Todos los organismos internacionales definen la salud y en particular la salud sexual y reproductiva (SSR) de manera positiva. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) promulga de la definición de salud sexual lo siguiente: «la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad».

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) es «un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad; no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad»1.

Por su parte, la Conferencia Internacional de Desarrollo de Poblaciones (CIPD), llevada a cabo en la ciudad de El Cairo (1994), define la SSR de varios modos: «[…] la SSR entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos; la capacidad de procrear y la libertad para hacerlo o no (caso de la homosexualidad), con quién y con qué frecuencia, […] el acceso a servicios y programas de calidad para la promoción, detección, prevención y atención de todos los eventos relacionados con la sexualidad y la reproducción, independientemente de sexo, edad, etnia, clase, orientación sexual o estado civil de la persona, y teniendo en cuenta sus necesidades específicas de acuerdo con su ciclo vital»2.

En Colombia, legalmente, la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva3 incluye lo dicho por estos estamentos mundiales de la salud. Posteriormente, en 2011 se expidió la ley 1482, que permite avanzar en la lucha contra la discriminación. El proyecto de ley nació inicialmente con el fin de penalizar el racismo, pero terminó incluyendo en su articulado sanciones penales y económicas para cualquier tipo de discriminación, incluidas las expresadas contra la población de lesbianas, varones gays y bisexuales, transexuales e intersexuales (LGBTI)4.

La conferencia de El Cairo se basa en el compromiso de los países firmantes en pro de los Derechos Sexuales y Reproductivos como Derechos Humanos y la búsqueda de la equidad en las diversas poblaciones vulnerables, legitimando públicamente la importancia y la validez de hablar de SSR para los varones, en lo que es preciso señalar que incluye tanto a personas heterosexuales como a homosexuales.

Hay consenso sobre la necesidad de proteger la salud de los varones5. Hay evidencia de que ser varón es un factor de riesgo para su salud, más aun si este pertenece a población considerada vulnerable, como es el caso de los varones homosexuales. Esto es cierto también para el caso de las lesbianas83. Para el caso de las personas sexualmente diversas e integrantes de grupos minoritarios, como son lesbianas, gays y bisexuales (LGB), el pleno ejercicio de su sexualidad se ve influido negativamente por las acciones legales y estigmatizadoras que violentan y en muchos casos niegan y/u ocultan sus derechos sexuales, lo que afecta a su salud mental6 y lleva a tales colectivos directamente a padecer problemas de salud mental como ansiedad, angustia psicológica, depresión, consumo de sustancias psicoactivas, baja autoestima y, por esa vía, a riesgo de suicidio.

Incluso se ha señalado que personas LGB que simplemente presenciaron que algún conocido fue violentado también presentaron más ideación e intento suicida, lo que señala que no solo quienes padecen la violencia directamente sufren los efectos dañinos de esta en sus diversas formas28.

Uno de los constructos que siempre se encuentra en el contexto de la consulta psicológica con población sexualmente diversa es la homofobia7. El término ha tenido varias nociones desde el siglo pasado. Por ejemplo, Botero8 lo definió como «el rechazo a la feminización del varón, es decir, rechazo de comportamientos feminizados entre varones homosexuales e igualmente entre varones heterosexuales», lo que coloquialmente se suele denominar amaneramiento. Recientemente Sánchez et al57 probaron que violaciones de los cánones masculinistas se asocian con sentimientos negativos por ser gay y que tales varones homosexuales identificados valoran e idealizan la masculinidad al extremo de querer aparentar más roles de género asociados culturalmente a lo masculino.

Este sentimiento de rechazo ha sido fundamentalmente hacia la homosexualidad masculina o, lo que es equivalente, que los homosexuales varones suelen causar más repudio por los comportamientos sexuales que tienen entre sí (estigma) que las mujeres lesbianas. Siguiendo a Botero, en su obra «Homofobia y homofilia: estudio sobre la homosexualidad, la bisexualidad y la represión de la conducta homosexual», señaló que «la inmensa mayoría de los homosexuales jamás se reconocen como tales y muchísimos llevan su secreto en la clandestinidad hasta su tumba». Para él, «el erotismo en personas homosexuales sigue siendo el amor que no se atreve a decir su nombre. Y no se atreve no por cobardía ni vergüenza, sino porque hacerlo es una especie de suicidio social».

Este panorama de estigma, discriminación y denigración de la propia sexualidad ha llevado a reconceptualizar los modos de ser hombre y a entender la homosexualidad como un proceso histórico que se enmarca dentro de unas sociedades en las cuales se estigmatiza las conductas homosexuales más severamente que otras. Por ejemplo, Kimmel9 señaló que «la hombría no es ni estática ni atemporal, es histórica, no es la manifestación de una esencia interna, es construida socialmente, la hombría no aflora a la conciencia a partir de nuestra conformación biológica sino que es creada dentro de la cultura, la hombría significa diferentes cosas en distintas épocas, para diversas personas, llegamos a saber lo que significa ser un hombre en nuestra cultura y así establecemos nuestras definiciones en oposición a una serie de otras minorías raciales, minorías sexuales y principalmente mujeres».

El discurso social de denigración acerca de la homosexualidad se interioriza en personas sexualmente diversas, y ha tenido históricamente diversos matices. Ardila encontró cuatro categorías que definían las actitudes sociales a lo largo de la historia respecto de los homosexuales: aceptación de la homosexualidad (Grecia Antigua), la homosexualidad como delito y pecado (siglos correspondientes a la Edad Media y gran parte de la Edad Moderna), la homosexualidad como una enfermedad mental (siglo xix hasta las tres cuartas partes del siglo xx) y, finalmente, la homosexualidad como una orientación sexual en nuestro días y no en todas las culturas10.

El varón homosexual crece en un contexto que le exige la afirmación constante de masculinidad. La construcción que la sociedad hace de la homosexualidad es generalmente como algo deshonroso, se exige a los niños los roles que deben mostrar consigo mismos y ante otros. En general, las exigencias son para los varones más que para las mujeres y en la adultez, la valoración positiva y el ajuste social favorecen la androginia. El estudio de Braza et al11 con niños y niñas de 5 años registró 54 comportamientos durante el recreo, y obtuvieron un Índice de Amplitud de Comportamientos (IAC) mayor en las niñas que en los niños y que los comportamientos masculinos contribuyen más a dicho índice. Encontraron que las niñas, además de su repertorio conductual, se implican más que los niños en comportamiento andróginos. Los autores discuten que a los niños les es más difícil apartarse de los comportamientos típicamente masculinos sin consecuencias negativas y que en sus estereotipos sexuales hay mayor rigidez que en los de las niñas11.

La homofobia, el racismo, el sexismo, la xenofobia han permanecido de la mano como formas de discriminación que en el fondo pretenden restar valor al individuo como ser humano. Podría catalogarse como el viejo prejuicio en un nuevo siglo. Fone12 considera que la homofobia es el último prejuicio aceptable, es decir, el último de los prejuicios de los que la sociedad se desprenderá. Textualmente señalan «que en la sociedad occidental moderna, donde el racismo es desaprobado, el antisemitismo es condenado, y la misoginia tiene perdida su legitimidad, la homofobia permanece, es quizá el último prejuicio aceptable».

La homofobia social o externa o institucionalizada es comúnmente entendida como miedo irracional a los homosexuales, rechazo a la homosexualidad, asco, aversión o fobia a los homosexuales13. Ahmad et al53 y Vargas et al54 la entienden como «sentimientos de ansiedad, disgusto, rabia, incomodidad y miedo que algunos heterosexuales experimentan hacia homosexuales» o, de manera más resumida y precisa, «actitudes negativas hacia personas homosexuales»53, recalcando que no se trata de una clásica fobia ni de un miedo irracional, sino de un homoprejuicio o actitud negativa hacia homosexuales, el cual es identificable, medible y modificable54.

La homofobia social representa, según Davis y Neal (1996), a quienes toman una postura antihomosexual, como era ya usado en la década de los ochenta. Estos últimos autores expusieron una clasificación de homofobia orientada fundamentalmente al trabajo del psicólogo clínico. Clasificaron el concepto de homofobia en institucionalizada e internalizada. Ellos entienden la homofobia internalizada como «las reacciones adversas para el bienestar psicológico del individuo homosexual tanto presentes como futuras, que son objeto de modificación y/o tratamiento por parte del terapeuta». La describen como algo que no compagina en las vidas de los homosexuales «autoodio, insatisfacción, cansancio»7.

Davis y Neal (1996) encontraron que en los varones homosexuales siempre hay, en algún nivel, homofobia internalizada. Entienden la homofobia también como vergüenza debida al heterosexismo y derivados de tal vergüenza, sentimientos de ansiedad, ira, aversión, disgusto y repudio consigo mismo por sentirse atraído hacia otros hombres o por otro homosexual. Por ello, Kimmel (1997) argumenta que la homofobia es mucho más que el temor de sentirse cerca de homosexuales y mucho más que el simple miedo irracional hacia los homosexuales, ya que el hombre se debate en una continua afirmación y demostración de su hombría, asunto que no es propio de las mujeres. Como es de esperar, no siempre logra esta expectativa social, y cae del lado del ridículo y los señalamientos de parte de otros hombres, es decir, cae inevitablemente en el autodesprecio, lo que acerca al sujeto a la ideación o, en algunos casos, al intento de suicidio.

El término homofobia internalizada ha tenido diversas discusiones conceptuales y, por consiguiente, problemas en su medición58. La versión actual del término la presentó Herek47, quien afirma que el término lo usó inicialmente Weinberg (1972; p. 83), pero que involucra necesariamente elementos emocionales como «sentimientos negativos hacia la propia homosexualidad; […] implica necesariamente un conflicto intrapsíquico entre el querer ser (para sí mismo) y el deber ser (para otros), sobre cómo experimentar su propia sexualidad »47.

En síntesis, no hay consenso sobre cómo entender el constructo, pero en la presente revisión se entiende homofobia internalizada, siguiendo a Herek et al61, como «estigma sexual internalizado» entendido por estos autores como «la aceptación personal del estigma sexual como parte del propio sistema de valores y del autoconcepto».

Suicidio se define como toda muerte intencional autoinfligida, que se realiza con conocimiento de su letalidad, motivada por trastornos emocionales, pérdida de personas allegadas, trabajo o dinero, presión institucional, enfermedad incurable o mandato religioso, entre otras. El estudio del fenómeno suicida se conoce como suicidología. Las personas con ideación, planeación e intento de suicidio suelen catalogarse como en situación de riesgo de suicidio.

La ideación suicida, según Beck (1979), se conceptualiza como los pensamientos e ideas recurrentes de querer quitarse la vida. Existen varios tipos, leve, moderado y grave45. Su valoración es importante porque esta puede preceder al intento y el contenido de ella puede ser indicativo de su seriedad y su letalidad46. El intento de suicidio es un acto fallido de suicidio. Es el concepto general que sirve para designar todo acto que busque la muerte propia, inclusive de manera manipuladora, y del cual se sobrevive45.

En cuanto a las edades de mayor riesgo de suicidio, la obra de D’Augelli (2008) señala que los adolescentes LGB tienen alto riesgo de suicidio. Este grupo etario era de jóvenes entre los 13 y los 21 años de edad, aunque hay estudios que prolongan el muestreo hasta incluir adultos jóvenes de hasta 25 años.

Por su parte, la orientación sexual se define como la organización específica que las personas hacen de su deseo y el vínculo erótico que establecen, bien sea hacia personas de su mismo sexo (homosexualidad) o del sexo contrario (heterosexualidad) o ambos (bisexualidad)1.

Se entiende por factores de riesgo las características detectables en un individuo, familia, grupo o comunidad que señalan una mayor probabilidad de tener o sufrir un daño. Burak añade que existen varios tipos de factores de riesgo; para efectos de este trabajo, los concernientes a ideación e intento de suicidio son los que él denomina de amplio espectro, es decir, los factores indicativos de mayor probabilidad de daño o conductas de riesgo de varios daños38.

Por su parte, los factores protectores contra el suicidio son los que, aun en presencia de riesgo elevado, reducen la probabilidad de un desenlace fatal o, más precisamente, «características detectables en un individuo, familia, grupo o comunidad que favorecen el desarrollo humano, el mantener la salud o recuperarla y que pueden contrarrestar los posibles efectos de los factores de riesgo»49.

Según la OMS (2000), el suicidio es fenómeno multicausal y complejo. Mientras que la depresión es tratable y constituye el principal predictor de suicidio, este es prevenible y no constituye en sí mismo una enfermedad14 ni es necesariamente la manifestación de una enfermedad, pero los trastornos mentales son un factor muy importante asociado con el suicidio. Es importante destacar que el patrón de riesgo suicida no es necesariamente lineal, es un proceso en el que la investigación ha señalado que las personas con ideación no necesariamente pasan a planes suicidas y, por esa vía, al intento de suicidio. De igual forma, quienes intentan suicidarse no concretan necesariamente el acto suicida.

En el mundo, cada 5 minutos se produce un suicidio en la adolescencia por problemas inherentes a su SSR15. Razones como el inicio temprano de relaciones sexuales, abuso sexual, embarazo no deseado, discriminación y persecución por razones de orientación sexual, inconformidad con la identidad de género, problemas de infecciones de transmisión sexual (ITS), como el VIH, entre otros, pueden ser desencadenantes de ideación, intento de suicidio o suicidio consumado.

El suicidio está considerado un problema de salud pública, ocupa el tercer lugar tanto en el mundo como en Colombia, después de los homicidios y de los accidentes de tránsito16. El suicidio es un problema que pone en evidencia la fragilidad de las condiciones de salud, tanto mental como de bienestar del individuo y de su entorno en general. Incluso, Prince (2007) promulgó que «no hay salud sin salud mental»17; también podríamos señalar que sin salud sexual tampoco hay salud, debido a que tales condiciones se determinan recíprocamente.

En diversos países, entre el 10 y el 18% de la población reporta haber tenido ideación suicida en algún momento de sus vidas y entre el 3 y el 5% ha tenido un intento suicida. Las mujeres son más propensas a reportar ideas suicidas que los varones, y es hasta 2 o 3 veces más probable que intenten suicidarse. No obstante, los varones tienen mayor probabilidad de completar el suicidio, debido a que escogen medios más efectivos, violentos e irreversibles18.

Aunque se ha descrito en la literatura científica que el suicidio es difícilmente predecible, la OMS señala que los trastornos mentales son un fuerte predictor de intento de suicidio y suicidio consumado, por lo que es un elemento que tener en cuenta en su prevención. Textualmente señala que «a escala mundial, muchas de las personas (65–95%) que se suicidan padecían de un trastorno mental»18. Entre los trastornos mentales específicos asociados con el suicidio están depresión, abuso de sustancias, esquizofrenia y trastornos de personalidad. Mientras que los trastornos de personalidad y el abuso de sustancias son más comunes en los varones, la depresión es más común en las mujeres.

No obstante, las condiciones concurrentes son especialmente comunes en las personas que se suicidan. Por ejemplo, la depresión en combinación con el abuso de alcohol ocurre en aproximadamente dos terceras partes de las personas que se suicidan.

En las estadísticas en general se encuentra subregistro tanto de suicidios como de intentos de suicidio. El número de suicidios comúnmente está subestimado. El alcance de este subregistro varía de país a país y depende básicamente de las formas en que se determine el suicidio. Otras razones para la subestimación incluyen el estigma, los factores sociales y políticos y los reglamentos de las pólizas de seguros, lo que significa que puede que algunos suicidios se reporten bajo el disfraz de accidentes o muerte por causas indeterminadas. Se cree que el alcance de esta subestimación es de un 20–25% de las personas de edad y un 6–12% en otras14.

Una revisión epidemiológica en Bogotá, entre los años 2004 y 2008 mostró un crecimiento de los intentos de suicidios, en población general, pasando del 9,3% en 2004 al 27,3% en 2008, es decir, 3 veces más alta, y mayor en mujeres que en varones19. No es descartable que en estas cifras haya personas con orientación sexual diversa.

Sin embargo, no existen en el mundo registros oficiales de comportamiento suicida no fatal (intentos de suicidio), en gran parte porque en promedio solo alrededor del 25% de quienes lo intentan necesitan o buscan atención médica. Por lo tanto, la mayoría de los intentos de suicidio no se informan ni se registran14.

Las personas con ideación suicida, pero principalmente con intento suicida, son reincidentes y por lo general requieren hospitalización20. Esto implica sobrecostos para el sistema de salud, pero además esto justifica la necesidad de intervenir en los estadios tempranos del fenómeno suicida, como son la ideación y el intento de suicidio.

Es importante señalar que la autopsia psicológica es uno de los métodos aplicados por el personal forense para detectar la causa del suicidio. En dicho método, se indaga a los familiares o allegados por la historia de la persona que se suicidó, cómo era esta persona, su estilo de vida y demás acontecimientos que rodearon sus últimos momentos de existencia16.

No obstante, este procedimiento primero no logra ni pretende reconstruirlo todo, en muchos casos los familiares y/o allegados no recuerdan o no conocían detalles de la persona como su orientación sexual. Lo que para muchos individuos constituye algo secreto y no revelado sino hasta el momento en que salen del closet, o como un dato conocido solo por ciertas personas que no son necesariamente la familia.

De los casos de suicidios en 2010 (n=1.864) según grupo vulnerable, solo uno de ellos fue reportado como de persona con orientación sexual diversa16. En Colombia, en general, tanto en las ciudades grandes como en intermedias y pequeñas, se desconoce la situación real de ideación, intento y suicidio consumado en población sexualmente diversa.

La enorme mayoría de los estudios en minorías sexuales agrupan diversos subgrupos como lesbianas, gays y bisexuales (LGB), con el fin de aumentar los tamaños muestrales. Pocos autores los estudian por separado, desconociendo su propia dinámica. Incluso hay quienes engloban en una sola categoría bajo el rótulo de personas no heterosexuales, incluyendo allí todo el colectivo LGB.

En contraste con los datos de muerte por suicidio, en los que aún no hay acuerdo de asociación entre orientación sexual y suicidio consumado59, la relación entre orientación sexual y suicidio no fatal se ha observado en todo el mundo. Estudios a lo largo y ancho de Estados Unidos hallaron fuerte evidencia de intentos suicidas en población LGB26,51. Hallaron un riesgo de intento de suicidio en adolescentes seleccionados aleatoriamente 2–7 veces más alto en estudiantes que se identificaban como LGB comparados con adolescentes heterosexuales.

A escala internacional, en población LGB joven se reportan mayores tasas de intento de suicidio que en jóvenes heterosexuales22,26–31. Un reciente metanálisis de 25 estudios internacionales que midieron intento de suicidio en adolescentes LGB y/o adultos (variadamente definidos) concluyó que la prevalencia de intentos de suicidio en hombres gay/bisexuales fue 4 veces mayor que entre los varones heterosexuales32.

Un metanálisis más reciente34 realizado en Estados Unidos confirmó que el 28% de minorías sexuales jóvenes contra el 12% de jóvenes heterosexuales reportaron historia de riesgo suicida o suicidabilidad (ideación, planes e intentos de suicidio). Para el caso de varones homosexuales, el 28% reportó historia de suicidabilidad, contra el 17% de los varones heterosexuales. Recíprocamente, en mujeres lesbianas, el 37% reportó historia de riesgo suicida, frente al 23% reportado por las mujeres heterosexuales. El estudio destaca riesgo de suicidio moderado entre los subgrupos de gays y lesbianas, pero mayor riesgo de suicidio en bisexuales (odds ratio [OR]=4,92; p<0,0001; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,82–8,59) que en no bisexuales (heterosexuales y homosexuales exclusivos) (OR=1,87; p<0,0001; IC95%, 1,35–2,58).

Más recientemente, el estudio de Hill y Pettit (2012) en un contexto escolar, donde participaron 198 jóvenes con edad promedio de 21,28 años, especificó cómo se da tal relación. Los investigadores establecieron que existe un efecto indirecto de la orientación sexual sobre la ideación suicida en la cual, la opresión percibida (burdensomeness) es un elemento mediador. Específicamente los autores señalaron que «el efecto de la orientación sexual sobre la ideación suicida está condicionado por el grado de rechazo percibido o anticipado debido a la orientación sexual»60. Es decir, que los estudiantes de colegio que perciben o anticipan rechazo debido a su orientación sexual es más probable que experimenten opresión, la cual se asocia con niveles más altos de ideación suicida. Esto implica que, al parecer, la naturaleza de las ideas e intentos de suicidio en población LGB son de etiología social75.

Rofes (1983), en su libro «Yo pensé en la gente que quiere matarse a sí misma: Lesbianas, hombres homosexuales y el suicidio» (I thought people like that killed themselves: Lesbians, gay men and suicide), fue uno de los primeros autores en postular la asociación entre homofobia internalizada e ideación suicida, tal como lo reportó una revisión de Diplacido63 y Williamson62. Este señaló que «un área que ha atraído interés particular es la de los comportamientos autolesivos, incluyendo el abuso de sustancias, los desórdenes del comer, la automutilación y la suicidabilidad», término entendido como riesgo de suicidio.

En su extensa revisión sobre los efectos de la homofobia internalizada en la salud, Williamson (2000) señala textualmente: «[…] una cantidad de estudios han demostrado la vulnerabilidad incrementada de las lesbianas y hombres gays jóvenes al suicidio en forma general (Remafedi et al., 1991), y la investigación de Rofes (Rofes, 1983) entre otros sugiere que la homonegatividad internalizada puede explicar las diferencias dentro de las mismas comunidades gay y lesbiana. Hammelman (Hammelman, 1993) encontró que las lesbianas y los hombres gays jóvenes estaban en mayor riesgo de intento de suicidio si descubrían su preferencia por el mismo sexo tempranamente en la adolescencia, experimentaban reacciones negativas a su “darse a conocer” de parte de otros significativos, experimentaban victimización orientada por la sexualidad, y usaban drogas y alcohol para resistir mejor a los problemas relativos a su identidad gay o lesbiana». Añade que «todos estos resultados son consistentes con la hipótesis de la homofobia internalizada»62.

No obstante, se han levantado críticas sobre estos hallazgos, ya que la homofobia internalizada se ha descrito como una fuente de estrés en varones gays y mujeres lesbianas que asistían a psicoterapia, debilitando el grado de generalidad de los hallazgos. Muy pocos estudios se han llevado a cabo en poblaciones no clínicas, Diplacido (1998, p. 142).

Meyer65, en una muestra no representativa de 741 varones gays autoidentificados con edades entre 21 y 76 (media, 38±8,4) años, residentes en Nueva York, mostró el efecto individual de la homofobia internalizada IHP sobre variables dependientes como la ideación suicida (β=0,15; p<0,001), los sentimientos de culpa (β=0,31; p<0,001), «desmoralización » (dentro de lo cual se evalúan ansiedad, baja autoestima, desesperanza, tristeza, etc.) (β=0,25; p<0,001) y problemas sexuales (β=0,012; p<0,01). Meyer (1995) introdujo la ideación suicida como un indicador de angustia, que entendió como una medida que depende de variables como ideación suicida, culpa, prejuicio y problemas sexuales, desmoralización y AIDS-TSR (Respuesta de estrés traumática o crónica relacionada a la pandemia de sida).

Las variables independientes del modelo multivariable de Meyer fueron la IHP, el estigma y el prejuicio, que se introdujeron teóricamente dentro de lo que se denomina estrés minoritario o estrés experimentado por hacer parte de una minoría sexual. Por ejemplo, Meyer (1995) encontró que a mayor estrés minoritario, mayor es el riesgo relativo de ideación suicida. Específicamente, encontró que quienes puntuaron como muy alto (mayor que la media más 1 desviación estándar) en estrés minoritario, tenían puntuaciones muy elevadas de ideación suicida (OR=2,12; IC95%, 1,08–4,18). En contraste, quienes puntuaron alto (mayor que la media) en estrés minoritario tenían elevadas puntuaciones en ideación suicida (OR=1,77; IC95%, 1,15–2,72).

Como ya se señaló, el autor encontró que la IHP se asoció significativamente con cada una de las variables dependientes, incluida la ideación suicida, y que en la interacción de todas las variables independientes, la que mejor porcentaje de varianza explicó a cada variable dependiente es la IHP. A pesar de lo anterior, el mejor modelo de regresión resultante por el efecto combinado de las variables independientes fue moderado (Meyer, 1995; p. 50), ya que no alcanzó a explicar el 50% de la varianza, pues solo explicó el 39% de la varianza total, y la IHP es lo que más varianza aporta al modelo final (R2 = 0,20).

En un estudio transversal realizado en ciudad de México, Ortiz-Hernández (2005) analizó los efectos en la salud mental (ideación suicida, intento de suicidio, percepción del estado de salud, trastornos mentales y alcoholismo) desde tres formas de opresión internalizada (homofobia internalizada, la percepción del estigma y el ocultamiento de la orientación sexual). Participaron 506 adultos variadamente definidos como bisexuales, homosexuales y lesbianas (edad promedio, 29 años), la mayoría con nivel educativo de bachillerato y que asistían a diversas instituciones de homosocialización para personas no heterosexuales. Los resultados encontrados señalan que los participantes con mayores niveles de homofobia internalizada experimentaron mayor riesgo de ideación e intento de suicidio, con razones de prevalencia (RP), respectivamente: RP=1,66 (IC95%, 1,26–2,06) y RP=1,93 (IC95%, 1,11–3,14).

Una de las investigaciones en mostrar evidencia acerca del impacto combinado de la homofobia, la pobreza y el racismo en población Latina residente en Estados Unidos, autoidentificada como no heterosexual, tenía como objetivo evaluar la relación entre experiencias de discriminación social (racismo, homofobia y privación financiera) y síntomas de angustia, incluyendo ansiedad, depresión e ideación suicida. El estudio tomó a 912 varones gays autoidentificados como tales con edades entre los 20 y los 40 (media, 31,2) años, residentes en las ciudades estadounidenses de Miami, Los Angeles y New York. Encontró altas tasas de prevalencia de síntomas de angustia durante los 6 meses anteriores a la entrevista. El estudio reportó un 17% de prevalencia de ideación suicida, un 14% de ansiedad y un 80% de estado de ánimo deprimido. Concluyó que las dificultades de salud mental de los varones gays latinos residentes en las tres ciudades de Estados Unidos se asocian directamente con el contexto social de opresión y alienación, baja autoestima y síntomas de distrés psicológicos33.

En Bucaramanga (Colombia), una investigación que tenía por objeto encontrar diferencias en los niveles de suicidabilidad entre adolescentes y adultos psiquiátricos halló una diferencia no significativa entre dos grupos de pacientes homosexuales/bisexuales que consultaron a una clínica privada en dicha ciudad (el 6% en adolescentes contra el 4,7% en adultos)20. Sin embargo, no se reportan datos adicionales de dichos pacientes, como edad, sexo o el número específico de tales consultantes.

En resumen, se ha observado una asociación entre homofobia internalizada e ideación e intento de suicidio en México y varios contextos estadounidenses en población adulta joven de grandes ciudades. No se encuentra suficiente evidencia de que esta asociación se dé en adolescentes; tampoco se ha controlado adecuadamente por sexo, edad, subgrupos de orientación sexual e identidades de género, y niveles de aceptación de la identidad sexual (entendida como la articulación de la orientación sexual y la identidad de género en un mismo individuo1). Los factores de riesgo concurrentes parecen ser mejores predictores de ideación e intento de suicidio.

Además de la homofobia internalizada, diversos estudios, principalmente desde el modelo de riesgo versus protección38, dan cuenta de cada una de las principales variables que se asocian y modulan la ideación e intento de suicidio por la vía de la exclusión y el rechazo en minorías sexuales como LGB. A continuación se detalla cada una de las investigaciones que han dado cuenta de los factores que se asocian con ideación e intento de suicidio.

Se han hallado factores de protección contra la ideación y el intento de suicidio, entre ellos: familia con buena comunicación interpersonal, alta autoestima, proyecto de vida elaborado, locus de control interno, permanencia formal en el sistema educativo, alto nivel de resiliencia y sentido de vida elaborado38.

Hay pocos estudios que indaguen sobre factores en población LGB protectores contra la conducta suicida26. Se han hallado los siguientes factores protectores contra la conducta suicida en investigaciones previas sobre población homosexual: familia unida, cuidado percibido de otros adultos, seguridad escolar y estabilidad en la relación de pareja, alianzas entre jóvenes heterosexuales y homosexuales80 y alta autoestima26,27.

Es importante reiterar que tales factores, tanto de riesgo como protectores, están asociados con ideación e intento de suicidio pero no son sus causas. Primeramente, ser gay o lesbiana o pertenecer a una minoría sexual no son causa de la ideación e intento de suicidio, no es causa necesaria ni suficiente, toda vez que también adolescentes heterosexuales presentan ideación e intento suicida.

Segundo, si la investigación sobre el suicidio de los jóvenes LGB incluye solo a los adolescentes de unidades muestrales de homosexuales hospitalizados o con problemas psiquiátricos, o grupos de activistas que han «salido del closet», los resultados serían válidos para el pequeño porcentaje de adolescentes que usan esos servicios. Los estudios que reclutan adolescentes de las organizaciones LGB solo incluyen a los jóvenes que están públicamente autoidentificados, y dejan fuera a quienes no han dado a conocer todavía su orientación sexual. Ninguna de estas fuentes puede ser «típica» de la mayoría de los adolescentes LGB.

Tercero, antes de analizar las posibles causas de ideación e intento de suicidio de la población LGB, se debe buscar las causas en población general, ya que podría haber causas compartidas. Igualmente, no hay «causas suficientes», ni siquiera depresión, a pesar de que es uno de los predictores más fuertes: no todos los adolescentes que están deprimidos intentan suicidarse39. Algunas de estas causas están también relacionadas entre sí, es decir, el abuso sexual durante la niñez o la adolescencia puede conducir a la depresión, la ansiedad y los problemas de abuso de sustancias27. En consecuencia, puede haber comorbilidad que genere ideación y/o intento de suicidio.

Para el caso colombiano, la investigación más completa en cuanto a factores protectores, realizada en l 2010 por la Universidad CES de Medellín con el apoyo de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito y el Ministerio de la Protección Social, analizó de modo especial los indicadores de depresión y suicidio en niños y adolescentes en general, y en estos encontró como factores protectores: supervisión (reduce el riesgo de intento de suicidio en un 34%), padre estricto (reduce el riesgo de intento de suicidio en un 45%), espiritualidad (lo reduce en un 56%), comunicación con el padre (lo reduce en un 70%) y comunicación con la madre (reduce el riesgo de intento de suicidio en un 84%)35. Estas cifras son mucho más puntuales acerca del factor comunicación interpersonal, el cual es común a las investigaciones con jóvenes LGB y heterosexuales.

Es importante tener en cuenta que los factores que determinan la ideación y la conducta suicida se han estudiado en Colombia, pero no en grupos sexuales minoritarios como población LBG. En nuestra búsqueda de literatura especializada no se hallaron estudios en Colombia sobre el particular. La mayoría de los estudios se han realizado en países industrializados.

En países similares al nuestro en Latinoamérica, hay muy pocos estudios sobre salud mental y en particular sobre suicidio en los que se haya incluido población LGB. Se ha supuesto que en esta región hay mayor rigidez en cuanto a contenido y asignación de estereotipos de género en población LGB. Además, las condiciones socioeconómicas son diferentes que en los países industrializados. Los pocos estudios existentes se han centrado en el tema del VIH/sida; además de lo anterior, los estudios sobre factores que determinan la ideación y el intento suicida en personas LGB existentes en países similares a Colombia, como México28 y Costa Rica37, se centran en los factores de riesgo más que en los de protección.

Además, pocos estudios hasta ahora han tenido en cuenta variables que desde la psicología positiva han iniciado a considerarse como pertinentes en el abordaje de los problemas de salud, como: autoeficacia hacia la homofobia, apoyo social, capacidad intelectual y resiliencia, entre otros. Ardila (2008) señaló que hay que tener en cuenta factores que contribuyen en la aceptación de una identidad sexual como el nivel educativo, la pertenencia o no a una religión, la ideología política y la existencia de una comunidad de apoyo gay10.

Diversas teorías convergen en tratar de explicar el fenómeno suicida. Aún no se tiene una explicación teórica total o más abarcadora de por qué ocurre el suicidio. Las actitudes son tanto a favor como en contra del suicidio, es decir, mientras unos consideran el suicidio como una solución, otros lo ven como un problema. Los adolescentes de hoy se mueven entre «acto de cobardía» ante la vida y «acto de valentía» ante la muerte40.

Se han formulado teorías desde la teología, la filosofía, la biología, la psicología y la sociología, entre otras disciplinas.

La teología es la disciplina que tiene por objeto investigar el sentido. La ausencia de este genera depresión y por esa vía se llega al suicidio41. El autor propone tres tipos de suicidio. Primero, suicidio corporal, que consiste en quitarse la vida por dejar de consumir alimentos, envenenamiento, homicidio contra sí mismo, entre otros. Segundo, suicidio en vida: «se tienen funciones vitales, pero al mismo tiempo se está muerto», refiriéndose a las sociedades basadas en el dinero, el poder y la ausencia de conciencia por el otro, en la que desaparece la conducta prosocial, hay predominio de la soledad y aniquilamiento de los valores y vínculos familiares; el suicidio social, el cual se da en una sociedad suicida, una sociedad necrófila, en la que se ha perdido el valor de la vida y se ha habituado a las continuas muertes.

La perspectiva filosófica exalta el suicidio como un acto humano por excelencia. El suicidio entre los filósofos ha sido siempre un asunto primordial, en particular entre los existencialistas. «El suicidio es la expresión máxima de la dignidad humana, y en última instancia, la forma de expresión más elaborada de libertad de la que dispone el hombre»42.

Está claro que se concibe aquí el suicidio como una salida posible para quien cree en la autodeterminación. Esta perspectiva es indeterminista, en razón de que la determinación del acto suicida la da cada individuo como dueño de su vida frente a una sociedad42. Así, el acto suicida constituye un acto de libertad plena del individuo antes que las imposiciones sociales sobre este. En contraste, se tiene la noción religiosa cristiana del suicidio: «la vida del ser humano pertenece a Dios y solo él puede determinar su fín».

Diversos sistemas terapéuticos han intentado atender a las necesidades propias de las minorías sexualmente diversas, como el psicoanálisis, la modificación conductual, la terapia cognitiva comportamental y enfoques terapéuticos sistémicos, existenciales y humanistas.

Pocos consultantes van al psicólogo con el fin de cambiar su orientación sexual10; en consecuencia, se ha propuesto la terapia afirmativa para homosexuales51, que considera la homosexualidad como una opción de vida válida, que no busca cambiar la orientación sexual del consultante gay o lesbiana, sino ayudarle a identificar los pros y contras de este estilo de vida, basado en pilares como identificación, la autoaceptación, la posibilidad de vivir con una pareja estable de su mismo sexo, la historia personal y el momento actual dentro de su desarrollo personal, familiar y dentro de un contexto sociocultural claramente heterosexista.

La estrategia SUPRE (Suicide Prevention), publicada por la OMS52 a través de una serie de documentos de ayuda en la prevención de la conducta suicida dirigida a diversos profesionales y no solo a consejeros, constituye una buena apuesta de reducción del riesgo suicida, puesto que se trata de un problema complejo y de múltiples causas. Para el caso de los colectivos LGB, tales estrategias constituyen un valor importante de soporte que ayuda a afrontar el heterosexismo y el rechazo social que implica la vivencia de un mundo que no fue pensado para las personas homosexuales.

Generar autoeficacia contra la homofobia social y la superación del ostracismo, proveer información sobre redes de apoyo social hacia la comunidad LGB y adelantar una agenda informativa que supere los mitos del suicidio y de la orientación sexual podrían ser una tarea conjunta para terapeutas de diversos enfoques.

En estudios previos, la homofobia internalizada se ha encontrado fuertemente asociada con problemas de salud mental, principalmente en adultos y jóvenes. No obstante, no está claro cómo es la asociación en la adolescencia. Se hace necesario hacer un examen en profundidad a la hora de interpretar cuáles son las condiciones de tales hallazgos en cuanto a variables asociadas con la sexualidad como orientación sexual e identidad de género, identidad sexual, abuso sexual, edad cronológica y edad de inicio de relaciones sexuales, entre otras.

Hay que trabajar fuertemente en reducir la homofobia institucionalizada en sus diversas formas, ya que esta puede ser la causa real de que las minorías sexuales LGB continúen en el anonimato (closet) sin tener la posibilidad del anhelado ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos como derechos humanos, que les conceda la posibilidad de ejercer libremente su sexualidad sin discriminación, con la posibilidad de la libre asociación, que los acerque al anhelo de bienestar y satisfacción, plasmado en las definiciones de salud de los organismos internacionales (OMS, OPS, CIDP).

A pesar de que las principales organizaciones de salud mental en el mundo hace ya varias décadas excluyeron la homosexualidad del listado de enfermedades mentales, la discriminación en sus diversas formas ha persistido. Proliferan las investigaciones con hallazgos de mayores niveles de psicopatología como ansiedad, depresión y angustia que los heterosexuales; sin embargo, persisten contradicciones en la literatura disponible, y la evidencia al respecto no es concluyente.

Los hallazgos de mayores niveles de propensión a psicopatología en minorías sexuales pueden devolver la página hacia considerarlos como más proclives a enfermedad y trastorno que los heterosexuales, principalmente por el lector desprevenido. Hace más de 30 años que la homosexualidad fue excluida de los manuales de trastornos mentales. Esta discusión en torno a si los homosexuales son o no más patológicos que los heterosexuales es en gran parte similar a las posturas sociales y políticas en pro y en contra de la despenalización del aborto en Colombia en tres casos (violación, malformación del feto y peligro inminente para la vida de la madre). En otras palabras, ¿quién es el «enfermo», la población no heterosexual o su contexto? Como señalaran Zachar et al55 comparando la remoción de la homosexualidad del DSM con la exclusión de Plutón de la lista de planetas: «tales discusiones hacen parte del avance natural de la ciencia». Añaden ellos que «en ambos casos hay una compleja relación entre constructos abstractos y la evidencia aportada por las clasificaciones».

Basados en el número de estudios revisados, la presente revisión, aunque no es exhaustiva, permite apoyar la idea de que hay mayor riesgo de suicidio en adolescentes y jóvenes LGB que en sus contrapartes heterosexuales, y que esto se da cada vez más a una edad menor. La enfermedad mental y la conducta suicida pueden afectar más a varones homosexuales, mujeres lesbianas y bisexuales de ambos sexos. Se requieren estudios en contextos de países latinos. Además, es más probable que se afecte la salud mental de los adolescentes y adultos jóvenes en quienes convergen varios comportamientos, factores o situaciones asociados a riesgo de suicidio que el efecto de una sola variable por sí sola.

La Asociación Psicológica Americana (APA) aún no se ha pronunciado concretamente con respecto a la salud mental de la población transexual; en cambio, sí lo ha hecho en relación con la población LGB82, sobre la cual la literatura científica es mucho más consistente. Esto no quiere decir que los transexuales no sufran altos niveles de riesgo de suicidio. Se proponen estudios futuros sobre riesgo de suicidio en esta población.

Aunque la literatura previa indica que el fenómeno del bullying o matoneo escolar (prefiero el término intimidación en la escuela) no es exclusivo de una orientación sexual, no es objetivo del artículo responder a una posible relación entre bullying y orientación sexual diversa. No obstante, es un tema importante para profundizar en futuras investigaciones en el contexto escolar, ya que las conductas propias de las orientaciones sexuales no normativas se han encontrado como más susceptibles de intimidación y persecución; por otro lado, el bullying parece estar en la base de cierto nivel de riesgo de suicidio.

Se requieren más estudios que incluyan variables del entorno sociocultural, sociodemográfico y psicológico. Las variables del entorno sociocultural —como apoyo social, apoyo familiar, religiosidad, historia suicida en la familia— pueden regular variables como la autoestima. Las variables sociodemográficas que se han usado más en estudios previos son raza, edad y estrato socioeconómico. Hay demasiado énfasis en población de grandes ciudades. Las variables psicológicas que podrían determinar riesgo de suicidio encontradas en la revisión fueron intentos de suicidio previos, depresión, ansiedad, angustia, discriminación, uso de sustancias psicoactivas, abuso de alcohol, baja autoestima, homofobia internalizada, desesperanza, etc. Hay mucho énfasis en factores de riesgo y muy pocos estudios incluyen factores protectores. Futuras investigaciones deberán tener en cuenta esta situación, así como estudiar por separado las poblaciones LGB, ya que sus dinámicas son diferentes.

En particular, los profesionales de la salud mental no pueden seguir reforzando varios discursos anacrónicos de rechazo, siempre que en ellos se ha encontrado también altos niveles de homofobia que se enmascaran en sus prácticas. La tergiversación de lo que es la diversidad sexual pasa inevitablemente por el filtro de la Academia y a ella corresponde parte de la responsabilidad de hacer una adecuada apropiación social de los hallazgos sobre las minorías sexuales. En efecto, es el momento de estudiar a los colectivos sexualmente diversos de frente y no a sus espaldas, sin ánimo de mostrar cifras que los pongan en desventaja frente a otros grupos por motivo de su orientación sexual.

La presente revisión hace un llamado a no seguir confundiendo correlación con causa y efecto y a interpretar cuidadosamente el alcance de los hallazgos de los reportes de investigación, conscientes de las limitaciones propias de la metodología científica. Además, se requiere que los investigadores de minorías sexuales LGB realicen una debida retroalimentación a quienes investigan para que logren situar los hallazgos adecuadamente a tales poblaciones en su contexto social e histórico.

Más allá de los reportes sobre índices elevados de suicidabilidad encontrados en población sexualmente diversa en países del primer mundo, se encuentra la discriminación que subestima lo ajeno a la cultura dominante a partir del sexismo y el heterosexismo. Así, la homofobia social se ha interiorizado en algunos de quienes consideran sentirse sexualmente diversos, distintos de los cánones de la heterosexualidad, lo que genera síntomas de adversidad y autodesprecio.

Los hallazgos motivan una investigación que defina la relación entre homofobia internalizada y riesgo de suicidio en países de Latinoamérica, donde no se ha investigado el tema de modo directo y con un adecuado control de variables. Los estudios actuales no son concluyentes de la generalidad de la población LGB; se requieren más estudios controlados por edad, sexo, orientación sexual e identidad de género, entre otras variables propias de tales grupos. En particular, el coming out («salir del closet») parece ser un buen indicador de factor protector, así como el apoyo social, los vínculos de pareja y las variables del contexto familiar, como la buena comunicación y el afrontamiento activo de la adversidad.

Sin embargo, se requieren estudios controlados que ayuden a dilucidar tanto los determinantes como las consecuencias en salud mental. La mayor parte de los estudios indican que la discriminación es un antecedente de la ideación y el intento de suicidio. Cuando se reúnan las negritudes, los grupos étnicos desfavorecidos, las mujeres lesbianas y heterosexuales en condiciones de inequidad, las personas en situación de discapacidad, aprenderemos que la discriminación no es un problema solo de los colectivos homosexuales sino, que involucra a la sociedad en su conjunto.

El autor declara que no existe ningún conflicto de intereses.