La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y la mejora de los sistemas sanitarios modernos. Ya en el decreto 220/2000, de 4 de diciembre del BOC, se recogía la proposición, como modelo de gestión, de la "calidad total"1. Éste convierte al ciudadano en el motor y centro del sistema sanitario, lo que conlleva necesariamente el conocimiento de las demandas y valoraciones de los usuarios2. En este contexto la medición de la satisfacción se convierte en un elemento clave.

Según el modelo de la disconformidad, el grado de satisfacción del paciente estará condicionado por la relación entre calidad esperada y percibida3. De modo que el objetivo de toda mejora se concreta en reducir las diferencias entre expectativas y percepciones.

En la Encuesta de Salud practicada en Canarias en el año 2004, se situó el grado de satisfacción de la atención recibida como bueno para el 82,1% de la población, y mostró grados de satisfacción mayores en las personas de más de 65 años, además de una mayor utilización de los servicios sanitarios por encima de esa franja de edad4.

Dado que las nuevas tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua: orientar al paciente y garantizar la continuidad de los niveles asistenciales5, a pesar de los muchos estudios de satisfacción realizados en España6, hemos hallado pocos que, por un lado, estudien la relación entre niveles y, por otro, a los usuarios que demandan más servicios (como los mayores de 65 años), por lo que nos planteamos como objetivo del estudio conocer y analizar la percepción y las expectativas en la atención especializada de los pacientes mayores cuando son derivados desde las consultas de atención primaria.

La metodología empleada ha sido la cualitativa con un estudio de tipo descriptivo.

El emplazamiento ha sido en la zona básica de salud de Finca España del Área de Salud de Tenerife, de ámbito urbano, con una población adscrita de 2.008 usuarios mayores de 65 años.

La muestra (informadores) seleccionada fue intencional. Para su inclusión en el estudio debía cumplir los criterios que se presentan en la tabla 1. La captación se hizo desde una de las 7 consultas de medicina familiar del centro, y se escogió a informadores que aportaran diversas perspectivas del fenómeno. Al citarles para la entrevista se los escogía de forma que los grupos estuvieran conformados con participantes con distintos puntos de vista manteniendo cierta homogeneidad para lo que se tuvo en cuenta factores como: sexo, nivel de estudios y visitas a consultas de especialidades diferentes. La composición final de los grupos se describe en la tabla 2.

Para la recogida de datos, inicialmente se realizó la exploración de la información por medio de entrevistas grupales. Para facilitar una buena dinámica cada grupo estuvo formado por 10 participantes, excepto en el grupo 3, que se realizó con 9 por ausencia de un informante.

En la tercera entrevista grupal la información redundaba (principio de saturación), por lo que, tras un análisis general de los datos, se decidió realizar entrevistas individuales para profundizar en algunos aspectos. Se empleó el muestreo teórico con los mismos criterios de inclusión. Se seleccionó a 4 mujeres (la esposa de un ex responsable de la política local, una inmigrante con cardiopatía hipertensiva severa, una mujer mastectomizada y otra con nefropatía en diálisis) y 2 varones (un ex farmacéutico y un diácono).

Todas las entrevistas, individuales y grupales, fueron semiestructuradas con un guión que indagaba todos los puntos del recorrido del usuario derivado desde las consultas de atención primaria (tabla 3).

El lugar elegido para las entrevistas fue la sala de reuniones del centro de salud. El entrevistador fue un miembro del grupo investigador ajeno al centro de salud. Se grabó las entrevistas con un magnetófono digital, previa autorización de los participantes, y posteriormente se las transcribió para su análisis. Durante la transcripción se detectó que en el grupo 3 participaba una informante menor de 65 años, lo que determinó que se eliminara la información generada por esta informante.

El análisis fue de contenido y realizado por un investigador distinto del entrevistador.

Como algunos aspectos recogidos eran contradictorios (p. ej., cartelería), se decidió contrastar los datos recogidos con la observación participante practicada por el analizador. Ésta consistió en acudir, en una única ocasión, al centro de especialidades como acompañante de un familiar del propio analizador.

Al elaborar el informe final hemos eliminado las alusiones realizadas a servicios y profesionales concretos.

Para garantizar el rigor se empleó: a) la triangulación de datos, mediante la técnica de la observación participante, y de investigadores, separando al captador del entrevistador y a éstos del analizador, y b) la devolución del informe final a los 6 participantes de las entrevistas individuales para su corrección.

La información obtenida se segmentó utilizando como temas los empleados en el guión de la entrevista. Los aspectos valorados por los participantes y las interpretaciones de éstos y la resultante entre éstos y la parte investigadora fueron:

Los tiempos de espera y de atención: los usuarios comprenden y ven razonable esperar para ser vistos en consulta, pero consideran excesivas las citas superiores a 1 año. La insatisfacción aumenta cuando se trata de citas para revisión o valorar pruebas complementarias. Consideran escasos los tiempos empleados de consulta porque les impide expresarse, hecho que relacionan con la masificación: "no te da tiempo a sentarte, yo fui estos días, no me había sentado y ya está, sin explicarte bien lo que era, fuera, rápido".

El centro de especialidades como espacio físico y funcional: el acceso al centro lo ven con enormes dificultades al no haber aparcamientos destinados ellos. "Muy complicado, hay que ir muy temprano". Los aspectos relacionados con la información les parecen insuficientes. Plantean un punto de información que los oriente dentro del edificio. "Me siento perdido".

El profesional: otorgan gran importancia a la humanidad del profesional y la definen como aquel que les escucha, informa y entiende sus dolencias. "Yo creo que con un médico que trata como Dios manda y con cariño llegas a tu casa con la mitad de la salud recuperada".

El sistema sanitario: en general, consideran que la organización del sistema público es mejorable, aunque reconocen los avances respecto a la atención que ellos mismos recibían en tiempos pasados. "No, peor no estamos, en general está bien".

Critican: la descoordinación entre el médico de cabecera y el especialista: "voy al especialista, entonces él hace el diagnóstico, me receta lo que sea y el médico de cabecera no tiene nada en ficha"; que haya múltiples profesionales en una misma consulta; la excesiva burocracia que les lleva a peregrinar entre servicios a la búsqueda de la resolución de su caso; la escasez de transporte sanitario: "estuve yendo al hospital y tuve que dejar de ir porque las ambulancias no nos llevaban ni nos traían"; la poca consideración hacia ellos con la exigencia de llevar la tarjeta sanitaria, muchos aducen que, por olvido, miedo a perderla o robo, no la llevan consigo; el comportamiento inadecuado y desconsiderado de algunos pacientes hacia el profesional.

Cuando plantean las posibles mejoras comentan: a) el aumento de la plantilla de profesionales; b) dotar a los centros con más autonomía para realizar en ellos análisis o radiografías; c) hacer un control del gasto farmacéutico –hablan de los genéricos–, así como el realizado en la población inmigrante: "a mí me interesa que la enfermedad se cura con 4 pastillas, para qué mandan una caja de 10 pastillas"; c) que las citas de revisión se planteen de forma diferente para evitar la lista de espera; d) resolver su caso sin tener que acudir a más de un especialista, y e) ser escuchados en las propuestas de mejora: "que los enfermos tengan de alguna manera representación en que también pueden tomar decisiones".

Vivencias del usuario. Las expresadas en todas las entrevistas fueron diversas, de malas a excelentes, sin una orientación hacia un lado u otro. En general, referían buenas vivencias durante los ingresos hospitalarios, muy variables cuando hablaban de las consultas del centro de especialidades y regular o malas cuando se trataba del servicio de urgencias.

El usuario inmigrante (tema que emergió de forma espontánea): el inmigrante mayor muestra tolerancia y gratitud en lo referente a la atención que reciben. Esto es así porque hacen la comparación con la de su país de origen. "Gracias a Dios yo he tenido suerte, porque en mi país no hay para comprar aspirina".

Los resultados muestran que la percepción de los pacientes mayores en el ámbito de las consultas de atención especializada giran fundamentalmente en torno a dos aspectos: organizativos (acceso, listas de espera, continuidad de cuidados) y relación profesional-paciente (donde la escucha y la empatía son los elementos más valorados). Debemos destacar que, a pesar de realizarse con un colectivo específico y en el medio de atención especializada, nuestros resultados no difieren de los de otros trabajos realizados en atención primaria con otros colectivos7-9.

Corroboramos, al igual que en otros estudios sobre satisfacción, que las encuestas de salud, en nuestro caso la de Canarias de 2004, no identifican problemas ni reflejan la percepción y sentir de la población10.

La metodología cualitativa empleada nos ha permitido identificar y comprender aspectos susceptibles de mejora. En este contexto, y como ejemplo, este estudio aporta claves que aumentarían la calidad percibida, como aumentar el número de plazas de aparcamiento, disponer de un sistema de información, aumentar los tiempos de consulta, formación a los profesionales en entrevista clinica, constituir los consejos de salud (órganos de participación), hacer efectivas las aulas de salud y acercar las direcciones del centro con el objetivo de gestionar sus quejas y crear sentimiento de pertenencia y confianza hacia el sistema.

Para explicar que "a mayor edad, mayor satisfacción"4, proponemos como hipótesis, según la teoría de la disconformidad3, que las expectativas en este grupo de edad van decreciendo debido a diversos factores relacionados con la edad, lo que hace que la distancia entre lo esperado y lo percibido sea menor.

Sin embargo, de cara a la interpretación de los resultados, no debemos olvidar que el concepto de satisfacción es mutidimensional, que como en cualquier otro estudio cualitativo los resultados no son generalizables ni extrapolables a la población general, salvo que se apliquen a poblaciones y a contextos similares al estudiado; no se exploró a los pacientes mayores con algún grado de dependencia y pudo ocurrir que acudieran a los grupos pacientes más satisfechos o viceversa.

Como conclusión, advertimos de la necesidad de realizar cambios en la organización sanitaria y en el campo de la comunicación interpersonal de cara a mejorar la calidad percibida mediante la humanización de los servicios sanitarios y que el empleo de métodos cualitativos permiten identificar nuevas áreas de mejora relacionados con la atención teniendo como fuente al propio usuario.