Las técnicas más utilizadas son la escleroterapia, la fotocoagulación con infrarrojos (CIR) o con láser, la ligadura con banda elástica (LBE) y algunos menos conocidos, como la electrocoagulación y la criocirugía. Todas estas técnicas preservan el tejido hemorroidal y se pueden realizar sin necesidad de anestesia general y en el ámbito ambulatorio.

Para la realización del procedimiento quirúrgico se requiere anestesiar al paciente, ya sea de forma local asociada a sedación, general o intradural. La técnica, descrita por primera vez por Milligan-Morgan, se conoce también como hemorroidectomía abierta. El resultado de la escisión se deja expuesto para su cicatrización por segunda intención.

Una variante de esta técnica es la hemorroidectomía cerrada o de Ferguson, en la que el resultado de la escisión es cerrado mediante sutura quirúrgica. Hay otras variaciones de la intervención de hemorroidectomía escisional orientadas a reducir el dolor tras la cirugía, menos extendidas u homogéneas, y que no son objeto de esta guía. Una técnica alternativa a la de escisión fue descrita por primera vez en 1998 por Longo. Dado que la técnica no realiza una escisión propiamente dicha, se encuentra frecuentemente descrita como hemorroidopexia circunferencial, hemorroidopexia grapada o con grapas, anopexia grapada o con grapas de Longo, o mucosectomía circunferencial. Esta técnica consiste en la resección de la mucosa prolapsada, la fijación de las estructuras mucosas del canal anal y la posterior fibrosis de éstas.

La ligadura selectiva guiada por ecografía Doppler de la arteria hemorroidal ha sido evaluada recientemente en un ensayo clínico30. El estudio (60 pacientes, con hemorroides de grados I-IV) no encontró diferencias significativas en la resolución de síntomas un año después de la intervención entre la ligadura de la arteria hemorroidal (83%) y la hemorroidectomía escisional (87%). Los resultados tras la cirugía fueron significativamente mejores para la técnica de ligadura de la arteria hemorroidal, en términos de estancia hospitalaria y tiempo de recuperación. No obstante, el escaso tamaño de la muestra y la experiencia actual con esta técnica no permiten por el momento obtener conclusiones sólidas (estudios de tratamiento [2b]).

La revisión de las GPC4,5,9 y de las revisiones sistemáticas disponibles14,15 sugiere que las técnicas de cirugía menor están indicadas en las hemorroides internas de grados IIII, y hay discrepancias sobre el tipo de técnica que se debe utilizar (LBE frente a CIR). La hemorroidectomía quedaría reservada para los grados IV y los que no responden a técnicas de ablación o fijación no quirúrgicos. No obstante, en algunas hemorroides de grado III, ya sea por el tamaño y/o intensidad de los síntomas, la hemorroidectomía podría considerarse de primera elección.

Un ECA (351 pacientes, con hemorroides sangrantes de grados I-III) comparó el tratamiento con un flavonoide (diosmina) con la CIR o con la combinación de los 2 tratamientos durante 5 días51. El tratamiento combinado fue superior a los dos tratamientos por separado en la resolución del sangrado (el 74,8 frente al 59,6% en el grupo de la diosmina y el 55,6% en el grupo de la CIR). No se observaron diferencias significativas entre la diosmina y la CIR. Los pacientes con hemorroides de grados I y II respondieron significativamente mejor que los pacientes con hemorroides de grado III. Asimismo, un ECA previo no encontró diferencias entre la diosmina y la LBE52 (estudios de tratamiento [2b]).

En el caso de las hemorroides externas trombosadas no se han localizado estudios aleatorizados que evalúen el beneficio de la extracción del coágulo frente a la actitud expectante. La técnica quirúrgica es sencilla y puede realizarse de forma ambulatoria usando material estéril53. Un estudio retrospectivo sobre el tratamiento realizado en pacientes con hemorroides externas trombosadas mostró que los que recibían un tratamiento quirúrgico (extirpación del coágulo), en comparación con el tratamiento conservador, se recuperaban antes y sufrían menos recurrencias y más tardías54. Las técnicas quirúrgicas aplicables en esta situación son las mismas y sólo se ha localizado un ECA (35 pacientes) que evaluó la hemorroidectomía abierta frente a la hemorroidopexia circunferencial grapada. El dolor asociado a la intervención fue parecido en ambos abordajes tras la cirugía, a las 2 y las 6 semanas. La duración de la incapacidad laboral fue más prolongada (28 frente a 14 días) en la hemorroidectomía abierta55 (estudios de tratamiento [2b]).

En un ensayo clínico abierto, realizado en 98 pacientes con hemorroides externas trombosadas, los pacientes recibieron anestésicos tópicos con o sin nifedipino tópico56. El 86% de los pacientes tratados con nifedipino tópico mostraron una mejoría completa de los síntomas, en la primera semana, frente al 50% de los tratados sólo con anestésicos tópicos. A las 2 semanas las diferencias en la tasa de curación fueron igualmente significativas (el 92 frente al 45,8%). Actualmente el nifedipino tópico sólo se puede obtener a través de la prescripción de una fórmula magistral (estudios de tratamiento [2b]).

En las hemorroides internas, un ECA aleatorizó 50 pacientes con hemorroides internas prolapsadas y trombosadas a recibir hemorroidectomía urgente o tratamiento conservador. La estancia hospitalaria de la estrategia conservadora fue menor (2 frente a 4 días) a la de la hemorroidectomía de urgencia, y no presentó alteraciones esfinterianas, detectadas por ecografía, en comparación con la hemorroidectomía (el 0 frente al 66%). Asimismo, el número de pacientes con síntomas a los 6 y 24 meses fue similar57 (estudios de tratamiento [2b]).

No se han encontrado estudios controlados que evalúen directamente la eficacia de los múltiples preparados tópicos en forma de pomadas con anestésicos locales (generalmente lidocaína) y corticoides frente a placebo. La evidencia de estos preparados frente a placebo proviene de la revisión sistemática Cochrane62 que localizó dos ECA (78 pacientes) que evaluaron la eficacia de la lidocaína (uno de ellos en niños) y concluye que no se observan, con los datos disponibles, diferencias significativas frente a placebo para la curación de las fisuras (estudios de tratamiento [2b]).

La curación de las fisuras con estos preparados tópicos, según los resultados de diversos ECA, es inferior a otras alternativas de tratamiento, como las medidas higienicodietéticas64, la nitroglicerina70–73, la toxina botulínica74 o los antagonistas del calcio75. A pesar de que los ensayos evaluaron tanto pacientes con fisuras agudas como crónicas, los resultados sugieren que estos tratamientos por sí mismos son ineficaces en la relajación del esfínter anal y que es necesario aliviar el espasmo de éste para curar de forma definitiva la fisura. No obstante, estos tratamientos pueden inicialmente aliviar la sintomatología y son relativamente seguros (estudios de tratamiento [1b-2b]). Los anestésicos y corticoides tópicos únicamente deben aplicarse durante unos pocos días (una semana aproximadamente), ya que podrían provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irritación, alergias, etc.16.

La nitroglicerina administrada por vía tópica es la intervención farmacológica más estudiada para el tratamiento de la fisura anal crónica, aunque no se han encontrado ECA que comparen la nitroglicerina de forma tópica con el placebo en el tratamiento de la fisura anal aguda.

Una revisión sistemática Cochrane62 realizó un análisis conjunto de 15 ECA y 1.190 pacientes para comparar la eficacia de la nitroglicerina o sus análogos frente a placebo (al 0,2-0,3% aplicada 2 veces al día durante 4-8 semanas). La nitroglicerina se mostró superior al placebo en la curación de fisuras anales (RR = 0,35; IC del 95%, 0,17- 0,72), aunque la recurrencia a largo plazo fue frecuente (alrededor del 50%). La tasa de curación general para la nitroglicerina fue del 48,6 y el 37% para el placebo, con diferencias significativas aunque, en términos absolutos, de escasa relevancia. En los niños, el beneficio fue también significativo; no obstante, al excluir dos ECA con una respuesta muy baja al placebo (< 10%) este beneficio desaparece (estudios de tratamiento [1a]).

El análisis conjunto de los estudios que compararon diferentes concentraciones de nitroglicerina (del 0,05-0,4%) no ha demostrado diferencias en el porcentaje de curaciones entre las distintas concentraciones. La importante heterogeneidad observada no permite inferir conclusiones sólidas a partir de los resultados disponibles. En un reciente ECA (n = 30) en pacientes con fisura anal crónica resistente a tratamiento con nitroglicerina, la asociación de nitroglicerina y toxina botulínica no mejoró de forma significativa las curaciones a las 8 semanas en comparación con toxina botulínica sola (el 47 frente al 27%)76 (estudios de tratamiento [1b]).

Respecto a los efectos adversos, la revisión sistemática Cochrane más reciente observó un riesgo 4 veces mayor de presentar una cefalea con la nitroglicerina comparada con placebo (RR = 4,39; IC del 95%, 2,88-6,69). El efecto se mostró homogéneo en los diferentes estudios y el riesgo combinado fue del 27%62. Este riesgo es similar independientemente de la vía de administración (estudios de tratamiento [1a]).

La pomada de nitroglicerina puede causar hipotensión y se desaconseja su uso en ciertas situaciones, como anemia, hipotensión grave, hipertensión intracraneal, traumatismo craneoencefálico, síncope o insuficiencia cardíaca congestiva. La combinación de nitratos (cualquier sustancia o vía de administración) con sildenafilo puede causar un descenso repentino y grave de la presión sanguínea. En nuestro ámbito no está comercializada la nitroglicerina con la indicación del tratamiento del dolor en la fisura anal crónica, por lo que debe obtenerse a través de la prescripción de una fórmula magistral.

La toxina botulínica consigue la relajación del músculo estriado por la acción de la neurotoxina en las terminales nerviosas motoras (placa motora), inhibiendo la liberación de acetilcolina. En el esfínter anal, reduce la presión de reposo y aumenta el flujo sanguíneo.

Para el tratamiento de las fisuras anales crónicas se han publicado diversos ensayos que han usado dosis muy diversas (10-100 U de toxina botulínica) y practicando la punción en diversas localizaciones, aunque comúnmente ésta se practica en ambos márgenes de la fisura hasta alcanzar el esfínter anal interno. Por tanto, la evidencia disponible sobre el lugar más adecuado de inyección es escasa y no concluyente77.

En la revisión sistemática Cochrane más reciente62, y a pesar de los prometedores resultados iniciales78, no hubo diferencias significativas de curación frente a placebo (3 ECA, 136 pacientes) ni frente a nitroglicerina (4 ECA, 187 pacientes), aunque los resultados de los estudios fueron heterogéneos. En la misma revisión, la cirugía (esfinterotomía) se mostró significativamente superior a la toxina botulínica (3 ECA, 235 pacientes) en la curación de las fisuras crónicas, pero causó más incontinencia. En esta misma revisión sistemática se observó que ni la dosis usada ni el tipo de toxina botulínica alteran la tasa de curación. La tasa de curación de las fisuras crónicas tratadas con toxina botulínica difiere de forma significativa entre los distintos estudios. Además, la recurrencia de las fisuras es superior al 50% durante el primer año79 (estudios de tratamiento [1a]).

En un reciente ECA abierto, en 50 pacientes con fisura crónica80, la tasa de curación con nitroglicerina a las 2 semanas (52%) fue significativamente superior que con la toxina botulínica (30 U) (24%). Tras las 2 semanas, el estudio fue cruzado y no permitió la comparación directa de los grupos (estudios de tratamiento [2b]).

En un reducido número de pacientes la toxina botulínica causa incontinencia. No obstante, ésta es temporal y se resuelve en pocas semanas81. Otras complicaciones potenciales son la trombosis hemorroidal, la equimosis y la epididimitis82. La toxina botulínica no tiene indicación para el tratamiento de las fisuras anales en nuestro ámbito y su uso sólo se contemplaría en el contexto de un ensayo clínico o como medicamento de uso compasivo.

La acción en el esfínter anal es parecida a la realizada por la toxina botulínica, reduciendo la presión de reposo del esfínter. No se han localizado estudios que evalúen la eficacia de los antagonistas del calcio frente a placebo en el tratamiento de la fisura anal crónica o aguda.

La revisión sistemática Cochrane actualizada analizó conjuntamente los resultados de varios ensayos clínicos en los que se comparaba la eficacia de los antagonistas del calcio frente a diversas estrategias terapéuticas para la fisura anal crónica62. Los resultados de esta revisión para las formas orales o tópicas no mostraron diferencias en la tasa de curación. No hubo diferencias significativas en eficacia (curación) entre antagonistas del calcio y nitroglicerina (4 ECA, 205 pacientes) o toxina botulínica, aunque esta última comparación proviene de un solo estudio que usó nifedipino oral durante 5 días y el seguimiento fue escaso83. Aunque la evidencia procedió de estudios individuales, los antagonistas del calcio se mostraron superiores a la combinación de anestésicos (lidocaína) e hidrocortisona en el tratamiento de la fisura anal aguda y a la aplicación tópica de corticoides en el tratamiento de la fisura anal crónica75. Las tasas de curación con nifedipino tópico de estos dos últimos estudios fueron aproximadamente del 95% y muy superiores a las descritas anteriormente84. Un ensayo clínico posterior realizado en 20 pacientes tampoco mostró diferencias entre el nifedipino oral y la nitroglicerina tópica en términos de reducción del dolor, curación y recurrencias a las 8 semanas85. Un estudio reciente incluido en la revisión sistemática Cochrane actualizada, mostró que la cirugía (programada o electiva) consiguió más curaciones y menos recurrencias que el nifedipino oral, con una respuesta al tratamiento de éste más prolongada86 (estudios de tratamiento [1a]).

El cumplimiento del tratamiento con nifedipino oral debido a los efectos adversos, principalmente cefalea, puede ser escaso86. Las presentaciones de diltiazem oral causan más efectos adversos (principalmente náuseas, vómitos, cefale as, exantema y alteraciones olfativas) que las presentaciones tópicas62. Son necesarios ECA con un número de pacientes adecuado, que confirmen los resultados hasta ahora disponibles. En nuestro país no disponemos de diltiazem o nifedipino en formulación tópica, por lo que debe obtenerse a través de la prescripción de una fórmula magistral.

La eficacia de la indoramina87, el betanecol asociado al diltiazem88, la toxina botulínica asociada a dinitrato de isosorbida89, el minoxidil90, el sildenafilo91 o la goniautoxina (gonyautoxin)92 en el tratamiento de la fisura anal está por determinar. Aunque los mecanismos de acción farmacológicos son diversos, todos ellos tienen como objetivo la relajación del esfínter anal60 (estudios de tratamiento [1b-2b]).