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Pero lo que verdaderamente causa preocupación, dada la elevada capacidad de propagación del agente etiológico de la enfermedad, es la posibilidad siempre latente de una pandemia, hecho que ya hemos visto repetirse hasta tres veces en el siglo pasado.</p><p class="elsevierStylePara">En una onda epidémica «normal», de las que acontecen cada período invernal, se estima que entre un 5-20% de la población llega a enfermar de gripe. Sin embargo, durante una pandemia estas cifras pueden elevarse por encima del 30% y alcanzar a la mitad de la población de una comunidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Las cifras de mortalidad atribuible a la gripe son mucho menores, pero sólo en la pandemia de 1918, conocida infaustamente para nosotros como «gripe española», llegaron a registrarse más de 30 millones de muertes en el mundo<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Afortunadamente, otras pandemias como la «gripe asiática» de 1957 o la «gripe de Hong Kong» de 1968, aun provocando un número incalculable de afectados, no tuvieron similar impacto en la mortalidad. Habitualmente, las complicaciones de la gripe ocasionan la mayor mortalidad en las edades extremas de vida, principalmente en población mayor de 65 años, y todavía sigue siendo un misterio la elevada letalidad registrada en personas jóvenes durante la pandemia de 1918. También fueron jóvenes las víctimas de uno de los últimos episodios de alerta acontecidos (gripe aviar AH5N1 de Hong Kong en 1997), cuando se declararon 18 casos, incluidas 6 defunciones, como consecuencia de la transmisión directa de un virus aviar a la especie humana<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Por fortuna, en este caso no se evidenció transmisión interhumana y todo quedó en una alarma sin consecuencias.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen tres tipos de virus de la influenza (A, B y C), todas las pandemias registradas han sido causadas por el tipo A, que a su vez incluye varios subtipos, según el carácter de los antígenos de hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA), glucoproteínas localizadas en la parte externa del virus. El proceso evolutivo normal de estos virus incluye una serie de cambios antigénicos menores (mutaciones en el gen de la proteína), causa de la continua reactualización de las vacunas antigripales o mayores (reagrupamiento genético) que determina un cambio antigénico completo con la aparición de subtipos nuevos frente a los cuales la población humana puede ser completamente susceptible<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Si esto último sucediera, como ya ocurrió en las tres pandemias registradas en el último siglo, y el virus fuera capaz de transmitirse persona a persona, la probabilidad de desencadenarse una pandemia sería muy elevada, sobre todo en los momentos actuales en que los viajes intercontinentales se han multiplicado.</p><p class="elsevierStylePara">En un período interpandémico, como el actual, el control de la gripe está basado casi exclusivamente en la administración de una vacuna de eficacia probada<span class="elsevierStyleSup">7</span> a los diferentes grupos de población que se consideran con un mayor riesgo de sufrir complicaciones. Ahora bien, debido al constante cambio antigénico de los virus de la gripe, la vacuna antigripal debe ser modificada de forma anual adaptándola a las cepas que se cree circularán en cada temporada. Aquí desempeña un importante papel la vigilancia internacional de la gripe, que tiene como objetivo fundamental caracterizar de forma adecuada los virus circulantes y su difusión entre la población.</p><p class="elsevierStylePara">Vigilancia de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">Las primeras experiencias en la vigilancia de esta enfermedad, basadas en la notificación de casos por redes de médicos generales, se implantaron en algunos países europeos a comienzos de los años cincuenta<span class="elsevierStyleSup">8</span>, y ayudaban a evaluar el impacto y difusión de la enfermedad en la población. Para asegurar una rápida identificación de las cepas de virus circulantes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó, en esa misma época, una red internacional de laboratorios<span class="elsevierStyleSup">9</span> que actualmente cubre 82 países, a través de la colaboración de 110 centros nacionales de gripe y cuatro centros de referencia. Esta red, que aún hoy sigue siendo la base para las recomendaciones que la OMS hace todos los años sobre la composición antigénica de la vacuna antigripal<span class="elsevierStyleSup">10</span>, fue sin duda un gran logro, pero también supuso durante muchos años una rémora para la vigilancia integral de la enfermedad, al no unir datos epidemiológicos y de laboratorio de una misma población.</p><p class="elsevierStylePara">Tuvieron que pasar bastantes años para que en Europa, en los primeros años noventa, se crease una red internacional, auspiciada por la OMS y financiada por la Unión Europea (Proyecto CARE Telematics<span class="elsevierStyleSup">11</span>), que tenía como objetivo precisamente esa vigilancia internacional integral de la gripe. Su continuación posterior con el Sistema de Vigilancia de la gripe en Europa<span class="elsevierStyleSup">12</span> (European Influenza Surveillance Scheme [EISS]), que se benefició de las mejoras en la comunicación electrónica que supuso Internet, permitió por vez primera en el continente europeo disponer de forma rápida de una información clínica y virológica que sirvió para detectar de forma temprana el inicio de la actividad de la enfermedad e identificar los virus circulantes. En la actualidad, un total de 20 redes pertenecientes a 18 países de Europa, incluida España, integran el citado sistema de vigilancia y recogen información que se ha revelado útil en la vigilancia de la gripe. Los médicos integrantes de las redes centinela de cada país proporcionan información de los síndromes gripales detectados en sus poblaciones de referencia, atendiendo a una previa definición de caso, y envían muestras a los laboratorios de apoyo para aislamiento e identificación de los virus de la gripe. Todos los datos clínicos y virológicos se remiten semanalmente a los ámbitos centrales de cada país, procediéndose a su agregación y análisis y, posteriormente, vía Internet, cada país envía los datos al EISS, posibilitando una rápida difusión de resultados y recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Evolución e impacto de la gripe en España</p><p class="elsevierStylePara">En países de climas templados del hemisferio norte, como el nuestro, las ondas epidémicas de gripe se presentan anualmente durante los meses de invierno (noviembre-marzo) y con una intensidad variable. En la figura 1 reflejamos para cada una de las siete últimas temporadas los aislamientos semanales notificados de cada tipo de virus de la gripe, dentro de las redes centinela, junto con la incidencia de la enfermedad (tasas semanales por 100.000 habitantes), observando la diferente intensidad de las ondas epidémicas y la excepcionalmente baja actividad de la gripe en la temporada 2000-2001. Aunque un determinado tipo o subtipo de virus de la gripe predomine en cada temporada, vemos también cómo es corriente que los virus A y B circulen de forma simultánea, e incluso diferentes subtipos (H1N1 y H3N2) del virus A (fig. 2). Habitualmente, las ondas epidémicas comienzan de forma abrupta y alcanzan el nivel de máxima incidencia en un período de 4-5 semanas, para luego descender también rápidamente, con variaciones en la intensidad de la onda y en el tiempo en que se alcanza el pico de la onda en los distintos territorios adyacentes (fig. 3). Las tasas de ataque son generalmente más altas en las personas jóvenes, aunque las complicaciones en forma de neumonías bacterianas y la mortalidad son más elevadas en población mayor de 65 años. En la figura 4 se exponen las tasas de incidencia acumulada por grupos de edad para las últimas tres temporadas en España y podemos observar una distribución similar, con mayor afección de los grupos de edad infantil (0-4 años) y juvenil (5-14 años), a pesar de la distinta actividad gripal de cada año.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Gripe. Tasa de incidencia semanal y aislamientos virales. España. Sistemas centinela, 1995-2002.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Gripe. Aislamientos virales por tipo y subtipo. Temporadas 1999-2002.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Incidencia de gripe. Variación regional. Sistemas Centinela. España. Temporada 2001-2002.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4. Gripe. Incidencia acumulada por grupos de edad. España. Temporadas 1999-2002.</p><p class="elsevierStylePara">Un indicador muy sensible en la vigilancia de la gripe es la mortalidad: tanto la mortalidad global como la específica por neumonía y gripe aumentan en las épocas de mayor actividad gripal<span class="elsevierStyleSup">14</span>, y son usadas para detectar precozmente las ondas epidémicas de gripe y evaluar su impacto<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. La evolución de la mortalidad por gripe y neumonía en España a lo largo del siglo xx (fig. 5) permite apreciar el efecto de la aparición de los subtipos virales nuevos, como el A(H1N1) en 1918, causa de la pandemia de «gripe española». Otras pandemias registradas posteriormente, como las de 1957 y 1968, no tuvieron esa repercusión en la mortalidad, pero todavía la enfermedad es causa de un elevado número de defunciones cada año. Un cálculo del exceso de mortalidad relacionado con la gripe en España, durante el período interpandémico de 1982 a 1999 (tabla 1), ha permitido estimar en 1.386, como promedio anual, el número de defunciones directamente atribuibles a la enfermedad. Generalmente, este exceso de mortalidad es mayor en las temporadas en que predomina el subtipo A(H3N2)<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>, si bien en España, con los datos de mortalidad por gripe y neumonía para el período 1980-1995, no hemos constatado este hecho. Como podemos ver en la tabla 2, la mortalidad por esas causas en las temporadas con predominio del subtipo A(H3N2) fue similar a la observada en las temporadas con predominio del subtipo A(H1N1), y ambas significativamente superiores a la mortalidad registrada en las temporadas en que el virus tipo B fue predominante.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5. Mortalidad por neumonía y gripe en España, 1901-1999. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Prevención y control de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">Todo el esfuerzo de la vigilancia va encaminado a lograr que la vacuna contra la gripe, principal forma de control de la enfermedad, sea cada año lo más efectiva posible contra las cepas de virus que se supone circularán. Debido al constante cambio de los virus de la gripe, la vacuna debe ser modificada cada año de acuerdo con los resultados de la vigilancia y se considera que su administración, antes del comienzo de la actividad gripal, a las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones, es la mejor forma de reducir el impacto de la enfermedad. Otras medidas, como la utilización de fármacos (inhibidores M2 o inhibidores de la neuraminidasa) en la prevención y tratamiento de la gripe, ocupan un lugar secundario y nunca se consideran sustitutivas de la vacunación<span class="elsevierStyleSup">18</span>, aunque podrían desempeñar un papel esencial en caso de una pandemia<span class="elsevierStyleSup">4,19</span>, dado que el tiempo de fabricación de una vacuna nunca es menor de 6 meses.</p><p class="elsevierStylePara">En España, al igual que en la mayoría de los países, la vacuna antigripal se recomienda esencialmente a unos grupos de población, bien por su mayor riesgo de complicaciones (personas mayores de 64 años, enfermos con determinadas afecciones crónicas respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, etc.), o por la posibilidad de transmitir la enfermedad a estos grupos (personal de instituciones sanitarias, etc.). Aunque desconocemos la cobertura vacunal alcanzada en los distintos grupos de riesgo, datos parciales de cobertura en mayores de 65 años<span class="elsevierStyleSup">20,21</span> y del número de dosis distribuidas de forma anual hablan a favor de un elevado uso de la vacuna en España, en comparación con los países de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de toda esta labor en la prevención de la gripe, siempre está latente la posibilidad de la aparición de un nuevo subtipo viral capaz de difundirse rápidamente en una población que se encontraría totalmente susceptible y causar una pandemia, como ha ocurrido, con diferente intensidad, en tres ocasiones a lo largo del siglo pasado. Los recientes incidentes de aislamientos en personas de virus aviar A(H5N1), en 1997<span class="elsevierStyleSup">5</span>, y de A(H9N2), en 1999<span class="elsevierStyleSup">23</span>, ocurridos ambos en Hong Kong, han inducido a muchos países a comenzar a elaborar o a revisar planes capaces de dar respuesta a la amenaza de una pandemia de gripe. La OMS ha publicado un modelo de plan<span class="elsevierStyleSup">24</span> que puede ser adaptado a las necesidades de cada país, pero todavía se considera que los países europeos no están preparados para responder a una pandemia gripal de manera coordinada<span class="elsevierStyleSup">25</span>, y se duda de que pueda garantizarse una distribución adecuada de vacunas y fármacos antivirales.</p>" "pdfFichero" => "72v03nSupl.1a13040218pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:14 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v03nSupl.1-13040218tab01.gif" "imagenAlto" => 348 "imagenAncho" => 613 "imagenTamanyo" => 9585 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gripe. 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