La Organización Mundial de la Salud (OMS) define calidad de vida (CDV) como: “la percepción individual de la propia posición en la vida dentro del contexto del sistema cultural y de valores en que se vive y en relación con sus objetivos, esperanzas, normas y preocupaciones”1. Este concepto debe tener en cuenta todas y cada una de aquellas dimensiones a las que el ser humano se encuentra expuesto, como lo son las áreas: física y mental, el entorno cultural y social, entre otros2.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto multidimensional en el cual influyen factores: sociales, familiares, culturales, de la enfermedad y de su tratamiento; por eso es importante determinar la medida de la valoración que el paciente hace del tratamiento y como éste puede llegar a influir sobre su calidad de vida general y de salud, independiente de la mejoría clínica que se pueda generar.

La CVRS se puede medir con instrumentos compuestos de varias dimensiones: función física, desempeño físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, desempeño emocional y salud mental, y cada uno de estos dominios son definidos mediante escalas visuales análogas o de forma categórica3,4.

Luego de una búsqueda de la literatura entre enero de 1990 hasta junio de 2011, de manera no estructurada, con los términos “calidad de vida” y “lupus eritematoso sistémico” en las bases de datos: PubMed, Scielo y Lilacs, en Colombia, hasta donde se sabe, existe solamente un estudio que da cuenta de la descripción de la CVRS en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y su relación con factores psicológicos5. La mayoría de los pacientes con LES tuvieron una CVRS muy favorable, siendo las dimensiones asociadas con la salud mental mucho mejores que las asociadas a la salud física.

El LES interfiere en todos los aspectos de la vida: físico, sexual, mental, social y psicológico. Cuando la enfermedad inicia a una edad más temprana puede afectar el desarrollo psicoevolutivo, social, la comunicación, la interacción, la adaptabilidad y las habilidades profesionales6.

Los trastornos del afecto, la depresión y la ansiedad son frecuentes en los pacientes con LES y en ello inf luyen los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, el uso de corticosteroides e inmunosupresores, la adaptación a la enfermedad crónica y factores psicosociales7.

Dobkin et al.8 observaron correlación entre la actividad de la enfermedad y la calidad de vida en una población de 129 pacientes con LES. Los pacientes con actividad de la enfermedad reportaron un estado de salud física más afectado, un mayor índice de problemas emocionales, disminución en la función social y mayor malestar psicológico que los pacientes que no tenían actividad lúpica. Sweet et al.9 encontraron que los pacientes con mayor actividad de la enfermedad tenían puntajes más altos en el dominio del estrés psicológico y más altos niveles de dolor.

El propósito de este estudio fue evaluar las medidas de CVRS en una muestra no seleccionada de pacientes con LES que asisten a consulta externa de reumatología y evaluar su asociación con la actividad de la enfermedad y el daño orgánico acumulado.

Diseño y población: Estudio descriptivo, de corte transversal. Se incluyeron los pacientes adultos consecutivos con cuatro o más criterios del ACR de clasificación de LES10, ambulatorios, que asistieron a consulta de control a un servicio de Reumatología de cuarto nivel de complejidad, en un Hospital Universitario en Medellín, Colombia.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se tuvo en cuenta la diferencia de promedios por dominios del instrumento genérico SF-36, además de los siguientes parámetros: error tipo I: 0.05, error tipo II: 0.20, valor de 34 en la desviación estándar (DE) más alta por dominio, y una diferencia mínima esperada de 9 puntos en las valoraciones entre los dominios. Durante el proceso de recolección de la información se realizaron 152 entrevistas a igual número de pacientes. La aplicación del instrumento SF-36, validado para nuestro país11, se hizo mediante autodiligenciamiento asistido o entrevistas directas, realizada por dos psicólogas y tres reumatólogos previamente capacitados para la ejecución del mismo, a través de una prueba piloto con el fin de estandarizar el modelo de interrogatorio. De cada individuo entrevistado se obtuvo la siguiente información: edad, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación, lugar de residencia y teléfono, además de los valores de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety and Depression-HAD)12, para evaluar el nivel de ansiedad y depresión; el cuestionario de Apoyo Social Funcional de Duke-UNK, que pretende medir el apoyo social funcional percibido. La actividad lúpica se midió con el índice de Actividad de la Enfermedad de Lupus Eritematoso Sistémico (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, SLEDAI) en su versión modificada SELENA (Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus National Assessment)13 y el daño orgánico se evaluó mediante el instrumento SDI, desarrollado por SLICC-ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology)14.

Análisis de la información: Las variables demográficas y los valores obtenidos por medio de las escalas HAD, DUKE-UNK, SLEDAI y SLICC-ACR se describieron mediante medidas de tendencia central y sus respectivas medidas de dispersión, además de tablas de frecuencias; las comorbilidades también se describieron para toda la muestra. Para los dominios del instrumento SF-36 y las medidas de resumen: salud física y salud mental, se presentaron las medidas de tendencia central, sus medidas de dispersión y el porcentaje de puntuación mínima y máxima (proporción de respuesta piso-techo). Se exploró el tipo de distribución (normal y no normal) para toda la muestra a través de las variables: edad, sexo y dominios del instrumento SF-36 mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación del valor promedio de los dominios entre dos muestras independientes en las cuales no se presentó normalidad se utilizó la U de Mann-Whitney y en aquellas con distribución normal el test T de student.

Para evaluar la correlación entre las variables clínicas involucradas en el control de la enfermedad, así como los valores obtenidos por medio de las escalas HAD, DUKE-UNK, SLEDAI y SLICC-ACR, se establecieron los coeficientes de correlación de Pearson (en caso de distribución normal) y Rho de Spearman (en caso de distribución no normal) con cada uno de los dominios del cuestionario SF-36. En caso de presentarse una distribución normal sobre los dominios del instrumento SF-36, el valor promedio de cada uno de éstos se ajustó por las variables anteriormente anotadas, debido a que la naturaleza genérica del instrumento puede afectar los resultados y la interpretación de los valores en cada una de las dimensiones. Para la corrección del valor de significancia de comparaciones múltiples se utilizó la prueba de Bonferroni. Las comparaciones múltiples post-hoc de las medias observadas se hicieron una vez se determinó que existían diferencias entre estos promedios.

Para finalizar, se establecieron los valores de utilidad para toda la muestra de la población estudiada tomando los valores obtenidos del instrumento SF-36 y del algoritmo facilitado por la Universidad de Sheffield con el programa SF-6D. Se tomó, para el análisis de los datos, un nivel de confiabilidad del 95%, otorgando un error alfa de 5% y una significación estadística de p<0.05. En el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS versión 15.0.

Se analizaron todos los datos de la muestra obtenidos, de los 152 pacientes lúpicos encuestados, con el instrumento SF-36. Se verificó la calidad de los registros; solamente se encontró un dato faltante en la respuesta de desempeño emocional, lo cual no afecta los resultados totales para este dominio ni para su respectiva medida de resumen. Mediante la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, se determinó que todas las variables presentaron una distribución no normal, tanto para cada uno de los géneros como para la población total, incluyendo a los dominios que se obtienen del instrumento SF-36, las medidas de resumen: salud física y salud mental, y a los valores de utilidades. Debido a los hallazgos no normales en las variables, los datos se presentan a través de la mediana con su respectiva medida de dispersión, rango intercuartílico (RIQ). Dado que los valores de los dominios del SF-36 frecuentemente son presentados en términos de media y desviación estándar (DE), también se presentan los resultados con este tipo de medida, para facilitar comparaciones con otras publicaciones.

En la tabla 1 se describe la población. El valor de la mediana para la edad en toda la muestra fue de 36 años, con rangos entre los 27 y 44 años; 90.1% (n=137) fueron mujeres y 9.9% (n=15) hombres. La mediana de la edad en las mujeres fue de 36 años (RIQ entre 27-44) y en los hombres fue de 38 años (RIQ 23-52). El tiempo trascurrido entre el diagnóstico de LES y la aplicación de los instrumentos de CVRS fue de 74 meses (90 en los hombres y 72 en las mujeres).

La hipertensión arterial (19.7%) y la enfermedad tiroidea (18.4%) fueron las comorbilidades más frecuentemente encontradas (tabla 1). El valor de la mediana para el puntaje del SLEDAI fue 2, presentándose menos afectados los hombres que las mujeres (0 y 4, respectivamente) y para el puntaje del SLICC-ACR en el total de pacientes se presentó un valor de 0 con un rango intercuartílico entre 0 y 2.

Las puntuaciones de los dominios para toda la muestra y distribuidos por género son presentados en la tabla 2. En toda la muestra, los valores promedio de los dominios variaron desde 52.9 para el desempeño físico hasta 67.3 para función social. Para las mujeres, los valores oscilaron entre 52 para desempeño físico y 65.7 para función social. Asimismo, en los hombres, los valores extremos se comportaron de acuerdo con la distribución presentada para toda la muestra. Todos los valores promedios presentaron una distribución no normal, y se comparó el valor de las medianas para cada uno de los dominios entre los géneros utilizando la prueba estadística U de Mann-Whitney.

Fue en los dominios: función física y función social en los que se presentaron los valores más elevados, mostrando una correlación alta y positiva con las puntuaciones más altas en las medidas de resumen de salud física y mental (tabla 3), respectivamente (r=0.805 y r=0.771, p<0.0001). Los valores determinados a través de la mediana para cada uno de los dominios, en cada uno de los géneros, se presentaron entre 50 para desempeño físico y 62 en dolor corporal para los hombres, hasta 83.3 en desempeño emocional para mujeres y 100 tanto para desempeño emocional y función social en los hombres. Se presentaron puntuaciones promedio más bajas en los dominios de salud física que en los de salud mental, pudiendo explicar que el compromiso generado por el LES afecta más a la salud física que a la mental. Los puntajes promedio y el valor de las medianas en toda la muestra para cada uno de los dominios y de las medidas de resumen fueron superiores en los hombres, presentándose esta diferencia, de acuerdo con el género, estadísticamente significativa para los dominios: salud general, salud mental, función social y vitalidad (p=0.017, 0.002, 0.008 y 0.003, respectivamente).

Las puntuaciones de las medidas de resumen basadas en los Z-score de la población norteamericana son presentadas en la tabla 3.

Ambos valores se distribuyen de manera no normal, y además guardan una asociación, evaluada a través de coeficientes de correlación Rho de Spearman, entre moderada y fuerte estadísticamente significativa para cada uno de los dominios que representan las medidas de resumen. Asimismo, los valores de las medidas de resumen fueron determinados en cada uno de los géneros, persistiendo un mayor compromiso en la puntuación promedio en la salud física que en la mental, similar a lo hallado para cada uno de los dominios. Por otra parte, se estableció que, para el componente de resumen de salud física, los valores entre cada uno de los géneros no se comportaron de manera independiente en ambos grupos, no así para el componente mental (U de Mann-Whitney p>0.05) (tabla 4).

En cuanto a las asociaciones evaluadas a través del coeficiente de correlación Rho de Spearman entre cada uno de los dominios del cuestionario SF-36 y las escalas HAD, DUKE-UNK, SLEDAI y SLICC-ACR, se presentaron correlaciones débiles (r<0.45), pero estadísticamente significativas, excepto para la variable apoyo social (DUKE-UNK), con la cual no se encontró algún tipo de asociación. Con respecto a la escala de Ansiedad HAD y el dominio salud mental, la relación presentada fue negativa y alta (r= –0.76, p=0.000), indicándose que la asociación entre ambas variables es de 76% de la máxima posible. Con respecto a los puntajes obtenidos a través de los índices de SLEDAI y SLICC-ACR, se presentaron correlaciones bajas con todos los dominios del SF-36 y medidas de resumen. Asimismo, se exploró la asociación entre los anteriores índices y las medidas de resumen del instrumento SF-36 con la edad, resultando valores igualmente bajos y estadísticamente no significativos (tabla 5).

Debido a la naturaleza de distribución no normal de las variables clínicas cuantitativas anteriormente enunciadas, así como en los dominios obtenidos por el instrumento SF-36, no fue posible realizar un análisis de los resultados a través de un modelo de regresión lineal simple o múltiple.

Los valores de los dominios del SF-36 para toda la muestra de acuerdo con el puntaje del SLEDAI se presentan en la tabla 6. Solamente la actividad lúpica moderada presentó una distribución normal a través de todos los dominios, excepto para el desempeño físico y el desempeño emocional, probablemente por la frecuencia elevada de pacientes que se encuentran en esta categoría.

El promedio más elevado se presentó en el dominio desempeño emocional con un valor de 77.8 en el índice de actividad lúpica muy alta, mientras que el inferior fue 20.8 en el índice de actividad muy alta para el dominio desempeño físico. Sin embargo, y a pesar de encontrarse este hallazgo con respecto al valor promedio más elevado, la información obtenida a través de los demás dominios permitió establecer cómo, a medida que el índice de actividad aumenta, los valores promedios en los dominios tienden a disminuir, evidente, particularmente, para salud general.

En la tabla 7 se presentan los valores de los dominios de acuerdo con el índice de daño orgánico SLICC-ACR. La menor puntuación promedio fue 43.8 para la clasificación de daño orgánico en desempeño físico, mientras que el mayor fue 74.7 en ausencia de daño orgánico del dominio función física. Presentaron una distribución normal los siguientes dominios en ambas clasificaciones del SLICC-ACR: salud general, salud mental y vitalidad, además de la medida de resumen de salud física (p<0.005).

Los valores obtenidos se compararon con aquellos reportados como valores de poblaciones en España15, en pacientes españoles mayores de 60 años16 y en la población colombiana11. Estas puntuaciones están representadas en la tabla 8 y se esquematizan igualmente en la figura 1. Los valores de referencia que presenta la población española15 a través de todos los dominios obtenidos con el instrumento SF-36 son superiores a lo reportado en este estudio e igualmente en la población general de este mismo país que tiene una edad mayor a 60 años16. De igual manera, en la población colombiana evaluada por Lugo et al.11, todos los dominios tienen valores superiores a los reportados en nuestro estudio.

Figura 1.

– Puntuaciones promedio en cada uno de los dominios del SF-36 en diferentes poblaciones

(0.11MB).

La muestra de pacientes con LES sigue la tendencia encontrada en los valores de los dominios: función física, desempeño físico, salud mental, función social y vitalidad, en comparación con las puntuaciones de referencia de la población española sana y con los mayores de 60 años; sin embargo, nuestros valores promedio son inferiores en todos los dominios (fig 1).

Los valores de utilidad para la muestra de pacientes con LES representados en las tablas 9 y 10 han sido estimados de acuerdo con las puntuaciones de los dominios obtenidos con el instrumento SF-36 y a los valores de referencia poblacionales para el Reino Unido17. Estos valores de utilidad, en la presente muestra, están entre 0.36 y 0.94, en concordancia con lo que se ha reportado en la literatura para este tipo de medida. De igual manera, los valores de este desenlace se presentaron con puntajes promedio adecuados y fueron similares para cada uno de los géneros. Ahora bien, estos valores siguen un parámetro de distribución normal y la diferencia de medias, valorada a través del estimador T para diferencia de medias, determina diferencias estadísticamente significativas entre los dos géneros (t=2.009; gl=148; p=0.046). Al explorar los valores de utilidad de acuerdo con el grado de actividad de la enfermedad (SLEDAI) y del daño orgánico (SLICC-ACR) para toda la muestra, todas las clasificaciones presentaron una distribución normal para cada uno de los instrumentos evaluados, excepto en la codificación de actividad moderada; además, se demostró que a medida que progresa la gravedad de la actividad de la enfermedad y se presenta daño en órgano diana, existe una tendencia a disminuir el valor de utilidad.

Las enfermedades crónicas tienen una creciente prevalencia; sin embargo, no es bien reconocido el impacto que estas entidades pueden ejercer sobre la función y la CVRS. En los pacientes con LES se hace necesario, además de la evaluación de la actividad clínica y de los biomarcadores de la enfermedad, la valoración del tratamiento, la actividad y el daño acumulado, en términos del impacto sobre el bienestar y otros aspectos de la CVRS18. Nuestro grupo5 describió el impacto de los factores psicológicos en la CVRS en un grupo de pacientes con LES; sin embargo, hasta donde se sabe, en nuestro medio, no hay estudios que evalúen la correlación entre el daño acumulado, la actividad lúpica y la CVRS, luego de una búsqueda de la literatura realizada desde enero de 1990 hasta junio de 2011, de manera no estructurada, con los términos “calidad de vida” y “lupus eritematoso sistémico” en las bases de datos: PubMed, Scielo y Lilacs.

Varios autores han utilizado el enfoque interpretativo fenomenológico19,20, una metodología cualitativa para obtener experiencias subjetivas individuales, en este caso de pacientes con LES; han encontrado que en mujeres lúpicas adultas sin lupus neuropsiquiátrico, los principales factores que afectan su calidad de vida son: el temor a los efectos tóxicos y estéticos del tratamiento, las dificultades emocionales (rabia, ansiedad, frustración y baja autoestima), la incapacidad para tener una vida social normal, el dolor, la fatiga, dificultad para realizar las tareas diarias, pérdida de la memoria, el temor frente a la pérdida de autonomía, al desarrollo de una carrera profesional y el embarazo; sin embargo, este enfoque no cuantifica el impacto de la actividad de la enfermedad y el daño acumulado en la CVRS.

SF-36 es el cuestionario más ampliamente utilizado en los estudios que evalúan el impacto del LES y su tratamiento en la calidad de vida5,21-24. Este instrumento tiene el más amplio espectro de preguntas y dominios, es el más utilizado, tiene validación internacional y local, y ha hecho posible comparar la CVRS de los pacientes con LES con otras enfermedades; desafortunadamente, carece de dominios importantes para los pacientes, como: los trastornos del sueño, la imagen corporal y desempeño sexual. Para obviar estas limitaciones se han desarrollado formularios específicos para evaluar la CVRS en pacientes con LES, tales como: Lupus QoL Measure, SLEQOL, L-QUOL, SSC (SLE Symptom Checklist)25-28, pero no han sido validados en nuestra población.

Los estudios en donde se evalúa la CVRS de los pacientes con LES a través del instrumento SF-36 presentan similares características a las encontradas en el nuestro, en cuanto a los valores promedio en los diferentes dominios, excepto para los puntajes de las medidas de resumen física y mental, en donde nuestra población presentó valores significativamente más bajos5,21-24.

El SF-6D es una medida de CVRS basada en preferencias que puede ser obtenida a través de los resultados de los dominios de los instrumentos SF-36 y SF-13,23,24. Usando un diagrama de flujo basado en los pesos de las preferencias, los valores de 6 dimensiones de estos instrumentos son convertidos a un puntaje único para producir el índice de puntuación del SF-6D17. Son pocos los estudios que se encuentran en la literatura que comparen medidas de CVRS en términos de un perfil de salud y medidas de preferencia29-33. Hasta la fecha, hasta donde se sabe, no existen estudios en nuestro país que reporten medidas de utilidad obtenidas a través del SF-6D. La interpretación de estos resultados no puede ir más allá de la descripción de los hallazgos en esta población; sin embargo, los valores obtenidos pueden servir como referencia para futuras investigaciones de este desenlace tanto en pacientes con LES como en otras enfermedades.

La muestra de estudio se caracteriza por una alta frecuencia de pacientes adultos de sexo femenino. La baja fre cuencia de nefritis y los bajos puntajes de SLEDAI y SDI se deben a que se incluyeron pacientes consecutivos, no seleccionados y ambulatorios que asistieron a sus controles de rutina y explican las correlaciones débiles, aunque significativas, entre cada uno de los dominios del SF-36 y la actividad lúpica, y el daño acumulado medidos por estos instrumentos. Pese a esto, los resultados muestran varios hallazgos llamativos:

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  Todos los puntajes de SF-36 fueron mayores en los hombres, similar a lo observado por Lugo et al.11.

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  El desempeño físico se afectó más que el desempeño emocional.

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  Tanto la actividad lúpica como el daño orgánico acumulado se asociaron a mala calidad de vida. Los pacientes con actividad lúpica muy alta tuvieron el menor puntaje en el desempeño físico (20.8) y a medida que aumentó el índice de actividad disminuyó el puntaje de SF-36 para el dominio salud general. Los pacientes con daño orgánico acumulado (SDI ≥ 1) obtuvieron un puntaje de 43.8 en el dominio desempeño físico, mientras que los que no tuvieron daño acumulado obtuvieron un puntaje de 74.7 en el dominio desempeño físico.

En una población española de pacientes ambulatorios con LES con bajos índices de actividad y daño acumulado, Navarrete et al.34 observaron que el estrés y la ansiedad fueron predictores de mala calidad de vida, tal como lo demostramos en una población colombiana5; sin embargo, a diferencia de nuestra población, aquella no mostró que el nivel de actividad lúpica se correlacionara con un bajo puntaje de SF-36. La población estudiada por Navarrete et al., es más pequeña que la nuestra (n=34 vs. 152) y tiene mayores puntajes de SLEDAI y SDI.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La muestra está constituida por pacientes con baja actividad lúpica y poco daño acumulado y los resultados son aplicables sólo a este segmento de la población; pese a ello, demostramos que, incluso en este grupo de pacientes, la actividad lúpica y el daño orgánico se correlacionan con mala calidad de vida. Otra limitación del estudio es que se utilizó un solo instrumento para evaluar la actividad lúpica, lo que implica un sesgo importante porque ninguna escala logra captar en forma completa la actividad de la enfermedad.

No se utilizaron los instrumentos validados en otros países para evaluar la CVRS en pacientes con LES porque no están validados en población colombiana.

Se debe evaluar un espectro más amplio que incluya pacientes con LES grave y activo con mayor daño acumulado para evaluar el impacto de la enfermedad en la CVRS. También se hace necesaria la validación del SF-36 y de otros instrumentos de calidad de vida en los pacientes con LES.

En conclusión, nuestro estudio muestra una mala calidad de vida en pacientes no seleccionados con lupus eritematoso sistémico con bajos índices de actividad y daño orgánico, lo que sugiere un papel importante de aspectos como los psicosociales y el tratamiento como determinantes de mala calidad de vida relacionada con la salud. Nuestra población obtuvo puntajes inferiores en todos los dominios de SF-36, comparados con la población sana española. También se encontró mayor afección en los dominios de salud física que en los de salud mental. Las mujeres tuvieron menores puntajes en los dominios: salud general, salud mental, función social y vitalidad que los hombres. La actividad lúpica y el daño orgánico se correlacionan con bajos puntajes de SF-36. Se deben realizar estudios que evalúen la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes estratificados por actividad y daño orgánico, y validar cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud, específicos para lupus eritematoso sistémico, en nuestra población.

Recursos propios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.