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No obstante, el tétanos no debe ser olvidado, ya que su presentación es siempre posible, puesto que no se puede conseguir la protección total de la población y la inmunidad de grupo no existe en este proceso.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos en este trabajo dos casos observados por los autores en un centro hospitalario de Barcelona.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recién nacido de etnia gitana, con antecedentes de embarazo no controlado; parto vaginal domiciliario, sin necesidad de ninguna maniobra de reanimación, según explicó la familia. El cordón umbilical se seccionó con unas tijeras que había en la casa, y se realizó compresión contra él para evitar el sangrado mediante un nudo con una cinta o cordel que también tenían en casa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició la lactancia materna y el ombligo se curaba con alcohol. Al séptimo día de vida notaron un llanto más débil, cierta agitación y dificultad para dormir y establecer la succión del pezón. Al día siguiente el neonato rechazó el pecho y producía llanto y sonidos más débiles. La familia apreció que se modificaban la expresión y la configuración facial, por lo que acudieron al servicio de urgencias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración mostró a un paciente afebril, con rigidez generalizada, hiperextensión de las extremidades inferiores e hiperflexión de los superiores, pegados al tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Al manipularlo durante la exploración, presentó crisis de con-tracturas. La cara mostraba la frente plegada, con los ojos fuertemente cerrados. Los labios se proyectaban hacia adelante en forma de hocico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El trismo hacía imposible abrirle la boca. No se observaban anomalías umbilicales, donde ya se había producido la cicatrización de la herida el día anterior a la visita.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se estableció por la clínica. El antecedente del parto domiciliario y la cura inicial no estéril del ombligo, la facies con labios en hocico de carpa, las contracturas en la manipulación y la rigidez generalizada con hiperflexión de las extremidades superiores e hiperextensión de las inferiores hacen pensar en tétanos neonatal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 10 años de edad con antecedentes de psoriasis en gotas, que 8 días antes había sufrido una caída en la que se produjo una herida incisocontusa en la zona temporooccipital izquierda, sin pérdida de la conciencia. La familia la curó en casa con antisépticos. No disponían de carnet de vacunas, pero los antecedentes vacunales eran de administración incompleta, ya que sólo recordaban una vacuna antes del año y otra hacia los 3 años. Al sexto día de la caída, apreciaron<a name="p124"></a> ligera irritabilidad, cambios en la morfología de la cara y dificultad para comer, ya que le costaba abrir la boca. En los dos días siguientes aumentó la dificultad para abrir la boca, tanto para comer como para bostezar, a la vez que apreciaron rigidez postural, con dolores en determinados momentos, en los que parecía que se contracturaran determinadas zonas. Cualquier estímulo lumínico o sonoro, así como el contacto físico, le provocaba contracturas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al explorarla se la apreció afebril, posición en opistótonos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), flexión de las extremidades superiores e hiperextensión de las inferiores, crisis de espasmos con las maniobras exploratorias y ausencia de cianosis. Tenía facies con risa sardónica por la contractura de los maseteros y los demás músculos faciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Presentaba dificultad a la palpación del abdomen por contractura de la pared abdominal. No había contractura de las manos. La auscultación respiratoria era normal. La herida no presentaba aspecto de sobreinfección, pero seguía abierta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición en opistótonos y los espasmos podrían establecer un diagnóstico diferencial con tetania hipocalcémica, reacción distónica por fenotiacinas o intoxicación por estricnina. En caso de ingestión de fármacos o de intoxicación, las contracturas no son persistentes y no hay trismo, y si se tratara de un trastorno del calcio, habría un alargamiento del espacio QT en el electrocardiograma. Los datos de la anamnesis, con el antecedente de la herida, la vacunación incompleta y la ausencia de fármacos o intoxicación descartan estas posibles causas y establecen el diagnóstico de tétanos.<a name="p125"></a></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establece por los antecedentes de una herida seguida del desarrollo de síntomas. El laboratorio no ofrece ayuda, ya que no hay datos específicos. La tinción de Gram y el cultivo de una muestra de la herida pueden demostrar bacilos Gram positivos con esporas terminales. La positividad del cultivo no suele sobrepasar el 30% de los casos, por lo que un resultado negativo no excluye el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tétanos es una enfermedad infecciosa causada por la toxina producida por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium tetani</span>. Se trata de un microorganismo anaerobio estricto, productor de esporas, que en su forma vegetativa es un bacilo corto Gram positivo que contiene múltiples flagelos. Las esporas, resistentes al calor, la desecación y los desinfectantes, se encuentran en la tierra, el polvo de casa, el intestino de los animales y las heces humanas. Las formas vegetativas, con sus condiciones anaeróbicas, necesitan en el organismo un medio apropiado para su crecimiento. Las heridas profundas y los tejidos necróticos favorecen esta situación por la disminución de oxígeno con bajo potencial de oxidación-reducción. No obstante, las heridas cutáneas que no ofrecen ningún aspecto especial y no preocupan a la familia ni al médico también son un lugar ideal para el crecimiento del bacilo y la formación de toxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las esporas pueden persistir en los tejidos a la espera de condiciones de anaerobiosis para germinar y elaborar las dos toxinas que producen: la tetanolisina, inductora de hemólisis, sin actividad patológica reconocida, y la tetanospasmina, causante de las características clínicas de la enfermedad. Esta última toxina se adhiere a los gangliósidos de la unión mio-neuronal del músculo esquelético y las membranas neuronales de la médula espinal. Sigue un desplazamiento centrípeto hacía el sistema nervioso central a una velocidad de 75–250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/día, lo que significa que en 2–14 días alcanza el sistema nervioso central. La toxina produce un fallo en la inhibición de la respuesta motora a estímulos sensoriales, así como un efecto inhibitorio del sistema simpático. La fijación de la toxina en las neuronas impide que las antitoxinas la neutralicen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de incubación oscila entre 3 y 21 días, si bien en algún caso puede prolongarse. En el neonato suele ser de 4 a 14 días. Los tiempos de incubación cortos suelen asociarse con contaminación más rica, formas clínicas más graves y peor pronóstico. La duración completa de la enfermedad es de 14 a 28 días, y tanto la duración como el curso clínico varían y dependen de la cantidad de toxina que llega al sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diferencian tres formas clínicas: generalizada, localizada y cefálica. El tétanos neonatal puede considerarse una variedad de la forma generalizada. El trismo, la risa sardónica, las rigideces y los espasmos musculares son las principales características clínicas. Los estímulos externos, como el frío, la luz, los ruidos y el contacto físico, son los desencadenantes de los espasmos, que pueden persistir durante 1 semana o más, y después se produce la recuperación en meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la enfermedad suele ir relacionada con la implantación y el seguimiento de los programas de vacunación entre la población. En la actualidad sigue dominando en los países de baja renta. En España la incidencia es inferior a 0,05 casos/100.000 habitantes/año, con el último caso pediátrico declarado en el año 2000 y 9 casos de tétanos notificados en 2010, 7 en 2009,15 en 2008 y 11 en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber padecido la enfermedad no confiere inmunidad, por lo que todos los que la hayan superado deben iniciar o proseguir su pauta de vacunación.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevención mediante la vacuna. Toxoide tetánico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunización activa con toxoide tetánico es la vía más efectiva de protección. Eliminar la enfermedad exigiría vacunar a toda la población, puesto que la inmunidad de grupo no ocupa ningún lugar en la protección contra el tétanos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El toxoide tetánico, producido por primera vez en 1924, consiste en una toxina tratada con formaldehído. Su potencia se estandariza en pruebas con animales según las regulaciones de la Food <span class="elsevierStyleItalic">and Drug Administration</span> de Estados Unidos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos tipos de toxoide tetánico: el adsorbido (precipitado con sal de aluminio) y el líquido. Las tasas de seroconversión son parecidas, pero se prefiere el adsorbido porque la respuesta de antitoxina alcanza títulos más elevados y más persistentes.</p><p id="p9000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de una serie primaria de vacunación, las concentraciones de antitoxina son > 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml, valor que se considera<a name="p126"></a> protector. La eficacia se ha comprobado en estudios sobre prevención del tétanos neonatal que han demostrado un efecto protector superior al 90%. En el resto de la población, no se ha estudiado la eficacia y se considera que prácticamente es del 100%. Es excepcional la presentación de casos de enfermedad en personas inmunizadas en los 10 años posteriores a su última dosis.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de la protección disminuye con el tiempo y se considera que desaparece unos 25 años después de la última dosis. Algunas personas van a mantener títulos más o menos elevados durante toda su vida, pero en la gran mayoría se mantienen en valores próximos a los considerados mínimos de protección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe mencionarse la posibilidad de que aparezcan signos inflamatorios locales, autolimitados, que pueden aumentar en relación con el número de dosis recibidas por personas con altas concentraciones séricas de antitoxina. Se han referido algunas reacciones graves de tipo neuropatía periférica y síndrome de Guillain-Barré.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conservación</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna debe conservarse a una temperatura continua entre 2 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Mantenida en estas condiciones térmicas, el almacenamiento satisfactorio dura entre 18 y 36 meses, con una disminución lenta y paulatina de su potencia. A temperaturas superiores, entre 22 y 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C su estabilidad es variable y con las temperaturas más elevadas después de 7 días se pierde el 50% de la potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de diversas presentaciones. Puede obtenerse como una sola preparación antigénica, combinado con toxoide diftérico en la dosis pediátrica (DT) o de adulto (dT), con menor contenido diftérico, y con la vacuna acelular de la tos ferina en su contenido pediátrico (DTPa) y en la de menor contenido antigénico (dTpa). Hay preparados hexavalentes que a los tres componentes citados suman la vacuna de la hepatitis B, la vacuna inactivada de la poliomielitis y la vacuna contra <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b; en los pentavalentes falta la vacuna de la hepatitis B.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pautas de administración</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno, la vacunación sistemática se implementa con tres dosis a los 2, 4 y 6 meses, con la vacuna hexavalente. A los 15–18 meses de edad, y como mínimo 6 meses después de la tercera dosis, se administra la cuarta con la vacuna pen-tavalente (con exclusión de la antihepatitis B). Entre los 4 y 6 años de edad se administra la quinta dosis, en forma de DTPa o dTpa. A los 14 a 16 años de edad se administra una nueva dosis con dT o, preferentemente, dTpa.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la primovacunación se realiza en la edad adulta, se administran tres dosis con una separación mínima de 4 semanas entre las primeras dos y 6 meses entre la segunda y la tercera. En estos casos es recomendable usar la dTpa en una de las dosis.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo puede administrarse la vacuna del tétanos a las mujeres no vacunadas o con una vacunación incompleta, para asegurar al recién nacido el título de anticuerpos adecuado.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de heridas limpias en niños que hayan recibido menos de tres dosis vacunales o cuando no se sepa cuántas han recibido, se administra una dosis de DTPa a los menores de 7 años y dTpa a los mayores de esa edad. Si se han recibido tres dosis de vacuna, sólo se administra una nueva dosis si han pasado más de 10 años desde la última.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las heridas, en caso de estar vacunados con menos de tres dosis o con un número desconocido, se administra una dosis de vacuna junto con inmunoglobulina antitetánica, y si se han administrado tres dosis, sólo se administra la vacuna cuando hayan pasado 5 años desde la última dosis.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, según las últimas recomendaciones del Ministerio de Sanidad y la Organización Mundial de la Salud, los adultos que hayan recibido cinco dosis en la infancia y la adolescencia sólo deben recibir una dosis de refuerzo de dT alrededor de los 60–65 años de edad. Los vacunados de forma incompleta deberán recibir dos dosis de refuerzo, hasta completar la pauta de cinco dosis necesaria para asegurar la inmunidad protectora de la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta pauta probablemente servirá a la mayoría de las personas para mantener un grado adecuado de protección contra el tétanos, y el nuevo estímulo antigénico al cabo de los años hará que la memoria inmunitaria incremente la protección. No obstante, consideramos que al utilizar la presentación dT se pierde una oportunidad para mantener a la población protegida contra la tos ferina, e indirectamente a los menores de 6 meses.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran logro de unificar vacunas en un solo preparado y a la vez obtener una buena respuesta inmunógena se pierde con esta práctica. Hoy se dispone de la vacuna dTpa, que administrada sistemáticamente a los 14–16 años de edad podría mantener una buena protección conjunta contra difteria, tétanos y tos ferina. La revacunación antes de los 45 años de edad, en especial de los que conviven con menores de 12 meses, y luego a los 65 años de edad sería el método ideal para mantener la protección directa del individuo contra las tres enfermedades e indirectamente la de los menores de 6 meses contra la tos ferina.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 2" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Comentarios" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Prevención mediante la vacuna. 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