En 1998 el Hospital Clínico Universitario de Barcelona inició un proceso de reorganización interna general, aplicando un modelo de rediseño de la atención basado en procesos asistenciales centrados en el paciente (Proyecto Prisma). La identificación de grupos homogéneos de pacientes, tributarios de ser atendidos conjuntamente por un grupo de servicios asistenciales médicos y quirúrgicos organizados a su alrededor (institutos de gestión clínica), según sus necesidades clínicas y consumo equivalente de recursos, constituye su componente organizativo más destacado1. Así, de 44 servicios se pasó a 12 institutos y 2 centros. Los institutos están dotados de autonomía de gestión y, entre otros objetivos, pretenden hacer un uso más racional de los recursos asistenciales.

Por otra parte, con anterioridad a la implantación de este nuevo modelo asistencial, se habían realizado sucesivos estudios de revisión de la utilización hospitalaria en el marco del programa de calidad asistencial de la institución. En el año 1996, con una dotación de 852 camas, estancia media de 8,2 días, ocupación del 91,7% y 34.968 ingresos realizados, esta línea de trabajo permitió cuantificar los niveles de inadecuación tanto de los ingresos (16%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 13,8-18,2%) como de las estancias (13,5%; IC del 95%, 12,7-14,3%), describir los motivos de su inadecuación e identificar las variables predictivas2,3. En el año 2003, con una dotación de 730 camas, la actividad hospitalaria se caracterizó por una estancia media de 6,3 días, un índice de ocupación del 92,3% y 38.621 ingresos.

Con la finalidad de contribuir a un mejor conocimiento de la influencia que este nuevo modelo de gestión asistencial ha podido tener en las características de la utilización hospitalaria, el objetivo principal de este estudio ha sido conocer la inadecuación de los ingresos y de las estancias transcurridos 5 años desde su implantación.

El diseño del trabajo corresponde a un estudio epidemiológico descriptivo de orientación temporal retrospectiva.

La población objeto de estudio está constituida por los enfermos dados de alta durante el primer semestre de 2003 (1 de enero a 30 de junio) en el Hospital Clínic de Barcelona. Se han excluido las altas producidas en las áreas de psiquiatría, obstetricia, pediatría y unidades de corta estancia y de cirugía ambulatoria; se realizó un muestreo aleatorio estratificado proporcional por institutos de gestión clínica a partir de sus respectivos censos de altas correspondientes al período considerado. El tamaño de la muestra se ha obtenido según la fórmula utilizada para la estimación de una proporción, considerando la inadecuación descrita en estudios previos realizados con la misma población3, aceptando una confianza del 95% (α = 0,05) y un nivel de precisión del 4%. El instrumento de revisión de la utilización empleado ha sido el protocolo AEP médico-quirúrgico para enfermos adultos que, tras una versión inicial4, fue actualizada por los mismos autores con posterioridad5. El AEP evalúa, por una parte, el ingreso (14 criterios) y, por otra, cada uno de los días de la estancia (25 criterios). El día correspondiente al alta no es objeto de evaluación6. La presencia de alguno de los 14 criterios califica el día de ingreso como adecuado. La ausencia de todos los criterios hace inadecuada la admisión. Cada día de la estancia se valora según los 25 criterios (10 relacionados con la naturaleza de los servicios médicos requeridos, 7 relacionados con la necesidad de servicios de soporte de enfermería y 8 dependientes de la situación clínica del enfermo). La presencia de al menos un criterio adecua el día de estancia, y la ausencia de todos ellos considera el día inadecuado. Con la finalidad de verificar la vigencia de los criterios del protocolo AEP a la práctica hospitalaria del momento, y disponer de un instrumento actualizado por consenso, un facultativo de cada uno de los institutos de gestión revisó su contenido. Se acordó añadir un denominado criterio "extra", tanto en la valoración del ingreso como en la estancia, que debía incorporar alguna de las siguientes tres situaciones de la práctica clínica: dolor interno de causa no filiada o resistente al tratamiento, afección destacada del estado general con pérdida significativa de peso e infección crónica por microorganismo multirresistente.

El proceso de evaluación consistió en la revisión retrospectiva de la historia clínica completa del episodio hospitalario finalizado con el alta seleccionada, por parte de dos evaluadores médicos con experiencia específica en la utilización del protocolo AEP.

Las variables consideradas en el estudio han sido la edad, el sexo, la cobertura asistencial, el lugar de residencia, el día de ingreso, el tipo de alta y si hubo actividad quirúrgica.

El análisis estadístico de los datos se ha llevado a cabo mediante la utilización del programa SPSS/PC versión 10.0 para Windows. Se han empleado técnicas de análisis bivariable de asociación según la naturaleza cuantitativa o cualitativa de las variables consideradas (t de Student, χ2 o test exacto de Fisher), se realizó un análisis multivariable de regresión logística múltiple (método por pasos hacia delante) para las variables dependientes ingreso y estancia inadecuada.

De las 405 altas seleccionadas, en 401 (99%) la revisión de la historia clínica ha proporcionado toda la información del episodio asistencial analizado. La distribución de la muestra por sexo ha sido de 227 (56,6%) varones y 174 (43,4%) mujeres; la media de edad ± desviación estándar fue 58,8 ± 18,3 años.

Los considerados criterios "extra" de utilización se han adoptado en 11 (2,7%) pacientes, y se observó la siguiente distribución para las situaciones clínicas consideradas: 8 casos de dolor interno no filiado o resistente, 2 casos de afección destacada del estado general y 1 caso de infección crónica por microorganismo multirresistente.

La inadecuación correspondiente a los ingresos ha sido de un 6,9% (IC del 95%, 4,4-9,4%), valor correspondiente a 28 ingresos evaluados como inadecuados. La tabla 1 muestra la distribución de los diferentes motivos identificados de inadecuación del ingreso. El análisis bivariable de la inadecuación del ingreso ha mostrado significación estadística con su carácter programado (p = 0,008) y con los días de estancia inadecuada (p < 0,0001). En la tabla 2 se presenta el modelo de regresión logística realizado para la variable dependiente ingreso hospitalario.

Con respecto a la revisión de las estancias, de las 2.187 evaluadas, a 267 se las consideró inadecuadas. Estos resultados representan una inadecuación correspondiente a las estancias del 12,2% (IC del 95%, 8,8-15,1%). La tabla 3 presenta los motivos identificados en la inadecuación de las estancias. El análisis bivariable de la inadecuación de la estancia ha mostrado significación estadística con la edad (p < 0,0001), la inadecuación previa del ingreso (p < 0,0001), el alta médica (p = 0,001) y la ausencia de procedimientos quirúrgicos (p = 0,036). La tabla 4 muestra el resumen del modelo de regresión logística realizado para la variable dependiente estancia hospitalaria.

La evolución de los niveles de utilización hospitalaria objetivados mantiene la tendencia favorable puesta de manifiesto en los estudios previos realizados en la misma institución2,3. Sin embargo, el rediseño asistencial por institutos de gestión clínica ha podido contribuir a la introducción de algunas modificaciones cuantitativas y cualitativas en las características de la utilización.

La proporción de ingresos inadecuados del 6,9% obtenida es claramente inferior a la descrita en otros trabajos similares, tanto nacionales7-9 como internacionales10,11, y equivalente a la señalada para ingresos procedentes exclusivamente de urgencias, para centros tanto públicos12 como privados de tercer nivel asistencial13. El perfil de la inadecuación del ingreso corresponde a una admisión prematura, programada durante el fin de semana (viernes a domingo) desde un área asistencial médica.

La proporción de estancias inadecuadas del 12,2% no ha mostrado una reducción destacada con respecto a las previas a la implantación del modelo asistencial3, si bien presenta unos valores inferiores a los de otros estudios publicados14,15. Hay que tener en cuenta que la buena evolución de los indicadores básicos de gestión asistencial, en especial la mayor optimización de la estancia media para los enfermos atendidos en los institutos, dificulta una reducción relevante en la estancia inadecuada, al estar influida por la duración de la hospitalización. La característica principal de la inadecuación en la estancia se corresponde con la dificultad de disponer de una alternativa asistencial adecuada al alta del paciente con enfermedad médica crónica. Hay que destacar que los resultados obtenidos y el perfil de la inadecuación descrito para la estancia coinciden con las aportaciones realizadas por otros autores16,17. La actualización realizada del protocolo AEP, con la incorporación de los criterios "extra" propuestos y consensuados con los facultativos de los institutos, ha mostrado una frecuencia razonable de presentación, e inferior a la recomendada en el caso de considerarlos un criterio extraordinario de adecuación18, como se contempla en el propio diseño aplicativo del AEP4.

Actualmente una gran parte de los trabajos de revisión de la utilización realizados en hospitales europeos emplean una versión modificada y adaptada del AEP19. Su aplicación predominante sigue siendo retrospectiva una vez originada el alta hospitalaria objeto de la revisión. Hay que señalar la reciente introducción en nuestro entorno sanitario de un nuevo protocolo de adecuación hospitalaria diseñado especialmente para su aplicación prospectiva durante el pase de visita por los clínicos20, y del que ya se han aportado resultados de su aplicación21, lo que sin duda abre nuevas perspectivas en este campo al facilitar la recomendable implicación de los clínicos en la gestión de los recursos.

Entre las limitaciones de este trabajo hay que considerar, en primer lugar, las derivadas de la información aportada por las historias clínicas22, que en este caso ha supuesto la exclusión de cuatro de ellas (1%) del proceso de revisión. No se ha evaluado el grado de concordancia en la aplicación del protocolo, al haberse asumido suficiente la experiencia previa de trabajos en los que sí se monitorizó, con buenos resultados, este indicador de la fiabilidad2,3,23. Por otra parte, el período estudiado no permite identificar posibles diferencias estacionales de la inadecuación a lo largo del año.

La utilización hospitalaria correspondiente a la actividad asistencial quirúrgica ha estado influida favorablemente por el modelo organizativo de los institutos. Su menor variabilidad en la práctica asistencial le confiere una adaptabilidad más ajustada al cumplimiento protocolizado de las guías clínicas elaboradas por éstos. Sin embargo, la actividad asistencial de las áreas exclusivamente médicas, para enfermos con diferentes afecciones asociadas y de naturaleza frecuentemente crónica, resulta más compleja de racionalizar mediante la actuación conceptualmente más previsible y normalizada de los institutos de gestión clínica. La identificación de este colectivo de enfermos con pluripatología, más vulnerables a la descentralización de la asistencia médica muy especializada, comporta a su vez fomentar el diseño y el desarrollo de dispositivos asistenciales específicos que garanticen una atención adaptada a sus necesidades24,25.

Por otra parte, una vez logrados y consolidados unos niveles cuantitativos de inadecuación aceptables y de reducción compleja, la aplicación más selectiva y orientada de los procedimientos de revisión de la utilización constituye su vía natural de evolución como instrumento de gestión26,27. A partir de la experiencia adquirida durante estos años, la incorporación de los procedimientos de revisión de la utilización en los planes de calidad hospitalarios permite disponer de un método de evaluación acreditado, conocido y aceptado por los facultativos, que contribuye a la política de mejora continua y de responsabilidad social que debe desarrollar cada hospital. Entre sus potenciales aportaciones estarían informar a los financiadores y ciudadanos sobre la forma de gestionar los servicios asistenciales, documentar objetivamente la toma de decisiones para resolver problemas de funcionamiento o solicitudes de nuevos recursos y, por último, facilitar el diseño y posterior evaluación de intervenciones orientadas a reducir la propia actividad inadecuada28,29.

No obstante, la realización de este estudio ha permitido conocer los niveles y el perfil de la inadecuación de los ingresos y de las estancias correspondientes al modelo organizativo de los institutos de gestión clínica.

A los representantes de los institutos de gestión clínica en el Comité de Calidad del Hospital Clínic de Barcelona sus comentarios y aportaciones en la revisión y actualización del protocolo AEP (Dr. J. Fernández-Sola, Dr. A. Combalia, Dr. A. Castells, Dr. F. Pérez, Dr. F. Carmona, Dra. P. Arrizabalaga, Dr. M. Salamero y Dra. E. Verger).