La prevalencia de los aneurismas de aorta abdominal infrarrenales (AAA) en la población general se encuentra entre el 1–1,5 %1, mientras que en varones mayores de 65 años se sitúa entre el 3,9 y 5,1 %2,3.

Debido a la alta mortalidad que supone la rotura de un AAA, incluso en la actualidad con el uso de técnicas endovasculares, y a que hasta ese momento la mayoría son asintomáticos, nuestro objetivo como angiólogos y cirujanos vasculares es diagnosticarlos y tratarlos de forma electiva, ya que en este caso la mortalidad es menor del 3 %. Por consiguiente, y debido a que su diagnóstico en la mayoría de las ocasiones es "casual" al realizar una ecografía o una tomografía computarizada (TC) abdominal, se pusieron en marcha diversos estudios epidemiológicos para saber a qué personas sería conveniente hacerles un estudio radiológico para poder diagnosticarles un AAA cuando son pequeños o, siendo grandes, no se han roto.

Hasta la actualidad, y en la bibliografía mundial, numerosos autores han demostrado que son los varones adultos y con diversos factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, obesidad, dislipidemia, hipertensión, etc., los más predispuestos a tener un AAA. De igual forma, y relacionando la presencia de un AAA con la edad, se ha demostrado que la prevalencia de esta patología es mayor entre los 65 y 74 años que en otros grupos poblacionales. Revisando dicha bibliografía, son escasos los investigadores que han realizado estudios epidemiológicos fuera de estos parámetros.

Un aspecto importante que nos ha movido a la realización de este estudio es la inexistencia de investigaciones de este tipo en la literatura de habla hispana, por lo que sería el primer estudio epidemiológico sobre AAA en población general en nuestro ámbito. En una población de riesgo, pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), ya fue publicado por nuestra Unidad en el año 20004.

Nuestro objetivo es demostrar la utilidad de realizar un cribado centrado en varones de 65 años de nuestra área de influencia, que entendemos es el subgrupo poblacional que más se puede beneficiar de este tipo de estudio y cuya prevalencia obtenida es similar a la encontrada en los grupos de edades superiores, entre 65 y 74 años. Otro objetivo es estudiar los factores de riesgo que puedan influir en la aparición de un AAA.

Por último, también pretendemos realizar el primer estudio epidemiológico de prevalencia de AAA en población general dentro del mundo científico de habla hispana.

En enero de 2007, según el EUSTAT (Instituto Vasco de Estadística; www.eustat.es), la Comarca Interior Sanitaria de Bizkaia constaba de 301.000 personas, atendidas en 5 centros de salud (Basauri, Galdakao, Gernika, Durango y Valle de Ayala). De ellas, 1.413 eran varones que tendrían 65 años en 2008; estos varones formarían nuestra población diana.

Desde septiembre a diciembre de 2007 se enviaron a los domicilios de los posibles candidatos cartas en euskera y castellano con la presentación del estudio, la metodología a seguir, día de la cita y consentimiento informado para participar en el mismo. Igualmente se presentó el proyecto en diversos medios de comunicación, escritos y televisados, para fomentar la participación. A lo largo de 2008, en marzo y septiembre, se reenviaron cartas para aumentar el número de respuestas con el objetivo de conseguir una participación superior al 65 %.

El estudio consistiría en realizar a los participantes una historia clínica, medición de la tensión arterial (TA) y medidas antropomórficas (talla y peso), calculando el índice de masa corporal (IMC) (peso en kg/talla en metros al cuadrado). Consideramos un IMC normal cuando es < 25, entre 25–30 sobrepeso y obesidad > 30.

Se realizó una exploración física general y vascular, considerando que existía una EAP cuando, existiendo clínica de claudicación intermitente, se detectaba ausencia de pulsos distales en extremidades inferiores.

Estudiamos los diversos factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia o diabetes, y la comorbilidad asociada (pacientes diagnosticados previamente de cardiopatía isquémica, EAP, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia renal crónica [IRC] y antecedentes de accidente cerebrovascular [ACV] de etiología vascular). El tabaquismo lo clasificamos en fumadores activos o no, y la HTA cuando la TA sistólica > 140 mmHg o TA diastólica ≥ 90 mmHg o estaban en tratamiento, dietético o farmacológico.

En todos los sujetos se realizó una analítica básica con hemograma, glucemia y HbA1c, perfil lipídico (colesterol [CL], triglicéridos [TG], colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad [c-LDL], colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [c-HDL], apoproteínas (Al y Bl00) y lipoproteína [a]), proteína C reactiva (PCR) y homocisteína. Se congeló a —80 °C una muestra de suero y plasma de cada uno para posteriores determinaciones. En los pacientes con AAA y en el grupo control (formado por el doble de varones sin AAA elegidos al azar) cuantificamos además los niveles de MMP-2 y MMP-9, calculando la ratio MMP-9/MMP-2.

Para realizar el eco-doppler aórtico utilizamos un modelo ACUSON Antares de la casa Siemens. Definimos aorta normal cuando el diámetro aórtico infrarrenal, anteroposterior o transverso es ≤ 25 mm, ectásica cuando tiene entre 26–29 mm y AAA cuando es ≥ 3 cm. Esperábamos encontrar una prevalencia de AAA > 4 %.

Realizamos un análisis estadístico descriptivo utilizando los valores medios ± desviaciones estándar (DE) para variables continuas y las frecuencias y porcentajes para variables categóricas. Para la asociación de los factores de riesgo y las proteínas plasmáticas determinadas con la presencia o no de AAA utilizamos las pruebas de Chi cuadrado, t de Student y ANOVA, con la prueba de Scheffé para comparaciones múltiples en este último caso. La contribución de todas las variables clínicas y plasmáticas en la explicación de la presencia de AAA se ha realizado mediante modelos de regresión logística donde la variable dependiente es la presencia o no de AAA y las independientes los diferentes factores de riesgo relevantes o que hayan sido significativos en el análisis univariante. Los datos fueron introducidos en una base de datos FileMaker Pro 8.5 y el análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS 16.0 (www.spss.com). Todas las pruebas estadísticas realizadas fueron de dos colas y consideramos significativo un error p ≤ 0,05.

Durante el año 2008 acudieron a nuestras consultas externas 781 varones de 65 años (nacidos en 1943) para participar en este estudio al que bautizamos PAV65. El resumen del estudio se observa en la figura 1, destacando que la tasa de participación fue del 70,8 %.

Figura 1.

Resultados encontrados en la población estudiada.

* Imposibilidad de medir el diámetro aórtico en 5 casos (0,6%).

(0.07MB).

De las 781 personas exploradas ecográficamente, en 5 de ellas (0,6 %) no se pudo medir adecuadamente el diámetro aórtico por diversas causas. Los diámetros aórticos más frecuentes de los 776 varones estudiados fueron 18 mm (17,4 %) y 20 mm (15,7 %). El diámetro aórtico general medio fue de 20,3 mm (14–62); el de las aortas normales, de 19,2 mm ± 2,2 (14–24), el de las 31 ectasias aórticas de 26,3 mm ± 1,3 (25–29), con una prevalencia del 4,0 %. Encontramos 37 AAA con un diámetro medio de 35,7 mm ± 7,9 (30–62) y una prevalencia del 4,8 %. De los AAA encontrados, 3 de ellos eran ≥ 50 mm (50, 54 y 62 mm). La distribución general de los diámetros aórticos se presenta en la figura 2. A los pacientes con AAA < 4 cm se les sigue con un eco-doppler anual, con diámetros entre 4 y 5 cm cada 6 meses y aquellos con tamaño ≥ 5 cm se programan para reparación de forma electiva si no existe contraindicación.

Figura 2.

Distribución de los diámetros aórticos.

(0.04MB).

En las tablas 1 y 2 resumimos los factores de riesgo y las comorbilidades que nos comunicaron en la historia clínica los sujetos a estudio y el análisis univariante de los resultados obtenidos.

Entre los antecedentes familiares encontramos que 21 varones (2,7 %) tenían familiares directos (padre o hermano) portadores de un aneurisma. De estas 21 personas, en 3 (14,3 %) de ellos hallamos un AAA al realizar el eco-doppler aórtico. Al realizar el análisis estadístico encontramos que el antecedente de tener familiares de primer grado con AAA tiene un riesgo cuádruple de desarrollar un AAA.

El IMC medio fue de 28,9 ± 4,4 (17,8-66,7), destacando que sólo el 14,1 % de los estudiados tuvieron un peso dentro de la normalidad, mientras que 261 varones (33,4 %) padecían obesidad. En el análisis estadístico, el IMC no actuó como factor de riesgo.

En relación al tabaquismo, destacamos que 153 (19,6 %) eran fumadores activos y el 33,3 % exfumadores. No obstante, los fumadores, tanto activos como exfumadores, presentaron una probabilidad significativamente mayor que los no fumadores para tener un AAA.

Según la historia clínica realizada, 331 estudiados (42,3 %) estaban diagnosticados de algún tipo de dislipidemia y el 91,8 % estaban en tratamiento farmacológico, fundamentalmente con estatinas. Un hallazgo importante fue que tras la analítica practicada, descubrimos que 270 varones que desconocían ser dislipidémicos presentaron cifras elevadas de CL (> 200 mg/dl y/o c-LDL > 100 mg/dl) y/o de TG (> 200 mg/dl); estos pacientes fueron tratados y controlados por el Servicio de Endocrinología. No hubo asociación estadísticamente significativa entre ser portador de un AAA y tener una dislipidemia (tabla 2).

Ciento veinticinco varones (16,0 %) estaban diagnosticados de diabetes mellitus y eran tratados con antidiabéticos orales el 90 % y/o con insulina el 9,6 %; el resto estaba controlado con dieta. Es de destacar que al realizar la analítica, en 76 sujetos encontramos cifras elevadas de glucemia y/o HbA1c > 6,5 % desconocidas previamente; estos pacientes fueron remitidos al Servicio de Endocrinología para estudio y tratamiento. En el análisis estadístico, la diabetes se comportó como un factor protector para el desarrollo de un AAA.

El 52,1 %, 407 de los varones, eran hipertensos, estando el 96,3 % en tratamiento farmacológico y de éstos, 110 (27 %) precisaban más de un fármaco para el control tensional. Aunque registramos en la visita algunas TA elevadas adicionales y remitimos a los sujetos a su médico de Atención Primaria para seguimiento de sus cifras de TA, no etiquetamos directamente a estos individuos como hipertensos porque entendemos que se puede tratar de cifras anecdóticamente elevadas coincidiendo con una visita médica, y que se requieren cifras elevadas mantenidas en condiciones basales para poder sentar el diagnóstico. Al realizar el estudio estadístico observamos que los pacientes con HTA tenían una probabilidad estadísticamente mayor de tener un AAA.

Cuarenta y cinco personas referían historia de EAP (5,8 %), aunque la prevalencia global de esta en la población estudiada fue de 7,3 % (57 varones) ya que 12 (1,5 %) fueron diagnosticados al realizar la exploración física durante el estudio. La topografía de las lesiones fueron 5 (0,6 %) en el sector aortoilíaco, 32 (4,1 %) femoropoplíteo y 20 (2,6 %) distal. Al realizar el análisis estadístico comprobamos que los pacientes con una EAP tienen una probabilidad estadísticamente mayor de tener un AAA.

Treinta varones (3,8 %) tenían antecedentes de IRC, pero al estudiar las analíticas realizadas, observamos que un varón no diagnosticado previamente tenía cifras de creatinina de 2 mg/dl; este paciente fue remitido al Servicio de Nefrología. No encontramos diferencias significativas para ser portador de un AAA en este grupo de pacientes. Los pacientes diagnosticados de EPOC, cardiopatía isquémica o los que tenían antecedentes de ACV no tuvieron una tendencia mayor a tener un AAA.

El análisis multivariable confirma el impacto independiente de los antecedentes familiares (p = 0,03), tabaquismo (p = 0,029), HTA (p = 0,05) y EAP (p = 0,006) y diabetes mellitus (p = 0,01), en este caso de forma negativa, es decir, los diabéticos están protegidos contra los AAA.

En la tabla 3 se presentan los resultados analíticos, encontrando que tanto los pacientes con un AAA como los que tienen aortas normales presentan niveles similares de lípidos y MMP-2. La PCR y MMP-9 se encuentran significativamente incrementados en presencia de un AAA, con una fuerte tendencia en la misma dirección para la homocisteína.

Estamos de acuerdo con Bergqvist et al5 en que en la actualidad es importante el diagnóstico precoz de un AAA pequeño, pero también en que no está bien definida la edad o edades en que se debe realizar un cribado que sea coste/eficaz. El motivo de este estudio fue conocer la prevalencia de los AAA en una población determinada, varones de 65 años, y valorar los posibles factores de riesgo, tanto clínicos como analíticos predictivos, así como comparar los resultados con estudios poblacionales que incluían intervalos de edades, habitualmente varones mayores de 65 años.

Earnshaw et al6 estudiaron la prevalencia de los AAA en los aproximadamente 3.000 varones de 65 años de una población de 560.000 habitantes, y la prevalencia que encontraron fue del 5,4 % del total. En nuestro medio, la proporción fue similar, del 4,7 %. Al igual que el anterior autor, elegimos esta edad, 65 años, por entender que estas personas son suficientemente jóvenes para concienciarse del problema. Por otra parte, al estar jubilados su disponibilidad es mayor que en grupos más jóvenes, en edad laboral, para participar en el estudio.

Un aspecto importante en el estudio era la participación en el mismo a la hora de presentar conclusiones. Norman et al7 refieren que para que un estudio poblacional sea estadísticamente aceptable, la participación real debe ser ≥ 70 %, como es nuestro caso. Sin tener datos oficiales, pensamos que ese 17,5 % de domicilios erróneos se puede deber a que al llegar la edad de jubilación, parte de estos varones abandonan su residencia habitual para vivir o bien en sus poblaciones de nacimiento, o bien en climas más favorables. Los varones que se negaron a participar en el estudio se podría explicar debido a la gran dispersión de nuestra población en pueblos alejados, en ocasiones más de 40 km, y al horario de realización del estudio, de 8:30–10:00 h. Hemos excluido a los 250 varones de los que recibimos las cartas devueltas por domicilio desconocido, ya que consultado con la Unidad de Investigación de nuestro Centro, se consideró que eran como población de no estudio.

Revisando la bibliografía de los últimos 5 años, en la tabla 4 presentamos diversos estudios con participaciones y prevalencias, encontrando que la media de dichas variables se encuentra entre el 70 % de participación y el 4,5 % de prevalencia de AAA. Por otro lado, Wanhainen et al15 presen tan una relación de estudios publicados antes del año 2001; todos estos trabajos tienen en común que los intervalos de edades, la participación, entre 61 y 89 %, y las prevalencias presentadas, entre el 3,9 y 5,1 %, son bastante uniformes. Cornuz et al16 hacen una revisión bibliográfica muy extensa, pero además de tener resultados similares, la definición de AAA no es uniforme y también participan mujeres. Finalmente, Lindholt y Norman17 presentan los resultados de los 4 principales estudios aleatorizados sobre prevalencia de los AAA en varones ≥ 65 años. Confirma dos hechos: que las prevalencias varían dependiendo "del medio" y que cuaquier tipo de cribado de AAA disminuye de forma significativa la muerte por AAA cuando la prevalencia es mayor del 4 % en la población estudiada.

En los estudios de cribado realizados específicamente en varones de 65 años durante los últimos 10 años y presentados al final de la tabla 4 encontramos que las prevalencias son similares a la nuestra, del 4,7 %, y a las obtenidas por autores con poblaciones mayores debido a la inclusión de varones entre 65 y 75 años. Además, se publicaron dos trabajos en 200518,19 en los que se afirma que si la aorta es normal (< 26 mm) a los 65 años, la posibilidad de desarrollar posteriormente un AAA es pequeña. En España y en el año 2002 Ortega et al20 presentaron sus resultados obtenidos en varones entre 65–75 años, teniendo una tasa de participación del 74 % y una prevalencia de AAA del 4,2 %. Con todos los datos aportados, opinamos que la prevalencia encontrada en nuestro estudio es similar a la hallada en grandes estudios realizados en varones mayores de 65 años, pero establecida por primera vez en una población bien determinada con una dieta muy concreta, cantábrica y mediterránea a la vez. Finalmente, el trabajo publicado recientemente por Heather21 del Joint Vascular Research Group propone la realización de cribado de AAA en varones de 65 años dentro del plan nacional de salud inglés.

Desde el primer trabajo publicado por Clifton 22 en 1977 hasta la actualidad23, se ha comprobado la influencia genética en la aparición de los AAA, sobre todo en varones y entre hermanos. En nuestro estudio, esta relación también existe de forma estadísticamente significativa.

Tanto la presencia del tabaquismo como de la HTA y su relación con los AAA es bien conocida y está presente en la realización de cualquier estudio de cribado como lo demuestra la guía publicada recientemente24. De la misma forma, el aumento de la prevalencia de los AAA en pacientes con EAP ya fue demostrada por primera vez por Allardice et al25 y posteriormente descrita por nuestro grupo26. En este programa de cribado confirmamos dicha relación. La asociación negativa de la diabetes mellitus con la aparición de un AAA ya ha sido publicada ampliamente en la bibliografía internacional27, sin embargo aún no se conoce la causa de ello.

Uno de los primeros estudios sobre la relación de las MMP-9 en la patogénesis de los AAA fue el publicado por McMillan et al28; en dicho estudio se implicaba directamente a esta enzima en la formación de los AAA. Desde entonces hasta la actualidad29 han sido numerosos los trabajos presentados, no sólo relacionados con la patogénesis, sino con su crecimiento y rotura. En nuestro trabajo también están elevados de forma significativa los niveles de MMP-9 en los pacientes con AAA, pero a pesar de que en todos los trabajos se demuestra la estrecha relación existente entre las MMP-9 y los AAA, hasta ahora, en ninguno se describen las posibles aplicaciones clínicas de una forma clara. Nuestro grupo está desarrollando en la actualidad un estudio sobre los niveles plasmáticos de MMP-9 en pacientes con ectasias aórticas.

En 1987 Powell et al30 afirmaron que los niveles de PCR estaban elevados en pacientes con AAA en relación a los portadores de una EAP. Veinte años después, autores como Dawson et al31 no encuentran diferencias entre estos dos grupos. En nuestro estudio hemos encontrado valores significativamente mayores en pacientes con AAA.

En conclusión, afirmamos que:

• 1.

  En nuestro medio, la prevalencia de los AAA en varones a los 65 años es similar a la encontrada en grandes metaanálisis realizados en varones de grupos de edades más amplios (65–74 años).

• 2.

  Este grupo de varones, si son fumadores, hipertensos, portadores de una EAP o familiares directos de pacientes con AAA, tienen una probabilidad mayor de tener un AAA; igualmente, tienen elevados de forma significativa los niveles plasmáticos de PCR y MMP-9 con relación al grupo control de misma edad y sexo.

• 3.

  La realización de una ecografía abdominal para diagnosticar la presencia de un AAA en varones de 65 años puede disminuir la mortalidad derivada de su rotura, al poder ser tratados de forma electiva.

• —

  Fundación de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular.

• —

  Unidad de Recursos Económicos del Hospital Galdakao-Usánsolo.

• —

  Unidad de Investigación Clínica del Hospital Galdakao-Usánsolo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.