Parálisis flácida aguda y enterovirus en España. Resultados de la vigilancia en 2019

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1</a>&#41;&#46; De los tres PVS&#44; dos ya se han declarado erradicados&#58; el PVS tipo 2 &#40;PVS2&#41; en 2015 y el PVS tipo 3 &#40;PVS3&#41; en octubre de 2019 &#40;sin detecciones desde 2012&#41;&#46; Junto con los PVS&#44; en el mundo circulan poliovirus derivados de la vacuna &#40;PVDV&#41; que se originan en zonas donde todav&#237;a se utiliza la vacuna de polio oral &#40;VPO&#41; y que se mantienen circulando debido a fallos en la inmunidad de la poblaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de las poliomielitis producidas por PVDV est&#225;n asociadas al PV vacunal tipo 2&#44; por lo que eliminar el componente tipo 2 de la VPO y reemplazar la vacuna oral trivalente por una vacuna oral bivalente ha sido objetivo prioritario de la OMS&#46; La sustituci&#243;n a nivel mundial se hizo en abril de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y supuso el primer paso hacia la eliminaci&#243;n del uso de las vacunas de polio atenuadas en el mundo&#46; La vacuna oral trivalente ya no se usa ni en vacunaci&#243;n rutinaria ni en campa&#241;as de vacunaci&#243;n&#59; se dispone de vacuna monovalente tipo 2 para el control de brotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS-Europa publica un informe anual sobre la situaci&#243;n de la polio en la Regi&#243;n Europea elaborado por el Comit&#233; Regional para la Certificaci&#243;n de la Erradicaci&#243;n de la Polio &#40;RCC&#41;&#46; Este Comit&#233; eval&#250;a el riesgo de importaci&#243;n y circulaci&#243;n de PVS o la aparici&#243;n de un PVDV en la regi&#243;n&#46; El nivel de riesgo se establece en funci&#243;n de la calidad del sistema de vigilancia&#44; del nivel de inmunidad de la poblaci&#243;n y de la preparaci&#243;n de los pa&#237;ses para el control de brotes&#46; En el informe anual de 2019 y despu&#233;s de revisar los informes que env&#237;a el Comit&#233; Nacional de Certificaci&#243;n &#40;CNC&#41; de cada pa&#237;s&#44; el RCC concluy&#243; que a lo largo de 2018 en la Regi&#243;n Europea no se produjo trasmisi&#243;n de PVS ni PVDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El RCC advirti&#243; de que Bosnia y Herzegovina&#44; Rumania y Ucrania siguen teniendo alto riesgo de que se produzca un brote tras la introducci&#243;n de un PV&#44; debido a la baja inmunidad de la poblaci&#243;n y a la debilidad de sus sistemas de vigilancia&#46; Adem&#225;s&#44; otros 21 de los 53 pa&#237;ses de la Regi&#243;n &#40;40&#37;&#41; se clasificaron como de riesgo intermedio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa hay preocupaci&#243;n por el aumento de casos de PVDV y por el aumento de las detecciones de PVS1 en aguas residuales en varias zonas del mundo&#44; por lo que se insiste en que los pa&#237;ses miembros deben mantener elevadas coberturas de vacunaci&#243;n&#46; Se pide tambi&#233;n que los pa&#237;ses establezcan planes nacionales de acci&#243;n en caso de importaci&#243;n de PVS o de aparici&#243;n de un PVDV y que lleven a cabo simulacros para poner a prueba su capacidad de respuesta en caso de detecci&#243;n de un PV en su territorio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Polio Outbreak Simulation Exercise</span> &#91;POSE&#93; - simulacro de un brote de polio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de vacuna administrada&#44; la mayor&#237;a de pa&#237;ses de la Regi&#243;n &#40;35&#47;53&#41; emplea la vacuna antipoliomiel&#237;tica inactivada &#40;VPI&#41; en exclusiva&#44; y el resto &#40;18&#41; la combina con VPO bivalente&#46; La introducci&#243;n de la VPI en algunos pa&#237;ses se ha retrasado debido a las limitaciones del suministro mundial&#44; pero la disponibilidad de estas vacunas est&#225; mejorando con lo que gradualmente se eliminar&#225; el uso de la VPO en toda la regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Espa&#241;a la VPO se sustituy&#243; por la vacuna inactivada en el a&#241;o 2004&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la contenci&#243;n de los PV en los laboratorios&#44; el RCC considera urgente que se certifiquen las denominadas instalaciones esenciales para PV&#44; y que solo se establezcan en pa&#237;ses o regiones donde sea estrictamente necesario conservar el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Espa&#241;a no ha solicitado certificaci&#243;n en este sentido&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 la Comisi&#243;n Mundial para la Certificaci&#243;n de la Erradicaci&#243;n de la Poliomielitis &#40;GCC&#41;&#44; de car&#225;cter independiente&#44; aprovech&#243; el D&#237;a Mundial de la Poliomielitis&#44; 23 de octubre&#44; para declarar que el PVS tipo 3 hab&#237;a sido erradicado a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se trata de un hito importante en el esfuerzo para librar al mundo de todas las cepas del virus de la poliomielitis y garantizar que ning&#250;n ni&#241;o&#44; en ning&#250;n lugar del mundo&#44; quede paralizado por el virus de la poliomielitis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 se notificaron en el mundo un total de 176 casos de poliomielitis paral&#237;tica producida por PVS&#44; frente a los 33 que se hab&#237;an notificado en 2018 &#40;83&#44;7&#37; de incremento&#41;&#46; Todos los casos se debieron a PVS1&#44; y ocurrieron en Afganist&#225;n &#40;147&#41; y Pakist&#225;n &#40;29&#41;&#46; Tambi&#233;n se notificaron 367 casos producidos por PVDV circulante principalmente en Angola &#40;130&#41;&#44; RD Congo &#40;88&#41;&#44; Pakist&#225;n &#40;22&#41;&#44; Rep&#250;blica Centroafricana &#40;21&#41;&#44; Nigeria y Ghana &#40;18 cada uno&#41;&#44; Filipinas &#40;15&#41;&#44; Etiop&#237;a &#40;12&#41; y Chad &#40;10&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mantener un territorio libre de polio y evitar la reintroducci&#243;n del virus se requieren elevadas coberturas de vacunaci&#243;n en todos los grupos de poblaci&#243;n y niveles geogr&#225;ficos y un sistema de vigilancia de poliovirus activo&#46; Desde que la Regi&#243;n Europea de la OMS se certific&#243; como &#171;Libre de Polio&#187;&#44; cada estado miembro debe establecer un plan nacional dirigido a mantener el estado de eliminaci&#243;n&#46; La piedra angular de la vigilancia de PV es la vigilancia de PFA&#44; que es una vigilancia sindr&#243;mica&#46; No obstante&#44; en pa&#237;ses no end&#233;micos que adem&#225;s cuenten con servicios de salud de calidad&#44; la OMS acepta sistemas alternativos de vigilancia de laboratorio&#44; como la vigilancia de enterovirus &#40;EV&#41; en muestras cl&#237;nicas y la vigilancia medioambiental de PV&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el primer plan de acci&#243;n para la erradicaci&#243;n de la poliomielitis se estableci&#243; en 1998&#44; con la creaci&#243;n del Sistema de Vigilancia de Par&#225;lisis Fl&#225;cida Aguda &#40;PFA&#41; y de la Vigilancia de EV&#46; El Plan se actualiz&#243; en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> siguiendo las recomendaciones y gu&#237;as de la OMS&#44; entre ellas las gu&#237;as para la vigilancia de EV en el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y para la vigilancia medioambiental de PV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y el documento de respuesta ante un brote de PV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El plan contiene cuatro &#225;reas prioritarias de intervenci&#243;n&#58; el programa de vacunaci&#243;n&#44; la vigilancia de PV &#40;vigilancia de PFA y vigilancia de EV&#41;&#44; el plan de respuesta ante la detecci&#243;n de un PV y la contenci&#243;n de PV en los laboratorios&#46; La vigilancia se inicia con la notificaci&#243;n urgente de todo caso de PFA en menores de 15 a&#241;os&#44; que desencadena un proceso de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; cl&#237;nica y de laboratorio con el fin de confirmarlo o descartarlo como caso de polio&#44; clasificarlo de forma adecuada y&#44; si procede&#44; instaurar r&#225;pidamente las medidas de intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la cobertura nacional con tres dosis de vacuna administradas en el primer a&#241;o de vida &#40;serie b&#225;sica&#41; supera el 95&#37; desde el a&#241;o 1996 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es describir los resultados y la calidad de los sistemas de vigilancia de la poliomielitis y de PFA y de la vigilancia complementaria de EV y medioambiental en Espa&#241;a durante el a&#241;o 2019&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la vigilancia de PV se realiza mediante la vigilancia de casos de poliomielitis&#44; con la notificaci&#243;n e investigaci&#243;n de las sospechas de poliomielitis en personas de cualquier edad o de todo cuadro de PFA en un menor de 15 a&#241;os&#46; La vigilancia de casos se complementa con la vigilancia de EV y con la vigilancia medioambiental&#46; El objetivo en estas &#250;ltimas es demostrar la ausencia de PV circulantes entre los EV caracterizados en muestras cl&#237;nicas de pacientes con cuadros cl&#237;nicos diferentes a PFA&#44; y en aguas residuales&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificaci&#243;n de un caso de poliomielitis o de PFA se hace bajo sospecha cl&#237;nica desde el hospital donde se identifica el caso a la unidad de vigilancia epidemiol&#243;gica correspondiente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n de caso</span>&#58; una persona de cualquier edad en la que un m&#233;dico sospeche poliomielitis&#44; o una persona de menos de 15 a&#241;os con PFA&#46; El s&#237;ndrome de PFA se caracteriza por inicio agudo de par&#225;lisis en uno o m&#225;s miembros con ausencia o disminuci&#243;n de reflejos tendinosos en los miembros afectados&#44; sin p&#233;rdida sensorial o cognitiva y sin otra causa aparente&#46; Se considera caso prioritario de PFA para la investigaci&#243;n&#44; un cuadro de PFA con fiebre que ocurre en un ni&#241;o que ha recibido menos de tres dosis de vacuna de polio&#44; que procede de un &#225;rea end&#233;mica para polio o que pertenece a un grupo de alto riesgo &#40;p&#46;ej&#46;&#44; inmunodeprimido&#41;&#46; Tambi&#233;n se <span class="elsevierStyleItalic">consideran</span> prioritarios los casos de PFA de cualquier edad cl&#237;nicamente sospechosos de ser casos de poliomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Laboratorio Nacional de Poliovirus &#40;LNP&#41; del Centro Nacional de Microbiolog&#237;a &#40;CNM&#41; coordina el estudio virol&#243;gico de la PFA con tres comunidades aut&#243;nomas &#8212;Canarias&#44; Catalu&#241;a y Andaluc&#237;a&#8212; que disponen de laboratorios para realizar el estudio virol&#243;gico de las muestras de heces en pacientes con PFA&#46; El estudio de las muestras del resto de comunidades se hace en el LNP&#46; La t&#233;cnica de elecci&#243;n para el estudio virol&#243;gico de las muestras de heces de los casos de PFA&#44; y la &#250;nica aceptada hasta el momento por la OMS-Europa&#44; es el cultivo celular de virus &#40;en c&#233;lulas RD y L20B&#44; estas &#250;ltimas espec&#237;ficas para PV&#41;&#46; Aunque se est&#225; avanzando en la estandarizaci&#243;n de las t&#233;cnicas de PCR para la detecci&#243;n directa de PV&#44; los resultados de estas t&#233;cnicas todav&#237;a no se aceptan como definitivos para descartar la presencia de los PV en heces&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para monitorizar la calidad de la vigilancia de PFA se realiza la notificaci&#243;n mensual &#171;cero-casos&#187;&#46; Antes de hacer la notificaci&#243;n los epidemi&#243;logos piden a los hospitales de la comunidad aut&#243;noma que rastreen en los servicios de pediatr&#237;a y neurolog&#237;a para identificar posibles casos recientes de PFA no declarados&#46; Si se identifica alg&#250;n caso se notificar&#225; y se investigar&#225; en el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como enfermedad sujeta a un plan de erradicaci&#243;n&#44; todo caso declarado al Sistema de Vigilancia de PFA se notifica inmediatamente a la OMS-Europa&#44; que adem&#225;s exige la <span class="elsevierStyleItalic">evaluaci&#243;n anual</span> del sistema mediante un conjunto de indicadores&#46; Los principales indicadores de calidad son la <span class="elsevierStyleItalic">tasa de notificaci&#243;n de PFA</span><span class="elsevierStyleBold">y</span> el <span class="elsevierStyleItalic">porcentaje de casos</span> en los que se han tomado <span class="elsevierStyleItalic">muestras cl&#237;nicas adecuadas</span>&#46; Del producto de ambos se obtiene el <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de vigilancia</span>&#44; que resume la calidad del sistema y que ha de ser &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80&#46; Otros indicadores que miden la calidad de la vigilancia son la oportunidad de la notificaci&#243;n &#40;porcentaje de casos de PFA notificados en los primeros 7 d&#237;as tras el inicio de la par&#225;lisis&#41;&#44; la oportunidad de la investigaci&#243;n &#40;porcentaje de casos investigados en las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la notificaci&#243;n&#41; y la tasa de seguimiento &#40;porcentaje de casos con seguimiento cl&#237;nico de la evoluci&#243;n de la par&#225;lisis&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la vigilancia de EV en s&#237;ndromes diferentes a la PFA se implant&#243; en 1998 como vigilancia complementaria de la vigilancia de PFA&#46; La vigilancia de EV es voluntaria y no est&#225; establecida en todo el territorio nacional&#46; La Red de Laboratorios de Vigilancia de EV est&#225; actualmente constituida por el LNP y por laboratorios de 9 hospitales &#40;los 3 laboratorios auton&#243;micos de la red de PFA&#58; Andaluc&#237;a &#91;HUVN&#93;&#44; Canarias &#91;HUGC-Dr&#46; Negr&#237;n&#93; y Catalu&#241;a &#91;HSCSP&#93;&#59; y 7 no-auton&#243;micos en Barcelona &#91;HSJD&#93;&#44; Zaragoza &#91;HUMS&#93;&#44; Bilbao &#91;HUC&#93;&#44; Pamplona &#91;CHN&#93;&#44; Murcia &#91;HCUVA&#93;&#44; Vigo &#91;HM&#93; y Madrid &#91;HU La Paz&#93;&#41;&#46; El LNP coordina la red con el objetivo de recoger informaci&#243;n sobre los EV detectados en muestras cl&#237;nicas de pacientes de cualquier edad ingresados con cuadros diferentes a PFA&#44; a fin de constatar la ausencia de PV circulantes entre los EV caracterizados&#46; Los cuadros cl&#237;nicos que se incluyen en la vigilancia de EV son principalmente&#58; meningitis y encefalitis&#44; infecciones respiratorias&#44; fiebre sin foco en ni&#241;os peque&#241;os&#44; enfermedad mano-pie-boca &#40;EMBP&#41; u otro tipo de exantema&#44; miocarditis y sepsis neonatal&#46; Actualmente&#44; los m&#233;todos utilizados por los laboratorios de la red de vigilancia para la detecci&#243;n de EV en muestra cl&#237;nica se basan en t&#233;cnicas moleculares de amplificaci&#243;n gen&#243;mica &#40;PCR&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia medioambiental es un sistema de vigilancia complementario que se realiza en aguas residuales en &#225;reas no end&#233;micas con riesgo de importaci&#243;n&#46; En Espa&#241;a&#44; la vigilancia medioambiental solo se realiza en unas determinadas &#225;reas geogr&#225;ficas con el objetivo de mantener las infraestructuras y metodolog&#237;as necesarias&#44; por si fuera preciso aplicarlas ante una alerta de detecci&#243;n o de circulaci&#243;n de PV en cualquier punto del territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2019 no se notific&#243; ninguna sospecha de poliomielitis&#44; se declararon 38 casos de PFA y en la vigilancia de EV se estudiaron 412 muestras de heces y 7&#46;329 muestras cl&#237;nicas de no-heces&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se notificaron 38 casos de PFA frente a los 69 casos esperados &#40;OMS estima una incidencia de 1 caso de PFA por 100&#46;000 menores de 15 a&#241;os&#41;&#46; Solo 5 comunidades aut&#243;nomas notificaron un n&#250;mero de casos igual o mayor al esperado&#46; La tasa de notificaci&#243;n fue de 0&#44;55 por 100&#46;000 menores de 15 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; similar a la de 2018 &#40;0&#44;58&#47;100&#46;000&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 32&#44;0&#37; de los casos &#40;26&#41; fueron ni&#241;as&#46; La mayor&#237;a de ellos &#40;78&#44;9&#37;&#41; ten&#237;an 4 a&#241;os o m&#225;s&#46; Todos&#44; salvo uno&#44; hab&#237;an recibido al menos tres dosis de vacuna frente a la polio &#40;97&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los s&#237;ntomas y signos sugestivos de poliomielitis&#44; el 28&#44;9&#37; &#40;11&#41; de los casos present&#243; fiebre al inicio de la par&#225;lisis&#44; en el 44&#44;7&#37; &#40;17&#41; la par&#225;lisis progres&#243; r&#225;pidamente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&#41; y en el 15&#44;8&#37; &#40;6 casos&#41; la par&#225;lisis era asim&#233;trica&#46; En la mayor&#237;a de los casos la par&#225;lisis afect&#243; a los miembros &#40;espinal&#58; 89&#44;5&#37;&#59; 34 casos&#41;&#46; Tambi&#233;n se notificaron 2 casos con afectaci&#243;n de miembros-facial&#44; espinal-bulbar y facial &#40;un caso cada una&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se consigui&#243; un diagn&#243;stico cl&#237;nico definitivo&#44; que en su mayor&#237;a fue s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#47;Polirradiculoneuritis &#40;33&#59; 86&#44;8&#37;&#41; Tambi&#233;n se diagnosticaron 3 casos &#40;7&#44;9&#37;&#41; de mielitis transversa y 2 casos se clasificaron como &#171;Otras neuropat&#237;as&#47;enfermedades sist&#233;micas&#187;&#46; En 2019 solo hubo una p&#233;rdida al seguimiento&#59; el 63&#44;2&#37; &#40;24&#41; de los casos no presentaba par&#225;lisis residual a los 60 d&#237;as tras el inicio de la par&#225;lisis&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados de laboratorio</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 34 casos de PFA &#40;89&#44;5&#37;&#41; se tom&#243; al menos una muestra de heces y en 29 &#40;76&#44;3&#37;&#41; se tomaron dos muestras&#46; Las 63 muestras procesadas fueron negativas para PV tanto por cultivo celular como por PCR&#46; La recogida de muestras se considera oportuna y adecuada cuando se toman dos muestras separadas entre s&#237; al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en los 14 d&#237;as siguientes al inicio de la par&#225;lisis&#46; En 26 casos &#40;68&#44;4&#37;&#41; se recogi&#243; una muestra en tiempo y en 19 casos &#40;50&#44;0&#37;&#41; se recogieron dos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de PFA se acumularon en el primer semestre del a&#241;o&#44; aunque sin un claro patr&#243;n estacional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confirm&#243; la presencia de EV en 4 casos de PFA&#44; lo que supone un 11&#44;7&#37; de los casos con estudio de laboratorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Los EV se detectaron mediante PCR&#44; y no por cultivo celular&#44; en un total de 6 muestras de heces procedentes de los 4 casos&#46; No todos los EV se pudieron caracterizar&#46; Se identific&#243; EV-D68 en una muestra de heces de un caso&#44; 3 EV de la especie A &#40;en 1 y 2 heces de 2 casos distintos&#41; y&#44; finalmente&#44; en las 2 muestras de otro caso se comprob&#243; que los EV eran rinovirus &#40;los rinovirus tambi&#233;n pertenecen al g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Enterovirus</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n de la calidad del sistema de vigilancia de par&#225;lisis fl&#225;cida aguda</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del a&#241;o 2019&#44; la mayor&#237;a de las comunidades realizaron mensualmente la notificaci&#243;n &#171;cero-casos&#187;&#58; se recibieron el 71&#44;5&#37; de las notificaciones esperadas &#40;163&#47;228&#41;&#44; el 59&#44;2&#37; &#40;135&#47;228&#41; de ellas oportunamente &#40;en la primera semana del mes siguiente&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 la tasa de notificaci&#243;n de PFA fue de 0&#44;55 por 100&#46;000 y el porcentaje de casos en los que se recogieron dos muestras de heces &#171;adecuadas&#187; fue del 50&#44;0&#37;&#44; ambos por debajo del objetivo establecido por la OMS&#46; El &#237;ndice de vigilancia&#44; producto de los anteriores&#44; fue 0&#44;28 alejado del est&#225;ndar de calidad de al menos 0&#44;80 establecido por la OMS&#59; el valor del &#237;ndice en 2019 es similar al de otros a&#241;os de la serie &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 la oportunidad de la notificaci&#243;n de los casos fue del 68&#44;4&#37;&#46; Si para el c&#225;lculo del indicador se considera la fecha de ingreso hospitalario &#8212;que refleja mejor el tiempo transcurrido desde que el sistema sanitario conoce el caso hasta que se notifica&#8212; en lugar de la fecha de inicio de la par&#225;lisis&#44; el porcentaje de notificaci&#243;n oportuna asciende hasta el 73&#44;7&#37;&#44; resultado que se aproxima al objetivo establecido por la OMS &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 81&#44;6&#37; de los casos se investigaron en las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a su notificaci&#243;n y el 97&#44;4&#37; tuvieron un seguimiento adecuado de la evoluci&#243;n de la par&#225;lisis&#44; lo que indica que una vez que los casos entran en el sistema se estudian adecuadamente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tiempos relativos al env&#237;o y procesamiento de muestras en el laboratorio cumplen en general los est&#225;ndares de calidad establecidos por la OMS&#59; se supera el objetivo de detecci&#243;n de EV no polio en las muestras de heces estudiadas &#40;objetivo OMS de al menos el 10&#37; y tasa de detecci&#243;n de EV en 2019 del 11&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PFA es un s&#237;ndrome que requiere ingreso hospitalario&#46; La b&#250;squeda en los registros hospitalarios de las hospitalizaciones que cumplen con la definici&#243;n cl&#237;nica de PFA estima la carga de enfermedad por PFA en un territorio y permite monitorizar la exhaustividad del sistema de vigilancia&#46; Anualmente se realiza una b&#250;squeda en el Registro de Altas Hospitalarias del SNS &#40;CMBD&#41;&#44; identificando las altas hospitalarias cl&#237;nicamente compatibles con PFA en menores de 15 a&#241;os&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con arreglo a los c&#243;digos diagn&#243;sticos A80&#46;39 &#40;Otros tipos de poliomielitis paral&#237;tica aguda&#41;&#44; G61&#46;0 &#40;S&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;-SGB&#41;&#44; G95&#46;9 &#40;Enfermedades de la m&#233;dula espinal&#44; no especificadas&#41; y G60&#46;9 &#40;Neuropat&#237;a hereditaria e idiop&#225;tica&#44; no especificada&#41; de la clasificaci&#243;n CIE-10&#44; los servicios de vigilancia epidemiol&#243;gica de las comunidades aut&#243;nomas detectan por b&#250;squeda activa en el RAE-CMBD aquellos casos compatibles con la definici&#243;n de PFA&#46; Debido a la especial situaci&#243;n epidemiol&#243;gica producida por la pandemia por SARS-CoV-2&#44; apenas 8 de las 19 comunidades y ciudades aut&#243;nomas han podido facilitar estos datos&#44; por lo que este indicador no se ha considerado para el a&#241;o 2019&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Vigilancia complementaria de enterovirus</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente en la Red de Laboratorios de Vigilancia de EV en el a&#241;o 2019 se estudiaron un total de 7&#46;741 muestras cl&#237;nicas y en el 5&#44;5&#37; &#40;427&#41; de ellas se identific&#243; un EV&#46; Las muestras estudiadas fueron 412 heces y 7&#46;329 no-heces &#40;principalmente LCR&#44; suero o muestra respiratoria&#41; para diagn&#243;stico de EV&#46; En 75 y 352 muestras&#44; respectivamente&#44; el diagn&#243;stico fue positivo&#44; lo que supone un rendimiento del 18&#37; para heces y del 5&#37; para otras muestras&#46; Adem&#225;s&#44; a lo largo del a&#241;o 2019 la Unidad de Enterovirus del CNM ha recibido muestras positivas para EV procedentes de otros laboratorios de microbiolog&#237;a no pertenecientes a la red para su genotipado&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; en el CNM se han recibido 521 muestras cl&#237;nicas en las que se hab&#237;a identificado un EV &#40;96 muestras de heces y 425 de otras muestras cl&#237;nicas&#41;&#46; Las muestras proced&#237;an principalmente de pacientes con meningitis &#40;22&#37;&#41;&#44; encefalitis &#40;10&#37;&#41;&#44; s&#237;ndrome febril &#40;34&#37;&#41;&#44; cuadros respiratorios &#40;16&#37;&#41; o con infecciones mucocut&#225;neas &#40;EMPB o exantemas&#44; 9&#37;&#41;&#46; La mayor parte de las muestras positivas a EV &#40;84&#37;&#59; 439&#41; proced&#237;an de pacientes pedi&#225;tricos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 521 muestras EV-positivas recibidas se pudieron genotipar 404 &#40;78&#44;0&#37;&#41;&#46; El serotipo m&#225;s frecuentemente identificado fue echovirus &#40;E&#41;-7 &#40;13&#37;&#41;&#44; seguido de E-30 &#40;12&#37;&#41;&#44; E-11 &#40;9&#37;&#41;&#44; coxsackievirus &#40;CV&#41;-A6 &#40;8&#37;&#41; y E-13 &#40;8&#37;&#41;&#44; CV-B1 &#40;7&#37;&#41; y E-6 &#40;6&#37;&#41;&#46; EV-A71 se detect&#243; en un 2&#37; de los EV tipados y EV-D68 s&#243;lo en un caso de PFA&#46; En todos los casos&#44; se descart&#243; la presencia de PV&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; gracias al sistema de vigilancia de EV se pudo identificar PVDV tipos 1 y 3 en un adulto diagnosticado de inmunosupresi&#243;n grave&#44; pero sin cl&#237;nica de poliomielitis&#46; Tras la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica y de laboratorio la hip&#243;tesis m&#225;s probable fue que el paciente adquiriera las cepas vacunales por contacto estrecho con una persona llegada a Espa&#241;a en 2017 y que hab&#237;a sido vacunada con vacuna oral bivalente al salir de su pa&#237;s de origen&#46; Debido a su estado de inmunosupresi&#243;n&#44; el paciente no hab&#237;a sido capaz de eliminar los virus&#44; derivando estos en PVDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la evaluaci&#243;n de riesgo realizada se concluy&#243; que el riesgo de reintroducci&#243;n de poliovirus asociado a este excretor cr&#243;nico de PVDVi &#40;PVDV asociados a una persona con inmunodepresi&#243;n&#41; era muy bajo&#59; la conclusi&#243;n se bas&#243; en que no hubo evidencia de que el virus se hubiera transmitido entre los contactos&#44; en que hab&#237;a sido un hallazgo casual en el paciente sin asociaci&#243;n a casos de poliomielitis y en que se hab&#237;an reforzado las medidas de vigilancia&#44; control y prevenci&#243;n que permitir&#237;an detectar precozmente circulaci&#243;n de PV y responder ante cualquier situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vigilancia medioambiental de poliovirus</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 la vigilancia medioambiental cubri&#243; a una poblaci&#243;n de 3&#46;842&#46;000 personas&#46; En el LNP se estudiaron 16 muestras de aguas residuales&#44; 4 de las cuales tuvieron resultado positivo a EV &#40;25&#37;&#41;&#44; y aunque no se pudieron genotipar&#44; se confirm&#243; que eran EV de la especie A&#44; descartando as&#237; la presencia de PV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la vigilancia de la PFA y de la vigilancia de EV muestran que no hubo casos de poliomielitis ni circulaci&#243;n de PV&#44; lo que indica que Espa&#241;a en 2019 estuvo &#171;libre de polio&#187;&#46; El sistema de vigilancia de PFA se estableci&#243; en Espa&#241;a en 1998 como pieza fundamental del plan de erradicaci&#243;n de la poliomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El sistema est&#225; consolidado en todas las comunidades aut&#243;nomas y a pesar de que no se identifican casos ni circulaci&#243;n de PV&#44; se mantiene la notificaci&#243;n y el estudio de laboratorio de los casos de par&#225;lisis en pacientes pedi&#225;tricos que ingresan en los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A lo largo de los a&#241;os la notificaci&#243;n de casos ha mostrado una tendencia descendente&#44; a excepci&#243;n de 2016&#44; cuando se recuper&#243; sensiblemente alcanzando el valor de la tasa del a&#241;o 2005&#44; debido posiblemente al aumento de circulaci&#243;n de otros EV como EV-D68 y EV-A71 que tambi&#233;n est&#225;n asociados a cuadros de PFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En 2019&#44; 14 comunidades aut&#243;nomas notificaron uno o m&#225;s casos&#59; en la mayor&#237;a de los pacientes se recogieron y se estudiaron muestras de heces y en todas ellas el cultivo celular descart&#243; la presencia de PV&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia de PFA&#44; adem&#225;s de aportar evidencia sobre la ausencia de circulaci&#243;n de PV en un territorio&#44; permite caracterizar la epidemiolog&#237;a de este s&#237;ndrome en los ni&#241;os&#58; la edad de presentaci&#243;n&#44; la estacionalidad y distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#44; los diagn&#243;sticos cl&#237;nicos y la evoluci&#243;n de la par&#225;lisis&#46; La investigaci&#243;n de los casos en el laboratorio&#44; adem&#225;s de descartar PV&#44; permite identificar otros EV que pueden provocar enfermedad neurol&#243;gica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En 2019&#44; las par&#225;lisis se presentaron fundamentalmente en ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os &#40;78&#44;9&#37;&#41; a diferencia de la serie hist&#243;rica &#40;1998-2015&#41; en la que la mayor&#237;a de casos son ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Lo que se mantiene es el patr&#243;n del perfil cl&#237;nico&#44; con una mayor&#237;a de diagn&#243;sticos de SGB y otras polirradiculoneuritis o de mielitis transversa&#44; y con un tercio de pacientes que presentan secuelas residuales a los 60 d&#237;as del inicio de la par&#225;lisis&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de vigilancia&#44; como indicador de la calidad de la vigilancia&#44; es similar al de otros a&#241;os de la serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por EV son m&#225;s frecuentes en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; y aunque la mayor&#237;a son asintom&#225;ticas&#44; pueden infectar diferentes &#243;rganos y producir un abanico amplio de patolog&#237;as seg&#250;n el tipo de c&#233;lulas afectadas&#58; cuadros respiratorios&#44; neurol&#243;gicos&#44; enfermedades mucocut&#225;neas&#44; miocarditis o sepsis neonatal&#46; Los EV infectan con frecuencia el SNC&#59; los PV fueron los primeros EV que se identificaron como causantes de la poliomielitis paral&#237;tica&#46; Otros EV tambi&#233;n producen enfermedad neurol&#243;gica grave&#44; desde meningitis as&#233;ptica &#40;de hecho&#44; los EV son su principal causa&#41;&#44; encefalitis&#44; encefalomielitis&#44; romboencefalitis&#44; PFA o afectaci&#243;n bulbar&#44; que puede conducir a fallo cardiorrespiratorio y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los EV no polio se detectan con frecuencia variable en las muestras cl&#237;nicas de los ni&#241;os con PFA&#46; Uno de los objetivos de calidad que la OMS establece en la vigilancia de la PFA es que en al menos el 10&#37; de las muestras de heces estudiadas debe detectarse un EV&#46; En nuestra serie hist&#243;rica el porcentaje de muestras en las que se identifica alg&#250;n EV es muy variable&#44; con a&#241;os en los que no se identifica ninguno &#40;2009 y 2014&#41; y otros en los que en m&#225;s del 15&#37; de los casos de PFA se detecta un EV &#40;16&#44;1&#37; en 2010 y 45&#44;1&#37; en 2016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; lo que se explica por la circulaci&#243;n epid&#233;mica de los diferentes EV no polio&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os de vigilancia&#44; los EV m&#225;s frecuentemente detectados en los casos de PFA han sido los de la especie B&#44; aunque en los &#250;ltimos a&#241;os tambi&#233;n se han encontrado de la especie A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La vigilancia de EV se estableci&#243; como vigilancia complementaria dentro los planes de erradicaci&#243;n de la poliomielitis&#44; con el objetivo de vigilar la circulaci&#243;n de PV en pa&#237;ses considerados &#171;libres de polio&#187;&#46; Ahora&#44; cercanos ya a la erradicaci&#243;n de la polio&#44; la OMS quiere impulsar los sistemas ya establecidos y reforzar conjuntamente la vigilancia de EV y la vigilancia medioambiental en todo el mundo para descartar la presencia de PV&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la vigilancia de EV se ha ido reforzando en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; con la suma de nuevos laboratorios a la Red de Laboratorios de Vigilancia&#46; Actualmente&#44; 10 laboratorios de hospitales localizados en 9 comunidades aut&#243;nomas participan en la vigilancia&#44; enviando al LNP muestras e informaci&#243;n cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica&#46; Otros laboratorios env&#237;an muestras para genotipar a trav&#233;s del Programa de Vigilancia Microbiol&#243;gica &#40;CNM&#41;&#44; aunque al no pertenecer a la red&#44; las muestras recibidas no siempre disponen de los datos cl&#237;nicos&#46; El objetivo es que la red de laboratorios sea cada vez mayor&#44; y vaya cubriendo todo el territorio nacional&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de PVDV en un paciente inmunodeprimido sin s&#237;ntomas compatibles con poliomielitis ha puesto de manifiesto la calidad de los sistemas de vigilancia&#44; los altos est&#225;ndares de saneamiento ambiental&#44; las adecuadas coberturas de vacunaci&#243;n y la capacidad de detecci&#243;n y respuesta ante eventos relacionados con PV en nuestro pa&#237;s&#46; Hay que mantener actualizados los protocolos nacionales en l&#237;nea con las recomendaciones de respuesta ante la notificaci&#243;n de un evento o un brote de polio que recomienda la OMS&#46; Mientras siga habiendo casos de polio en el mundo&#44; es necesario mantener el esfuerzo en los servicios asistenciales y de salud p&#250;blica para identificar cualquier importaci&#243;n de un PV&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n por parte de la OMS de la eliminaci&#243;n del PVS3 a nivel mundial ha supuesto un hito en el camino hacia la erradicaci&#243;n de la polio&#46; Aun as&#237;&#44; la situaci&#243;n mundial sigue preocupando&#44; sobre todo por el incremento de brotes de PVDV &#40;fundamentalmente tipo 2&#41; notificados en varios pa&#237;ses de &#193;frica y del Sudeste asi&#225;tico&#44; que ponen en evidencia fallos en la inmunidad de las poblaciones y la necesidad de dejar de usar las VPO actuales&#46; De hecho&#44; se prev&#233; que para 2021 se comiencen a utilizar&#44; en los pa&#237;ses m&#225;s afectados&#44; las nuevas vacunas atenuadas frente a PV2 &#40;nVPO2&#41; m&#225;s estables gen&#233;ticamente que eviten la aparici&#243;n de PVDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n pand&#233;mica actual de COVID-19 tambi&#233;n supone un momento cr&#237;tico en los avances en la erradicaci&#243;n de la polio y en el control de otras enfermedades prevenibles por vacunaci&#243;n&#46; La OMS ha recomendado suspender temporalmente las campa&#241;as de vacunaci&#243;n en zonas sin brotes activos&#44; ya que esta actividad es incompatible con las recomendaciones de distancia social&#46; Se pide a los pa&#237;ses que prioricen la vacunaci&#243;n rutinaria de los ni&#241;os para mantener las coberturas as&#237; como mantener&#44; en lo posible&#44; las actividades de vigilancia que permitan monitorizar la evoluci&#243;n de la situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n no recibi&#243; ninguna subvenci&#243;n espec&#237;fica de agencias de financiamiento en los sectores p&#250;blico&#44; comercial o sin fines de lucro&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#46; Torner declara ser miembro del equipo editorial de la revista&#46; Los dem&#225;s autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad aut&#243;noma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos esperados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos notificados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa &#47;100&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Baleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">176&#46;510&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">288&#46;663&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#46;521&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla-La Mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">305&#46;368&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla y Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">285&#46;325&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;169&#46;615&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; Valenciana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">736&#46;642&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extremadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">144&#46;094&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Galicia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">318&#46;284&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;024&#46;440&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">254&#46;099&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#46;599&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">304&#46;246&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#46;302&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceuta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Melilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">19&#46;773&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;889&#46;437&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo OMS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasa de notificaci&#243;n de PFA &#40;casos &#47;100&#46;000 hab&#46; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; PFA con 1 muestra de heces en &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 d&#237;as desde inicio de la par&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#37; PFA con 2 muestras de heces en &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 d&#237;as desde inicio de la par&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#37; PFA investigados &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la notificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#37; PFA con seguimiento a los 60-90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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