El primer ensayo de campo sobre cadena de frío vacunal en España (Alicante, 1986-1988)
The first field test of the vaccine cold chain in Spain (Alicante, 1986-1988)
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El grado de funcionamiento de la CFV es un excelente indicador del nivel sanitario que ha alcanzado un país<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hace dos décadas, la situación de la CFV en España era deficitaria tanto en recursos estructurales como en los niveles de capacitación de sus actores. Fue entonces cuando se planteó efectuar un análisis de situación por parte de un grupo de técnicos de la que fuera la Delegación Provincial de Sanidad de Alicante. Tras un período formativo en gestión y planificación del Programa Ampliado de Inmunización (PAI), efectuado en el Centro Internacional de la Infancia (París, 1985), al que asistió uno de los técnicos, se diseñó una intervención sobre el terreno que constituye el primer intento de abordaje del sistema de la CFV en España. La iniciativa contó con el apoyo financiero de dos ayudas que expresan el interés mostrado en aquel momento hacia una temática en apariencia invisible. Como señalábamos recientemente, la invisibilidad de los trabajos efectuados sobre CFV, tanto en el mundo como en España<span class="elsevierStyleSup">3</span> es una constante que parece formar parte de la propia esencia de este aspecto de las vacunas, ratificado por la revisión de Matthias et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>, que señalan el considerable número de informes sobre CFV no publicados. Las razones son variadas, por regla general, se trata de estudios sobre el terreno encargados por agencias u organismos estatales con el objeto de introducir mejoras en la CFV y cuyos resultados suelen indicar carencias muy evidentes, especialmente en países en desarrollo. Si a esto añadimos que los realizan consultores con bajo interés por la comunicación científica, o que la circunscriben a foros técnicos, se justifica su escasa visibilidad. La publicación de este estudio pionero contribuye, por una parte, a mostrar la situación en que nos encontrábamos cuando se empezó a tomar conciencia del significado de la CFV en España y, por otra, a completar el escenario de las aportaciones que se han venido haciendo en esta materia y que quizá no se han visibilizado suficientemente. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y métodos </span></p><p class="elsevierStylePara">La organización de la CFV durante los años ochenta estaba constituida habitualmente por 3 eslabones: nivel central (laboratorio fabricante), nivel provincial (Delegaciones Provinciales de Sanidad) y nivel local (consultorios, ambulatorios, casas de socorro, etc.). Este último era el eslabón más vulnerable. El primer trayecto entre eslabones solía hacerse por vía férrea y el segundo, por medio de vehículos. El personal responsable en las delegaciones provinciales eran los técnicos de programas y en el nivel local, el cuerpo de médicos y practicantes titulares de asistencia pública domiciliaria (APD). El total de puestos fijos de vacunación de la provincia de Alicante era de 116, para una población de derecho de 1.205.977 habitantes y 141 localidades (padrón municipal de 1984). Desde el nivel local se acudía a la Delegación Provincial para recoger la vacuna necesaria en el municipio. Allí, los lugares de almacenamiento eran muy variados, normalmente el propio consultorio, pero en muchas ocasiones era la nevera de la farmacia o la del domicilio del médico o del practicante.</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo principal de conocer la situación de nuestra CFV, identificar sus puntos críticos o situaciones de riesgo y contribuir al reciclaje del personal implicado, se diseñó un estudio con diferentes estrategias de abordaje adaptadas a cada objetivo específico.</p><p class="elsevierStylePara">El ensayo de campo se realizó en tres fases, tomando como población diana a los responsables del programa de inmunizaciones en el ámbito local.</p><p class="elsevierStylePara">Durante la primera fase se llevó a cabo un estudio de carácter transversal mediante un cuestionario diseñado ad hoc que se pasó a una muestra significativa de la población diana. El objetivo específico de esta fase era determinar las condiciones de aprovisionamiento y transporte de las vacunas. Durante los meses de enero a febrero de 1986 y julio a septiembre de 1987 se encuestó en el momento de recoger la vacuna, en la Delegación Provincial las personas que acudían a retirarla. Para obtener una adecuada representación de todos los municipios se efectuó un diseño muestral que los estratificaba por tamaño poblacional. Se obtuvo un total de 7 estratos (> 50.000 habitantes, entre 20.001 y 50.000, entre 10.001 y 20.000, entre 5.001 y 10.000, entre 2001 y 5.000, < 2.000 y finalmente, municipios agregados a otros).</p><p class="elsevierStylePara">La segunda fase tenía por objetivo conocer las condiciones de conservación y almacenamiento de las vacunas en los puestos de vacunación de la provincia de Alicante, para lo que se realizó otro estudio transversal durante el período de septiembre a noviembre de 1987. También se utilizó como instrumento un cuestionario ad hoc que recogía aspectos relativos a la dotación de recursos humanos y materiales del puesto de vacunación, sistema de registro de vacunación, información facilitada a los vacunados, organización del almacenamiento de las vacunas y, finalmente, evaluación del programa de vacunación. La encuesta se efectuó in situ, visitando los técnicos de programas de la Delegación Provincial a una muestra de puestos de vacunación seleccionados con criterios de representación por tamaño poblacional, similares a la fase anterior.</p><p class="elsevierStylePara">Como última fase de la intervención sobre el terreno, se estableció el objetivo de capacitar en el manejo de la CFV a los sanitarios responsables del programa de vacunación en la provincia de Alicante. Se efectuó durante los meses de abril y mayo de 1988. Se realizaron unos talleres de formación práctica en las cabeceras de Área de Salud de la provincia de Alicante, adaptando el módulo para cuadros medios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre CFV<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>. Para evaluar los conocimientos adquiridos durante la realización del curso, se diseñó un cuestionario con 14 preguntas de respuesta múltiple, que se pasó a todos los participantes al inicio del curso (pretest) y al finalizar el mismo (postest).</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento estadístico de los datos del conjunto de la intervención se realizó mediante el programa Epi Info, versión 2 de 1987<span class="elsevierStyleSup">8</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">Durante la primera fase del ensayo de campo se realizó un total de 166 encuestas (81 en el invierno de 1986 y 85 en el verano de 1987), que correspondían a un total de 49 municipios, y quedaron representados los 7 estratos poblacionales. El número de encuestas comprende todas las visitas provenientes de los puestos de vacunación de esas localidades a la Delegación de Sanidad para proveerse de material inmunizante durante el período de estudio. El número de visitas de cada puesto de vacunación no tenía una regla fija; los ciclos de aprovisionamiento dependían de cada responsable, que acudía o mandaba a alguien a recoger vacuna cuando calculaba que le iba a faltar.</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron los siguientes resultados (tabla 1): los aprovisionamientos de material inmunizante son realizados por personal sanitario en un 32,5% de las ocasiones (15% médicos, 17,5% ayudante técnico sanitario [ATS]). El 67,5% restante se realiza por funcionarios municipales (policías locales, ordenanzas, conductores, etc.) u otras personas (familiares o vecinos del médico o del practicante). En este segundo grupo, que representa dos tercios de las ocasiones de aprovisionamiento, un 78,7% de las personas no tienen relación con el Programa de Vacunación Personalizada (PVP). La asiduidad con que se procede a recoger las vacunas es de un 46,4% para aquellos que siempre se encargan del aprovisionamiento en su localidad y en más de tres ocasiones lo ha efectuado un 23,5%. Un 30,1% de los encuestados lo ha realizado en menos de 3 ocasiones; de ellos, un 18,1% es la primera vez que ha efectuado la provisión de vacunas. Para los desplazamientos relacionados con el transporte de vacunas se utiliza el vehículo propio en un 58% de los casos y en el 37%, vehículos de carácter oficial. El recipiente utilizado de manera mayoritaria para el transporte de las vacunas son bolsas de plástico (79%). Un 18,5% utiliza neveras portátiles, aunque de ellos sólo la mitad van provistos de acumuladores. Un 48,5% del personal que acude a recoger vacunas tarda más de una hora en regresar a sus lugares de origen después de aprovisionarse frente a un 41,5% que invierte en su viaje de vuelta menos de una hora. El viaje se realiza específicamente para el aprovisionamiento de vacunas en un 53% de los casos, aprovechándolo el 47% restante para realizar, además, otro tipo de gestiones.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141175fig1.jpg" alt="TABLA 1 Características del aprovisionamiento de vacunas en el nivel local (n = 166)"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se pormenorizaron los datos agrupándolos tanto por área de salud como por tamaño poblacional para cada una de las variables de estudio con objeto de identificar los lugares o situaciones con mayor riesgo para la CFV. Ofrecemos a modo de ejemplo los resultados para la cuestión sobre la persona que efectúa el aprovisionamiento (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141175fig2.jpg" alt="TABLA 2 Personal que realiza el transporte por área de salud y tamaño del municipio"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la segunda fase de la intervención se obtuvo un total de 36 encuestas efectuadas en los puestos de vacunación seleccionados para conocer las condiciones de almacenamiento y conservación de las vacunas (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141175fig3.jpg" alt="TABLA 3 Condiciones de almacenamiento y conservación de las vacunas (n = 36)"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se observó que se disponía de frigorífico destinado exclusivamente a la conservación de vacunas en 21 (58,3%) puestos. En otros 11 (30,5%), las vacunas se conservaban en frigoríficos de propiedad particular del sanitario (médico o ATS titular) y se utilizaban también para otros fines (otros medicamentos o los alimentos de uso doméstico). En los 4 (11,1%) restantes, se almacenaba la vacuna en la nevera de la farmacia junto a otros medicamentos. Estas últimas eran localidades pequeñas incluidas en el estrato muestral de poblaciones con menos de 2.000 habitantes o agregados. Se desconoce en la mayoría de los casos (31 [86,1%]), la existencia de normas o criterios para el almacenamiento de vacunas. La disposición del material inmunizante dentro de los frigoríficos sólo era idónea en 3 de las localidades visitadas. En 26 (72,2%) de los puestos visitados se encontró vacuna almacenada en la puerta del frigorífico.</p><p class="elsevierStylePara">Sólo 2 puestos de vacunación disponían en sus neveras de termómetros en el interior para controlar diariamente la temperatura y no había ninguno con registros temporales de temperatura para anotar cotidianamente las lecturas de ésta. En 11 (30,5%) de los puestos visitados disponían de neveras portátiles para el transporte de vacunas y en 8 de estos casos tenían acumuladores de frío.</p><p class="elsevierStylePara">El rango de temperatura idóneo para la buena conservación de las vacunas, entre 2 y 8 °C, era adecuado en 31 (86,1%) de los frigoríficos. Sólo en un caso se superaba ligeramente el límite superior y en los 4 casos restantes la temperatura era inferior a la adecuada manteniéndose entre 0 y 2 °C.</p><p class="elsevierStylePara">En el 77,7% de las localidades, el almacenamiento de material estaba bien ajustado a las necesidades de su zona de influencia, con una adecuación entre dosis disponibles para cada tipo de vacuna y la población susceptible de inmunización hasta el próximo ciclo de suministro.</p><p class="elsevierStylePara">Para el cálculo de las previsiones de vacuna, la fecha de caducidad era tenida en cuenta por 30 (83,3%) de los casos. En el resto no se consideraba; se encontró un puesto con vacuna que había sobrepasado en 10 días la fecha de caducidad y en otro existía una acumulación de dosis excesiva que haría difícil su utilización antes de expirar su fecha de caducidad de acuerdo con las necesidades del puesto.</p><p class="elsevierStylePara">Sólo 11 de los puestos visitados manifestó que devolvía la vacuna que estimaba les podía sobrar por próxima caducidad al centro de suministro y 10 de ellos comunicaban al centro proveedor las dosis desechadas por pérdidas de caducidad o rotura de la CFV. Un total de 25 puestos tenían un responsable directo y único de los aspectos logísticos de la CFV.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, en la tercera fase del estudio y durante los 2 meses, se efectuaron los 7 talleres planeados de 12 h de duración, uno en cada Área de Salud, a los que asistieron un total de 183 participantes. El cuestionario de evaluación contenía preguntas que diferenciaban 3 tipos de aspectos: conocimientos teóricos generales, conocimientos teóricos específicos y habilidades prácticas.</p><p class="elsevierStylePara">Se detectó un buen nivel de conocimientos previos respecto a la identificación de los eslabones de mayor riesgo en la conservación de la CFV y a la relación entre persistencia del poder inmunizante y tiempo de almacenamiento en condiciones ideales. Sin embargo, se observaron ideas erróneas en torno a los daños que pueden sufrir las vacunas producidos por exceso de calor o por congelación, un 38,05% de aciertos que se eleva hasta un 74,95% tras la asistencia al taller.</p><p class="elsevierStylePara">Los conocimientos específicos, entendidos como el manejo de la CFV en el ámbito, revelaron un mejor nivel de acierto en las respuestas por parte del personal de enfermería frente a los médicos. Existía un conocimiento previo de nivel medio-alto en relación con el rango de temperatura idóneo para la conservación del material inmunizante (66,95%), que se eleva hasta el 90,50% en el postest.</p><p class="elsevierStylePara">Una segunda pregunta dirigida a detectar los conocimientos sobre el almacenaje y disposición del material en el frigorífico ofreció un nivel de aciertos medio-bajo (39%), que se doblaba en el postest. Resultados similares se obtuvieron al evaluar los conocimientos respecto al manejo de acumuladores de frío y neveras portátiles para el transporte: el pretest detectó un 48,60% de aciertos, que se incrementó hasta el 77,6% tras la realización del curso.</p><p class="elsevierStylePara">En el manejo ante situaciones prácticas, se planteaba el comportamiento a seguir ante supuestos de interrupción de la CFV. Mientras la actitud que se debe tomar ante vacunas sometidas a altas temperaturas detectó un alto nivel de conocimientos previos (87,20%), que se refuerza en el postest (93,50%), la situación de cese del fluido eléctrico durante más de 24 h ofreció un nivel medio de acierto en las respuestas previas (53,7%), que apenas asciende en el postest (57,8%), y es significativa la actitud de los ATS que no modifican demasiado su actitud inicial, apreciándose una tendencia hacia comportamientos conservadores en el sentido de rechazar todo material inmunizante del que se tenga la menor sospecha de ineficacia (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141175fig4.jpg" alt="TABLA 4 Resultados de la evaluación de los talleres sobre CFV (% de aciertos)"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión </span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los años 1983-1984 la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana puso en marcha el PVP para obtener grados de inmunización en la población infantil superiores al 80%, aplicando de forma individual el calendario de vacunaciones a cada niño de la comunidad según su fecha de nacimiento y abandonando la estrategia basada en campañas anuales. Para ello fue necesario introducir nuevos elementos administrativos, movilizar recursos y reciclar al personal sanitario. La CFV como columna vertebral del programa fue uno de los objetos de interés, para lo que se desarrolló este ensayo de campo. En el ámbito internacional, aunque ya se habían señalado los riesgos derivados de un mal manejo de las vacunas<span class="elsevierStyleSup">9</span>, la preocupación por la CFV comienza a manifestarse tras la puesta en marcha por la OMS en 1974 del PAI, una iniciativa que se fue implantando progresivamente con apoyo de UNICEF y el Banco Mundial. Desde entonces, y durante una decena de años, vieron la luz una serie de trabajos resaltando la importancia de la CFV<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>, sus costes<span class="elsevierStyleSup">14</span> o su implementación en países de clima tropical<span class="elsevierStyleSup">15</span>. La OMS desarrolló una intensa actividad en los aspectos formativos<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>; la Organización Panamericana de la Salud (OPS) creó un boletín especialmente dedicado al PAI donde la CFV tenía una especial relevancia<span class="elsevierStyleSup">16</span>, de tal modo que un informe de la OMS de 1982 ya indicaba los notables avances conseguidos en gran número de países y los materiales disponibles<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto esencial fue considerar cómo evaluar la CFV una vez establecida en una región. Un primer método se basó en el seguimiento de los envíos de vacunas a través de los distintos eslabones de la CFV, por medio de fichas de control o tarjetas tiempo-temperatura, dotadas de un indicador químico que señalaba virando de color la exposición a temperaturas de riesgo. Tras diversas experiencias en Yemen<span class="elsevierStyleSup">18</span>, Túnez<span class="elsevierStyleSup">19</span>, India<span class="elsevierStyleSup">20</span>, Nepal<span class="elsevierStyleSup">21</span>, Colombia, Gambia o Ghana, se extendió a muchos países en vías de desarrollo, de tal forma que sólo en 1986 se utilizaron más de 200.000 tarjetas en todo el mundo<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo método, concordante con nuestro estudio, consiste en investigar sobre el terreno si se cumplen los estándares que, según el PAI, debe reunir la CFV. Hasta el momento de realizar nuestra intervención, segunda mitad de los años ochenta, se contaban muy pocas experiencias en este sentido, que sí se multiplicaron en la década siguiente. La mayoría de estos estudios se hicieron en América: Chile<span class="elsevierStyleSup">23</span>, Canadá<span class="elsevierStyleSup">24</span>, Brasil<span class="elsevierStyleSup">25</span> y México<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>, teniendo como característica común efectuar una inspección de puestos de vacunación junto a una toma de muestra de vacuna para efectuarle una prueba de potencia. Se trataba de vacunas vivas atenuadas; las más preocupantes para la CFV por su termoestabilidad son contra sarampión<span class="elsevierStyleSup">23,25,27</span>, sarampión y rubéola<span class="elsevierStyleSup">24 </span>o polio<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Un estudio realizado en Ghana<span class="elsevierStyleSup">28</span> sobre infraestructura de la CFV y una encuesta a enfermeras en Inglaterra<span class="elsevierStyleSup">29</span> completan la serie. Metodológicamente, los estudios más serios son los realizados en Chile y México.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los responsables de la CFV, se señala que son auxiliares sanitarios<span class="elsevierStyleSup">23</span>, funcionarios<span class="elsevierStyleSup">24</span> o enfermeras<span class="elsevierStyleSup">25</span>; se recogió solo en el primer caso una dedicación directa de un 80%, con una asistencia a cursos de formación de un 10%. Nuestro nivel de organización en este aspecto era superior. La actividad vacunal recaía en el cuerpo de APD, donde los médicos y ATS, todavía en el proceso de integración con atención primaria, era un personal sanitario con experiencia, involucrado y responsable, tal como se observa en su participación en el transporte de las vacunas, su custodia y su manejo. La asistencia al curso que realizamos fue muy alta y el nivel de acierto obtenido en las respuestas fue más que aceptable, considerando que era el primero de este tipo en nuestro medio. En general, los ATS mostraban un ligero mejor conocimiento de la CFV, especialmente de las normas de colocación en la nevera o del uso de las neveras portátiles, algo lógico considerando que ellos practicaban la vacunación. La mejora en los resultados del postest de todos los participantes es elocuente.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos relacionados con el rango de temperatura adecuada en el interior de los frigoríficos (86%) son mejores que en el resto de los estudios: el 57, el 60, el 64, el 66 y el 60-80%, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">24-28</span>, así como la existencia de acumuladores (22,2%), el 13%<span class="elsevierStyleSup">23</span>. La existencia de un frigorífico exclusivo para vacunas (58%), a lo que hay que añadir que un 30,5% fuera el frigorífico propio del sanitario, es similar al caso de México (el 77 y el 50%)<span class="elsevierStyleSup">26,27</span> y superior a Ghana (19%)<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Tanto la existencia de un registro exterior de temperatura, ninguno en nuestro estudio frente al 37, el 84 y el 50%<span class="elsevierStyleSup">23,26,27</span>, como la disposición del material inmunizante dentro de la nevera, el 9 frente al 40, el 57,5 y el 100%<span class="elsevierStyleSup">23,24,27</span>, o la existencia de termómetro interior (el 5,6 frente al 10, el 67 y el 75<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>, resultan inferiores en nuestro estudio, por lo que cabe decir que nuestras vacunas estaban bien conservadas de manera intuitiva, que se desconocían los estándares de la OMS sobre disposición de las vacunas (no observamos ninguna situación que entrañase grave riesgo para la conservación de las vacunas) y que no se disponía de material propio de la CFV.</p><p class="elsevierStylePara">Una limitación de este trabajo fue no recoger muestras de vacuna para realizarles la prueba de potencia y comprobar su eficacia. Entre sus efectos positivos, podemos citar los ajustes que se realizaron en determinadas áreas de salud, relacionados con mejoras en el transporte: menos tiempo, más especificidad. No fue menos importante que tras la primera fase del estudio se incrementara el uso de neveras portátiles para el transporte, o que se aprovechasen las visitas durante la segunda fase para explicar las normas de almacenamiento, como se demostró posteriormente en los talleres.</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio, que tuvo una discreta visibilidad<span class="elsevierStyleSup">30</span>, fue el primero en España sobre CFV y puso de manifiesto la necesidad de mantener una formación continua sobre el personal sanitario que interviene en ella, dada las rotaciones frecuentes en la dedicación de ésta y las pérdidas de vacunas que todavía se producen anualmente. Por otra parte, los informes internos redactados originaron una respuesta inmediata que se tradujo en una considerable dotación de recursos materiales (frigoríficos, neveras portátiles, termómetros, etc.), iniciándose así una línea de trabajo prolongada en años posteriores. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiación </span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo contó con una ayuda concedida por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FISS, 86/1106 de 1986) y otra por la Institució Valenciana d´Estudis i Investigació (IVEI, 05/023 de 1987).</p><p class="elsevierStylePara">Expresamos nuestro agradecimiento a los distintos sanitarios, médicos, practicantes y enfermeras (ATS/DUE) del cuerpo de APD y de Atención Primaria que han contribuido con su esfuerzo a mejorar la CFV.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia: <br></br></span>Dr. J. Tuells. <br></br> Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Campus San Vicente de Raspeig. Apdo. 99. E-03080. Alicante. España. <br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:tuells@ua.es" class="elsevierStyleCrossRefs">tuells@ua.es</a></p>" "pdfFichero" => "72v10n02a13141175pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec235848" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vacunas" 1 => "Cadena de frío" 2 => "Programas de inmunización" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec235849" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vaccines" 1 => "Cold chain" 2 => "Programs of immunization" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La cadena de frío vacunal, columna vertebral de los programas de inmunización, fue objeto de un ensayo sobre el terreno en la provincia de Alicante (1986-1988), donde se testó en tres fases sucesivas las características del aprovisionamiento de vacunas, las condiciones de almacenamiento y conservación de las mismas y el nivel de conocimientos del personal sanitario encargado de su manejo. 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