Vacunación frente a la gripe por vía intradérmica
Intradermal influenza vaccination
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La mejor forma de prevenir esta enfermedad es la utilización adecuada de vacunas. Desde hace más de 50 años se dispone de vacunas inactivadas, efectivas y eficaces, cultivadas en huevo embrionado. Estas vacunas han evolucionado con los años, siendo las <span class="elsevierStyleItalic">vacunas de primera generación</span> (década de 1950) suspensiones de virus enteros inactivados mediante procedimientos químicos; en la década de 1960 aparecen las <span class="elsevierStyleItalic">vacunas de segunda generación</span><span class="elsevierStyleItalic">(split-virus)</span>, con virus fraccionados desintegrados, manteniendo la nucleoproteína y la proteína M; en 1976 se comercializan las <span class="elsevierStyleItalic">vacunas de tercera generación</span> o vacunas de subunidades, compuestas de antígenos de superficie purificados. Desde 1997 están disponibles las <span class="elsevierStyleItalic">vacunas de cuarta generación</span> elaboradas con subunidades fijadas a un adyuvante que potencia la respuesta inmunitaria. En febrero de 2009, una nueva vacuna para administración por vía intradérmica, que estará disponible en España para la próxima temporada gripal 2010-2011, recibió la autorización para su comercialización en la Unión Europea<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con la vacunación frente a la gripe se pretende reducir el riesgo de infección, prevenir las formas graves y sus complicaciones, disminuir las tasas de hospitalización y mortalidad, y así reducir la utilización de las urgencias y los gastos producidos por la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Actualmente en España sólo están disponibles vacunas inactivadas (tabla 1). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v11n04-90001076fig1.jpg" alt="TABLA 1 Vacunas frente a gripe disponibles en España (2009)"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todas las vacunas disponibles tienen efectos positivos similares, pero presentan ciertas limitaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>, como la lentitud en la aparición de la inmunidad, una inmunidad de corta duración, que obliga a repetir la vacunación anualmente y una inmunogenicidad disminuida en personas con alteración del sistema inmune.</p><p class="elsevierStylePara"> La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene un programa de vigilancia internacional de gripe en humanos, cuyo principal cometido es la vigilancia virológica. Cada año la OMS hace la recomendación de las cepas virales (dos cepas de virus A y una de virus B) que deben incluirse en la composición de las vacunas. </p><p class="elsevierStylePara">Para la fabricación de las vacunas inactivadas los virus gripales se hacen crecer en huevos embrionados. Además, como ya se ha comentado, se dispone de vacunas inactivadas a las que se han adicionado adyuvantes (virosomas, MF-59) que contribuyen a aumentar la inmunogenicidad<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que todas las vacunas comercializadas actualmente inducen buenas tasas de seroconversión en adultos jóvenes, con tasas más bajas en ancianos y personas con alteraciones del sistema inmunitario, dos de los colectivos en los que está recomendada la vacunación. Por ese motivo, y para mejorar el resultado, en ancianos se utilizan vacunas que incluyan en su composición un adyuvante<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además de la administración por vía intramuscular/subcutánea, desde hace tiempo se aprecia una necesidad de utilizar nuevas vías (intranasal, intradérmica)<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. En 2008 se presentó la solicitud para la aprobación europea de la primera vacuna estacional contra la gripe aplicada por microinyección intradérmica en la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). En 2010, se comercializarán en España 2 presentaciones de esta vacuna: Intanza<span class="elsevierStyleSup">®</span> 9 μg, indicada para adultos de 18-59 años de edad e Intanza<span class="elsevierStyleSup">®</span> 15 μg para adultos de 60 o más años de edad<span class="elsevierStyleSup">10</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Uno de los motivos para buscar nuevas vías de administración de las vacunas se basa en el conocimiento del deterioro funcional que presenta el sistema inmunológico con la edad, con lo que se aprecia una respuesta inmunológica en adultos mayores significativamente inferior a la observada en adultos jóvenes, y un declinar más rápido del título de anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las vacunas administradas por vía intradérmica permiten una administración precisa y fiable en la dermis, debido a un sistema de microinyección con una aguja de 1,5 mm de longitud que se inyecta perpendicular a la piel<span class="elsevierStyleSup">12</span>, buscando una respuesta inmunogénica mayor al enviar el antígeno directamente hacia las células del sistema inmunológico de la piel (células dendríticas). La vacuna es bien tolerada y mejora la respuesta inmunogénica de las poblaciones diana<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de fase II controlado, aleatorizado y multicéntrico, publicado por Holland et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> para evaluar el título medio de anticuerpos (GMT) generado 21 días después de la vacunación, se compararon dosis distintas de vacuna antigripal intradérmica (15 μg o 21 μg) con una dosis de vacuna antigripal intramuscular (15 μg). Su objetivo primario fue demostrar que una dosis de vacuna intradérmica (15 μg) era al menos tan inmunogénica como la vacuna intramuscular de 15 μg. Se estudió el perfil de seguridad, la persistencia de anticuerpos antihemaglutinina y el cumplimiento de los criterios de inmunogenicidad establecidos por la EMA<span class="elsevierStyleSup">16</span>. La vacuna en estudio cumplió con todos los criterios establecidos: tasa de seroconversión, GMT y tasa de seroprotección. </p><p class="elsevierStylePara">Van Damme et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> han publicado un estudio que compara la vacuna intradérmica (15 μg) con la vacuna antigripal adyuvada con MF59C (Fluad<span class="elsevierStyleSup">®</span>/Addigrip<span class="elsevierStyleSup">®</span> 15 μg), durante la temporada gripal 2007-2008. El objetivo primario del estudio fue demostrar que la vacuna intradérmica de 15 μg era al menos tan inmunogénica como la vacuna antigripal adyuvada Fluad<span class="elsevierStyleSup">®</span> 15 μg, así como evaluar la seguridad y la aceptabilidad de ésta, obteniendo buenos resultados. </p><p class="elsevierStylePara">Con la vacuna de 9 μg, Leroux-Roels et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> han realizado un estudio en el que los individuos recibieron aleatoriamente vacuna antigripal intradérmica de 9 μg o vacuna antigripal trivalente convencional de administración intramuscular (15 μg). La vacuna intradérmica indujo una respuesta inmune humoral no inferior frente a las 3 cepas incluidas en la vacuna y superior frente a las cepas H3N2 y H1N1, en comparación con el grupo control (vacuna intramuscular). Ambas vacunas fueron bien toleradas.</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios amplían el tiempo de seguimiento a 3 años, los cuales también demuestran una respuesta similar con la vacuna de 9 μg administrada por vía intradérmica y la de 15 μg administrada por vía intramuscular<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La evaluación de la seguridad se realizó mediante el adecuado registro de la existencia, gravedad y momento de aparición de los siguientes tipos de acontecimientos adversos: reacciones en el lugar de inyección de notificación solicitada aparecidas desde el día 0 al día 7; reacciones sistémicas de notificación solicitada aparecidas desde el día 0 al día 7; acontecimientos adversos (AA) de notificación no solicitada aparecidos desde el día 0 al día 21 y AA graves (AAG) detectados hasta 6 meses después de la vacunación. La mayoría de las reacciones leves se resolvieron espontáneamente entre 1 y 3 días después de su inicio. El perfil de seguridad sistémica de la vacuna intradérmica de 9 μg es similar al de la vacuna de administración intramuscular<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la aplicación del cuestionario desarrollado específicamente para evaluar la aceptabilidad de la vacunación (VAPI, del inglés Vaccinees' Perception of Injection) las respuestas fueron muy satisfactorias en un 73% de los vacunados: un 60% no describió molestias en el lugar de inyección ni dolor, ni limitación en la movilidad del brazo un 92 y un 91% no presentaron afectación del sueño. El dolor y las reacciones en el lugar de inyección fueron totalmente aceptables en el 81% de los vacunados. Un 70% de la población encuestada afirmó estar dispuesto a repetir la vacunación al año siguiente<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio Fase III<span class="elsevierStyleSup">24</span> sobre la percepción y la aceptabilidad de una nueva vacuna intradérmica de gripe inactivada (Intanza<span class="elsevierStyleSup">®</span> 9 mg), se vacunó a 2.249 adultos (1.796 intradérmica; 453 intramuscular, como control). Todos ellos se incluyeron en el análisis de valoración del dolor durante la inyección (VRS). Se obtuvieron respuestas en 1.765 vacunados con Intanza<span class="elsevierStyleSup">®</span>, acerca de su preferencia de vacunación para la temporada siguiente. A 2.155 se les ofreció cumplimentar el cuestionario VAPI, y de éstos, 2.100 respondieron al menos a uno de los ítems y fueron incluidos en el análisis. El 94% de los vacunados con la vacuna intradérmica afirmaron que las reacciones en el lugar de la inyección fueron poco/nada molestas. Un 96% refirió las reacciones locales y el dolor como muy/totalmente aceptables. El 96% de los vacunados por vía intradérmica declaran estar satisfechos/muy satisfechos con el sistema de inyección con microaguja utilizado. Sobre las preferencias en relación con la vía de administración, un 83,2% de los pacientes vacunados por vía intradérmica afirmó que para la temporada siguiente elegirían la vacuna por vía intradérmica, frente a un 11,2% que mostraron preferencia por la vacuna intramuscular. En este estudio, las reacciones locales observadas han sido en general muy bien toleradas y aceptadas por los individuos participantes. El nivel de satisfacción con el nuevo sistema de inyección con microaguja fue alto, así como la preferencia por este sistema de vacunación para la temporada siguiente.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, además de las vacunas actualmente disponibles frente a la gripe, en la temporada gripal 2010-2011 se dispondrá de una vacuna de administración por vía intradérmica<span class="elsevierStyleSup">25,26</span> que potencia la respuesta inmunogénica, facilita la administración correcta, aumenta la seguridad para el profesional sanitario que la administra, ya que dispone de un sistema de autoprotección de la aguja (que evita pinchazos accidentales) y, probablemente, pueda contribuir a mejorar la aceptación de la vacunación frente a la gripe entre los adultos<span class="elsevierStyleSup">27</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses </span></p><p class="elsevierStylePara">El Dr. De Juanes ha participado como investigador principal en un ensayo clínico con la vacuna intradérmica: «Estudio sobre la consistencia lote a lote de la vacuna en investigación contra la gripe de virión fraccionado inactivado administrada por vía intradérmica en adultos (GID23)».</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia: </span>Dr. J.R. de Juanes Pardo. <br></br> Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. <br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:jrjp2@medynet.com" class="elsevierStyleCrossRefs">jrjp2@medynet.com</a></p>" "pdfFichero" => "72v11n04a90001076pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v11n04-90001076fig1.jpg" "imagenAlto" => 704 "imagenAncho" => 1000 "imagenTamanyo" => 93520 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vacunas frente a gripe disponibles en España (2009)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Vacunación antigripal. 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