¿Cuándo debemos vacunarnos ante la gripe estacional?

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Su objetivo es reducir la morbilidad y mortalidad producidas por la infección, así como el impacto general en la población por los costos sociales y económicos que produce. La vacunación es especialmente importante en las personas que tienen un elevado riego de presentar complicaciones por la gripe, así como en las que viven con ellas o les prestan asistencia. Actualmente se dispone de destacadas evidencias científicas que señalan el elevado riesgo de las personas mayores frente a la gripe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">1-2</a>, que por este motivo constituyen el colectivo prioritario de los programas de vacunación contra la misma.Respecto a la gripe en las personas mayores, debemos destacar la aportación de los investigadores americanos Glezen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>, quienes, tras obtener las tasas específicas de infección gripal por edad y sus complicaciones durante 11años consecutivos en Houston, Texas (1978-1989), determinaron que las personas =65años de edad presentaban una tasa de ataque inferior a la de la infancia, pero en cambio las hospitalizaciones por enfermedad respiratoria aguda y la mortalidad general eran mucho más elevadas. Recientemente, Czaja et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a> han estudiado los efectos de la gripe en las personas =65años; para ello han evaluado los casos de infección gripal confirmada por el laboratorio según estratos de edad en un colectivo de más de 9.000 personas. El estudio ha desvelado que el riesgo de hospitalización, y de neumonía y muerte en los hospitalizados, se incrementa de forma significativa por cada 10años de aumento de la edad. Es decir, observaron que el riesgo de complicaciones se hallaba claramente asociada a las edades más avanzadas. Todo lo cual permite afirmar que si bien la gripe es poco frecuente en los ancianos, sus efectos pueden ser graves; ello constituye un hecho epidemiológico y asistencial propio de la tercera edad de notable trascendencia sanitaria y social.En la mayoría de los países occidentales la vacunación antigripal se recomienda a los siguientes grupos de población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a>, que hemos subdividido en dos grandes categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•En atención a su vulnerabilidad: a)las personas =60 o =65años de edad, según los diferentes países; b)las que poseen un elevado riesgo de presentar complicaciones por la gripe, como las que padecen enfermedades crónicas o inmunodepresión, y c)las mujeres embarazadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•En razón a su implicación en la transmisión de la infección en la comunidad: a)el personal sanitario y de servicios sociales; b)las personas que prestan servicios públicos esenciales, como los bomberos y cuerpos de seguridad, y c)los viajeros internacionales.</li></ul>En cambio, en Estados Unidos, a efectos de extender los beneficios de la vacunación a toda la población, a partir de la estación gripal 2010-2011 se pasó a recomendar la vacunación antigripal anual a todas las personas =6meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>.La composición de las vacunas se renueva cada año con objeto de incluir los virus influenza que de forma anticipada se ha previsto vayan a circular durante la temporada gripal y contra los que conviene proteger a la población. Incluso cuando la composición no varíe, es decir, sea la misma que la del año anterior, la recomendación de la vacunación anual sigue siendo vigente, pues tras la vacunación se produce una caída de los anticuerpos protectores y es muy importante establecer un punto de partida elevado cada año.La vacuna se administra por vía parenteral en una sola dosis a los adultos y en dos a los niños =6meses de edad. Actualmente, en Finlandia, Lituania y Reino Unido se han establecido programas oficiales de vacunación de los niños mediante espray nasal, formulación que también se usa en Estados Unidos.Estación gripal, temporada gripal y onda epidémicaLa estación gripal es el período del año en que se producen las epidemias de gripe asociadas a la circulación de los virus influenza. En Europa comienza a inicios de diciembre y puede llegar hasta el mes mayo. El término temporada gripal es propio del ámbito de la salud pública y significa el período del año en que los servicios de epidemiología registran y analizan los casos de gripe detectados; comprende desde la primera semana de octubre hasta la tercera de mayo del año siguiente, en que concluye la vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a>.En cada temporada gripal tiene lugar una onda epidémica o periodo en que la incidencia de casos experimenta un notable ascenso hasta llegar a un pico máximo a partir del cual decrece en general rápidamente. Suele tener una duración de 9 a 13semanas. Existe cierta dificultad para determinar el preciso momento en que empieza la onda epidémica, pues a mediados de otoño suele aumentar el número semanal de casos sin que pueda decirse que haya comenzado la onda. Para determinarlo se utiliza un método cuantitativo. En España se considera que empieza cuando la tasa de incidencia de casos supera un umbral basal determinado a partir de las tasas previas a la onda de las 10últimas temporadas de gripe, y la onda se da por acabada cuando la tasa es inferior a la basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a>. Por ejemplo, la onda epidémica de la temporada 2018-2019 se inició en la primera semana de enero, el pico máximo se registró en la cuarta semana del mes y la tasa de incidencia volvió a valores pre-epidémicos en la primera de marzo; la duración total fue de 9semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a>. La semana en que durante 10 temporadas se ha iniciado con más frecuencia el ascenso ha sido la segunda de diciembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a>. En Estados Unidos se considera que la onda empieza en la primera semana en que el número de casos contribuye en el 2% o más del total acumulativo de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>.Campaña de vacunación o programa de vacunación antigripalCada año las autoridades de salud pública del país o región organizan una campaña de vacunación en que se convoca a las personas de los grupos a los que se recomienda la vacunación para que acudan a los centros y dispositivos sanitarios de referencia, donde les es administrada. Su duración es de unas 5-6semanas. La delimitación en cuanto a momento de inicio y duración de la campaña requiere evaluar las dificultades logísticas y el coste de su montaje y mantenimiento, las características de los grupos a atender, el intervalo idóneo para que la población pueda aprovechar las oportunidades de vacunación, y el periodo epidemiológicamente más pertinente para conseguir una protección inmunitaria efectiva en función de las características previsibles de la onda epidémica.Es importante conseguir que la población esté vacunada antes del inicio de la onda epidémica; una vacunación demasiado precoz o bien retrasada no permitirá conseguir la deseada protección. Estudios inmunológicos acreditados han señalado que la respuesta inmunitaria efectiva se alcanza a los 14días de la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>, por lo que, a efectos de que los vacunados dispongan de la suficiente inmunidad protectora, esta cifra indica el mínimo de días que deben transcurrir entre el fin de la campaña de vacunación y el probable inicio de la onda epidémica. Por lo tanto, desde un punto de vista teórico, a una persona que desee disponer de una protección inmunitaria máxima ante la próxima onda gripal sería oportuno aconsejarle que se vacunase justo antes de 14días del previsible inicio de la onda.En los países del hemisferio norte la campaña de vacunación se desarrolla entre mediados de septiembre y la primera semana de diciembre, con notables variaciones. En los últimos años, en muchos países se ha introducido un retraso de unas dos semanas en el inicio de la campaña, debido al criterio actual de aproximar la vacunación hacia el previsible comienzo de la onda epidémica. En España, para la temporada gripal 2019-2020 se ha fijado su inicio entre la tercera semana de octubre y la primera de noviembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a>. En cambio, en Finlandia se vacunará solamente durante el mes de noviembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>. Por otro lado, cabe tener en cuenta que la vacunación debe seguir administrándose durante toda la temporada gripal a las personas que por cualquier circunstancia no hubieran podido recibirla durante la campaña.En Estados Unidos, el Advisory Committee on Immunization Practices estableció en 2015 la recomendación de que todos los residentes en el país =6meses de edad debían recibir, en lo posible, la vacunación a finales de octubre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>. O sea, se recomendó un tiempo muy delimitado para la vacunación. Estimamos que es una propuesta para que los agentes de salud aproximen la vacunación hacia las semanas previas al inicio de la onda epidémica, pues en aquel país la vacuna se halla disponible desde finales de julio, y cerca de un 20% de los adultos han sido ya vacunados a finales de septiembre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">11</a>. En la recomendación se comenta que actualmente la población está acostumbrada a disponer de un extenso periodo para vacunarse, y que su actual inicio precoz, en julio o agosto, puede dar lugar a una inmunidad subóptima que no alcance hasta el fin de la estación gripal, especialmente en las personas mayores. Como inconveniente se señala que el acortamiento del período vacunal que se establece seguramente comportará la pérdida de oportunidades de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>.Declive intraestacional de la efectividad vacunalLa vacunación antigripal posee una efectividad moderada en cuanto a su capacidad para producir una respuesta inmunitaria protectora. En las estaciones en que la concordancia entre las cepas vacunal y circulante es elevada puede alcanzarse una efectividad del 60% para un determinado subtipo viral; sin embargo, en general suele ser inferior debido a variados factores. Además de una deseable elevada efectividad, otro objetivo esperado de la vacunación es que la protección persista durante toda la estación gripal, es decir, subsista durante unos 5-6meses. Sin embargo, la inmunidad conseguida se atenúa o desaparece en el transcurso del tiempo (waning), efecto que se traslada a un declive de la efectividad vacunal durante la estación gripal. En razón a su importancia para la salud pública esta disminución ha sido objeto de múltiples estudios, de los cuales a continuación comentamos algunos de los más relevantes.La revisión de 14 artículos realizada por Skowronski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">12</a> sobre la vacunación antigripal en las personas mayores le permitió rechazar la hipótesis de que el título de anticuerpos declinaba rápidamente y los niveles de seroprotección solo alcanzaban unos 4meses. Al contrario, vieron que para los componentes A(H3N2) y A(H1N1) la protección permanecía elevada durante 5meses o más en la mayoría de estudios evaluados, por lo que deberían reconsiderarse las afirmaciones históricas referidas a la rápida caída y la escasa duración de la protección en los mayores. Para los autores, el resultado se halla asociado a las limitaciones de la vacuna y no a una escasa capacidad de los ancianos para la inducción de anticuerpos. Como la actividad gripal suele ocurrir durante un periodo de 6meses, sugiere que debería considerarse la administración de una segunda dosis. De todas maneras, como el trabajo consistió en una revisión de artículos y no en un estudio específico que permitiera obtener evidencias firmes, los resultados deben ser interpretados como introductorios o para generar hipótesis.En el estudio desarrollado por Ferdinands et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>, del CDC, en personas de =9años de edad, la efectividad máxima se observó poco después de la vacunación, a la que siguió una caída del 7% al mes para los virus influenza A(H3N2) y B, y del 6 al 11% al mes para el A(H1N1)pdm09. La efectividad vacunal permaneció siendo superior a cero durante al menos 6meses para los virus A(H1N1)pdm09 y B, y durante 5meses para el A(H3N2). Es decir, después de la vacunación se produjo un considerable declive de la protección vacunal para todos los subtipos virales, que a los 6meses no llegó a ser nula. Estos resultados causaron interés y preocupación, fueron comentados por diversos investigadores y motivaron la elaboración de la estrategia vacunal denominada «compresión del periodo de vacunación»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">13-15</a>.En España, en la temporada de 2011-2012 la onda epidémica se inició en la segunda semana de diciembre, que suele ser lo habitual, pero su ascenso fue lento, pues el pico de máxima actividad se registró de forma retrasada a mitad de febrero. Según el Centro Nacional de Epidemiología, desde el año 1996 esta particularidad solamente se había observado en dos temporadas. En el periodo comprendido, el 70% de las ondas epidémicas presentaron su pico entre finales de diciembre y primeros de enero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">16</a>. Es decir, la epidemia de 2011-2012 mostró como característica singular una presentación tardía de la onda gripal. Esta inesperada onda, al producirse 3meses después del período vacunal, propició que algunos de los inmunizados adquirieran la infección debido al declive de la efectividad vacunal. Este efecto fue detectado por diversos estudios europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">17-20</a>. También fue observado por un estudio multicéntrico de casos y controles que estudió las estaciones de 2010-2011 a 2014-2015, e incluyó más de 10.000 casos de infección gripal confirmada por el laboratorio. Para el subtipo A(H3N2) la efectividad obtenida fue del 50,6% a los 38días de la vacunación, declinando al 0% a los 111días. Para el A(H1N1) la efectividad fue el 55,3% a los 54días y permaneció entre dicho valor y el 50,3% hasta el final de la estación. La efectividad ante el virusB declinó del 70,7% a los 44días de la vacunación al 21,4% del final de la estación. Los autores argumentaron que la caída de la efectividad podría ser debida a cambios antigénicos en los virus o bien a la disminución del efecto de la vacuna, y que bajo la hipótesis de que los cambios virales suelen ser escasos en la fase inicial de la estación, el declive debería hallarse presente en todas las fases de la estación, como así fue en el estudio de Kissling et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">21</a>. En un trabajo de Young et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">22</a> sobre la disminución de la efectividad vacunal también se descartó la emergencia de cepas virales discrepantes a las vacunales (mismatch) en el transcurso de la estación gripal como posible explicación de la disminución de la efectividad.Compresión del período de vacunaciónUna estrategia empleada en muchos países para limitar la disminución de la protección por el declive de la efectividad vacunal consiste en retrasar una o dos semanas el periodo de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">10,11</a>. Con ello se traslada o comprime el periodo de vacunación hacia el inicio de la onda epidémica; en todo caso, siempre es indispensable mantener un amplio espacio temporal entre ambos como medida de cautela ante un eventual inicio precoz de la onda.Esta estrategia permite limitar el declive de la efectividad vacunal y así disminuir el número de casos de gripe en los ancianos. Sin embargo, al reducir o modificar el periodo podría disminuir el porcentaje de personas que acuden regularmente al programa de vacunación; además, una onda precoz podría dar lugar a un aumento del número de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">14</a>. Según el reciente estudio de Ferdinands et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">23</a>, del CDC, la compresión de la vacunación puede ser beneficiosa en una estación típica, cuando no más del 38% de las personas citadas para ser vacunadas de forma retrasada dejan de acudir a la vacunación. Afirman además que los efectos de la vacunación retrasada son menos favorables cuando la efectividad total de la vacuna es elevada. Acaban su aportación sin inclinarse claramente a favor de la compresión, pues exponen que en base a los conocimientos actuales es prematuro hacer recomendaciones en favor o en contra de un cambio en los tiempos de aplicación (timing) de los programas vacunales ante la gripe.Como comentario adicional cabe decir que sería ideal poder aplicar la vacunación un poco antes de los 14días previos al inicio de la onda gripal, que, como se ha expuesto, es el tiempo que requiere la vacunación para generar una inmunidad protectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a>. Esta acción permitiría adquirir la máxima protección en el momento más adecuado, aunque ello no es factible en razón de que por ahora no es posible asegurar, con una aproximación fiable, cuándo se producirá el inicio de una onda epidémica. Y en base a ello, sería mucho menos posible establecer una campaña o programa de vacunación de carácter poblacional, que siempre debe fundamentarse en certezas contrastadas. De hecho, los actuales programas vacunales sitúan la finalización de la vacunación en una fecha bastante retrasada, a finales de octubre o a inicios de noviembre, y a nuestro entender consideramos que ya no es adecuado comprimirla más. A la espera de una vacuna universal, a día de hoy se debe optimizar el momento de la inmunización para ofrecer la mayor protección posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">24</a>.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." 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