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En todos los inviernos se producen brotes epidémicos, variables en su gravedad y duración, que suelen provocar una morbilidad considerable en la población general así como un aumento en la morbimortalidad en personas de edad avanzada y en aquellas personas con enfermedades subyacentes que complicarán la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Esta entidad es, por tanto, un problema importante de salud pública que incide directamente en la asistencia primaria, ya que afecta habitualmente y cada año a un 20-30% de la población mundial<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se ha estimado que el 80-90% del exceso de mortalidad asociada con esta enfermedad se da en personas mayores de 65 años<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En la temporada 1997-1998 se notificaron en España 2.562.898 casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones de la gripe como enfermedad de la comunidad</p><p class="elsevierStylePara">El período de incubación es, por lo general, de 18 a 36 h, aunque puede llegar a ser hasta de 3 días. De forma ocasional puede aparecer un pródromo leve, que consiste en tos, malestar general y sensación de frío, pero el comienzo brusco es mucho más característico, hasta el punto de que muchos enfermos se acuerdan del momento exacto en que comenzaron las manifestaciones clínicas. El síntoma inicial que con mayor frecuencia se relata es una cefalea importante, generalizada o frontal, acompañada de un dolor retroorbitario penetrante que se acentúa con la mirada lateral o hacia arriba. En la mitad de los casos el paciente refiere mialgias difusas, fundamentalmente marcadas en las extremidades inferiores y la región lumbosacra. La sensación febril o de «tener frío» y, en ocasiones, verdaderos escalofríos o temblores puede constituir la primera manifestación que nos relatan, pero lo más frecuente es que vayan precedidas de cefalea y mialgias. La temperatura se eleva rápidamente hasta alcanzar 38,5 o 39 ºC varias horas después del comienzo y, en algunas ocasiones, puede llegar a superar los 40 ºC. Posteriormente la fiebre y los dolores suelen ceder durante un período de 2 a 3 días, si bien pueden persistir durante una semana. Una variante de la curva de temperatura, que se presenta con relativa frecuencia, consiste en una defervescencia rápida después del pico inicial con una nueva elevación al día siguiente. Lo habitual que nos encontramos en Atención Primaria es que la gravedad de los síntomas de la enfermedad siga un curso paralelo a la elevación y duración de la fiebre. La sintomatología respiratoria puede estar ya presente desde el inicio de la enfermedad, pero desde luego se hace más prominente cuando las manifestaciones clínicas sistémicas y la fiebre comienzan a ceder. En la mayoría de los casos nos encontramos con estornudos, rinorrea y obstrucción nasal, y es menos frecuente la aparición de ronquera. En más de las tres cuartas partes de los casos se desarrolla tos durante el transcurso de la enfermedad, siendo de carácter productiva en la tercera parte de los mismos. Es casi invariable la presencia de un cierto grado de postración que, generalmente, constituye la manifestación más prominente y alarmante. Por toda esta serie de manifestaciones clínicas esta enfermedad repercute en la asistencia de Atención Primaria y, en especial, las situaciones relacionadas con la asistencia domiciliaria.</p><p class="elsevierStylePara">Impacto en la asistencia domiciliaria: pico gripal atendido desde un punto de atención continuada</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos los resultados de un trabajo de campo realizado sobre una población que incluía varios municipios urbanos de la comarca Ezkerraldea-Enkarterri (Vizcaya), y que fueron atendidos por un Punto de Atención Continuada (PAC) durante enero de 2000 (Puente Hernández, datos no publicados) (figs. 1-7). Toda la información está obtenida del informe DI-2 que rellena el facultativo de atención urgente domiciliaria. Para valorar el impacto del pico febril en la presión asistencial utilizamos la Clasificación Internacional de Atención Primaria, distribuyendo los motivos de consulta en sus 17 capítulos y así estudiar la importancia de la enfermedad del tracto respiratorio en relación con el resto de los capítulos y, dentro de ésta, el peso de la enfermedad gripal, así como su distribución por edad, sexo, complicaciones y gravedad (fallecimiento o derivaciones al hospital). En este período, que englobó el pico máximo gripal (índice epidémico 2,33) para el territorio de Vizcaya<span class="elsevierStyleSup">5</span>, se realizaron 1.229 avisos domiciliarios urgentes y de ellos, 780 se clasificaron dentro del capítulo de enfermedades del aparato respiratorio (63%). De estas 780, 386 fueron catalogadas como gripe (49%). Del total de visitas domiciliarias atendidas, 676 (56%) correspondieron a mujeres y 539 (44%) a varones, y del total de aquellas diagnosticadas de gripe, 217 (56%) mujeres y 169 (44%) varones. En cuanto al rango de edad que más solicitó asistencia domiciliaria por enfermedad gripal, correspondió al tramo entre los 21 y los 25 años, con 45 casos (12%), y no ocurrió ningún fallecimiento por esa causa; además, tan sólo se derivó un paciente al hospital con el diagnóstico de gripe.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Distribución por edad de la enfermedad gripal (enero de 2000).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Derivación hospitalaria de causa gripal (enero de 2000).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Derivación hospitalaria de causa respiratoria; distribución por edad (enero de 2000).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4. Impacto gripal en la enfermedad respiratoria (enero de 2000).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5. Consultas atendidas en domicilio (enero de 2000).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6. Derivación hospitalaria por enfermedad respiratoria (enero de 2000).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040221tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7. Enfermedades relacionadas con el pico gripal (enero de 2000).</p><p class="elsevierStylePara">Estrategias para el control y la prevención de la gripe desde Atención Primaria</p><p class="elsevierStylePara">Para el control y la prevención de la enfermedad gripal desde Atención Primaria existen dos medidas: el tratamiento con un fármaco específico como la amantadida y la ribavirina<span class="elsevierStyleSup">6</span>, ambos comercializados en España, o el moderno inhibidor de la enzima neuraminidasa presente en la superficie de los virus influenza A y B (zanamivir), que se usa por vía inhalada<span class="elsevierStyleSup">7</span>; y por otra parte, la vacunación con virus inactivados a la población de mayor riesgo antes de la temporada de gripe.</p><p class="elsevierStylePara">La vacunación de la gripe en Atención Primaria</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad existen dos tipos de vacunas: unas de virus vivos atenuados, no comercializadas en España, y otras de virus inactivados, usadas en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Se está evaluando una nueva vacuna de administración intranasal elaborada a partir de cepas virales maestras adaptadas al frío<span class="elsevierStyleSup">9</span> que incluyen los componentes antigénicos (hemaglutinina y neuraminidasa) de las cepas circulantes.</p><p class="elsevierStylePara">En la situación actual, con brotes epidémicos anuales en los meses fríos producidos por dos subtipos de virus A (H1N1 y/o H3N2) y/o por virus B, la vacunación se realiza con una vacuna trivalente inactivada que contiene las cepas que probablemente circulen ese invierno. La vacuna es aplicada de forma anual, antes de la temporada gripal, a todos los grupos de riesgo. Se dispone para ello de tres tipos de vacunas inactivadas: <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> vacunas con virus enteros: se trata de suspensiones purificadas de viriones completos; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> vacunas con virus fraccionados: son viriones fraccionados por la acción de determinados detergentes y que contienen H, N y parte de la nucleoproteína y de la proteína M, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> vacunas con antígenos de superficie o vacunas de subunidades. No existen estudios comparativos rigurosos, aunque en teoría las vacunas de virus enteros pueden ser más inmunógenas y las procedentes de virus fraccionados menos reactógenas, de ahí que estas últimas sean más aconsejables en los niños. La OMS publica anualmente las recomendaciones sobre las tres cepas que deberían incluirse en la vacuna. La suspensión del virus se obtiene por crecimiento en huevo para todos los tipos de vacuna, y se purifica por centrifugación zonal de los líquidos alantoideos. El virus se inactiva por la acción de formaldehído o b-propio-lactona. Pueden contener timerosal y antibióticos en su formulación. Las normas internacionales establecen que la vacuna ha de contener, por lo menos, 15 μg de hemaglutinina en cada una de las cepas incluidas (serotipo A, H1N1 y H3N2, y serotipo B).</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de la vacuna de la gripe, tanto para prevenir la enfermedad como para mitigar su gravedad, depende de la edad y de la situación inmunitaria de la persona así como de la afinidad de los virus incluidos en la vacuna con los virus circulantes. Si la composición viral es la adecuada, la protección que podemos conferir es del 65-85% en personas sanas menores de 65 años. En enfermos crónicos y en mayores de 65 años es efectiva en la prevención de las complicaciones. Por ello podríamos considerar que la vacunación gripal es la medida preventiva con mejor coste-beneficio en este grupo de edad (mayores de 65 años) y enfermos crónicos. Con esta medida se calcula que se puede evitar el 50-60% de las hospitalizaciones y un 80% de los fallecimientos. Sin embargo, conviene señalar que para este grupo de pacientes la eficacia de la vacuna sólo alcanza del 30-40% en cuanto a la prevención de la enfermedad se refiere.</p><p class="elsevierStylePara">Recomendaciones de vacunación</p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias de la vacunación están basadas en la administración de la vacuna en los grupos de riesgo de desarrollo de complicaciones a partir del mes de octubre<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Los grupos con riesgo más elevado para el desarrollo de complicaciones son:</p><p class="elsevierStylePara">­ Pacientes mayores de 65 años, en los que son frecuentes los cuadros de confusión y aparición de una mayor lentitud en la realización de las funciones psíquicas durante el episodio gripal. Además, presentan un alto riesgo de desarrollar otras infecciones sobreañadidas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Pacientes con enfermedades crónicas pulmonares (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, asma, etc.), en los que se produce con frecuencia una reagudización de su enfermedad pulmonar de base, con lo que puede aumentar su dificultad respiratoria. Este tipo de enfermos crónicos son muy proclives al desarrollo de neumonías.</p><p class="elsevierStylePara">­ Pacientes con enfermedades cardiovasculares, en los que se puede producir una descompensación de la función cardíaca, con agravamiento de síntomas como retención de líquidos (edemas), dificultad respiratoria, bajadas tensionales, etcétera.</p><p class="elsevierStylePara">­ En personas con diabetes mellitus el control de la glucemia se altera con frecuencia como consecuencia de la infección; esto ocurre fundamentalmente en los insulinodependientes. Se producen aumentos del valor de glucosa en sangre, que en casos extremos pueden llevar incluso a establecer un coma hiperglucémico.</p><p class="elsevierStylePara">­ En enfermos con insuficiencia renal crónica, la función renal puede disminuir como consecuencia del cuadro infeccioso. Dado que la enfermedad renal altera sus defensas, el riesgo de infecciones añadidas es elevado.</p><p class="elsevierStylePara">­ Los pacientes con enfermedades o tratamientos que disminuyen la respuesta del sistema inmunitario (inmunodeficiencias) y pacientes infectados por el VIH que, debido al déficit que presentan en la inmunidad, corren un mayor riesgo de desarrollar infecciones graves por otros virus.</p><p class="elsevierStylePara">­ Personas que residen en instituciones cerradas, residencias, etc., donde el riesgo de contagio es muy elevado.</p><p class="elsevierStylePara">­ Los niños y adolescentes que reciben un tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico, por el riesgo de desarrollar una rara complicación, denominada síndrome de Reye, que puede dar lugar a una grave afectación del hígado y del sistema nervioso.</p><p class="elsevierStylePara">Otros grupos poblacionales que podrían incluirse en las estrategias de vacunación serían:</p><p class="elsevierStylePara">­ Colectivos dedicados a servicios públicos necesarios para la comunidad, como personal sanitario, policías, bomberos, maestros, etc.</p><p class="elsevierStylePara">­ Embarazadas en el segundo o tercer trimestre de gestación en la temporada de gripe.</p><p class="elsevierStylePara">­ Grupos que puedan transmitir la gripe a los grupos considerados de alto riesgo, como personal trabajador en residencias de ancianos, personal de hospitales de crónicos o convivientes de personas consideradas de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">­ Por último también estaría indicado para la población general que así lo desee libremente.</p><p class="elsevierStylePara">La campaña de vacunación anual se realizará en los Centros de Salud, domicilios de aquellos pacientes de alto riesgo que estén impedidos para acudir a su centro, las residencias de ancianos y aquellos servicios sanitarios donde se trate a pacientes de riesgo.</p>" "pdfFichero" => "72v03nSupl.1a13040221pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:14 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v03nSupl.1-13040221tab01.gif" "imagenAlto" => 361 "imagenAncho" => 611 "imagenTamanyo" => 17866 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución por edad de la enfermedad gripal (enero de 2000)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v03nSupl.1-13040221tab02.gif" "imagenAlto" => 230 "imagenAncho" => 302 "imagenTamanyo" => 3339 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Derivación hospitalaria de causa gripal (enero de 2000)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v03nSupl.1-13040221tab03.gif" "imagenAlto" => 209 "imagenAncho" => 425 "imagenTamanyo" => 5102 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Derivación hospitalaria de causa respiratoria; 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