Estos servicios presentan a priori una mayor posibilidad de realización de las ventajas potenciales de la externalización; parece claro que la función de alta dirección o gerencial puede verse beneficiada cuando el tiempo y la energía se dedican a las competencias esenciales de la organización; igualmente cabe esperar mejoras gestoras al tratarse de actividades y empresas que dan servicio a diversos sectores, lo cual también redunda en posibles reducciones del coste por mejoras de la producción (especialización, aprovechamiento de economías de escala y de tamaño óptimo de empresa); la reducción de costes de factores de producción sería posible y esperable, aunque más factible en inputsmateriales que humanos, ya que cuando el contratador es el sector público, en general hay una tendencia a que los valores retributivos del personal se nivelen con equivalencias a los similares dentro de la función pública (y la presión sindical se ejerce sobre el propio servicio público y las autoridades gestoras y políticas de los centros y redes sanitarias).

Los efectos negativos de la externalización no son particularmente acusados: los contratos no tienen por qué ser complejos ni las transacciones costosas, no se pone en riesgo el control estratégico de las competencias esenciales, y no hay excesivos riesgos operacionales o estructurales.

El balance final, en todo caso, debe hacerse a la luz de los parámetros y circunstancias concretas que se den en cada caso. Los servicios generales externalizados implican costes de transacción a los que hay que añadir el beneficio empresarial privado; también estas mismas actividades internalizadas implican costes ocultos de organización y gestión; por tanto, el balance entre costes y beneficios deberá hacerse para cada tipo de servicio y en función de los mercados locales y la propia experiencia contractual.

Lo que antes se predicaba para los servicios generales también podría aplicarse a los servicios centrales, en su componente "industrial" (procesamiento de muestras biológicas, imágenes, etc.). Grandes laboratorios o departamentos de imagen podrían conseguir mejoras gestoras, en el coste de producción y en el coste de los factores (incluidos la compra, el uso y la amortización eficiente de equipamiento y consumibles), lo que con toda probabilidad se traduciría en costes unitarios menores en cada ítem de servicio (prueba, exploración, etc.).

Pero la externalización de servicios centrales deberá afrontar tres tipos de problemas:

• 1.

  Por una parte estos servicios tienen un componente "clínico" o de interacción con el paciente, que no sería fácil de ajustar en modelos externalizados, lo que originaría disfunciones en la coordinación con el resto de las unidades.

• 2.

  Además, el cambio tecnológico es muy acelerado en estos servicios, y situar fuera de la organización esta competencia (es decir, considerarla como no esencial para la organización) implica erosión en la capacidad estratégica y, por consiguiente, riesgos estructurales por la posibilidad de captura a medio plazo por parte de los proveedores contratados.

• 3.

  Finalmente, se produce un cambio en la estructura de incentivos de los agentes: los servicios centrales internalizados tienden, por su propia lógica, a actuar como moduladores (realimentación negativa) de los clínicos que indican pruebas; al externalizarse, el servicio central pasa a facturar por cada ítem de servicio o, en todo caso, a vincular sus ingresos al volumen de pruebas que produce; de esta forma se desvanece el factor modulador, y se consolida una tendencia al uso excesivo e inapropiado (costes marginales muy superiores a beneficios marginales, y costes totales mayores a pesar de que los costes unitarios sean más moderados).

En la externalización de estos servicios aparecen inconvenientes claros, básicamente derivados de la característica de producción conjunta y acoplada, así como a la gran interdependencia que tienen los servicios clínicos, exacerbada por la creciente comorbilidad de los pacientes y la cronicidad de las patologías. Las experiencias de Medtec (Instituto Galego de Medicina Técnica) en Galicia (empresa que incluía servicios centrales y clínicos —cardiología y radiología intervencionista— de alto nivel tecnológico, que trabajaba también dentro de los propios centros públicos) parecen confirmar que los riesgos funcionales y estructurales acaban materializándose (en la orden de 20 de septiembre de 2007 la Consellería de Saúde da el paso decisivo para la reintegración de esta entidad al servicio público). Desde la perspectiva gerencial y estratégica no es recomendable, al tratarse de competencias nucleares o críticas (en el fondo externalizar servicios clínicos acaba cuestionando la propia legitimidad de la provisión pública sanitaria). Además, los servicios clínicos en un hospital configuran una comunidad de conocimiento y aprendizaje, por lo que hay múltiples ventajas de mantener dentro de un esquema organizativo integrado los activos científicos y profesionales de los distintas especialidades.

No obstante lo anterior, cabe decir que algunos servicios clínicos muy específicos y acotados podrían tener un balance distinto, en la medida en que haya poca interdependencia y el trabajo se centre en un tipo homogéneo de pacientes o procesos (cataratas, interrupción voluntaria del embarazo, fisioterapia, cirugía de baja complejidad, etc.).

Algunos conciertos para intervenciones quirúrgicas, rehabilitación, media o larga estancia, pacientes psiquiátricos, etc., pueden asimilarse en buena medida al modelo anterior de externalización de servicios clínicos; en algún caso (socio- sanitario y psiquiátrico) la red de atención sanitaria pública tiene tradición de externalización (hacia instituciones públicas o privadas, en éstas dominan las sin ánimo de lucro), y por ello existen instrumentos contractuales e informativos que facilitan la viabilidad de este modelo.

El principal desafío de la externalización de centros sanitarios se plantea en relación con la propia función de provisión de servicios sanitarios generales a una población. En esencia, la externalización de un centro sanitario con financiación pública implica un modelo de "concierto sustitutorio", es decir, que el financiador-asegurador público contrata a un proveedor externo (privado) la responsabilidad asistencial para una población y un elenco amplio de servicios (hospital general).

En este modelo auténtico de separación entre compra (financiación y aseguramiento público) y provisión, se plantea un primer interrogante: ¿la autoridad pública puede agotar su responsabilidad con la compra de la provisión?; podría aceptarse siempre que vía contractual pudiera transferirse realmente la responsabilidad y el riesgo a los proveedores; sin embargo, la experiencia de conciertos sustitutorios (como los de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid) nos muestra que la erosión de competencias estratégicas del comprador y riesgos estructurales lleva a que el sector público acabe recibiendo el impacto de los problemas financieros del proveedor: en definitiva, la imperfección contractual hace que la posibilidad del oportunismo ex post consolide una alianza entre proveedor privado, profesionales y opinión pública que impida una apropiada "rendición de cuentas" y transferencia de riesgos.

Por lo tanto, no hay duda de que un centro privado, a través de su mayor capacidad de incentivación a sus profesionales y empleados, obtendría ganancias adicionales de agilidad y efectividad en la función gestora (general y clínica), y mejoras en la obtención de economías de inputs y procesos. El dilema estriba en si dichas ganancias logran compensar los mayores costes de transacción, los beneficios empresariales y los costes sobrevenidos por la pérdida de control estratégico que soportará el asegurador en la medida en que los contratos sean muy imperfectos y el proveedor pueda generar alianzas para revertir los riesgos al financiador público.

La emergencia de propuestas de contrato basadas en el "pago capitativo" introduce una variación importante en esta modalidad de externalización, especialmente cuando integran la responsabilidad de un proveedor externo o privado sobre la atención primaria y la especializada para una población y un territorio. En esta modalidad, lo que realmente ocurre es que el financiador público externaliza en la práctica su función de compra (aseguramiento operativo) a una entidad a la que concede el monopolio de la provisión, y que integra localmente el aseguramiento y la provisión. Desde la perspectiva contractual, hablaríamos de un mercado de derechos, que lleva a concesiones administrativas: se compite por el mercado cuando no se puede competir en un mercado8.

Estas concesiones ofrecen ciertas ventajas sobre la concertación por servicios de centros sanitarios, en la medida en que los contratos pueden simplificarse formalmente, la tendencia a la provisión excesiva e inapropiada de servicios se reduce, y si abarca a la atención primaria, se crean poderosos incentivos a la integración de niveles. Además, si el marco es un monopolio territorial y el plazo de concesión es suficientemente amplio (es decir, que las personas no pueden cambiar de asegurador cada año), el concesionario también puede tener interés en introducir enfoques preventivos y de promoción de la salud9. A este respecto puede ser interesante reseñar el debate sobre los buenos resultados en integración de procesos clínicos de Kaiser Permanente (aseguradora privada californiana que ha liderado la gestión integrada) y los mediocres resultados del NHS británico.

Teniendo en cuenta lo anterior, no es menos cierto que el concesionario local, mediante este modelo, adquiere información y un poder muy grande, al cual no es fácil contraponer otro similar dadas la debilidad política y la capacidad de transferirle riesgos que debería soportar el proveedor. La naturaleza pública del financiador y las características del mercado político, institucional y electoral, son las que en buena medida determinan la dificultad para hacer efectivas las ventajas potenciales que podría tener este modelo.