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Recomendaciones de vacunación del Grupo de Estudio de la Gripe
Vaccination recommendations of the Influenza Study Group
R. Cisterna, R. Ortiz de Lejarazu, JL. Cañada, JR. de Juanes, M. Martínez, S. de Mateo, MA. Villanueva, A. Delgado-Iribarren, L. Valenciano, MT. Jiménez de Anta, JL. Viejo Bañuelos, P. Pérez Breña, J. Reina, C. Quintas, F. García
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hemaglutinina &#40;HA&#41; y neuraminidasa &#40;NA&#41;&#44; origen de las peque&#241;as o grandes variaciones antig&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gripe es una enfermedad viral del tracto respiratorio&#44; que puede afectar a cualquier grupo poblacional&#46; La mayor tasa de transmisi&#243;n se registra entre los m&#225;s j&#243;venes y la de mayor mortalidad entre los m&#225;s mayores&#44; lo que provoca&#44; sin duda&#44; un aumento de la demanda asistencial en tres &#225;mbitos&#58; ambulatorio&#44; de urgencias y de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La transmisi&#243;n del virus es muy efectiva&#44; sobre todo de forma directa a trav&#233;s de secreciones respiratorias&#44; al hablar&#44; toser y estornudar&#44; aunque de forma indirecta tambi&#233;n puede transmitirse mediante el contacto a trav&#233;s de las manos&#44; especialmente entre los ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente&#44; la gripe sin complicaciones se caracteriza por un per&#237;odo de incubaci&#243;n variable entre 1 y 5 d&#237;as&#44; al cabo de los cuales aparecen tanto s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;fiebre elevada&#44; escalofr&#237;os&#44; dolor de cabeza y profundo cansancio&#41;&#44; como s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos seca&#44; dolor far&#237;ngeo&#44; obstrucci&#243;n nasal o secreci&#243;n nasal importante&#41;&#46; Pero no siempre se presenta as&#237;&#44; por lo que han de tenerse en cuenta las siguientes situaciones especiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n en ni&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro de infecci&#243;n gripal merece una especial atenci&#243;n&#44; ya que puede provocar&#44; esencialmente&#44; graves complicaciones&#44; sobre todo infecciosas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Otitis media&#46; Favorecida por la destrucci&#243;n del epitelio respiratorio y la abolici&#243;n del sistema de limpieza junto con la alteraci&#243;n del sistema polimorfonuclear&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Croup&#46; Asociada con el virus gripal A&#44; m&#225;s grave aunque menos frecuente que la producida por virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41; o paragripal 1 o 3&#46; Comienzo abrupto&#58; obstrucci&#243;n respiratoria fulminante con afecci&#243;n amigdalar y fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Neumon&#237;a gripal primaria&#46; Aunque poco frecuente o poco diagnosticada en nuestro medio por presentar una elevada tasa de mortalidad&#44; debe tenerse siempre en cuenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n en ancianos</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; puede provocar una enfermedad grave especialmente en sujetos con afecciones cr&#243;nicas&#44; card&#237;acas&#44; pulmonares&#44; metab&#243;licas u otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Neumon&#237;a primaria&#46; Progresi&#243;n de enfermedad respiratoria aguda con fiebre&#44; disnea&#44; cianosis&#44; tos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Neumon&#237;a secundaria bacteriana&#46; Lo que comienza con un patr&#243;n gripal habitual pasa a ser un cuadro con recrudescencia febril&#44; tos y producci&#243;n de esputo con signos radiol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos t&#237;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Exacerbaci&#243;n de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#46; Asma o enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n en sujetos inmunodeprimidos</p><p class="elsevierStylePara">En este tipo de poblaci&#243;n se da una doble circunstancia que debe ser atendida&#46; Por una parte&#44; desarrollan cuadros gripales m&#225;s graves y&#44; por otra&#44; la eliminaci&#243;n del virus es mucho m&#225;s prolongada que en sujetos inmunocompetentes&#46; Poblaciones de riesgo&#58; sujetos infectados por el VIH&#44; receptores de distintos tipos de trasplantes&#44; pacientes con leucemia o c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Transmisi&#243;n nosocomial</p><p class="elsevierStylePara">A trav&#233;s bien de personal hospitalario&#44; de pacientes o de visitas&#46; El riesgo de infecci&#243;n gripal es elevado entre personal no vacunado&#44; pacientes inmunocomprometidos&#44; infectados por el VIH&#44; infectados por otros microorganismos&#44; tanto virus como bacterias&#44; pacientes muy j&#243;venes y de mayor edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicaciones de vacunaci&#243;n antigripal</p><p class="elsevierStylePara">La mejor forma de prevenir la gripe&#44; adem&#225;s de la educaci&#243;n sanitaria&#44; es la adecuada utilizaci&#243;n de vacunas frente a &#233;sta&#46; Las primeras vacunas antigripales estuvieron disponibles en los a&#241;os cuarenta&#46; Hoy d&#237;a&#44; se dispone de diversos tipos de vacunas&#44; la mayor&#237;a de ellas inactivadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza cambiante del virus gripal hace que sea necesario vacunar anualmente a las personas de riesgo&#46; Cada a&#241;o&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; organiza dos reuniones de expertos en gripe para hacer las recomendaciones de las cepas que deben incluirse en la composici&#243;n de las vacunas&#44; seg&#250;n los aislamientos prevalentes en cada hemisferio durante la sesi&#243;n anterior&#46; Las reuniones se organizan en febrero para las recomendaciones del hemisferio norte &#40;campa&#241;a octubre de 2002-abril de 2003&#41; y en septiembre para el hemisferio sur &#40;campa&#241;a mayo-octubre de 2003&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Composici&#243;n de la vacuna para la campa&#241;a 2002-2003&#44; para el hemisferio norte&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A&#47;New Caledonia&#47;20&#47;99 &#40;H1N1&#41; -<span class="elsevierStyleItalic">like strain&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; A&#47;Moscow&#47;10&#47;99 &#40;H3N2&#41; -<span class="elsevierStyleItalic">like strain</span>&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; B&#47;Hong Kong&#47;330&#47;2001-<span class="elsevierStyleItalic">like strain&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#42;Similar con A&#47;Panama&#47;2007&#47;99 &#40;H3N2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe tenerse en cuenta que&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En materia de prevenci&#243;n s&#243;lo la vacunaci&#243;n ha demostrado ser eficaz para reducir la morbimortalidad derivada de la gripe&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Las indicaciones para vacunar frente a la gripe pretenden&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Impedir la circulaci&#243;n del virus dentro de la comunidad &#40;justificaci&#243;n de la vacunaci&#243;n del ni&#241;o en edad escolar y personas ingresadas en residencias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prevenir las complicaciones y sobremortalidad &#40;resto de recomendaciones&#44; que coinciden con las de otros pa&#237;ses&#41;&#44; especialmente si son pacientes con riesgo elevado de padecer complicaciones en el caso de una infecci&#243;n gripal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n estas dos premisas&#44; los objetivos de vacunaci&#243;n frente al virus gripal se centrar&#237;an en evitar el padecimiento cl&#237;nico de la infecci&#243;n gripal a escala individual&#44; limitando las complicaciones que podr&#237;an presentarse y&#44; adem&#225;s&#44; lograr una inmunidad de grupo en determinadas situaciones o en grupos poblacionales que pueda modificar el curso previsto de los brotes epid&#233;micos anuales&#46; Por todo ello&#44; los siguientes grupos constituyen el objetivo esencial de vacunaci&#243;n antigripal&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Personas que presentan un mayor riesgo de sufrir una infecci&#243;n gripal complicada</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas residentes en instituciones geri&#225;tricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas con enfermedades cr&#243;nicas o que requieran cuidados cr&#243;nicos con independencia de la condici&#243;n m&#233;dica por la que precisan ese tipo de atenci&#243;n y de su edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Adultos y ni&#241;os que presentan alteraciones cr&#243;nicas relacionadas con el sistema cardiocirculatorio o pulmonar&#44; incluyendo cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; insuficiencia card&#237;aca y valvulopat&#237;as&#44; accidente cerebrovascular&#44; insuficiencia respiratoria grave&#44; asma y mucoviscidosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os y adultos con enfermedades renales o diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas con problemas por inmunodepresi&#243;n &#40;natural o iatrog&#233;nica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hemoglobinopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamientos prolongados con aspirina en ni&#241;os y adolescentes entre los 6 meses y 18 a&#241;os&#44; por la posibilidad de desarrollar un s&#237;ndrome de Reye postinfluenza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En algunos pa&#237;ses se recomienda vacunar a las embarazadas que puedan estar en el segundo o tercer trimestre de embarazo&#44; en la &#233;poca habitual de epidemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Personas que pueden transmitir el virus a individuos de alto riesgo</p><p class="elsevierStylePara">Aquellos sujetos que sufren la infecci&#243;n&#44; cl&#237;nica o subcl&#237;nicamente&#44; y que por su profesi&#243;n o nivel de cuidados tienen capacidad de transmitir el virus a otras personas que presentan un alto riesgo de complicaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personal sanitario de cualquier servicio asistencial&#44; tanto hospitalario como comunitario o de diferentes instituciones de cuidados prolongados&#44; con contacto tanto con pacientes como con residentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas que asisten a domicilio a sujetos considerados de riesgo elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas que conviven con personas pertenecientes a los grupos de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros grupos</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Mayores de 50 a&#241;os de edad&#44; lo que ampliar&#237;a la conocida edad l&#237;mite de 65 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pacientes infectados con el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Viajeros a zonas en &#233;pocas de epidemia&#44; que variar&#225;&#44; dependiendo de si se trata de zonas tropicales &#40;continua&#41;&#44; hemisferio sur &#40;abril a septiembre&#41;&#44; especialmente si se trata de sujetos con riesgo de padecer complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Personas que forman parte del grupo de profesionales indispensables para la comunidad&#44; como es el caso de bomberos&#44; cuerpos de seguridad&#44; protecci&#243;n civil&#44; limpieza&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cualquier persona que quiera limitar el impacto de la infecci&#243;n gripal&#44; aunque no pertenezca a ning&#250;n grupo especial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos puntos que se deben considerar en la vacunaci&#243;n antigripal</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna antigripal puede ser utilizada a partir de los 6 meses de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tiempo para la administraci&#243;n de la vacuna</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales&#44; con suficiente antelaci&#243;n a la presentaci&#243;n de la posible epidemia invernal&#44; aunque en los grupos de alto riesgo se prefiere la vacunaci&#243;n temprana de principios de octubre a mediados de noviembre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dosis y pautas de administraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La dosis depender&#225; de la edad del sujeto que se vaya a vacunar&#46; Solamente una dosis en el caso de adultos vacunados o no vacunados previamente&#46; En el caso de ni&#241;os no vacunados previamente&#44; menores de 9 a&#241;os&#44; se aconsejan dos dosis separadas por un mes de intervalo para conseguir valores de protecci&#243;n adecuados&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os de 6 a 35 meses&#58; 0&#44;25 ml&#44; 1 o 2 dosis i&#46;m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os de 3 a 8 a&#241;os&#58; 0&#44;50 ml&#44; 1 o 2 dosis i&#46;m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os de 9 a 12 a&#241;os&#58; 0&#44;50 ml&#44; 1 dosis i&#46;m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os &#62; 12 a&#241;os y adultos&#58; 0&#44;50 ml&#44; 1 dosis i&#46;m&#46; o subcut&#225;nea profunda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">V&#237;a de administraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Exclusivamente intramuscular&#46; El lugar de administraci&#243;n es el m&#250;sculo deltoides en adultos y la cara anterolateral del muslo en ni&#241;os de corta edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos adversos</p><p class="elsevierStylePara">Las vacunas contra la gripe son seguras y bien toleradas&#46; Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes son generalmente locales&#44; y se caracterizan por eritema en el punto de administraci&#243;n de la vacuna que persiste durante 2 d&#237;as y con menos frecuencia fiebre&#44; fatiga o discretos dolores musculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener precauci&#243;n en la utilizaci&#243;n de la vacuna en personas hipersensibles a la prote&#237;na de huevo o al tiomersal&#46; Personas que con anterioridad recordasen edema de labios&#44; lengua u otros s&#237;ntomas con posterioridad a la ingesti&#243;n de huevos deben comentarlo antes de ser vacunados&#46; Tambi&#233;n en personas con antecedente de s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#44; aunque en el control realizado a trav&#233;s del sistema de vigilancia de efectos adversos de los EE&#46;UU&#46; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Vaccine Adverse Event Reporting System</span> &#91;VAERS&#93;&#41; para los per&#237;odos 1992-1993 y 1993-1994&#44; se encuentra un riesgo extremadamente peque&#241;o para este efecto adverso&#44; que es nulo en menores de 45 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Administraci&#243;n simult&#225;nea con otras vacunas</p><p class="elsevierStylePara">Puede darse la circunstancia de grupos que precisen vacuna antigripal y neumoc&#243;cica&#44; y ambas vacunas pueden administrarse en la misma sesi&#243;n&#59; sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que la vacuna antigripal debe continuarse cada a&#241;o&#44; mientras que la neumoc&#243;cica habitualmente se administra una sola vez&#44; salvo en casos excepcionales constituidos por pacientes con riesgo elevado de complicaciones fatales&#44; en que se debe realizar una revacunaci&#243;n cada 6 a&#241;os&#44; y en los pacientes aspl&#233;nicos con s&#237;ndrome renal o trasplantados en que se har&#237;a cada 3-5 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de ni&#241;os&#44; no existe contraindicaci&#243;n alguna para que pueda administrarse juntamente con el resto de vacunas recomendadas en el calendario vacunal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen algunos razonamientos que por su err&#243;nea base cient&#237;fica merece la pena comentar&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; No sirve para la gripe el siguiente razonamiento&#58; &#171;Yo ya me vacun&#233; anteriormente y no necesito m&#225;s vacunas&#46;&#187;</span> Dadas las caracter&#237;sticas del virus gripal y su facilidad para variar antig&#233;nicamente&#44; la vacunaci&#243;n frente al virus gripal debe realizarse cada a&#241;o&#44; con la composici&#243;n adecuada entre las distintas cepas de virus gripal A y B&#46; Por otra parte&#44; los grados de protecci&#243;n inmunitaria decaen durante el a&#241;o de intervalo entre vacunaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; &#171;No me f&#237;o de esta vacuna&#187;&#46;</span> La vacuna antigripal ha demostrado su capacidad para prevenir la gripe&#44; incluso aunque se contraiga esta infecci&#243;n&#44; su intensidad es notoriamente reducida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; &#171;No tengo la edad suficiente para vacunarme&#46;&#187;</span> La vacuna protege a todo tipo de personas aunque se recomiende a los mayores de 50 o 65 a&#241;os&#46; No existe inconveniente alguno para vacunar a toda la poblaci&#243;n&#44; especialmente si se tiene en cuenta que la gripe puede presentarse como una forma grave o complicada incluso en sujetos sanos y&#44; por otra parte&#44; la propia protecci&#243;n supone la del entorno familiar&#44; sobre todo en caso de convivientes con personas de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; &#171;Soy al&#233;rgico&#46;&#187;</span> Solamente en el caso de alergia a alguno de los componentes de la vacuna se debe evitar la vacunaci&#243;n antigripal&#59; entonces se prefiere otro tipo de profilaxis&#46; Este tipo de alergia puede presentarse en el caso de sujetos con alergia a las prote&#237;nas del huevo&#44; a los conservantes como gentamicina o neomicina o de otros componentes de la vacuna&#46; En el resto de los casos&#44; incluyendo los pacientes asm&#225;ticos&#44; la vacuna est&#225; totalmente recomendada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; &#171;La vacuna puede predisponerme a una infecci&#243;n gripal o provocarla&#46;&#187;</span> No existe ninguna posibilidad de que la vacuna provoque la aparici&#243;n de una infecci&#243;n por virus gripal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46; &#171;Aunque me haya vacunado frente a la gripe&#44; cada a&#241;o sufro procesos &#39;gripales&#39;&#46;&#187;</span> Debe advertirse que la vacuna antigripal protege frente a la infecci&#243;n producida por el virus gripal&#44; pero no frente a otras infecciones respiratorias con manifestaciones semejantes a la gripe&#44; pero que est&#225;n producidas por otro tipo de virus respiratorios&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFIA GENERAL</p><p class="elsevierStylePara">Barchfeld GL&#44; Hessler AL&#44; Chen M&#44; Pizza M&#44; Rappuoli R&#44; Van Nest GA&#46; The adjuvants MF59 and LT-K63 enhance the mucosal and systemic immunogenicity of subunit influenza vaccine administered intranasally in mice&#46; Vaccine 1999&#59;17&#58; 695-704&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Carman WE&#44; Elder AG&#44; Wallace LA&#44; McAulay K&#44; Walker A&#44; Murray GD&#44; et al&#46; Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long term care&#58; a randomized controlled trial&#46; Lancet 2000&#59;355&#58;93-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Centers for Disease Control and Prevention&#46; Influenza and Pneumococcal Vaccination Levels among adults aged &#62;&#61; 65 years&#46; United States&#44; 1997&#46; MMWR 1998&#59; 47&#58;797-802&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Centers for Disease Control and Prevention&#46; Prevention and control of Influenza&#58; recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practice &#40;ACIP&#41;&#46; MMWR 2002&#59;51 &#40;RR-03&#41;&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;cdc&#46;gov&#47;mmwr&#47;preview&#47;htm</p><p class="elsevierStylePara">Cox NJ&#44; Subbarao K&#46; Global Epidemiology of Influenza&#58; past and present&#46; Annu Rev Med 2000&#59;51&#58;407-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cox NJ&#44; Subbarao K&#46; Influenza&#46; Lancet 1999&#59;354&#58;1277-82&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De Donato&#44; Granoff D&#44; Minutello M&#44; Lecchi G&#44; Faccini M&#44; Agnello M&#44; et al&#46; Safety and immunogenicty of MF59-adjuvanted influenza vaccine in the elderly&#46; Vaccine 1999&#59;17&#58;3094-4001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De Juanes JR&#44; Arrazola MP&#46; Gripe&#58; problem&#225;tica e inmunizaci&#243;n&#46; VII Jornadas Internacionales sobre Actualizaci&#243;n en Vacunas&#59; 1999&#59; Madrid&#59; p&#46; 83-91&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De Juanes JR&#46; Vacunaciones en el adulto&#46; Gu&#237;a y recomendaciones&#46; Madrid&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Glezen WP&#44; Taber LH&#44; Franck AL&#44; Gruber WC&#44; Piedra PA&#46; Influenza virus infections in infants&#46; Pediatr Infect Dis J 1997&#59;16&#58;1065-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grilli G&#44; Fuiano L&#44; Biasio LR&#44; Pregliasco F&#44; Plebiano A&#44; Libovitz M&#44; et al&#46; Simultaneous influenza and pneumococcal vaccination in elderly individuals&#46; Eur J Epidemiol 1997&#59;13&#58;287-91&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lasky T&#44; Terracciano G&#44; Magder L&#44; Kozki Cl&#44; Ballesteros M&#44; Nash D&#44; et al&#46; Guillain-Barre syndrome and the 1992-1993 and 1993-1994 influenza vaccines&#46; N Engl J Med 1998&#59;339&#58;1797-802&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Monto AS&#46; The clinical efficacy of influenza vaccination&#46; Pharmaeconomics 1996&#59;9 &#40;Suppl 3&#41;&#58;16-22&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nguyen Van Tam JS&#44; Neal KR&#46; Clinical effectiveness&#44; policies&#44; and practices for influenza and pneumococcal vaccines&#46; Semin Respir Infect 1999&#59;14&#58;184-95&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nichol KL&#44; Baken L&#44; Nelson A&#46; Relation between influenza vaccination and outpatients visits&#44; hospitalization&#44; and mortality in elderly persons with chronic lung disease&#46; Ann Intern Med 1999&#59;130&#58;397-403&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podda A&#46; A new adjuvanted influenza vaccine&#46; En&#58; De Juanes JR&#44; editor&#46; Actualizaci&#243;n en vacunas&#44; 2001&#46; Madrid&#44; 2001&#59; p&#46; 143-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quinet B&#46; Current anti-influenza vaccine utilization&#46; Arch Pediatr 2000&#59;7&#40;Suppl 3&#41;&#58; S508-11&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15769887
Idioma original: Español
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2017 Agosto 1 0 1

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