Editorial
Erradicación del sarampión: todavía un largo y difícil camino
Measles eradication: Still a long and winding road
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En una población susceptible, sin inmunidad, un caso origina entre 12 y 18 casos secundarios, cifra que se denomina Ro o número básico de reproducción, y que es de los más altos en la infectología. La elevada transmisibilidad del virus del sarampión requiere unos niveles de inmunidad del 95% o más en la población para interrumpir su transmisión y conseguir eliminarlo en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para ello, se dispone de una vacuna altamente efectiva, aunque es necesario alcanzar y mantener unas coberturas de vacunación de al menos el 95% con las 2 dosis recomendadas de la vacuna. Además, al no existir ningún huésped animal ni reservorio ambiental y tener medios diagnósticos adecuados hace que el sarampión sea, pues, una enfermedad erradicable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los países pobres el sarampión tiene una alta letalidad infantil, en especial cuando afecta a grupos de población que presentan desnutrición y tienen deficiencia de vitamina A. Complicaciones como la neumonía, la diarrea con deshidratación y la encefalitis; secuelas con discapacidades permanentes como ceguera, pérdida auditiva y daño cerebral; y en tercer lugar la llamada «amnesia inmunitaria», una alteración del sistema inmunitario después de la infección que deja a los niños vulnerables a otras infecciones, constituyen la tríada de la importante y grave morbilidad del sarampión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Logros obtenidos en la prevención del sarampión</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que llevamos del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> se han realizado diversas actuaciones para la prevención del sarampión. En 2001 se puso en marcha la Iniciativa de Lucha contra el Sarampión y la Rubeola con el objetivo de reducir las muertes por sarampión en el mundo en un 90% en los siguientes 10 años. En 2010, el Grupo Estratégico Consultivo de Expertos en Inmunización (SAGE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el sarampión puede y debe ser erradicado, pero no llegó a proponer una fecha para lograrlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En 2012, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el Plan de Acción Mundial sobre Vacunas, con el propósito de haber eliminado el sarampión en 2020 en 5 de las 6 regiones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En 2020, la Alianza contra el Sarampión y la Rubeola que forma parte de la Agenda de Inmunización 2021–2030 (AI2030) se comprometió a garantizar que ningún niño muera de sarampión ni nazca con síndrome de rubeola congénita. La Alianza ayuda a los países a planificar, financiar y cuantificar los esfuerzos para poner fin para siempre al sarampión y la rubeola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las 6 regiones de la OMS se han comprometido a eliminar el sarampión; sin embargo, solo lo logró la región de las Américas en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la vacunación frente al sarampión, entre los años 2000 y 2022, evitó 57 millones de muertes. En 2022 se produjeron en el mundo 136.000 fallecimientos por esta causa, la mayoría en niños menores de 5 años no vacunados o insuficientemente inmunizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este año 2024 se conmemora el 50 aniversario del Programa Ampliado de Inmunización (PAI, o EPI en inglés), y hay que recordar que en 1974 se inició con él la vacunación sistemática del sarampión en el mundo (una de las 7 vacunas que incluía este primer calendario). Durante estos 50 años, de los más de 154 millones de muertes evitadas por las inmunizaciones, el sarampión es la enfermedad con más fallecimientos evitados (93 millones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Reemergencia del sarampión en 2017. Los 2 primeros años de la pandemia de COVID-19</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2020 publicamos en <span class="elsevierStyleItalic">Vacunas</span> un artículo (<span class="elsevierStyleItalic">Sarampión. Reemergencia en el camino de la erradicación)</span> sobre la reemergencia del sarampión, que se observaba desde 2017 en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre los años 2000 y 2016, la incidencia global de sarampión disminuyó, pero entre 2017 y 2019 ya se vio la imposibilidad de alcanzar la erradicación en 2020, debido a su reemergencia. En 2018, los casos aumentaron a 10 millones en todo el mundo, con 140.000 muertes, un aumento del 58% desde 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los primeros 2 años (2020–2021) de la pandemia de COVID-19, la epidemiología y la vigilancia se vieron artefactadas y, además, las medidas de protección adoptadas contribuyeron a disminuir el número de infecciones de transmisión respiratoria. La incidencia de sarampión, al igual que las de la gripe, el virus respiratorio sincitial, el neumococo, la tosferina y otras infecciones, disminuyó de manera muy ostensible. Sin embargo, a partir sobre todo de finales de 2022 saltaron las alarmas por la reemergencia notable del sarampión en el mundo, y en 2023 en Europa. En España, en el primer semestre de 2024 se está produciendo un gran aumento del número de casos, iniciado ya a finales de 2023, pero dentro de unas cifras discretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia de COVID-19, que ha originado en el mundo una grave crisis sanitaria, social y económica, ha tenido un impacto muy preocupante en las coberturas de vacunación y alarmante en los países de bajos recursos económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La disminución de las actividades de vigilancia epidemiológica, la interrupción de las inmunizaciones sistemáticas y la suspensión de las campañas de vacunación en muchos países (de las 93 campañas discontinuadas, 27 correspondían al sarampión)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> han sido las causas de este descenso de las inmunizaciones, a medida que el sistema sanitario se esforzaba en controlar el virus pandémico con una desviación importante de los recursos.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo 2000–2019, la cobertura estimada en todo el mundo con la primera dosis de la vacuna contra el sarampión aumentó del 72 al 86%, y en 2021 disminuyó al 81% durante la pandemia de COVID-19, lo que representa la cobertura más baja desde 2008. En 2022, la cobertura aumentó al 83%, pero solo el 74% de los niños recibieron las 2 dosis de la vacuna; aproximadamente 22 millones de lactantes no recibieron al menos una dosis y a 11 millones les faltaba la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Reemergencia del sarampión tras la pandemia de COVID-19 en el mundo, en Europa y en España</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo el mundo, tras la disminución de la cobertura de vacunación del sarampión en 2020 y 2021 debido a la pandemia, en 2022 los casos aumentaron un 18% (de 7.802.000 a 9.232.300) y las muertes se incrementaron un 43% (de 95.000 a 136.200), con respecto a 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los datos de vigilancia provisionales indican un aumento del 64% de los casos confirmados de sarampión en 2023 (280.933) respecto a 2022 (171.156 casos), y en los primeros 4 meses de 2024 ya casi se ha alcanzado el número de casos de todo el año 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Región Europea de la OMS, la reemergencia del sarampión es muy destacable. En diciembre de 2023, en un comunicado de prensa de la OMS que tuvo gran difusión y repercusión en los medios de comunicación, se advertía de un aumento alarmante, de 30 veces, en los casos de sarampión entre enero y octubre de 2023 en comparación con los notificados en el año 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, una vez disponibles los datos de todo el año, el incremento resultó de más de 65 veces (936 casos en 2022 y 61.077 en 2023). En 2024, hasta el 6 de junio, se han notificado oficialmente 70.879 casos, cifra ya superior a la del pasado año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la región Europea de la OMS, la cobertura con la primera dosis de la vacuna contra el sarampión disminuyó del 96% en 2019 al 93% en 2022, mientras que con la segunda dosis fue del 92 y del 91%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los países de la Unión Europea/Espacio Económico Europeo (EU/EEA), el patrón epidemiológico es similar. En un comunicado de febrero de 2024 del <span class="elsevierStyleItalic">European Centre for Disease Prevention and Control</span> (ECDC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se advierte del aumento en 2023, con 2.361 casos de sarampión en 23 países. La mayoría de los casos ocurrieron en Rumanía (1.755), con cifras más bajas en Austria (186), Francia (118), Alemania (82), Bélgica (69), Italia (44), Polonia (37), España (13) y Suecia (11). El brote de Rumanía es importante, pues ha continuado en 2024 y ha originado ya 16 fallecimientos.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, el 14 de junio, el ECDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> ha informado de los casos notificados hasta ahora en 2024 (hasta principios de junio en la mayoría de los países): 15.341 en Rumanía, 446 en Austria, 348 en Italia, 333 en Alemania, 191 en Polonia, 165 en Francia, 88 en Bélgica y 14 en Suecia. Si lo comparamos con todo el año 2023, vemos que en menos de medio año ya se ha superado el anterior número de casos, y en algún país, como Rumanía, y en menor medida Alemania e Italia, con incrementos importantes.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cobertura de vacunación media en los países EU/EEA en 2022 fue del 92% para la primera dosis y del 89% para la segunda. La mitad de los países alcanzaron una cobertura igual o superior al 95% para la primera dosis, pero solo el 17% para la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Hay que destacar que, en Rumanía, el 90,5% de los más de 16.000 casos de los últimos 2 años no estaban vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de señalar también el aumento del número de casos en el Reino Unido en los primeros meses del año, que asciende a más de 1.570 (frente a 332 casos en 2023)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">UK</span><span class="elsevierStyleItalic">Health Security Agency</span> está haciendo desde el año pasado llamadas urgentes a los padres y tutores para que actualicen el carné de vacunaciones de sus hijos ante este incremento, debido a las bajas coberturas de inmunización frente al sarampión.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, en 2024, hasta el 23 de junio, se han confirmado 131 casos de sarampión en 12 comunidades autónomas, lo que representa más de 9 veces el número de casos (13) de todo el año 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esta cifra es la más alta desde 2014, teniendo en cuenta los datos todavía parciales de este año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los primeros 106 casos confirmados se dispone de la siguiente información: 22 son importados, 44 relacionados con la importación y otros 40 están clasificados provisionalmente como de origen desconocido, mientras se concluyen las investigaciones epidemiológicas y genómicas que permitan determinar su origen. El 39,3% corresponden a niños menores de 14 años y el 60,7% a personas de 15 años o más. Respecto al estado de vacunación, el 72,2% no estaban vacunados, el 9,7% tenían una dosis y el 18,1% tenían las 2 dosis (todos adultos). El 40,4% de los casos precisaron hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cobertura de vacunación triple vírica en España es alta, pero se debe mejorar con urgencia. En 2023, para la primera dosis, a los 12 meses de edad, fue del 96,1% (algo inferior a la de 2022, del 97,2%), pero en 7 comunidades autónomas se situó por debajo del 95%. La segunda dosis, a los 3–4 años, tuvo una cobertura baja, del 91,8% (2 puntos menos que en 2022), y en 8 comunidades estuvo por debajo de esta cifra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Para intentar mejorar las coberturas se debería considerar el adelantamiento de la segunda dosis al segundo año de vida, franja de edad en la que el niño tiene una mayor frecuentación del sistema sanitario.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación epidemiológica de España debe ser de alerta, no de alarma, por la posibilidad de importación de casos procedentes de países donde hay una alta circulación del virus, por el aumento de los viajes internacionales, por la celebración de eventos multitudinarios (musicales, deportivos) y porque no hay una cobertura de vacunación con las 2 dosis del 95% o más. La evaluación de riesgos del Ministerio de Sanidad indica que en la población general el riesgo es bajo, pero en las personas susceptibles expuestas al virus del sarampión es alto y puede ocasionar enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reticencia vacunal, una de las 10 grandes amenazas para la salud pública que señaló la OMS en 2019, ha continuado muy presente en los países de altos y medios recursos que habían llegado a alcanzar altas coberturas de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Las dudas y preocupaciones sobre el vínculo entre la vacuna triple vírica y el autismo, que se ha demostrado carente de evidencia científica, todavía perduran en algunos ámbitos. En una encuesta realizada en los Estados Unidos (abril de 2024) sorprende que el 24% de los encuestados no acepta la falsedad de las afirmaciones de que la vacuna triple vírica causa autismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Esto sucede 26 años después del artículo de Wakefield publicado en <span class="elsevierStyleItalic">The Lancet,</span> que fue retirado por su falsedad. Un hecho preocupante.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Prevención del sarampión</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunación es la medida más eficaz para prevenir el sarampión. La vacuna es segura y efectiva, y de bajo coste. Los niños deben recibir 2 dosis para garantizar que son inmunes. La primera dosis, que se administra a los 12 meses de edad (a los 9 meses en los países donde el sarampión es endémico), induce una respuesta inmunitaria con seroconversión en más del 95% de los vacunados; la segunda dosis posibilita el rescate de casi todo el resto (4,5%) de no respondedores, es decir, los fallos vacunales primarios. Los adultos susceptibles deben recibir también 2 dosis separadas con un intervalo mínimo de un mes. Se ha comprobado que la inmunidad conferida por la vacuna persiste al menos 20 años, pero se cree que dura toda la vida en la mayoría de las personas. Según diversos estudios, la efectividad protectora de la vacuna del sarampión oscila entre el 93% para la primera dosis y el 97% para la segunda. Se ha establecido que para conseguir una inmunidad colectiva se requiere una tasa de cobertura vacunal con la segunda dosis igual o superior al 95%. La vacuna también es efectiva en la profilaxis posexposición para evitar la propagación de brotes, cuyo riesgo es alto en determinados grupos de población, como los refugiados, que deberían vacunarse lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Podría haber otro tipo de vacuna que fuera mejor aceptada y lograra mejores coberturas? Un inconveniente logístico de la vacuna actual del sarampión, de virus vivos atenuados, es la termoestabilidad, y por ello, la posibilidad de una nueva tecnología en investigación, un novedoso sistema de administración de la vacuna mediante parches cutáneos compuestos de microagujas (MAP <span class="elsevierStyleItalic">[microneedle array patch]</span> o MNP <span class="elsevierStyleItalic">[microneedle patch]</span>) que contienen una pequeña cantidad de virus vivos liofilizados en frío, sería una excelente alternativa para una difusión más fácil de la vacuna. Este preparado es termoestable, ocupa poco espacio, no tiene que ser reconstituido ni diluido y evita la administración parenteral. No requiere la participación de personal sanitario dada la facilidad de aplicación, que no es dolorosa, y existe una presentación monodosis. Estas características favorecerán el aumento de las coberturas de vacunación al no ser necesario mantener la cadena del frío que requieren los preparados actuales, que representa una barrera logística para los países en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un ensayo clínico de fase 1/2 realizado en Gambia muestran que la vacuna frente al sarampión y la rubeola administrada mediante parches de microagujas es bien tolerada, segura e inmunógena en lactantes, niños y adultos, lo que avala su desarrollo acelerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Estrategia de Priorización de Innovación en Vacunas (VIPS) es una colaboración entre la Secretaría de Gavi, la OMS, la Fundación Bill y Melinda Gates, UNICEF y PATH. Su propósito es desarrollar un marco integrado único para evaluar, priorizar e impulsar innovaciones en vacunas. Los parches de microagujas han sido clasificados como la innovación de mayor prioridad mundial para superar las barreras de la inmunización en los países de ingresos bajos y medios, y lograr una mayor equidad en las coberturas de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Reflexiones finales</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia epidemiológica, el diagnóstico precoz de los casos, el estudio de los contactos, la puesta en marcha de las medidas de control de los brotes y la vacunación sistemática de la población, son fundamentales para conseguir el control y la eliminación del sarampión. Los profesionales sanitarios deben estar actualizados en el conocimiento y el diagnóstico de esta enfermedad reemergente.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución de las coberturas de vacunación es la causa de la reemergencia del sarampión, por lo que es de gran importancia implantar buenas estrategias de comunicación a la población y utilizar las nuevas tecnologías para mejorar la información a las nuevas generaciones.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las coberturas de vacunación deben ser evaluadas en cada territorio con la finalidad de determinar barreras y desigualdades sociales entre diferentes grupos, así como implementar estrategias específicas para incrementar las coberturas en ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información sobre las vacunas y la accesibilidad a la vacunación deben ser iguales para todas las personas: la equidad vacunal es una prioridad.</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunación frente al sarampión debe alcanzar y mantener unas coberturas del 95% o más de la población, que es lo imprescindible para lograr su erradicación, un proceso que todavía puede ser largo y difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conflicto de intereses</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan ningún conflicto de intereses en relación con este artículo. Los autores declaran que forman parte del comité de redacción de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Vacunas</span>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Logros obtenidos en la prevención del sarampión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Reemergencia del sarampión en 2017. 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