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Las vacunas de la gripe basadas en las partículas virus-like obtenidas mediante sistemas de expresión génica en células de insectos
Influenza vaccines based on virus-like particles (VLPs) manufactured in cell insect genetic expression systems
J.. Reinaa
a Unidad de Virología, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Baleares, España
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sin embargo&#44; la pandemia de 2009 demostr&#243; la existencia de serias dificultades para obtener una nueva vacuna antigripal espec&#237;fica para un subtipo nuevo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La utilizaci&#243;n de los huevos de pollo para obtener la vacuna requiere un m&#237;nimo de 4-6 meses en todo el proceso de elaboraci&#243;n&#44; probablemente demasiado largo frente a una pandemia de alta patogenicidad&#46; Para obviar este problema se est&#225;n elaborando vacunas antigripales basadas en cultivos celulares&#44; que acortan el periodo de producci&#243;n y evitan las posibles alergias a las prote&#237;nas del huevo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En los &#250;ltimos a&#241;os se ha iniciado una nueva tecnolog&#237;a vacunal basada en las llamadas <span class="elsevierStyleItalic">virus-like particles</span> &#40;VLP&#41;&#46; Las VLP son complejos proteicos multim&#233;ricos que se asemejan en la organizaci&#243;n y la conformaci&#243;n a los virus naturales pero sin la presencia del genoma viral&#44; lo cual las hace candidatos &#243;ptimos para la elaboraci&#243;n de vacunas totalmente seguras&#46; El tama&#241;o de las VLP oscila entre 22 y 200&#160;nm&#44; lo que se corresponde generalmente con el tama&#241;o del propio virus&#44; y adem&#225;s se mantiene la morfolog&#237;a original dependiendo del tipo de prote&#237;nas que se incorporen<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este tipo de vacunas formadas por VLP ya existen y se ha demostrado su eficacia cl&#237;nica contra los virus de la hepatitis E&#44; Norwalk&#44; rotavirus&#44; coronavirus del s&#237;ndrome respiratorio agudo severo &#40;SARS&#41; y especialmente papilomavirus&#46; En este &#250;ltimo caso ya se comercializan dos vacunas con tecnolog&#237;a de VLP que se est&#225;n utilizando&#44; previa aprobaci&#243;n por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; y ECDC&#44; en los programas de vacunaci&#243;n infantil contra el papilomavirus humano<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por lo tanto&#44; las VLP son un gran paso para la elaboraci&#243;n de nuevas vacunas&#44; ya que su naturaleza repetitiva y la elevada densidad de los ep&#237;topos determinan una estimulaci&#243;n intensa del sistema inmunitario del hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Aunque contra la gripe hay gran cantidad y variedad de formas y presentaciones vacunales&#44; el desarrollo de la tecnolog&#237;a de las VLP podr&#237;a ser un paso adelante en la obtenci&#243;n r&#225;pida de grandes cantidades de vacunas a bajo precio y en un tiempo mucho m&#225;s corto que con la metodolog&#237;a convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ventajas del sistema de expresi&#243;n g&#233;nica en insectos</p><p class="elsevierStylePara"> En comparaci&#243;n con el cultivo en embriones de pollo y en l&#237;neas celulares&#44; los sistemas de expresi&#243;n g&#233;nica en insectos presentan las siguientes ventajas biol&#243;gicas y pr&#225;cticas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> los ant&#237;genos rHA se producen en procesos de biofermentaci&#243;n a gran escala&#44; con lo que se obtiene una vacuna de base proteica en un contexto de baja endotoxicidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> no precisa de la adaptaci&#243;n y selecci&#243;n de las cepas gripales en los huevos embrionados y permite elaborar vacunas con cepas de elevada patogenicidad aviar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el proceso de clonaci&#243;n e inserci&#243;n gen&#233;tica es r&#225;pido y eficiente y permite acortar el tiempo de elaboraci&#243;n vacunal hasta un m&#225;ximo de 2&#160;meses&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> esta tecnolog&#237;a no precisa de instalaciones de alta bioseguridad&#44; ya que no se trabaja con los virus gripales activos&#44; lo cual comporta una producci&#243;n vacunal m&#225;s r&#225;pida y a menor coste&#44; incluso con la aparici&#243;n de cepas antig&#233;nicamente nuevas o de alta patogenicidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> las c&#233;lulas de los insectos crecen sin la necesidad de a&#241;adir suero bovino fetal u otros productos biol&#243;gicos procedentes de mam&#237;feros&#44; lo que reduce significativamente la posibilidad de introducir sustancias o agentes biol&#243;gicos durante el proceso de elaboraci&#243;n&#59; la distancia gen&#233;tica entre los insectos y los vertebrados es lo suficientemente amplia para reducir enormemente la probabilidad de que las c&#233;lulas de los insectos sirvan de hu&#233;spedes para los virus de los vertebrados y la probabilidad de que los vertebrados sirvan de hu&#233;spedes para los virus propios de los insectos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> los procedimientos de purificaci&#243;n proteica de los rHA no conllevan el empleo de elementos qu&#237;micos o f&#237;sicos que puedan desnaturalizar o alterar la actividad antig&#233;nica y&#47;o inmunog&#233;nica de los principios activos&#44; lo que adem&#225;s determina menor riesgo de toxicidad por residuos qu&#237;micos&#46; Adem&#225;s&#44; una de las principales ventajas cl&#237;nicas es que este tipo de vacunas no contiene ovoalb&#250;mina u otras prote&#237;nas de huevo&#44; lo cual permite su utilizaci&#243;n en personas con alergias a este tipo de productos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una de las desventajas iniciales&#44; ya superada&#44; era el proceso de glucosilaci&#243;n final de las prote&#237;nas&#44; ya que las c&#233;lulas de los insectos utilizan la manosa como residuo gluc&#237;dico&#44; cuando lo ideal para el virus de la gripe es los residuos de &#225;cido si&#225;lico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La producci&#243;n de vacunas gripales con VLP en c&#233;lulas de insectos&#44; a trav&#233;s de los sistemas de expresi&#243;n con baculovirus recombinantes&#44; ofrece elevados niveles de productividad&#44; y se obtiene una media de 5-10&#160;mg de VLP purificados en 1&#160; l de cultivo celular&#44; que es una cantidad equivalente a la que se obtiene actualmente con 1&#160; l de fluido alantoideo derivado de los huevos embrionados &#40;m&#233;todo cl&#225;sico de obtenci&#243;n vacunal&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; como los cultivos celulares de insectos se mantienen en un medio l&#237;quido en suspensi&#243;n&#44; se puede aplicar la tecnolog&#237;a de los biorreactores a gran escala para la obtenci&#243;n de cantidades ilimitadas de estas c&#233;lulas hospedadoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios experimentales</p><p class="elsevierStylePara"> En el caso del virus de la gripe&#44; las VLP se ensamblan en el interior de las c&#233;lulas de insectos y se liberan al medio de cultivo como si fueran part&#237;culas completas tras un proceso de infecci&#243;n convencional&#59; de este modo&#44; y dependiendo del gen que se les haya introducido previamente&#44; las VLP expresan y exponen en su superficie las glucoprote&#237;nas espec&#237;ficas del virus gripal estudiado&#46; Las glucoprote&#237;nas virales en las VLP se presentan en su conformaci&#243;n tridimensional nativa y sin las modificaciones que podr&#237;an producirse con los elementos qu&#237;micos o f&#237;sicos que se utilizan en los procesos de inactivaci&#243;n vacunal&#46; Se han obtenido VLP gripales infectando c&#233;lulas de insecto con los cuatro genes estructurales <span class="elsevierStyleItalic">HA&#44; NA&#44; M1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M2</span> y con s&#243;lo los genes <span class="elsevierStyleItalic">HA&#44; NA</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M1</span> a trav&#233;s del baculovirus<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La inmunidad contra la gripe en los seres humanos es un fen&#243;meno multifactorial&#44; de modo que todav&#237;a no tenemos suficiente conocimiento experimental sobre el papel de la virulencia&#44; la inmunidad innata&#44; la inmunidad humoral y local &#40;pulmonar&#41; y la inmunidad celular<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Una ventaja de las VLP es que carecen de genoma y&#44; por lo tanto&#44; de actividad replicativa&#44; pero presentan un comportamiento inmunol&#243;gico id&#233;ntico que los virus gripales naturales&#46; Las VLP tienen la capacidad de activar los procesos de presentaci&#243;n antig&#233;nica tanto end&#243;genos como ex&#243;genos&#44; lo que permite la presentaci&#243;n de los p&#233;ptidos virales a las mol&#233;culas MHC de clases&#160;I y&#160;II<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16</span>&#46; Estas vacunas multiepit&#243;picas son mucho m&#225;s eficaces que las de un solo componente en la inducci&#243;n de las respuestas inmunitarias&#44; lo que evita el fen&#243;meno del escape de cepas mutantes&#46; Las prote&#237;nas de las VLP son procesadas y presentadas por las mol&#233;culas MHC de clase I&#44; lo que promueve su contacto con los linfocitos&#160;T&#46; Adem&#225;s&#44; las VLP fijan anticuerpos&#44; lo que permite que las capturen los macr&#243;fagos y fagocitos a trav&#233;s de los fragmentos Fc y se incremente la activaci&#243;n de las mol&#233;culas MHC de clase&#160;II<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Los ant&#237;genos expresados en su conformaci&#243;n tridimensional original inducen una mayor y mejor respuesta inmunitaria que las mismas prote&#237;nas en sus formas inactivadas&#46; Debe tenerse presente que la mayor&#237;a de los anticuerpos neutralizantes&#44; los verdaderamente efectivos contra los virus gripales&#44; se inducen exclusivamente contra los ep&#237;topos conformacionales s&#243;lo presentes en las estructuras con envolturas&#44; pero adem&#225;s algunos ep&#237;topos s&#243;lo son expuestos al exterior&#44; contacto con el sistema inmunitario&#44; despu&#233;s de unirse a los receptores de las c&#233;lulas hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras que la eficacia de las vacunas con VLP se ha demostrado en diferentes modelos animales&#44; su eficacia inmunog&#233;nica y protectora contra la gripe todav&#237;a no se hab&#237;a demostrado en los animales envejecidos&#46; La edad determina una disminuci&#243;n de la calidad y la cantidad de la respuesta inmunitaria a los diferentes ant&#237;genos ex&#243;genos&#46; Los estudios animales realizados por Wen et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> han demostrado claramente la eficacia de la vacuna antigripal con VLP en los ratones de m&#225;s edad&#46; Estos ratones no s&#243;lo resistieron la infecci&#243;n gripal&#44; sino que su morbimortalidad se redujo significativamente&#44; y se ha observado que la tasa de anticuerpos protectores se manten&#237;a durante lapsos &#62;&#160; 6&#160; meses<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; La elevada capacidad de las VLP para la inducci&#243;n y la presentaci&#243;n antig&#233;nica a las c&#233;lulas dendr&#237;ticas parece ser el principal mecanismo de eficacia inmunol&#243;gica&#46; Este tipo de c&#233;lulas&#44; a diferencia de los linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> y citot&#243;xicos&#44; parece que no pierde su eficacia con la edad de los animales estudiados&#44; y probablemente tampoco la perder&#237;a en el ser humano<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la inmunidad protectora obtenida no precisa incrementar la cantidad antig&#233;nica de la vacuna&#46; La concentraci&#243;n de anticuerpos fue comparable a la obtenida en animales m&#225;s j&#243;venes y siempre ligeramente superiores a las obtenidas con la aplicaci&#243;n de la vacuna antigripal inactivada<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Estos resultados en animales hacen pensar en una respuesta protectora similar al aplicarlos a personas mayores de 65&#160;a&#241;os&#44; en quienes la respuestas inmunitarias son deficitarias y se requiere mayor carga antig&#233;nica o el empleo de adyuvantes para alcanzar tasas protectoras de efectividad demostrable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Galarza et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> fueron los primeros que comunicaron el efecto protector contra la gripe tras la inmunizaci&#243;n intramuscular en ratones con las VLP que conten&#237;an los genes <span class="elsevierStyleItalic">M1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">HA</span> derivados de la cepa A&#47;Udorn 72 &#40;H3N2&#41;&#46; Las tasas de anticuerpos inducidas eran significativamente superiores a las obtenidas con las vacunas atenuadas y&#47;o inactivadas&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; que se obten&#237;a protecci&#243;n tanto contra el virus donante &#40;hom&#243;logo&#41; como contra subtipos relacionados &#40;heter&#243;logo&#41;&#44; lo que ampl&#237;a el espectro de la eficacia vacunal<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La primera vacuna gripal con tecnolog&#237;a de VLP</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente la empresa estadounidense <span class="elsevierStyleItalic">Protein Sciences Corporation</span> ha desarrollado la primera vacuna antigripal con la tecnolog&#237;a de VLP &#40;FluBok&#41;&#46; Esta vacuna es una recombinante trivalente que contiene 45&#160;&#956;g de cada una de las hemaglutininas virales &#40;rHA&#41; &#40;total&#44; 135&#160;&#956;g&#41;&#44; el triple del contenido antig&#233;nico de las vacunas inactivadas &#40;45&#160; &#956;g&#41;&#46; La elevada carga antig&#233;nica tiene como objetivo la inducci&#243;n de protecci&#243;n cruzada inmunol&#243;gica contra otros subtipos gripales y obtener inmunidad e inmunogenicidad de mayor duraci&#243;n tras la aplicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las tres prote&#237;nas antig&#233;nicas se obtienen en cultivos celulares no transformantes y no tumorig&#233;nicos de origen invertebrado&#44; insectos &#40;expressSF&#43;&#41;&#44; capaces de crecer en un medio sin necesidad de adicionar suero bovino fetal&#46; La l&#237;nea celular deriva del cultivo Sf9 procedente de <span class="elsevierStyleItalic">Spodoptera frugiperda&#46;</span> Cada una de las prote&#237;nas pertenecientes a la hemaglutinina gripal se expresa en esta l&#237;nea celular empleando un vector viral &#40;baculovirus <span class="elsevierStyleItalic">Autographa californica&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">Nucleopolyhedrovirus</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado cuatro estudios cl&#237;nicos aleatorizados de comparaci&#243;n con una vacuna inactivada convencional &#40;PSC01&#44; PSC03&#44; PSC04 y PSC06&#41; para demostrar la seguridad&#44; la eficacia y la capacidad protectora de esta nueva vacunal antigripal<span class="elsevierStyleSup">22-27</span>&#46; En estos estudios se ha analizado a 6&#46;577 adultos con edad &#62;&#160; 18&#160; a&#241;os&#59; se ha observado que los efectos adversos locales m&#225;s comunicados son el dolor en el punto de inyecci&#243;n &#40;37&#37;&#41;&#44; enrojecimiento &#40;4&#37;&#41; y edema &#40;3&#37;&#41;&#44; y los sist&#233;micos son cefaleas &#40;15&#37;&#41;&#44; fatiga &#40;15&#37;&#41;&#44; mialgias &#40;10&#37;&#41;&#44; n&#225;useas &#40;6&#37;&#41; y artralgias &#40;4&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; estos efectos y otros menores no presentaron una incidencia significativamente superior a la descrita con la vacuna convencional&#46; Por lo tanto&#44; se puede afirmar que este nuevo tipo de vacuna es como m&#237;nimo igual de segura y presenta los mismos efectos adversos o colaterales que las dem&#225;s vacunas inactivadas actualmente comercializadas<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios de inmunogenicidad basados en la inducci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos&#44; determinados por la t&#233;cnica de inhibici&#243;n de la hemaglutinaci&#243;n &#40;IH&#41;&#44; calculados mediante la seroprotecci&#243;n &#40;t&#237;tulo de IH &#62;&#160;1&#47;40&#41; y la seroconversi&#243;n &#40;incremento en 4 t&#237;tulos entre el periodo prevacunal y el posvacunal&#41;&#44; han mostrado valores elevados en esos cuatro ensayos cl&#237;nicos &#40;tabla&#160;1&#41;&#46; Aunque en cada uno de ellos la vacuna se ha enfrentado a cepas gripales antig&#233;nicamente distintas&#44; las tasas de seroprotecci&#243;n obtenidas oscilan entre el 63 y el 100&#37; y las de seroconversi&#243;n&#44; entre el 29 y el 81&#37;&#59; como era de esperar&#44; se obtienen peores resultados contra los virus gripales tipo&#160;B<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1 - Ensayos cl&#237;nicos con la vacuna FluBok&#46; Respuesta posvacunal en anticuerpos &#40;inhibici&#243;n de la hemaglutinaci&#243;n&#41;" src="72v13n02-90153635fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios realizados por King et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> en la poblaci&#243;n infantil de 6-35 meses han demostrado que esta vacuna es segura y bien tolerada por este grupo etario&#44; comparada con vacuna trivalente inactivada&#44; aunque presenta un porcentaje algo mayor de efectos locales&#46; Sin embargo&#44; los estudios de inmunogenicidad han mostrado una menor respuesta que con la vacuna convencional&#59; la mayor&#237;a de los ni&#241;os vacunados no presentaban t&#237;tulos protectores ni seroconversi&#243;n tras el proceso vacunal&#46; Por lo tanto&#44; por ahora no se deber&#237;a recomendar esta nueva vacuna para los ni&#241;os menores de 35&#160;meses<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los ensayos cl&#237;nicos realizados en la poblaci&#243;n de 50-64&#160; a&#241;os han mostrado que FluBok es igualmente una vacuna segura e inmunog&#233;nica&#44; con resultados nunca inferiores a los obtenidos con la vacuna convencional&#46; Cabe destacar que se ha observado que la respuesta serol&#243;gica al subtipo gripal&#160; A &#40;H3N2&#41; es significativamente superior a la obtenida con la vacuna convencional&#44; adem&#225;s de detectarse respuestas inmunol&#243;gicas heterot&#237;picas dirigidas contra otros subtipos no incluidos en la vacuna<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; los ensayos realizados en mayores de 65 a&#241;os han confirmado la mayor&#237;a de los resultados previos&#44; es decir&#44; que esta vacuna es bien tolerada y segura para la poblaci&#243;n anciana&#46; Las tasas de seroconversi&#243;n en esta poblaci&#243;n fueron superiores a las obtenidas por la vacuna convencional contra los virus gripales&#160;A &#40;H3N2&#41; y A&#160;&#40;H1N1&#41;&#44; pero significativamente inferiores contra el virus gripal tipo&#160;B &#40;tabla&#160;2&#41;&#46; Este aspecto se debe tomar con cierta precauci&#243;n&#44; ya que los ant&#237;genos utilizados en las dos vacunas no eran exactamente los mismos&#59; por lo tanto&#44; se deber&#237;a volver a ensayar la respuesta contra la gripe&#160;B<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2 - Ensayos cl&#237;nicos con la vacuna FluBock&#46; Respuesta posvacunal en anticuerpos &#40;inhibici&#243;n de la hemaglutinaci&#243;n&#41;" src="72v13n02-90153635fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los an&#225;lisis realizados con la cepa gripal pand&#233;mica A &#40;H1N1&#41; 2009 han mostrado&#44; en los modelos experimentales en ratones&#44; que en estos animales se induce una importante respuesta inmunitaria que los protege de la infecci&#243;n experimental posterior<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En el estudio realizado por L&#243;pez-Mac&#237;as et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> con la cepa pand&#233;mica y los VLP en poblaci&#243;n humana&#44; se observa que se produjo una robusta respuesta inmunitaria &#40;anticuerpos protectores&#41; tras una sola dosis vacunal&#44; con unas tasas de seroprotecci&#243;n &#40;t&#237;tulo &#62;&#160;1&#47;40&#41; del 82 al 92&#37; y una seroconversi&#243;n del 64 al 85&#37; de la poblaci&#243;n vacunada &#40;18-64&#160;a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con todos estos datos de seguridad y eficacia cl&#237;nica&#44; la vacuna FluBok fue designada como <span class="elsevierStyleItalic">Fast Track</span> por la FDA en diciembre de 2006&#44; y los laboratorios <span class="elsevierStyleItalic">Protein Sciences</span> obtuvieron la <span class="elsevierStyleItalic">Biological License Application</span> en abril de 2008&#44; y esperaban obtener de la FDA la aprobaci&#243;n definitiva para su comercializaci&#243;n en 2009&#46; Sin embargo&#44; a finales de ese a&#241;o la FDA no dio el visto bueno definitivo a esta nueva vacuna&#44; salvo en el grupo de 18-49&#160; a&#241;os&#44; debido a los datos insuficientes sobre seguridad y eficacia&#44; aunque avalan la tecnolog&#237;a de las VLP y la posibilidad de obtener grandes cantidades vacunales en corto plazo<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Historia del art&#237;culo&#58; <br></br></span>Recibido el 06&#47;02&#47;2012&#46; Aceptado el 07&#47;05&#47;2012</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#42;Autor para correspondencia&#46; <br></br></span>Unidad de Virolog&#237;a&#44; Servicio de Microbiolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Son Espases&#44;<br></br> Ctra&#46; de Valldemossa 79&#44; <br></br> 07010 Palma de Mallorca&#44; Baleares&#44; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jorge&#46;reina&#64;ssib&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">jorge&#46;reina&#64;ssib&#46;es</a> &#40;J&#46;&#160;Reina&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15769887
Idioma original: Español
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2023 Marzo 9 1 10
2022 Noviembre 3 3 6
2022 Octubre 5 5 10
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