Editorial
Reticencia vacunal: una introducción conceptual
Vaccine hesitancy: A conceptual introduction
Luis Sallerasa,b,
, Montserrat Sallerasc, Diana Toledoa,b, Àngela Domíngueza,b
Autor para correspondencia
a Departamento de Medicina, Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
b CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, España
c Servicio de Dermatología, Hospital del Sagrado Corazón, Barcelona, España
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Aplicadas de forma sistemática a toda la población en forma de programa de salud pública, han conseguido una reducción muy importante de la morbimortalidad de muchas enfermedades inmunoprevenibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es de destacar que este excelente resultado se ha obtenido no solo por los efectos directos sobre la población vacunada, sino también por los efectos indirectos sobre la población no vacunada, en el caso de las enfermedades de reservorio exclusivo humano y transmisión exclusiva interhumana (inmunidad de grupo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas enfermedades, la implementación de programas de vacunación bien diseñados en los que las vacunas se administran a toda la población, salvo en los casos de contraindicación individual médica, tiene además un gran potencial para conseguir la eliminación de la enfermedad de una región o país, e incluso, de su erradicación a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. Hasta el presente, la única enfermedad infecciosa transmisible erradicada a nivel mundial ha sido la viruela, conseguida hace medio siglo gracias a la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es previsible que otras enfermedades infecciosas vacunables sean también eliminadas de muchos países, e incluso, erradicadas a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La poliomielitis salvaje es probable que sea la más próxima en ser erradicada, aunque durante algunos años puedan aparecer formas clínicas leves de poliomielitis en las personas no vacunadas, causadas por virus vacunales que se han mantenido en los pacientes inmunodeprimidos desde que fueron vacunados con la vacuna de virus vivos atenuados (vacuna Sabin). La difteria también ha sido eliminada de muchos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el caso del sarampión el tema de la reticencia vacunal <span class="elsevierStyleItalic">(vaccine hesitancy),</span> objeto de este artículo, está teniendo un especial protagonismo en la reemergencia de la enfermedad en muchos países en los que ya había sido eliminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja adicional de las vacunaciones bacterianas es que, recientemente, han sido reconocidas como un instrumento fundamental en la reducción de las resistencias bacterianas a los antibióticos, un importante problema de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como todos los fármacos, las vacunas pueden dar lugar a efectos secundarios y reacciones adversas, la mayoría de carácter leve, que suelen ser bien toleradas por las personas vacunadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>. Excepcionalmente, pueden producirse algunos efectos secundarios graves. Unos y otros deben compararse con los beneficios de salud, y a veces también económicos, de las vacunaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En la vacunas registradas y comercializadas, la ecuación casi siempre es favorable a la vacunación y en muchos casos muy favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que estuvo disponible la primera vacuna, la antivariólica que introdujo Jenner en 1796, ha habido individuos y grupos que han dudado, por diversos motivos, sobre la necesidad y conveniencia de administrar las nuevas vacunas a sus hijos o a sí mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, la primera enfermedad erradicada a nivel mundial fue la viruela y se tardó 180 años en conseguirlo. Y todo ello a pesar de estar disponible una vacuna eficaz en la prevención de la enfermedad, aunque con muchos efectos secundarios y complicaciones, algunas graves (ceguera) e incluso mortales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6–7</span></a>. Con toda certeza la vacuna de la viruela no habría superado los estándares de seguridad que las agencias responsables exigen para el registro de las nuevas vacunas en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. De todas formas, aunque las estadísticas en aquella época eran muy mejorables, los datos disponibles indican que los casos y muertes observados en los vacunados eran muchos menos que los observados en los no vacunados.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que en Europa morían unas 400.000 personas al año por el padecimiento de la viruela, la mayoría de ellas niños y un tercio quedaban ciegos. El año del descubrimiento de la vacuna (1796) murieron en Londres unas 3.000 personas y en el conjunto de Inglaterra 35.000. A pesar de ello la introducción de la vacuna en la población fue muy lenta, en especial, por las importantes dudas existentes sobre su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la vacuna fue introducida el año 1800 por el médico de Puigcerdà Francesc Piguillem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Desde el primer momento se produjeron numerosos debates en la comunidad científica de Barcelona sobre la conveniencia de recomendar la vacunación de la población infantil. En la Real Academia de Medicina de Barcelona los miembros se dividieron en partidarios de la vacunación, los menos, y en contrarios a la vacunación, los más. En aquella época no existía todavía la epidemiologia como disciplina científica y las discusiones carecían de una base científica sólida.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dudas y discusiones llegaron también a la población y a la prensa. En las memorias del Barón de Maldá, un distinguido ciudadano de Barcelona, publicadas a principios del siglo XIX se hace mención del importante eco que tuvo la muerte, como consecuencia de complicaciones de la vacunación, de la hija de un conocido comerciante de la ciudad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dudas y debates llegaron también a los ejércitos europeos. En la guerra Franco-prusiana 1871-1872 los soldados alemanes, unos 800.000 estaban bien vacunados y revacunados cada 7 años, mientras que los soldados franceses, un contingente similar no estaban vacunados. El resultado fue que en el ejército francés ocurrieron 112.500 casos de viruela con una letalidad del 18,7%, mientras que en el prusiano solo ocurrieron 840 casos y la letalidad fue mucho menor (5,4 %)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estos resultados convencieron a muchos científicos y gobiernos de la necesidad de la puesta en marcha de programas de vacunación antivariólica. Muchos países declararon obligatoria la vacunación. En España la obligatoriedad de la vacuna fue establecida unos años más tarde, en 1906. Hay que destacar también que en este conflicto quedó demostrado por primera vez que los vacunados que no quedaban protegidos y contraían la enfermedad lo hacían con formas más leves y el riesgo de mortalidad se reducía en comparación con los no vacunados. El fenómeno de la reducción del riesgo de padecer formas graves de la enfermedad y la muerte se ha comprobado también en muchas de las vacunas comercializadas posteriormente (vacunas de la gripe y frente al herpes zóster, por ejemplo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la guerra franco-prusiana y el descubrimiento de que la linfa vacunal obtenida de las vacas podía ser esterilizada con glicerina, contribuyeron a la difusión de la vacunación y a principios del siglo XX la mayoría de países europeos y americanos vacunaban a toda su población infantil.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito actual de los programas de vacunaciones en los países desarrollados se debe a las elevadas coberturas vacunales conseguidas con la vacunación sistemática de la población. También a las coberturas vacunales menos elevadas, pero razonables, conseguidas en la vacunación de los adultos y las personas de edad con las vacunas indicadas (gripe, neumocócica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Estas coberturas son un indicador de que, en general las vacunas son bien aceptadas por la población. Pero hay que reconocer que en algunas vacunas las elevadas coberturas vacunales alcanzadas ocultan en muchos países la existencia de grupos de población no vacunados o infra vacunados debido a diversas causas, que en años recientes han sido responsables de la ocurrencia de importantes brotes de enfermedades vacunables (sarampión, difteria, tosferina y poliomielitis, por ejemplo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida de confianza de la población en las vacunas, en especial como consecuencia de las dudas, en general no justificadas, surgidas sobre su seguridad, efectividad y necesidad, no ha tenido hasta muy recientemente un término específico para su definición. Algunos trabajos pioneros utilizaron términos como «resistencia vacunal» u «oposición vacunal», pero no tuvieron aceptación en la comunidad científica y fueron abandonados y sustituidos por el término «vaccine hesitancy» (literalmente, duda o indecisión vacunal). El término fue aceptado por la comunidad científica y los organismos internacionales, pero muy pronto se constató que era ambiguo y poco preciso, y que necesitaba ser definido y aclarado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En 2014 la OMS encargo al <span class="elsevierStyleItalic">Strategic Working Group on Vaccine Hesitancy</span> de la Organización (SAGE) que convocara una reunión específica para debatir con los principales expertos sobre el tema y encontrar una definición que fuera operativa y permitiera medir sus determinantes y los resultados de las intervenciones a llevar a cabo para su control. Después de muchas definiciones y discusiones el <span class="elsevierStyleItalic">Strategic Working Group</span> consensuó la definición de «vaccine hesitancy» como el retraso, la no aceptación o el rechazo de las vacunas a pesar de la disponibilidad de servicios de vacunacion<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El mismo <span class="elsevierStyleItalic">Working Group</span> reconoció que se trata de un término complejo, que varía a largo de las geografías, poblaciones, grupos edad, vacunas, etc. La OMS asumió esta definición y posteriormente al crecer la magnitud del rechazo a las vacunas y la caída de las coberturas vacunales, consideró la «vaccine hesitancy» uno de los 10 principales problemas de salud pública a nivel mundial. Sería una conducta o comportamiento inseguro o negativo de salud, que como todos los demás debería ser combatido con los instrumentos disponibles en salud pública, en especial la educación sanitaria y la legislación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, la definición fue bien aceptada. El término inglés fue traducido genéricamente por «dudas vacunales», «indecisión vacunal» en algunos casos y como «reticencia vacunal» en otros. El tercero es el que parece estar cuajando más entre los vacunólogos y personal de enfermería. A nosotros nos parece adecuado y lo hemos asumido en la cabecera de nuestro artículo.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pronto se vio que la reticencia vacunal no es una conducta, sino un fenómeno mucho más complejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25–28</span></a>. En realidad, se trata de un «continuum» que va de la aceptación de todas las vacunas o de alguna de ellas, al rechazo absoluto de todas las vacunas o de alguna de ellas. En medio habrá personas que aceptan algunas vacunas y otras no, que retrasan algunas y rechazan otras. Por último, habrá personas que a pesar de haber tomado la correspondiente decisión y haberla cumplimentado se siguen sintiendo inseguras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En la actualidad los expertos consideran que el término «vaccine hesitancy» es confuso y difícil de medir, aunque cada vez es más aceptado por vacunólogos e investigadores.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día el criterio más aceptado es que no se trata de una conducta ni de un estado psicológico estático, sino de un estado psicológico dinámico, influenciado por numerosos factores conocidos como determinantes de la reticencia vacunal. Varios artículos recientes, firmados por psicólogos expertos en el tema, han propuesto una nueva definición definiéndola como «un estado psicológico de indecisión sobre una decisión vacunal»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25–28</span></a>. No se trata de una conducta o comportamiento. La conducta se concreta cuando se toma la decisión y se implementa, salvando la posibilidad antes mencionada de que la incertidumbre siga presente a pesar de haber tomado e implementado la decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Otros términos relacionados con el tema que no se refieren exactamente a lo mismo son los de «confianza en las vacunas», «aceptación de las vacunas» o «rechazo a las vacunas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Larson el proceso de toma decisiones a lo largo del estado psicológico dinámico de indecisión, que puede acabar, aceptando, retrasando o rechazando la vacuna, es como un viaje que puede tener altibajos en uno u otro sentido y cambiar con el tiempo como consecuencia de las influencias negativas recibidas de los determinantes o positivas de las diferentes intervenciones diseñadas para afrontar la reticencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El proceso puede acabar con una decisión en algunos casos. En otros puede que no se tome ninguna decisión. En las vacunas clásicas (sarampión, tosferina, poliomielitis, difteria, etc.) la toma de decisiones es más fácil que en las vacunas nuevas (por ejemplo, vacunas frente al COVID-19), ya que en general las características de la enfermedad y de las vacunas son bien conocidas. Solo cuando hay una novedad importante, que puede que sea falsa, como es el caso de la vacuna del sarampión y el autismo, la difusión de la información en los medios de comunicación puede hacer emerger la reticencia vacunal en la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio, en las vacunas frente a la COVID-19, el registro y comercialización en un corto periodo de tiempo, mucho menor que el empleado en las otras vacunas, la disponibilidad de varias vacunas con diferentes niveles de eficacia y seguridad, la gravedad cambiante de la enfermedad con casos cada vez más leves y de menor letalidad, la información cambiante suministrada por los organismos oficiales y la desinformación proporcionada por los medios de comunicación, en especial por Internet y por los grupos antivacunas organizados, son variables que han influido en la percepción errónea del riesgo y del valor protector y seguridad de las diferentes vacunas y han contribuido a las relativamente bajas coberturas vacunales alcanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 10 años las investigaciones sobre la reticencia vacunal y sus determinantes y las estrategias para combatirla, han proliferado en todo el mundo, en especial después de la obtención y comercialización de las primeras vacunas frente al COVID-19, a finales del año 2020. En el presente número monográfico de la revista «VACUNAS» se abordan algunos de estos aspectos en varios artículos firmados por expertos de diferentes países.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Financiación</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Conflicto de intereses</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Salleras y Àngela Domínguez forman parte del Comité de Redacción de la Revista Vacunas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| 2024 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
| 2024 Octubre | 15 | 15 | 30 |
| 2024 Septiembre | 13 | 9 | 22 |
| 2024 Agosto | 13 | 12 | 25 |
| 2024 Julio | 28 | 14 | 42 |
| 2024 Junio | 19 | 16 | 35 |
| 2024 Mayo | 16 | 15 | 31 |
| 2024 Abril | 15 | 14 | 29 |
| 2024 Marzo | 9 | 6 | 15 |
| 2024 Febrero | 66 | 19 | 85 |
| 2024 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2023 Diciembre | 11 | 8 | 19 |