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Ésta es una premisa que han de cumplir las vacunas para ser utilizadas con este propósito, sin embargo el número de vacunas que se puede utilizar en la práctica clínica es reducido.</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la posibilidad de utilizar una vacuna como profilaxis postexposición, es fundamental conocer la fuente de infección, el período de transmisión, el período de incubación de la enfermedad y el tiempo que la vacuna precisa para generar anticuerpos protectores. Las posibles indicaciones están muy condicionadas por las situaciones reales y la dificultad de conocer con precisión el momento concreto en que una persona se ha infectado por el agente que se quiere prevenir. Por ello, y por la conveniencia de extremar las medidas para prevenir enfermedades graves, como pueden ser la rabia, el tétanos o la hepatitis B, muchas de estas vacunas se utilizan en combinación con inmunoglobulinas (Ig) humanas que proporcionan una protección prácticamente inmediata.</p><p class="elsevierStylePara">Algunas de las enfermedades en las que se puede utilizar la vacuna con el propósito de protección postexposición sola o en combinación con la Ig son: tétanos, hepatitis B, rabia, rubéola, varicela, hepatitis A y sarampión<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>. El objetivo de esta revisión es presentar las pautas de profilaxis postexposición en las principales enfermedades inmunoprevenibles.</p><p class="elsevierStylePara">Tétanos</p><p class="elsevierStylePara">La profilaxis del tétanos se basa en la evaluación detallada de la herida para decidir si es una herida limpia o puede estar contaminada por esporas del <span class="elsevierStyleItalic"> Clostridium tetani</span>, el estado vacunal del paciente, el uso correcto del toxoide tetánico y/o Ig antitetánica (IgT) (tabla 1), la limpieza y si es necesario el desbridamiento quirúrgico de la herida para eliminar el tejido desvitalizado, la contaminación bacteriana y el ambiente anaeróbico<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v07n02-13091346tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Aunque en teoría cualquier herida es potencialmente tetanígena, se considera que las heridas limpias tienen un riesgo pequeño de estar contaminadas por esporas de <span class="elsevierStyleItalic">C. tetani</span> y desarrollar un ambiente anaeróbico que facilite su germinación. En estos casos se recomienda un recuerdo de toxoide tetánico si han pasado más de 10 años de la última dosis o si el paciente ha recibido anteriormente menos de 3 dosis. La IgT no se considera necesaria en estas heridas (tabla 1). Los pacientes con una historia de 3 dosis desarrollan una respuesta inmunitaria en 4-7 días después de recibir una dosis adicional<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las heridas contaminadas con suciedad, polvo, saliva o materia fecal, así como también los pinchazos y heridas profundas y las heridas con tejido desvitalizado por accidentes, quemaduras o mordiscos tienen un riesgo superior de estar infectadas por <span class="elsevierStyleItalic">C. tetani</span> y permitir la producción de toxina. Además, en pacientes diabéticos y usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), las úlceras crónicas, los abscesos, las celulitis y otras heridas se han de considerar heridas tetanígenas<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>. Estos pacientes, si están correctamente vacunados pero hace más de 5 años de la última dosis, han de recibir una dosis de recuerdo. A los pacientes con menos de 3 dosis, una historia incierta de inmunizaciones o inmunodeficiencias se les ha de administrar 250 U de IgT por vía intramuscular, en un lugar anatómicamente diferente al que se ha administrado la vacuna (tabla 1). Esta dosis de IgT suministra valores de anticuerpos protectores desde los 2-3 días de la administración hasta al menos 4 semanas después<span class="elsevierStyleSup">7,12</span>. En heridas de riesgo elevado, especialmente cuando hay un retraso en la asistencia y desinfección de la herida, se ha de valorar si hay que administrar una dosis de 500 U de IgT<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Rabia</p><p class="elsevierStylePara">La fuente de infección es la saliva de animales domésticos (perros y gatos) y salvajes (lobos, zorros, chacales y murciélagos, entre otros) afectados por la enfermedad, aunque también se ha documentado casos por transmisión aérea en cuevas y laboratorios y en receptores de órganos procedentes de personas muertas de rabia<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>. El período de incubación se sitúa entre los 21 y 56 días, aunque excepcionalmente se ha descrito casos con períodos tan cortos como 9 días y tan largos como 7 años. Este período depende de la gravedad de la herida, la localización respecto a su distancia al cerebro, la dosis infecciosa y la protección aportada por la propia ropa de la persona atacada<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">España es un país libre de rabia «terrestre», excepto Ceuta y Melilla, pero se ha de considerar afectado por rabia «aérea» dado que con cierta frecuencia se han aislado murciélagos afectados de rabia<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los factores a considerar para decidir la profilaxis postexposición son el tipo de contacto con el animal, si la zona es endémica o el origen del animal, la especie implicada, la vacunación previa, la observación del animal y la disponibilidad de los resultados del laboratorio<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las agresiones producidas por animales terrestres autóctonos no requieren vigilancia del animal ni profilaxis postexposición. Por contra, las agresiones ocasionadas por murciélagos son tributarias de iniciar la profilaxis lo antes posible<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. En el resto de situaciones (animal desconocido y/o no disponible para la observación, animal procedente de zona endémica o agresiones en viajeros procedentes de zona endémica de rabia) se ha de valorar cada caso y consultar a la unidad de epidemiología correspondiente<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda el lavado de la herida con jabón y agua abundante y la posterior aplicación de etanol, tintura de yodo o povidona yodada. La herida no se debería de suturar, a no ser que fuera totalmente necesario, y se debería de tratar como una herida potencialmente tetanígena (véase apartado del tétanos)<span class="elsevierStyleSup">6,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento específico consiste en la administración de Ig antirrábica humana (IgRH) lo antes posible después de la agresión y la administración simultánea de la primera dosis de vacuna en un lugar anatómico diferente. La IgRH se ha de administrar en una dosis única de 20 U/kg de peso<span class="elsevierStyleSup">6,15,20</span>. Al menos la mitad de la dosis se debe infiltrar alrededor de la herida siempre que sea posible anatómicamente y el resto de la dosis administrarla por vía intramuscular. La vacunación consiste en la administración de 5 dosis en la región del deltoides, empezando lo antes posible con la pauta 0, 3, 7, 14 y 28 días (tabla 2)<span class="elsevierStyleSup">6,15,20</span>. Aunque en algunos países también se utiliza la pauta de 4 dosis: 0 (2 dosis) 7 y 21 días, se han descrito problemas de títulos y persistencia de anticuerpos cuando se utiliza en combinación con la IgRH. Si una persona antes de la exposición ya hubiera recibido una pauta de vacunación completa, únicamente necesitaría 2 dosis (pauta 0 y 3 días) sin la IgRH (tabla 2)<span class="elsevierStyleSup">15,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v07n02-13091346tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Hepatitis A</p><p class="elsevierStylePara">La fuente de infección son los propios pacientes que presentan la enfermedad en forma clínica (especialmente los adultos) o subclínica (sobre todo los niños) y la transmisión es fecal-oral<span class="elsevierStyleSup">21</span>. El período de incubación se sitúa entre 28 y 30 días y los pacientes la transmiten la segunda semana del período de incubación y durante pocos días después del inicio de la ictericia (o el pico de transaminasas en los casos anictéricos).</p><p class="elsevierStylePara">La falta de especificidad del cuadro clínico de la hepatitis A comporta que la profilaxis postexposición se instaure después de la confirmación serológica del caso índice mediante los anticuerpos IgM del virus de la hepatitis A. La inmunización postexposición se ha de administrar lo antes posible y en todo caso no más tarde de 2 semanas después de la exposición. Esta profilaxis postexposición no es necesaria si la persona expuesta ha recibido al menos 1 mes antes una dosis de la vacuna antihepatítica A<span class="elsevierStyleSup">22,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La profilaxis postexposición consiste en la administración simultánea de Ig inespecífica y vacuna antihepatítica A (tabla 3)<span class="elsevierStyleSup">24</span>. La Ig se ha de administrar en dosis de 0,02 ml/kg de peso por vía intramuscular, siempre antes de 2 semanas después de la exposición y la vacuna se administra simultáneamente en un lugar anatómico diferente y utilizando otra aguja y jeringa. Esta profilaxis está indicada en<span class="elsevierStyleSup">24-27</span>: contactos personales (contactos domiciliarios, sexuales, UDVP y otros contactos íntimos); niños y trabajadores de guarderías o equivalentes si se detecta uno o más casos de hepatitis A o se detectan 2 o más casos entre sus contactos domiciliarios; todos los manipuladores de alimentos de un establecimiento, si a uno de los manipuladores se le ha diagnosticado hepatitis A, y para el control de brotes comunitarios de hepatitis A<span class="elsevierStyleSup">24</span>. En este último caso, se puede valorar el adelantamiento de la pauta de vacunación (vacuna antihepatítica A+B) prevista en algunos calendarios de vacunaciones<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Por el contrario, la vacuna y la Ig no estarían indicadas en los contactos de un caso de hepatitis A de una escuela, oficina o empresa.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v07n02-13091346tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Hepatitis B</p><p class="elsevierStylePara">El reservorio y la fuente de infección son los pacientes y los portadores crónicos del virus de la hepatitis B (VHB). La transmisión se produce por vía percutánea y permucosa. El VHB es estable en superficies al menos durante 7 días y se puede producir transmisión a partir de objetos inanimados. Los principales mecanismos de transmisión son el contacto sexual o domiciliario, el uso de drogas por vía parenteral, la exposición nosocomial y la transmisión perinatal a partir de madre infectada<span class="elsevierStyleSup">28,29</span>. El período de incubación se sitúa entre los 60 y 90 días (mínimo de 15 días y máximo de 9 meses) y los pacientes la transmiten semanas antes de iniciar la sintomatología y durante todo el período clínico. La contagiosidad de los portadores crónicos varía en función del Ag HBe, se considera alta en los portadores con este antígeno positivo y baja o nula en los que lo tienen negativo.</p><p class="elsevierStylePara">La profilaxis postexposición se ha de establecer después de la confirmación del caso índice mediante el resultado positivo de los anticuerpos IgM del VHB y el antígeno de superficie del VHB (Ag HBs). La inmunización postexposición se ha de administrar lo antes posible y se realiza con Ig humana específica de la hepatitis B (IgHB) y la vacuna antihepatítica B<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>. Se puede considerar en las situaciones siguientes (tabla 4):</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v07n02-13091346tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Recién nacidos de madres positivas al Ag HBs<span class="elsevierStyleSup">32</span>: han de recibir una dosis de 0,5 ml de IgHB y la primera dosis de vacuna antihepatitis B dentro de las primeras 12 h después de nacer, y se han de administrar simultáneamente, pero en lugares anatómicos diferentes. La segunda y tercera dosis de vacuna (sin IgHB) se administran al mes y a los 6 meses, respectivamente. Para realizar el seguimiento de la eficacia de la profilaxis, se recomienda determinar al recién nacido el Ag HBs y los anticuerpos frente al antígeno de superficie del VHB (Ac HBs) a los 9 y 15 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Contacto sexual con un enfermo o portador del VHB<span class="elsevierStyleSup">31</span>: se debería de administrar una dosis de IgHB (0,06 ml/kg de peso) dentro de los 14 días después de la exposición y, además, iniciar la pauta de vacunación de hepatitis B (0, 1 y 6 meses). También la vacuna e IgHB se deberían de administrar en diferentes lugares anatómicos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Exposición percutánea (pinchazos) o mucosa a sangre que podría ser positiva al Ag HBs<span class="elsevierStyleSup">31</span>: la decisión sobre la profilaxis depende de si se puede analizar la sangre fuente, el estatus Ag HBs de la sangre fuente, y los antecedentes de vacunación de la persona expuesta. En el caso de personas no inmunizadas expuestas a sangre Ag HBs positiva han de recibir una dosis de IgHB (0,06 ml/kg de peso o 5 ml para adultos) tan pronto como sea posible, y en todo caso al menos dentro de las primeras 24 h después de la exposición e iniciar la pauta de vacunación de la hepatitis B. En casos de exposiciones a sangre con resultado desconocido al Ag HBs no se recomienda la IgHB, dado que se considera que el riesgo de infección es muy bajo, pero está indicado iniciar la pauta de vacunación de la hepatitis B. En el caso de exposiciones en personas vacunadas previamente, la profilaxis no se recomienda en los respondedores a la vacuna (título de Ac HBs >= 10 U/ml). En el caso de personas con una respuesta desconocida a la vacuna se puede considerar determinar el título de Ac HBs o administrar la IgHB y una dosis adicional de vacuna (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara">Varicela</p><p class="elsevierStylePara">La transmisión se produce por vía aérea y por contacto directo a partir de secreciones respiratorias de los enfermos, o de las vesículas de enfermos con varicela o herpes zóster, pero la tasa de transmisión en el caso del herpes zóster es más baja. El período de incubación es de 14-16 días (máximo de 2-3 semanas), pero puede ser más largo en inmunodeficientes y personas que han recibido profilaxis postexposición con Ig. Los pacientes transmiten 1-2 días antes de iniciar la sintomatología y hasta 4-5 días después<span class="elsevierStyleSup">33</span>. Hasta el 80% de los contactos domiciliarios susceptibles se infectan cuando hay un enfermo en la familia<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Los individuos susceptibles se deben considerar infecciosos entre 10 y 21 días después de la exposición. La infección puede quedar en estado latente y rebrotar en forma de herpes zóster en el 15% de los individuos.</p><p class="elsevierStylePara">La profilaxis postexposición se puede realizar con la vacuna o la Ig varicela zóster (IgVZ) o en su defecto la Ig inespecífica<span class="elsevierStyleSup">35-37</span>. Para decidir la conveniencia de esta profilaxis se ha de valorar<span class="elsevierStyleSup">35</span>:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A.</span> La susceptibilidad del paciente (antecedente de no pasar la enfermedad y falta de vacunación documentada).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B.</span> El riesgo de complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C.</span> La probabilidad de exposición con contagio.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­ Contacto > 1 h con un paciente en una habitación.</p><p class="elsevierStylePara">­ Compartir la habitación con un paciente en el hospital.</p><p class="elsevierStylePara">­ Contacto cara a cara con un paciente.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">La vacuna es eficaz para prevenir la enfermedad o modificar su gravedad si se administra dentro de los 3 primeros días después de la exposición (y posiblemente también dentro de los 5 primeros días)<span class="elsevierStyleSup">35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La IgVZ, o en su defecto la Ig inespecífica, puede prevenir o modificar el curso clínico de la enfermedad si se administra dentro de los primeros 4 días después de la exposición. Está especialmente indicada para los recién nacidos de madres que han desarrollado la enfermedad en el período que va de 5 días antes del parto hasta 2 días después<span class="elsevierStyleSup">33</span> (tabla 5). También puede estar indicada para prematuros con exposición después de nacer<span class="elsevierStyleSup">33</span>. En el caso de las mujeres embarazadas susceptibles en el primer trimestre del embarazo, hay que informarles de que la IgVZ puede prevenir la enfermedad o reducir su gravedad en la madre, pero no hay evidencias de que proteja al futuro recién nacido<span class="elsevierStyleSup">33,35</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v07n02-13091346tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Sarampión</p><p class="elsevierStylePara">El sarampión es una de las enfermedades más contagiosas. Se transmite por vía respiratoria a partir de las secreciones respiratorias de los pacientes. El período de incubación es de 10-12 días, pero puede variar de un mínimo de 7 a un máximo de 18 días. Los pacientes transmiten la enfermedad 4 días antes del inicio del exantema hasta 4 días después y presentan anticuerpos positivos de tipo IgM 4 días después del inicio de este exantema.</p><p class="elsevierStylePara">Para decidir las actuaciones de profilaxis postexposición, se ha de confirmar el caso índice mediante la determinación de los anticuerpos antisarampión de tipo IgM en el suero y la presencia del virus en una muestra de orina a partir del cuarto día del exantema. También se debería buscar la fuente de infección del caso índice a través de las oportunidades de infección 7-21 días antes (en viajes, escuelas o centros de salud, entre otros) y evaluar las posibilidades de transmisión del caso índice a sus contactos<span class="elsevierStyleSup">38-40</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para la profilaxis postexposición se puede utilizar la vacuna o la Ig<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>. La vacuna (antisarampionosa o triple vírica) se ha de administrar dentro de las primeras 72 h después de la exposición<span class="elsevierStyleSup">39,41</span>. Los contactos con una edad entre 6 y 12 meses han de recibir una dosis de vacuna y posteriormente deberán de recibir una nueva dosis a los 15 meses y 4 años. Los contactos entre 12 y 15 meses han de recibir una dosis y después se vuelven a vacunar a los 4 años. Los contactos entre 16 meses y 4 años, si ya están vacunados con una dosis, se les avanza la de los 4 años y, si no están vacunados, se les administra 2 dosis con 1 mes de separación entre ambas. A los contactos mayores de 4 años no inmunizados, se les administra 2 dosis de vacuna con 1 mes de separación. En brotes en escuelas, institutos, centros universitarios y similares, todas las personas del centro deberían recibir 2 dosis de vacuna con 1 mes de separación (tabla 6)<span class="elsevierStyleSup">41-44</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v07n02-13091346tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La Ig se puede utilizar dentro de los 6 días después de la exposición para los contactos domiciliarios, para los contactos con contraindicaciones para la vacuna y para los contactos con un riesgo alto de complicaciones (niños menores de 1 año, embarazadas e inmunodeprimidos). La dosis es de 0,25 ml/kg de peso (0,5 ml/kg de peso para inmunodeprimidos), y en aquellos en los que la vacuna no está contraindicada deberían recibir una dosis de la vacuna a los 5-6 meses después de la Ig (tabla 6)<span class="elsevierStyleSup">39,44</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Rubéola</p><p class="elsevierStylePara">El virus de la rubéola es uno de los agentes productores de anomalías en el desarrollo fetal cuando las madres se infectan durante el primer trimestre del embarazo. Se transmite por vía respiratoria a partir de las secreciones respiratorias de los enfermos. Los niños con el síndrome de rubéola congénita (SRC) eliminan grandes cantidades del virus por la faringe y la orina<span class="elsevierStyleSup">45</span>. El período de incubación es de 14-17 días, con un rango de 14 a 21 días. Los pacientes transmiten la enfermedad 7 días antes del inicio del exantema hasta 4 días después, pero los niños con SRC pueden eliminar el virus durante meses<span class="elsevierStyleSup">46</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para decidir las actuaciones de profilaxis postexposición se ha de confirmar el caso índice, mediante la determinación de los anticuerpos antirrubéola de tipo IgM en el suero y la presencia del virus en una muestra de orina a partir del cuarto día del exantema. También se debería buscar la fuente de infección del caso índice a través de las oportunidades de infección 7-21 días antes (en viajes, escuelas o centros de salud, entre otros) y evaluar las posibilidades de transmisión del caso índice a sus contactos, especialmente las mujeres embarazadas<span class="elsevierStyleSup">47-49</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No está demostrado que la vacuna proteja de la enfermedad después de la exposición; sin embargo, se recomienda en los contactos, dado que cuando se evalúan no se sabe si ya están infectados o todavía se les puede proteger. La vacuna (antirrubéolica o mejor triple vírica) se debe administrar lo antes posible con la idea de que las personas expuestas todavía no se han infectado<span class="elsevierStyleSup">45,46</span>. Los contactos con una edad entre 6 y 12 meses han de recibir una dosis de vacuna y posteriormente deberían volver a recibir una nueva dosis a los 15 meses y 4 años. Los contactos entre 12 y 15 meses han de recibir una dosis y después se vuelven a vacunar a los 4 años. Los contactos entre 16 meses y 4 años, si ya tienen una dosis, se avanza la de los 4 años y si no tiene ninguna se les administra 2 dosis con un mes de separación entre ambas. A los contactos mayores de 4 años no inmunizados se les administra 2 dosis de vacuna con un mes de separación. En brotes en escuelas, institutos, centros universitarios y similares, todas las personas del centro deberían recibir 2 dosis de vacuna con un mes de separación (tabla 7).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v07n02-13091346tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La IG no está indicada en los contactos. Sin embargo, en embarazadas susceptibles en el primer trimestre que rechacen valorar el aborto, se les puede ofrecer una dosis alta de Ig (0,5 ml/kg de peso) pero se les debe informar que, aunque puede modificar la enfermedad en la madre, no evita la viremia ni la afectación fetal (tabla 7)<span class="elsevierStyleSup">45,46</span>.</p>" "pdfFichero" => "72v07n02a13091346pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:14 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v07n02-13091346tab01.gif" "imagenAlto" => 396 "imagenAncho" => 1130 "imagenTamanyo" => 24604 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v07n02-13091346tab02.gif" "imagenAlto" => 454 "imagenAncho" => 1142 "imagenTamanyo" => 31102 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v07n02-13091346tab03.gif" "imagenAlto" => 513 "imagenAncho" => 1141 "imagenTamanyo" => 38149 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v07n02-13091346tab04.gif" "imagenAlto" => 567 "imagenAncho" => 1137 "imagenTamanyo" => 42345 ] ] ] ] ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v07n02-13091346tab05.gif" "imagenAlto" => 515 "imagenAncho" => 553 "imagenTamanyo" => 29433 ] ] ] ] ] ] 5 => array:6 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v07n02-13091346tab06.gif" "imagenAlto" => 614 "imagenAncho" => 1142 "imagenTamanyo" => 31249 ] ] ] ] ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "72v07n02-13091346tab07.gif" "imagenAlto" => 589 "imagenAncho" => 1138 "imagenTamanyo" => 28477 ] ] ] ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Conceptos, clasificación y características generales de las vacunas. 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