Se incluyeron los ensayos clínicos con asignación aleatoria en paralelo, publicados en cualquier idioma y sin restricción de año, debido a que este tipo de estudios es la mejor evidencia para evaluar la efectividad de una intervención.

Los participantes son individuos con edad ≥ 60 años y de ambos sexos.

Por tipo de diagnóstico, se incluyeron los estudios que definían los síntomas depresivos de acuerdo con manuales de clasificación internacional y aplicación de escalas de depresión, tales como: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM -IV)11, International Classification of Diseases (ICD)12, Hamilton Depression Rating Scale13, Geriatric Depression Rating Scale14, Geriatric Depression scales de Yesavage15 y Beck Depression Inventory (BDI)16. Se incluyeron estudios sobre personas con alteraciones en la salud física, pero no con acompañamiento de otras enfermedades psiquiátricas (demencias, esquizofrenia, psicosis, ansiedad, etc.) que pudiesen sesgar el desenlace.

Los diferentes tipos de ejercicio tomados en cuenta son los aplicados a individuos con diagnóstico de depresión (mayor o menor). La terapia de control es el cuidado usual (medicamentos, psicoterapia, terapia de electrochoque), placebo o ninguna intervención.

Se tomó como desenlace primario el grado de los síntomas depresivos, de 0 a 3 meses, > 3-12 meses y > 12 meses.

Se realizó la búsqueda en las bases de datos The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en Cochrane Library; PubMed (desde 1966 hasta diciembre 2010) (tabla 1); MEDLINE (OVID) (desde 1966 hasta diciembre de 2010); EMBASE (desde 1980 hasta diciembre de 2010), y LILACS (Latin American & Caribbean Health Sciences database) (desde 1986 hasta diciembre de 2010); las referencias de los artículos identificados, referencias de revisiones sistemáticas previas, MetaRegisterof Controlled Trials, Clinicals Trials, Autralian New Zealand Clinical Trials Registry, UMIN Clinical Trials Registry; en revistas especializadas: Journal of Applied Psychology (1917-2010), The American Journal of Psychiatry (1844-2010), The British Journal of Psychiatry (1855-2010), Medicine & Science in Sports and Exercise (1969-2010), The American Journal of Sports Medicine (1972-2010), International Journal of Sports Medicine (1980-2010), British Journal of Sports Medicine (1964-2010), Gerontology (1957-2010), The Journals of Gerontology (1995-2010); Journal of Gerontology: Psychological Sciences (1995-2010); en la American Psychiatric Association, The System for Information on Grey Literature in Europe; cartas al editor y correspondencia de los artículos identificados, y comunicaciones personales con investigadores y expertos en el tema. No hubo limitación por idioma, año o estado de publicación. Las palabras clave fueron: “exercise”, “endurance”, “strength”, “resistance”, “yoga”, “Tai-chi”, “stretching”, “pilates”, “sport”, “physical activity”, “depression”, “depressive disorder”, “elderly”, “older people”, “older adults”, “aging”, “ageing”, “randomized controlled trial”, “controlled clinical trial”, “randomly”, “randomized”, “placebo effect”.

La búsqueda realizada para la selección de los estudios incluidos en esta revisión se detalla en la figura. en total, se encontraron 7.195 referencias con reportes potencialmente útiles: 21 en CENTRAL, 19 en PubMed, 16 en MEDLINE (OVID), 14 en EMBASE y 2 en LILACS. En la lista de referencias de revisiones sistemáticas previas, se encontraron 4 registros adicionales, y en la búsqueda manual de revistas especializadas, otros 7. Después de ajustar por registros duplicados a partir de título y el resumen, se dejó para revisar en forma completa 34 reportes, de los que no fue posible conseguir 2 para su revisión (no se accedió a la referencia completa ni se logró el contacto con los autores)18,19. Finalmente, se incluyeron 11 estudios para el análisis —2 de ellos contaban con dos reportes cada uno— para un total de 13 reportes. De todos los estudios incluidos, uno se publicó en portugués y los demás, en inglés.

Figura.

Flujograma del proceso de selección de los estudios.

(0.14MB).

los estudios excluidos y las razones para ello se presentan en la tabla 2. Las principales razones para no incluir los estudios fueron: los participantes no tenían diagnóstico de depresión en la línea de base (11 estudios), la edad de todos participantes no era ≥ 60 años (5 estudios), no presentaban una intervención estructurada en ejercicio físico (2 estudios) y el diseño era de ensayo clínico con asignación aleatoria tipo cluster (1 estudio).

Fuente de información: los datos se extractaron de los artículos originales publicados.

Centros de estudio: 7 de los estudios se realizaron con personas pertenecientes a hogares o clínicas geriátricas39–45; tres estudios incluyeron a pacientes de la comunidad46–48, y el estudio restante incluyó a pacientes de un centro cultural comunitario49 (tabla 3).

Descripción de los participantes: uno de los estudios incluyó sólo a mujeres49; los restantes incluían tanto a varones como a mujeres; 8 estudios se realizaron con personas mayores de 60 años, mientras que 3 incluían a individuos mayores de 65 años40,41,46; en todas las investigaciones participaron pacientes con diagnóstico de depresión, 2 tenían como única herramienta diagnóstica de depresión los criterios del DSM -IV40,48; 2 utilizaron la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS)46,49; 1 estudio empleó la Escala de Depresión de Hamilton47 y otro, la Escala de Depresión de Beck45; 3 estudios utilizaron tanto elementos diagnósticos del DSM -IV como la aplicación de escalas, 2 con GDS 42,43 y 1 con la Escala para Estudios Epidemiológicos de Depresión (CES -D) versión china44; 1 estudio incluyó a personas con diagnóstico de depresión sin especificar los criterios utilizados o por cumplir con los criterios de la GDS 41; 1 estudio no especificaba la herramienta diagnóstica39. Todos los estudios excluyeron a personas con otros trastornos psiquiátricos, como enfermedad bipolar, esquizofrenia y demencias; además, excluyeron a las personas con enfermedades crónicas no controladas y con contraindicaciones para hacer ejercicio; 6 estudios sólo incluían a personas que no consumieran antidepresivos, uno de ellos durante los 15 días previos al ingreso a la investigación43 y dos al menos durante los últimos 3 meses42,48; dos estudios reportaron haber incluido a pacientes que consumieran medicamentos antidepresivos que no hubieran tenido cambios en la dosis o el tipo de medicamento, uno durante las últimas 4 semanas41 y otro durante los últimos 4 meses47 (tabla 3).

Control: 4 estudios incluidos en la revisión sistemática utilizaron en el grupo control el retraso del inicio de la intervención39,44,45,47; en 1 estudio se hizo seguimiento telefónico para conocer el estado de salud40; en 1 estudio se brindó asesoría sobre el ejercicio46; en 1 estudio los pacientes recibieron el cuidado usual de su médico, que los instruyó para no iniciar otro tratamiento diferente de este42; en 1 estudio recibieron tratamiento con sertralina a una dosis de 50mg/día, con aumento hasta 150mg/día43; en 2 estudios los participantes recibieron educación por medio de lecturas y videos, uno sólo hizo lectura de documentos guiada por un terapeuta 3 veces/semana durante 45 min41; en el otro estudio, las primeras 10 semanas las actividades fueron supervisadas durante 1h semanal, de las semanas 10 a 20 las actividades fueron no supervisadas (sólo hubo contacto telefónico), y de la semana 20 al mes 26 no hubo ningún contacto con los pacientes48,50. En 1 estudio no se reportaron las actividades del grupo control49 (tabla 3).

Dosis y duración de la intervención: los estudios utilizaron diferentes ejercicios y actividades físicas, tanto en los grupos de intervención como en los controles. Además, las aplicaciones de estas intervenciones eran heterogéneas en ítems característicos como la frecuencia semanal, la duración de cada sesión, la intensidad y el tiempo de seguimiento de cada grupo (tabla 3).

Resultados: se encontró que los estudios reportaron los desenlaces primarios luego de tiempos de seguimiento distintos, y así, 5 de ellos lo hicieron antes de los 3 meses41,42,45–47, 6 los reportaron con seguimientos de 3-12 meses39–41,44,46,48, y 2 lo hicieron luego de 12 meses43,48; 1 estudio no reportó el tiempo de seguimiento49. El tiempo más corto de reporte del desenlace fue a las 6 semanas y el más largo, 26 meses. Ningún estudio reportó efectos adversos de las intervenciones (tabla 3).

A pesar de que los estudios de esta revisión sistemática incluían únicamente ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria, sólo 5 describen la forma de la generación de la secuencia39,40,42,46,48; el ocultamiento de la asignación de la intervención se describe adecuadamente sólo en 3 estudios42,46,48; el enmascaramiento de los participantes y quienes orientaron la intervención no se realizó en 10 estudios y en 1 se calificó como incierto41; ello puede explicarse por la dificultad que existe para cegar este tipo intervenciones; el cegamiento de la evaluación del desenlace para depresión fue adecuado en 6 estudios40,42,44,46–48; el análisis por intención de tratar se explicitó en manera clara en 4 estudios39,40,46,48 (tabla 4).

La valoración de la heterogeneidad clínica de los estudios indica alta disimilitud respecto al nivel educativo, el estado civil y el tipo de ejercicio, su volumen y su intensidad. A lo anterior, se agrega que los valores basales de depresión de los estudios fueron evaluados en su gran mayoría con escalas distintas. La evaluación del riesgo de sesgo individual de los estudios mostró alta heterogeneidad metodológica (tabla 4). La valoración de la heterogeneidad estadística se mostró alta (Q Cochrane, χ2=26,65; gl = 9; p =0,002; I2 = 66%), lo que hizo que no se realizara combinación estadística de los estudios mediante un metanálisis.

El funnel plot, las pruebas de Begg (z =2,8622; p =0,0042) y de Eggerr (t = –4,5318; gl = 8; p = 0,0019) mostraron un posible sesgo de publicación de los estudios realizados sobre los efectos del ejercicio en la depresión en adultos mayores. Se debe tener en cuenta que estas pruebas tienen baja potencia.

En esta revisión sistemática, se encontraron estudios que evaluaron los efectos de diferentes tipos de actividades físicas y ejercicios (trabajo de fuerza, actividades aeróbicas, tai-chi, qiagon, yoga y actividades mixtas) en la depresión de adultos mayores; los seguimientos de los grupos estudiados variaron ampliamente, desde 6 semanas hasta 26 meses.

Los trabajos de fuerza mostraron en general reducciones significativas en los grados de depresión de las personas incluidas en los estudios, efectos que fueron evidentes a corto (< 3 meses), medio (3-12 meses) y largo plazo (> 12 meses); sólo un estudio a medio plazo no encontró diferencias en los niveles de depresión a los 6 meses de iniciada la intervención, lo que se puede explicar por la falta de potencia del estudio por un tamaño de muestra insuficiente, pues inicialmente calcularon un tamaño de muestra total de 130 personas (65 por grupo) y al final sólo incluyeron a 32 individuos; además, la intervención duró 10 semanas, y se pudo perder el efecto en las siguientes 24 semanas; a pesar de lo anterior, el 57% del grupo sometido a trabajo de fuerza mostró reducciones en los síntomas depresivos a los 6 meses de seguimiento, reducción que sólo se dio en el 44% del grupo control; por último, la adherencia a la intervención a los 6 meses fue del 58%, lo que pudo reducir el tamaño del efecto46. Se destaca que, al comparar el efecto del trabajo de fuerza a alta intensidad (80% RM) frente a baja intensidad (20% RM) a corto plazo, ambos mostraron una reducción en los niveles de depresión, pero en los sometidos a un entrenamiento con mayor intensidad, la disminución fue más grande, lo que hace pensar en un efecto dosis-respuesta42. El estudio de Singh et al tuvo tres fases (hasta la semana 10 supervisada, de las semanas 10 a 20 sólo contacto telefónico y de la semana 20 a los 26 meses sin ningún tipo de contacto), manteniéndose la reducción de los síntomas depresivos en el grupo de intervención; en un análisis secundario, se encontró que las personas con mayor adherencia al trabajo de fuerza propuesto mantuvieron una reducción de los síntomas depresivos mayor que quienes no hicieron ejercicio o dejaron de hacerlo50.

Dos estudios tuvieron como grupo de intervención el entrenamiento con actividades aeróbicas (trotar y caminar), los cuales mostraron reducciones significativas en las puntuaciones de depresión; en el estudio de McNeil et al, el desenlace se evaluó a corto plazo (6 semanas)45, mientras que el estudio de Shahidi et al no reportó la duración del seguimiento49. Estos hallazgos muestran el posible beneficio a corto plazo de actividades aeróbicas como caminar y correr para las personas con depresión; este tiempo es semejante al que se requiere para lograr mejorías con medicamentos antidepresivos, los cuales tienen como desventaja la producción de efectos adversos importantes a las personas que los utilizan52. Se destaca que estas investigaciones no hacen un control adecuado de la dosis (frecuencia, volumen e intensidad) de las actividades aeróbicas que se realizaron, lo que dificulta obtener conclusiones acerca de cómo se debe prescribir este tipo de ejercicios en el tratamiento de las personas adultas mayores con depresión.

Los ejercicios mixtos, que combinan actividades como caminar, estirar, trabajos de fuerza y equilibrio, se utilizaron como herramientas de intervención en dos de los estudios; Brenes et al reportaron beneficios del ejercicio en personas adultas mayores deprimidas con un seguimiento a medio plazo (16 semanas)40, mientras que Beccatini encontró un efecto semejante a largo plazo (54 semanas)43. Se debe tener en cuenta que la reducción de las puntuaciones de los síntomas depresivos tanto a medio como a largo plazo en el grupo de ejercicio son comparables a la de las personas sometidas a tratamiento con antidepresivos (sertralina), lo que hace del ejercicio mixto una alternativa de intervención en estos pacientes, posiblemente con menos efectos adversos.

Otras intervenciones, como el laughter yoga49, el yoga39, el qigong41, el tai-chi44 y el ballroom dance47, se evaluaron en los diferentes estudios incluidos en esta revisión sistemática; en todos se reportaron reducciones significativas de los síntomas depresivos de las personas sometidas a estas intervenciones; a corto plazo fueron efectivos el qigong (8 semanas) y el ballroom dance (8 semanas); a medio plazo mostraron beneficios el yoga (12 y 24 semanas), el qigong (16 semanas) y el tai-chi (12 semanas); ningún estudio hizo evaluación del efecto a largo plazo. Se debe tener en cuenta que los autores que evaluaron los efectos del tai-chi, en un análisis posterior de los resultados de su estudio, encontraron que, al controlar por la variable «soporte social», los efectos del tai-chi en los síntomas depresivos se perdían51. Estos resultados muestran el posible beneficio que pueden obtener las personas adultas mayores de estas intervenciones a corto y medio plazo, pero las evidencias aún no son suficientes para recomendar las características precisas de estas actividades para la reducción de los síntomas depresivos.

En general se encontró un alto riesgo de sesgo individual en los estudios, lo que hace pensar que los resultados obtenidos no sean confiables. Lo anterior se da porque la mayoría de las investigaciones no describen la generación de la secuencia y el ocultamiento de la asignación y no reportan análisis de los datos por intención de tratar; esto puede llevar a una sobrestimación del efecto que ejercen las diferentes intervenciones evaluadas en los síntomas depresivos de personas adultas mayores con diagnóstico de depresión.

Los 11 estudios incluidos en esta revisión utilizaron diferentes escalas y formas de calificación para la evaluación del desenlace, distintas intervenciones según tipo de actividad, frecuencia, intensidad y duración; los únicos aspectos en que se encontró una heterogeneidad media son la edad y el sexo. Lo anterior muestra alta heterogeneidad entre los estudios, lo que imposibilita la realización de un metanálisis.

Entre las limitaciones para la realización de esta revisión, se encuentran: de 2 estudios no se tuvo acceso al reporte escrito ni a sus autores; además, la estrategia de búsqueda utilizada probablemente no identificó todos los estudios existentes en la literatura, debido a las diferencias en la codificación de las fuentes consultadas. También es posible que investigaciones que no mostraron un beneficio de la intervención no se hayan publicado.

La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión sistemática muestran un efecto benéfico de diferentes modalidades de actividad física y ejercicio en los síntomas depresivos de los adultos mayores con diagnóstico de depresión. Los trabajos de fuerza de alta intensidad (80% RM) se apoyan en una mayor cantidad de estudios con seguimientos a corto, medio y largo plazo, lo que hace que se deba tenerlos en cuenta en el tratamiento de personas adultas mayores con depresión; paradójicamente, existen menos estudios que den cuenta de los efectos de las actividades aeróbicas en esta condición clínica, y los existentes muestran efectos positivos a corto plazo, sin haberse evaluado los efectos a medio y largo plazo; de lo anterior se concluye que el ejercicio aeróbico puede tener algún beneficio en los adultos mayores con depresión, sin tener claridad sobre el tiempo necesario para lograr los efectos ni la dosis que deben recibir estos pacientes. Las actividades físicas mixtas, que combinan trabajos aeróbicos, de fuerza, estiramiento, equilibrio, etc., parece que reducen el nivel de depresión y se debe recomendarlas en el abordaje terapéutico de estas personas, a pesar de que aún no se conozca cuál es la mejor combinación, su dosificación o cuánto debe durar la intervención. Otras actividades, como el yoga, el tai-chi, el qigong y el ballroom dance, pueden tener algún beneficio en los síntomas depresivos, pero los estudios que respaldan dichos hallazgos son aún escasos.

Aún quedan muchos vacíos sobre el papel que cumplen la actividad física y el ejercicio en las personas adultas mayores con diagnóstico de depresión; aunque en general se puede decir que las diferentes actividades pueden ser efectivas en el tratamiento de esta condición clínica, los estudios existentes son de baja calidad metodológica y tienen un alto riesgo de sesgos, por lo que se recomienda realizar ensayos clínicos con asignación aleatoria y diseños de alta calidad metodológica (adecuada generación de la secuencia de asignación al azar, utilizar procedimientos que permitan un adecuado ocultamiento de las intervenciones para quienes asignen las intervenciones, evalúen los desenlaces y analicen los datos; asimismo, quienes ejecuten las intervenciones deben ser personas ajenas a la investigación, estandarizadas en la forma de ejecutarlas; los datos se deben analizar por intención de tratar).

Las futuras investigaciones deben comparar los efectos de diferentes tipos de actividades físicas y ejercicios frente a las terapias antidepresivas convencionales (p. ej., ejercicio aeróbico frente a medicamento antidepresivo, trabajo de fuerza frente a psicoterapia, etc.); comparar los efectos de diferentes tipos de actividades físicas y ejercicios entre sí (p. ej., ejercicio aeróbico frente a trabajo de fuerza; tai-chi frente a yoga, etc.); comparar los efectos de un mismo tipo actividad física y ejercicio a diferentes dosificaciones (p. ej., ejercicio de fuerza a intensidades del 20% RM frente al 60% RM frente al 80% RM); ejercicio aeróbico 3 veces/semana a un 50-70% de la frecuencia cardiaca máxima frente a ejercicio aeróbico 3 veces/ semana a un 75-85% de la frecuencia cardiaca máxima, etc.). Estos estudios deben tener estricto control de las intervenciones tanto en su duración como en su dosificación.