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Preguntas y respuestas
Questions and answers
L.. Urbiztondoa
a Programa de vacunaciones, Agencia de Salud Pública de Cataluña, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España
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meses&#44; la primera como primovacunaci&#243;n y la segunda como <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> para garantizar una protecci&#243;n prolongada&#46; Si el tiempo transcurrido despu&#233;s de la primovacunaci&#243;n es mayor que 1&#160;a&#241;o&#44; no hay que repetir la primera dosis&#46; Pr&#225;cticamente el 100&#37; de los vacunados producen cantidades protectoras de anticuerpos en un plazo de 1&#160;mes desde la administraci&#243;n de una sola dosis de vacuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hay varias vacunas contra la hepatitis A inactivadas y presentan perfiles similares de eficacia y seguridad&#46; Los elementos que var&#237;an de un fabricante a otro son la carga antig&#233;nica de la vacuna&#44; el sistema adyuvante utilizado &#40;compuestos de aluminio o virosomas&#41;&#44; el calendario de vacunaci&#243;n&#44; la edad para la que se autoriza el producto y que haya o no una formulaci&#243;n pedi&#225;trica y otra para adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la intercambiabilidad y compatibilidad de los diferentes preparados&#44; ya que no siempre se conoce o se dispone del preparado con que se hizo la vacunaci&#243;n primaria para poder administrar la dosis de refuerzo&#44; en general se admite que las vacunas contra la hepatitis A son intercambiables&#46; De las vacunas disponibles&#44; las vacunas adsorbidas en aluminio &#40;Vaqta y Havrix&#41; han mostrado respuestas comparables independientemente de la secuencia de aplicaci&#243;n &#40;Havrix-Havrix&#44; Havrix-Vaqta&#44; Vaqta-Havrix y Vaqta-Vaqta&#41;&#46; La administraci&#243;n de Epaxal &#40;vacuna viros&#243;mica&#41; y otra vacuna de la hepatitis A adsorbida en aluminio tambi&#233;n ha mostrado una buena respuesta <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> independientemente de la secuencia de administraci&#243;n&#46; Otros estudios con otras vacunas contra la hepatitis A han demostrado tambi&#233;n la intercambiabilidad de los diferentes preparados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las vacunas de hepatitis A combinadas con la hepatitis&#160;B &#40;Twinrix pedi&#225;trica y de adultos&#41; contienen la mitad de ant&#237;geno de hepatitis A que los preparados monovalentes de hepatitis&#160;A del mismo fabricante &#40;Havrix pedi&#225;trica y de adultos&#41;&#44; porque est&#225;n formuladas para administrarlas en pauta de tres dosis para adaptarlas a la pauta del componente contra la hepatitis B&#46; Si se produce una circunstancia en que se apliquen secuencialmente una vacuna monovalente y una combinada&#44; se debe tener en cuenta que la dosificaci&#243;n de ant&#237;geno de las combinadas es la mitad que la de las monovalentes y no se puede contabilizar como una dosis equivalente&#44; por lo que habr&#225; que administrar tres dosis en total para garantizar la inmunizaci&#243;n contra la hepatitis&#160;A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las vacunas a las que se refiere la consulta tienen las caracter&#237;sticas siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42; Epaxal &#40;virus inactivado de la hepatitis&#160;A&#44; 24&#160;UI&#41; 0&#44;5&#160;ml&#46; Es una vacuna monovalente que se puede administrar a mayores de 1&#160;a&#241;o&#44; con pauta de dos dosis&#44; con una &#250;nica formulaci&#243;n&#44; sin diferencia de presentaci&#243;n entre pedi&#225;trica y de adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42; Twinrix &#40;virus inactivado de la hepatitis&#160;A 720&#160;U ELISA &#43; ant&#237;geno de superficie de la hepatitis B&#44; 20&#160; &#956;g&#41; 1&#160; ml&#46; Es una vacuna combinada indicada para adultos &#40;16 a&#241;os o m&#225;s&#41;&#44; con pauta de tres dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dejando aparte el componente contra la hepatitis&#160;B&#44; debido a las diferencias en la dosificaci&#243;n de ant&#237;geno contra la hepatitis&#160;A&#44; no hay muchas ocasiones en que sea pr&#225;ctico utilizar secuencialmente estas dos vacunas&#46; Por ejemplo&#44; si una persona vacunada con una dosis de Twinrix descubre que ya est&#225; vacunada contra la hepatitis B&#44; se podr&#237;a plantear terminar con Epaxal&#44; pero como la dosis de Twinrix no equivale a la de la vacuna monovalente&#44; habr&#237;a que poner dos dosis de Epaxal&#44; como si no hubiera recibido previamente ninguna vacuna&#46; En el caso inverso&#44; una persona primovacunada con Epaxal a la que se quiere vacunar tambi&#233;n contra la hepatitis B&#44; si usamos Twinrix tendremos que administrar las tres dosis recomendadas&#44; y en este caso no habr&#237;a que administrar la dosis <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> de Epaxal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; &#191;Se puede vacunar con Fendrix a un paciente infectado por el VIH que no ha respondido a la vacuna de hepatitis&#160;B convencional&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las indicaciones terap&#233;uticas de la ficha t&#233;cnica de Fendrix unicamente recomiendan su utilizaci&#243;n en la inmunizaci&#243;n activa contra la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal &#40;incluidos los pacientes prehemodializados y hemodializados&#41;&#44; a partir de 15 a&#241;os de edad&#46; Este apartado no menciona de manera explicita nada sobre pacientes inmunodeprimidos ni&#44; en particular&#44; infectados por el VIH&#46; No obstante&#44; en el apartado de advertencias y precauciones especiales de empleo&#44; expone que &#34;no se debe excluir de la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B a los pacientes con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica ni a las personas infectadas por el VIH ni a los portadores de hepatitis C&#46; Debe recomendarse la vacuna puesto que la infecci&#243;n por VHB puede ser grave en estos pacientes&#58; por tanto&#44; el m&#233;dico debe considerar caso por caso la vacunaci&#243;n de hepatitis B de estos pacientes&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fendrix es una vacuna antihepatitis B recombinante adyuvada con AS04C que contiene 3-O-desacil-4&#39;-monofosforil l&#237;pido A &#40;MPL&#41; adsorbido en fosfato de aluminio&#44; desarrollada para mejorar la respuesta inmunitaria al ant&#237;geno de superficie del virus de la hepatitis B &#40;HBsAg&#41;&#46; En los estudios sobre pacientes con insuficiencia renal y personas sanas&#44; la vacuna ha demostrado m&#225;s inmunogenicidad que la convencional&#44; en porcentaje de seroconversi&#243;n&#44; t&#237;tulo de anticuerpos y rapidez y duraci&#243;n de la respuesta&#46; En todo caso&#44; aunque pueda esperarse un comportamiento similar&#44; no hay estudios en personas infectadas por el VIH ni otras inmunodeficiencias que sustenten la utilizaci&#243;n de Fendrix en estos pacientes&#46; No obstante&#44; teniendo en cuenta que el paciente no ha respondido a la vacuna convencional&#44; la vacunaci&#243;n con Fendrix supone una oportunidad de conseguir inmunizarlo que se puede considerar&#44; dado que no hay ninguna contraindicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; &#191;C&#243;mo se debe vacunar contra la hepatitis B a los pacientes inmunodeficientes&#58; infectados por el VIH&#44; con enfermedad inflamatoria intestinal&#44; con tratamiento inmunosupresor&#44; trasplantados&#44; hemodializados&#44; etc&#46;&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las personas inmunodeficientes responden peor a la vacuna de la hepatitis B que los individuos sanos&#46; Esto se refleja en un mayor porcentaje de no respondedores&#44; t&#237;tulos de anticuerpos m&#225;s bajos y menor persistencia de estos&#46; No obstante&#44; esta respuesta no es homog&#233;nea&#44; pues depende del grado de inmunosupresi&#243;n&#44; que es variable&#46; Por ejemplo&#44; en los pacientes infectados por el VIH&#44; se ha observado una fuerte correlaci&#243;n con la cifra de linfocitos CD4&#46; La vacunaci&#243;n con dosis m&#225;s altas de ant&#237;geno y&#47;o pautas con mayor n&#250;mero de dosis mejora la respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica son el grupo en que mejor se ha estudiado esto&#44; y hay protocolos de vacunaci&#243;n bien establecidos &#40;tabla&#41; e incluso en vacunas autorizadas espec&#237;ficamente para este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla - Vacunaci&#243;n contra la hepatitis B de pacientes adultos con insuficiencia renal cr&#243;nica" src="72v13n02-90153636fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para los dem&#225;s inmunodeficientes a&#250;n no hay recomendaciones tan consensuadas&#44; pero la tendencia es utilizar pautas similares a las de los hemodializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la pr&#225;ctica cl&#237;nica surgen dudas debido a las diferentes caracter&#237;sticas de las vacunas disponibles&#46; En Europa hay dos productos&#44; HBvaxpro de 40&#160;&#956;g y Fendrix de 20&#160;&#956;g adyuvada con AS04&#44; cuya indicaci&#243;n terap&#233;utica es exclusiva para pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Cuando no se dispone de estos productos&#44; se acepta usar dosis dobles de Engerix B 20&#160;&#956;g&#44; pero no de HBvaxpro de 10&#160;&#956;g&#44; que es antig&#233;nicamente equivalente&#44; puesto que son necesarias cuatro dosis para igualar la dosis de ant&#237;geno de la presentaci&#243;n espec&#237;fica para hemodializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fuera de Europa no se comercializa Fendrix&#44; por lo que la mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan dosis dobles o dosis de 40&#160;&#956;g&#44; pero no hacen referencia a la vacuna de HB adyuvada con AS04&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la vacunaci&#243;n de otras personas inmunodeficientes tambi&#233;n se reflejan estas dudas&#46; En Espa&#241;a&#44; por ejemplo&#44; se suele aceptar el uso de HBvaxpro de 40&#160;&#956;g y no de Fendrix&#44; aunque en ambas fichas t&#233;cnicas la &#250;nica indicaci&#243;n terap&#233;utica es la vacunaci&#243;n de pacientes en predi&#225;lisis o di&#225;lisis&#46; Esta actitud restrictiva probablemente obedezca m&#225;s al seguimiento de recomendaciones de pa&#237;ses en los que no se comercializa Fendrix que a las caracter&#237;sticas de esta&#46; Aunque ninguna de las dos vacunas est&#225; contraindicada para inmunodeficientes&#44; ser&#237;a conveniente un consenso que aclarase su utilizaci&#243;n cuando se dispone de ambas vacunas&#46; Otro aspecto que genera dudas es la vacunaci&#243;n de estos pacientes en edades pedi&#225;tricas&#44; ya que en general se recomiendan las mismas pautas y dosis que para los pacientes inmunocompetentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; conviene recordar que tras la vacunaci&#243;n se debe comprobar peri&#243;dicamente el t&#237;tulo de anticuerpos anti-HBs y administrar dosis de recuerdo si descienden por debajo de 10&#160;IU&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; &#191;Qu&#233; vacunas est&#225;n recomendadas para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal&#63; &#191;Qu&#233; diferencias debemos considerar entre que se haya iniciado un tratamiento inmunosupresor y que no se haya iniciado&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; tienen mayor riesgo de infecciones&#44; tanto por la inmunosupresi&#243;n generada por su enfermedad de base como por la ocasionada por los tratamientos que reciben&#46; Se han descrito formas graves de infecci&#243;n neumoc&#243;cica &#40;sepsis fulminante&#41;&#44; varicela &#40;neumon&#237;a&#41; y hepatitis&#160; B &#40;reactivaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como una mayor incidencia de herpes zoster&#44; displasia y c&#225;ncer de c&#233;rvix debido a la mayor prevalencia de infecci&#243;n por el virus del papiloma humano&#44; en especial en mujeres con enfermedad de Crohn&#46; Los pacientes con EII presentan hipoesplenismo funcional&#44; que condiciona un riesgo de infecciones por bacterias capsuladas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae&#44; Neisseria meningitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo&#160;b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Al plantear la inmunizaci&#243;n de estos pacientes&#44; como es habitual&#44; se debe tener en cuenta en primer lugar el estado vacunal previo&#44; por si es necesario completar o actualizar alguna de las vacunaciones recomendadas para la poblaci&#243;n general&#44; como la triple viral o la Td&#46; Paralelamente&#44; hay que valorar el grado de inmunosupresi&#243;n&#46; Aunque la EII por s&#237; misma produce alteraciones inmunitarias&#44; no son de tal magnitud que contraindiquen el uso de vacunas vivas atenuadas&#46; En cambio&#44; cuando el paciente est&#225; en tratamiento inmunosupresor&#44; no se deben administrar estas vacunas&#46; Dentro de este grupo se incluyen triple viral&#44; varicela&#44; BCG&#44; fiebre amarilla y fiebre tifoidea oral &#40;Ty21a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es preferible iniciar la vacunaci&#243;n en la IEE cuando los pacientes a&#250;n no han comenzado el tratamiento inmunosupresor&#46; Aunque los pacientes inmunocompetentes tienen un riesgo de infecci&#243;n similar al de la poblaci&#243;n general&#44; pueden cambiar su estado inmunol&#243;gico durante su seguimiento&#46; Esto se tiene en cuenta al establecer las recomendaciones de vacunaci&#243;n&#58; antigripal&#44; antineumoc&#243;cica&#44; contra hepatitis&#160;B y A&#44; contra <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo&#160;b y antimeningoc&#243;cica&#160; C conjugada&#46; Adem&#225;s&#44; hay que considerar la vacuna contra el virus del papiloma humano para mujeres de 9 a 26 a&#241;os&#46; Si el paciente no est&#225; inmunodeprimido&#44; tambi&#233;n se recomienda la vacunaci&#243;n antivaric&#233;lica a los susceptibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica y la de la hepatitis B plantean algunas dudas para las que todav&#237;a no hay un consenso definitivo&#46; La vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente est&#225; autorizada para adultos mayores de 50&#160; a&#241;os&#44; por lo que se debe recomendarla si es el caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la vacunaci&#243;n antihepatitis B&#44; en principio se aceptan las pautas est&#225;ndar si el paciente no est&#225; inmunodeprimido&#59; pero si hay inmunosupresi&#243;n&#44; se aconseja vacunar con pautas m&#225;s inmun&#243;genas&#44; similares a las usadas para pacientes con insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Algunos padres que se oponen a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de sus hijos est&#225;n optando por vacunarlos contra el t&#233;tanos con vacuna monovalente&#46; Como la vacuna no se encuentra disponible en Espa&#241;a&#44; se han dado casos de personas que han comprado en Andorra la vacuna antitet&#225;nica francesa del laboratorio Pasteur&#46; &#191;Podemos administrarla&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta consulta escapa en cierto modo del campo sanitario de esta secci&#243;n&#44; ya que plantea una duda b&#225;sicamente legal&#46; Andorra es un pa&#237;s que no pertenece a la Uni&#243;n Europea&#44; y la importaci&#243;n de medicamentos de uso humano est&#225; muy regulada&#46; Si no se cumplen los tr&#225;mites pertinentes&#44; se podr&#237;a producir una situaci&#243;n de ilegalidad&#44; aunque se trate de un medicamento para uso personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista de la vacunolog&#237;a&#44; la vacuna cumple con todos los requisitos t&#233;cnicos exigibles al tratarse de un producto regulado por la Agencia Europea de Medicamentos&#46; &#218;nicamente debe asegurarse que la distribuci&#243;n y almacenamiento de la vacuna hayan sido correctos y se haya mantenido la cadena de fr&#237;o&#44; cosa que en principio no debe plantear dudas&#46; Tambi&#233;n se debe tener precauciones en el transporte&#58; la vacuna antitet&#225;nica es muy estable y resiste bien las temperaturas elevadas&#44; pero no las que puede alcanzar un veh&#237;culo estacionado al sol en verano&#59; por el contrario&#44; es muy sensible a la congelaci&#243;n&#44; y en invierno la temperatura en Andorra alcanza f&#225;cilmente ese punto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; hay que recordar que&#44; aunque las personas con estas creencias son muy refractarias a los consejos&#44; se debe aprovechar el contacto con estos padres para intentar explicarles los riesgos que implica el rechazo de las vacunaciones y las ventajas que proporciona seguir el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas para sus hijos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 15769887
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2022 Noviembre 3 3 6
2022 Octubre 5 5 10
2022 Septiembre 4 5 9
2017 Febrero 1 0 1

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