clasificaci&#243;n TNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de sistemas de graduaci&#243;n y de clasificaci&#243;n de los subtipos de CR seg&#250;n la OMS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistemas pron&#243;sticos&#58;&#59; deben usarse en enfermedad metast&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En enfermedad localizada&#44; el uso de sistemas pron&#243;sticos integrados o nomogramas no se recomienda de forma rutinaria&#44; a menos que estos sistemas puedan ofrecer justificaci&#243;n para la inclusi&#243;n de pacientes en ensayos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Marcadores pron&#243;sticos moleculares&#58; no se recomiendan para uso cl&#237;nico de rutina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La cirug&#237;a se recomienda para lograr curaci&#243;n en CR localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Se recomienda uso de cirug&#237;a conservadora en pacientes con tumores T1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debe preferirse cirug&#237;a conservadora sobre nefrectom&#237;a radical en pacientes con tumores T1B&#44; siempre que sea t&#233;cnicamente posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adrenalectom&#237;a ipsilateral&#58; no se recomienda cuando no hay evidencia cl&#237;nica de invasi&#243;n de la gl&#225;ndula suprarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disecci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos&#58; no se recomienda en tumor localizado sin evidencia cl&#237;nica de invasi&#243;n nodal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En los pacientes con ganglios linf&#225;ticos comprometidos cl&#237;nicamente&#44; la linfadenectom&#237;a puede ser realizada a prop&#243;sito de estadificaci&#243;n o control local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica&#58; se recomienda para pacientes con tumores T2 y masas renales no susceptibles de manejo con nefrectom&#237;a parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefrectom&#237;a radical laparosc&#243;pica&#58; no debe realizarse en pacientes con tumores T1 en quienes se indica nefrectom&#237;a parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debido a la baja calidad de datos disponibles no es posible realizar recomendaciones sobre ablaci&#243;n por radiofrecuencia y crioablaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes ancianos y&#47;o con comorbilidad y masa renal peque&#241;a y expectativa de vida limitada pueden ofrecerse la vigilancia activa&#44; radiofrecuencia o crioablaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefrectom&#237;a citorreductora&#58; se recomienda en pacientes adecuadamente seleccionados con CR metast&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Punto de corte utilizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado funcional de Karnofsky&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo entre el diagn&#243;stico y el tratamiento con IFN-alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; l&#237;mite inferior del intervalo de referencia del laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lactato deshidrogenasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 1&#44;5 veces el l&#237;mite superior del intervalo del laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcemia corregida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 10&#44;0 mg&#47;dl &#40;2&#44;4 mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes con CR metast&#225;sico&#44; la quimioterapia como monoterapia no se considera efectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monoterapia con IFN-alfa o IL-2&#58; no debe recomendarse de forma rutinaria como primera l&#237;nea en el tratamiento del CR metast&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terapia sist&#233;mica para CRm&#58; debe estar basada en agentes dirigidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sunitinib y pazopanib&#58; se recomiendan como primera l&#237;nea de tratamiento para CRm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bevacizumab m&#225;s IFN-alfa&#58; se recomiendan como primera l&#237;nea de tratamiento para CRm en riesgo intermedio y favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Temsirolimus&#58; se recomienda como primera l&#237;nea de tratamiento en pacientes de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Axitinib&#58; se recomienda como segunda l&#237;nea de tratamiento en CRm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Everolimus&#58; se recomienda para CR que fallaron al tratamiento con VEGF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pazopanib y sorafenib son alternativas al axitinib y se recomiendan como segunda l&#237;nea de tratamiento luego de falla a tratamiento con citoquinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terapia secuencial con agentes dirigidos se recomienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vigilancia</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s de 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&#47;exclusivamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&#47;NP&#47;crio&#47;ARF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT y ECO anuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&#47;NP&#47;crio&#47;ARF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RT&#47;TC a a&#241;os alternos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El seguimiento posterior al tratamiento debe basarse en los factores de riesgo de cada paciente y en el tipo de tratamiento realizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Para enfermedad de bajo riesgo&#44; TAC&#47;RNM no deben usarse frecuentemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Para en enfermedad de riesgo intermedio&#44; TAC&#47;RNM deben realizarse con intervalos regulares de acuerdo a los nomogramas de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En pacientes de alto riesgo&#44; el seguimiento incluye de forma rutinaria TAC&#47;RNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Debido al riesgo de recurrencia intrarrenal en tumores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tratados con NP o en caso de margen positivo&#44; la vigilancia debe incrementarse en estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 0120789X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.uroco.2016.03.002

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