Editorial
Vacunación en prematuros. Recomendaciones oficiales en España
Premature vaccination. Official recommendations in Spain
A. Limia Sánchez, J.A. Navarro Alonso, L.C. Urbiztondo Perdices, D. Moreno Pérez, J.A. Taboada Rodríguez, J.M. Arteagoitia Axpe, A. Galmés Truyols
Grupo de trabajo de Vacunación en prematuros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. España
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El objetivo de este documento ha sido revisar y presentar, por primera vez de manera monográfica, las recomendaciones de vacunación específicas dirigidas a este grupo de población.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el traspaso de competencias en salud pública, las Comunidades Autónomas son las responsables de establecer las indicaciones de vacunación en su territorio. No obstante, a partir de 1988 se hicieron patentes algunas diferencias en los programas de vacunación de las distintas comunidades autónomas, fundamentalmente en la edad y el momento de inclusión de recomendaciones. Con la finalidad de coordinar y armonizar las estrategias de vacunación para garantizar la equidad y la cohesión en el acceso y las prestacions sanitarias, en diciembre de 1991 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) acordó la creación de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, en adelante Ponencia de Vacunas, organismo técnico de la Comisión de Salud Pública, ambas dependientes del CISNS, que propone recomendaciones a instancias de la citada Comisión sobre los programas de vacunación, basadas en la evidencia científica y en la epidemiología de las enfermedades inmunoprevenibles, para todo el país. Para la realización de evaluaciones concretas se forman grupos de trabajo específicos con expertos de la propia Ponencia y otros expertos externos si se considera conveniente. El trabajo se revisa y aprueba por el pleno de la Ponencia antes del traslado de la propuesta de recomendaciones a la Comisión de Salud Pública. Las recomendaciones en el seno de la Ponencia de Vacunas, al igual que en los otros organismos del CISNS, se aprueban por consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora, en nuestro país, las recomendaciones de vacunación en prematuros se encontraban de manera dispersa en múltiples documentos entre los que se incluían recomendaciones específicas contra determinadas enfermedades, vacunación de grupos de riesgo, etc. En el documento de la Ponencia de Vacunas de 2016, “Revisión del calendario de vacunación”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se recomendaba la vacunación de los recién nacidos con prematuridad según la edad cronológica, con el mismo esquema que en los nacidos a término. No obstante, en los últimos años, algunas comunidades autónomas y determinadas sociedades científicas planteaban pautas de vacunación diferentes para determinadas vacunas, así como la inclusión de la vacunación contra el rotavirus.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la preocupación que suscita la vacunación en el manejo de prematuros por parte del personal sanitario, la Comisión de Salud Pública encargo a la Ponencia la elaboración del documento que presentamos en este editorial, donde se revisa la evidencia sobre estrategias y esquemas de vacunación, con especial atención a la prevención de tosferina, hepatitis B, enfermedad invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b, meningococo y neumococo, rotavirus y gripe, por la mayor morbimortalidad de estas enfermedades y por la peor respuesta inmune a algunas de las vacunas. Además, se presenta un apartado sobre la seguridad de las vacunas en este grupo de población.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran recién nacidos prematuros (RNP) a los nacidos con menos de 37 semanas de edad gestacional (EG), estimándose en España alrededor del 7% de los recién nacidos, aproximadamente 28 000 al año, con un aumento del 36% desde 1996. La mayor morbimortalidad en los RNP se observa en los nacimientos con EG entre 28 y 32 semanas (muy prematuros) y, sobre todo, con menos de 28 semanas (prematuros extremos), que suponen en conjunto un 1% de todos los nacimientos (4300 al año aproximadamente), así como los RNP con muy bajo peso (menos de 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g). En la actualidad, en nuestro medio, el 95% de los RNP con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 semanas de EG sobrevive, mientras que aquellos con prematuridad extrema y peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1500 gr lo hacen en el 73%.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especial vulnerabilidad a las infecciones en los RNP es mayor a menor EG y peso, incluyendo algunas inmunoprevenibles, como tosferina, gripe y enfermedad neumocócica invasiva (ENI), que incluso parece mantenerse durante los primeros años de vida. Entre las razones que pueden explicar esta susceptibilidad a las infecciones se incluye la inmadurez de las barreras cutáneo-mucosas, la inmadurez del sistema inmunitario (con una menor respuesta a antígenos polisacáridos capsulares), la menor transferencia de anticuerpos maternos (que comienza alrededor de la semana 17 de gestación, igualándose las concentraciones en la madre y el feto entre las semanas 32 y 36), la menor tasa de lactancia materna y las patologías y tratamientos acompañantes a la prematuridad (desnutrición, neumopatía, el tratamiento prolongado con esteroides, la hospitalización prolongada, etc.). Otros factores contribuyentes pueden ser la presencia de hermanos de corta edad entre los convivientes y el bajo nivel socioeconómico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inmune de los RNP a las vacunas puede ser inferior a la de nacidos a término, sobre todo en aquellos con EG menor de 28 semanas o peso inferior a 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, probablemente debido a una respuesta de linfocitos Th1 reducida y un desequilibrio Th1/Th2. Sin embargo, en general, se alcanzan concentraciones protectoras de anticuerpos a todos los antígenos vacunales al completar la primovacunación. Si bien la mayoría de estudios publicados son con pautas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, los países con esquemas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 no han comunicado diferencias en la efectividad vacunal según la EG. La respuesta inmune en los RNP es similar a la obtenida en los nacidos a término para las vacunas DTP, DTPa, poliovirus 1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis B, Hib y poliovirus 3. Por el momento, su impacto clínico real se desconoce, sobre todo en RNP de EG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 semanas y, aún más, en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 semanas o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. La información sobre la protección a largo plazo otorgada por estas vacunas es escasa, aunque los datos disponibles sugieren que a partir del segundo año de vida adquieren memoria inmunológica adecuada y que lograrían una protección adecuada, similar a la observada en los nacidos a término.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas razones expuestas previamente determinan la prioridad de vacunar a esta población de manera óptima. En ausencia de contraindicaciones, se recomienda iniciar la vacunación de RNP a la edad cronológica correspondiente, es decir, a los 2 meses, independientemente de la EG o el peso. Sin embargo, es frecuente que se produzcan retrasos en la vacunación de los RNP, sobre todo en los primeros 6 meses de vida, por diferentes razones, como la frecuencia de patología intercurrente que contraindica temporalmente la vacunación y el temor o desconocimiento sobre la seguridad y reactogenicidad de las vacunas en esta población.<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunación infantil en nacidos con prematuridad (antes de la semana 37) se realizará según la edad cronológica, comenzando la vacunación a los 2 meses de edad (posnatal), independientemente de su edad gestacional o peso al nacer.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisión del riesgo de tosferina, hepatitis B y enfermedad invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> tipo b y neumococo en prematuros, así como de la respuesta de esta población a la vacunación, no parece necesario modificar la actual pauta de vacunación 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 que se utiliza para los lactantes nacidos a término. También se mantendrá la pauta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 en el caso de meningococo, a los 4 y 12 meses de edad. La protección comunitaria generada por las altas coberturas de vacunación infantil apoya esta recomendación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de capital importancia la vacunación “en tiempo” en el momento de cumplir la edad establecida (comenzando el día que se cumplen los dos meses de vida) o lo antes posible tras ese momento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir la tosferina en los lactantes prematuros en los 2-3 primeros meses de vida, es recomendable la vacunación de embarazadas con dTpa a partir de la semana 27, pero preferentemente en la semana 27 o 28, incrementando en lo posible las coberturas actuales.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En embarazadas con alto riesgo de parto prematuro y clínicamente estables se puede valorar la vacunación a partir de la semana 20 de gestación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la infección perinatal por el virus de la hepatitis B en recién nacidos de madre portadora o madre sin cribado prenatal, se recomienda la administración, en las primeras 12 horas de vida, de vacuna monocomponente de hepatitis B y de la inmunoglobulina hiperinmune anti-hepatitis B, como en los recién nacidos a termino. Se continuará la pauta con vacuna hexavalente como en el resto de la población infantil, sin que sea preciso tener en cuenta el peso al nacer.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunación frente a rotavirus a partir de las 6 semanas de vida en lactantes nacidos entre la semana 25-27 (según vacuna utilizada) y 32 de gestación, clínicamente estables y sin contraindicaciones. La vacunación se realizará según edad cronológica y siguiendo las pautas autorizadas para cada vacuna. En otras situaciones de prematuridad diferentes a las señaladas anteriormente se valorará la vacunación de manera individualizada.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la vacunación se realizarán las medidas estándar de prevención primaria de transmisión del virus vacunal, sobre todo en las primeras 2 semanas. Estas medidas se extremarán en caso de administración de la vacuna frente a rotavirus en el medio hospitalario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la excepcionalidad de la enfermedad grave o muy grave en nuestro medio, no se recomienda, con carácter general, la vacunación frente a rotavirus en prematuros cuyas madres recibieron anticuerpos monoclonales y fármacos como etanercept con efecto inmunosupresor durante el embarazo. La vacunación se podría considerar dependiendo del agente terapéutico utilizado y del tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento, en base a la evidencia científica disponible en cada caso.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los prematuros de menos de 32 semanas de gestación se consideran de alto riesgo para las complicaciones de la gripe y se recomienda la administración de vacuna antigripal inactivada entre los 6 y los 24 meses de edad. En caso de presentar algún factor de riesgo, se continuará con la vacunación anual tras los 24 meses de edad.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera vez que se vacunen se administrarán 2 dosis de vacuna antigripal de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml separadas con un intervalo mínimo de 4 semanas entre dosis. En vacunaciones posteriores se administrará 1 dosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estrategia de vacunación de prematuros se complementa con la recomendación vigente de vacunación embarazadas con una dosis de vacuna inactivada en cualquier trimestre de la gestación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los convivientes con niños y niñas con antecedente de prematuridad, de cualquier edad y hasta que estos menores alcancen la edad de 24 meses, deberán vacunarse anualmente frente a la gripe.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recuerda que el personal sanitario que contacta con prematuros debe estar adecuadamente vacunado según las recomendaciones vigentes<span class="elsevierStyleSup">45</span>.</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas presentan un perfil de seguridad similar a la observada en los nacidos a termino. De todas formas, por prudencia, en los grandes prematuros (EG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 semanas) se recomienda la monitorización tras la vacunación y, cuando precisen la administración de vacunas durante su hospitalización, se aconseja la monitorización cardiorrespiratoria durante las 72 horas posvacunación, sobre todo en aquellos con antecedentes de apneas o inestabilidad cardiovascular, en aquellos con peso en ese momento inferior a 2000 gramos y en los que nacieron con menos de 28 semanas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Grupo de trabajo vacunación en prematuros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. <span class="elsevierStyleItalic">Vacunación en prematuros</span>. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Octubre | 7 | 6 | 13 |
| 2024 Septiembre | 5 | 5 | 10 |
| 2024 Agosto | 8 | 4 | 12 |
| 2024 Julio | 11 | 8 | 19 |
| 2024 Junio | 9 | 7 | 16 |
| 2024 Mayo | 9 | 8 | 17 |
| 2024 Abril | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Marzo | 8 | 6 | 14 |
| 2024 Febrero | 8 | 4 | 12 |
| 2024 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2023 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2023 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2023 Octubre | 25 | 0 | 25 |
| 2023 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2023 Agosto | 13 | 0 | 13 |
| 2023 Julio | 13 | 5 | 18 |
| 2023 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2023 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2022 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2022 Octubre | 5 | 5 | 10 |
| 2022 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2021 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
| 2020 Agosto | 6 | 2 | 8 |
| 2020 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Junio | 2 | 4 | 6 |
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