Los factores de riesgo cardiovascular se presentan combinados en ciertos individuos. Esta agregación se conoce desde hace mucho tiempo y ha recibido diversos nombres: síndrome X1, cuarteto de la muerte2, síndrome de resistencia a la insulina (RI)3 y síndrome metabólico (SM)4,5. Aunque no está claro que exista un único factor subyacente4,5, una de las teorías sostiene que la RI es la causa esencial del SM6. No hay duda de que la RI predispone a la diabetes mellitus tipo 27 y también han sido propuestas múltiples vías metabólicas que relacionan la RI y la hiperinsulinemia compensatoria con los otros factores de riesgo (FR) del SM8. En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) introdujo la primera definición clínica de SM9. Esta definición requería la evidencia de RI para su diagnóstico. El European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR)10 (1999) utilizaba el término de síndrome de RI en lugar de SM, requería también la presencia de RI para el diagnóstico. En el año 2001, el Adult Treatment Panel III of The National Cholesterol Education Program (ATP-III)11 introdujo unos criterios totalmente clínicos para definir SM, sin necesidad del diagnóstico previo de RI. La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)12 en 2003 volvió a modificar los criterios, y se requiere, como condición previa al diagnóstico de SM, que haya glucemia basal alterada (GBA) (100-125 mg/dl después del ayuno nocturno) o una alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) (glucemia de 140-199 mg/dl 2 h después de haberse realizado una prueba oral de tolerancia a la glucosa). En el año 2005, la International Diabetes Federation (IDF)13 publicó nuevos criterios de síndrome metabólico que otra vez modificaban los criterios de la ATP-III. Consideraron que la obesidad abdominal es requisito para el diagnóstico junto con otros dos de los criterios originales de SM según ATP-III y que no eran precisas otras determinaciones más complejas para el diagnóstico de RI. El IDF reconoció diferencias étnicas en la relación entre la obesidad abdominal y los otros factores de riesgo del SM. Por esta razón, los criterios de obesidad abdominal fueron especificados por nacionalidad o etnia. El mismo año, la American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI)5 recomendaban con ligeras modificaciones los criterios ATP-III (tabla 1). En un intento de contestar a la pregunta de si existen diferencias entre las distintas variables antropométricas para predecir RI, nos planteamos como objetivos de nuestro estudio: a) conocer cuál de las variables antropométricas define mejor la RI, y b) comparar los distintos criterios antropométricos de las diversas definiciones de SM en su capacidad de predecir RI.

Estudio descriptivo transversal, realizado en el ámbito de atención primaria, sobre la población de 40 a 75 años de ambos sexos adscrita al Consultorio de Colloto (Oviedo, Asturias) (2.143 habitantes). Para una prevalencia estimada del SM de un 23%, con un intervalo de confianza (IC) del 95%, un margen de error del 4% y estimando unas pérdidas del 15%, se calculó una muestra representativa de esta población (407 pacientes), que se extrajo de modo aleatorio simple a partir del listado completo de las tarjetas sanitarias asignadas. Se excluyó a los enfermos inmovilizados y terminales, y a aquellos que residieran fuera de la zona básica de salud, y se consideró pérdidas a los que no se pudo localizar o no aceptaron participar en el estudio. De los 360 pacientes que se pudo localizar, 358 aceptaron ser incluidos en el estudio. De ellos, se excluyó luego a 39 (10,9%) con diabetes mellitus y 14 (3,9%) con intolerancia a la glucosa. Se concertó una entrevista con cada paciente en la que se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, hábitos tóxicos, antecedentes familiares de muerte súbita precoz y de cardiopatía isquémica precoz (en familiares de primer grado, varones menores de 55 años o mujeres menores de 65 años), factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial [HTA], diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa y dislipemia). Se midió el peso y la talla y se calculó el índice de masa corporal (IMC = peso en kg/cuadrado de la talla en metros) y de obesidad abdominal (determinación de las circunferencias de cintura y cadera según las recomendaciones de Seidell14). La circunferencia de la cintura medida en la línea media entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca (espina ilíaca anterosuperior) en bipedestación y la circunferencia de la cadera fue la mayor circunferencia sobre las nalgas a nivel de los trocánteres mayores. La presión arterial se determinó en sedestación, utilizando un tensiómetro automático validado (OMRON 705 CP); se realizaron 3 determinaciones, separadas entre sí 2 min; se adoptó como presión arterial final la media de las dos últimas y se desechó la primera. Se realizó una determinación analítica en sangre tras 12 h de ayuno, que incluyó: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, triglicéridos, colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). Se realizó a todos los pacientes una determinación de insulinemia basal en suero por el método de inmunoquimioluminiscencia DPC Immulite (Los Angeles, California, Estados Unidos), calibrado respecto al estándar internacional WHO IRP 66/304. En cada caso se calculó el índice de insulinorresistencia según HOMA (homeostasis model assessment) como expresión de RI según la fórmula de Matthews et al15: HOMA = [insulina (μU/ml) × glucemia (mmol/l)]/22,5. Se consideró RI según la definición de la OMS: cifra de HOMA que separa el cuartil superior del total de los pacientes no diabéticos ni intolerantes a la glucosa (HOMA = 2,9)9,16. Se definió cómo los individuos cumplían los criterios diagnósticos antropométricos para las distintas definiciones de SM: OMS9,16, EGIR10, ATP-III11, AACE12, IDF13 y AHA/NHLBI5 (fig. 1) y del trabajo de Wahrenberg et al17.

Fig. 1.

Comparación de las curvas ROC de las mediciones antropométricas con respecto a la resistencia a la insulina, en general y por sexos. No hubo diferencias significativas entre IMC, cintura, cadera y la probabilidad calculada de la regresión logística. IC: intervalo de confianza; ICC100: índice cintura (cm)/cadera (cm) × 100; IMC: índice de masa corporal.

(0.26MB).

En la tabla 2 se presentan características clínicas y analíticas de la muestra en general y por sexos. En la tabla 3 se recoge la distribución por percentiles de las variables antropométricas en general y según sexo. En la tabla 4 se presentan las correlaciones entre las variables antropométricas y el HOMA. Todas las variables antropométricas están correlacionadas con el HOMA y entre sí. La prevalencia de RI (índice HOMA ≥ 2,9) fue del 25,2% (IC del 95%, 20,5-30,6). No hubo diferencias en cuanto a sexo y edad (tabla 5). Todas las variables antropométricas presentan cifras más elevadas en los pacientes con RI que en los pacientes sin RI (tabla 5). Con todas las variables que en el análisis bivariable presentaron p < 0,05, más la edad y el sexo, se realizó una regresión logística por pasos hacia adelante. En la tabla 6 se recogen las variables que entraron en el modelo y el orden de entrada en él: el IMC y la razón cintura/cadera × 100. No entraron en el modelo la edad, el sexo, la cintura, la cadera y la superficie corporal. El modelo logístico presentó un buen ajuste de los datos (χ2 de Hosmer-Lemeshow = 7,18; p = 0,52), y el área bajo la curva ROC fue 0,81 (IC del 95%, 0,75-0,86). La ecuación logística así hallada fue: probabilidad de RI = 1/1 + exp{−[−14,295] − [0,234 × IMC] − [0,07 × (cintura/cadera × 100)]}. En la figura 1 se presentan las curvas ROC de las variables antropométricas para valorar su capacidad de predecir la RI en general y según el sexo. Todas las variables antropométricas fueron mejores predictoras en mujeres que en varones. Ni en el total ni por sexos hubo diferencias significativas entre IMC, la cintura, la cadera y la probabilidad calculada de la regresión logística. Sí se halló diferencias entre ellas y el índice cintura/cadera × 100 y la superficie corporal, tanto en general como por sexo. La probabilidad calculada por la ecuación logística presentó la mayor área bajo la curva para el total y por sexo, seguida globalmente y en mujeres por el IMC y en varones por la cintura.

En la tabla 7 se presentan los mejores puntos de corte de las distintas variables antropométricas de nuestro estudio, en general y según sexo. En conjunto, el modelo logístico presentó el mejor NND, seguido del IMC (punto de corte ≥ 29,5). En los varones, los mejores parámetros fueron el modelo logístico y la cintura (punto de corte ≥ 99), y en mujeres, el modelo logístico y el IMC (punto de corte ≥ 30). En la tabla 8 se comparan los criterios antropométricos de las distintas definiciones de SM5,9–13, el criterio del estudio de Wahrenberg et al17, IMC ≥ 30 y los mejores puntos de corte de nuestro estudio (IMC y regresión logística). Los mejores criterios fueron el modelo logístico con diferentes puntos de corte según sexo, seguido del IMC (punto de corte en varones ≥ 29,5 y en mujeres ≥ 30) y del IMC (punto de corte ≥ 30). Los demás criterios fueron claramente peores.

Entre las limitaciones de nuestro estudio hemos de señalar: a) la población estudiada, aunque representativa, es una población local, lo que podría limitar la generalización de los resultados; así, en nuevos estudios las variables en la regresión logística o los mejores puntos de corte podrían ser distintos, y por ello se necesita realizar estudios posteriores en otras poblaciones y razas; y b) la imposibilidad de usar el estándar (clamp euglucémico hiperinsulinémico23) para medir la RI. La insulinemia y el índice HOMA24 son válidos para el diagnóstico de RI en estudios poblacionales25. El más utilizado es el índice HOMA25,26. El HOMA presenta una fuerte correlación con el clamp euglucémico hiperinsulinémico26,27 y tiene un coeficiente de variación de un 7,8-11,7%27.

No se ha establecido un criterio absoluto (punto de corte) que clasifique a los pacientes como RI o sensibles a la insulina. En este estudio utilizamos el criterio propuesto por la OMS9,16 que define RI como el valor HOMA mayor o igual que el percentil 75 de los pacientes sin diabetes mellitus ni intolerancia a la glucosa.

En las distintas definiciones de SM se han utilizado todas las medidas antropométricas que hemos utilizado en nuestro estudio. La definición de SM de la OMS9,16 utiliza como criterio el IMC y el índice cintura/cadera, la AAEC12 utiliza el IMC; en cambio, el EGIR10, la ATP-III11, la IDF13 y la AHA/NHLBI5 utilizan la cintura. Los puntos de corte propuestos por la IDF y la ATP-III vienen de la definición de obesidad abdominal propuesta en 1998 por las National Institutes of Health Obesity Clinical Guidelines28, que era: una cintura en varones > 40 pulgadas (102 cm) y en mujeres, 38 pulgadas (88 cm). Estos límites no están basados en los mejores puntos de corte para predecir la RI, sino que identificaban aproximadamente el cuartil superior de la población estadounidense de entonces.

La IDF considera que la obesidad abdominal está tan relacionada con RI que no se precisa de otras medidas de RI más difíciles de obtener29. La cintura es condición necesaria para el diagnóstico junto a otros dos de los criterios originales del SM según la ATPIII. Ante el problema de utilizar para definir obesidad abdominal una medida sin estandarizar, la IDF reconoció diferencias étnicas en la relación entre la obesidad abdominal y otros factores de riesgo del SM. Por esta razón los criterios de obesidad abdominal fueron especificados por nacionalidad o etnia. Por ejemplo, para los europeos se considera obesidad abdominal la cintura ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres. Estos límites se aplican también a la población de origen europeo que vive en América. En población asiática (excepto Japón), los límites son la cintura ≥ 90 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres. Para los japoneses, la cintura ≥ 85 cm en varones y ≥ 90 cm en mujeres. En población emigrante se ha de utilizar los puntos de corte de la población origen30. Aun así, se necesitan nuevos estudios epidemiológicos para determinar los puntos de corte en otras poblaciones13.

El estudio de Wahrenberg et al17 realizado en Suecia utilizaba la cintura para predecir la RI. Una cintura > 100 cm tanto en varones como en mujeres predecía RI con una elevada sensibilidad y especificidad. Pero la media de cintura en varones en su estudio era 14 cm mayor que en el nuestro, y en mujeres, 11 cm mayor. Esto hace que sea imposible comparar ambas poblaciones por este criterio.

Por otro lado, en la práctica clínica de atención primaria no es habitual la determinación de la medida de la cintura y la medición puede ser difícil de realizar de acuerdo con el estándar cuando el sujeto es obeso14.

En resumen, en una población homogénea no hemos encontrado diferencias significativas ente IMC, cintura, cadera y un modelo logístico para predecir RI. Ante una sociedad globalizada con importantes movimientos de población, y para evitar la búsqueda de múltiples puntos de corte para distintas poblaciones según la etnia, creemos que sería necesario utilizar una medida estandarizada para comparar poblaciones. El IMC ha sido utilizado en las definiciones de la OMS9,16 y de la AACE12. La AACE utiliza el punto de corte del sobrepeso (IMC ≥ 25), pero pensamos que no es útil porque, a pesar de una alta sensibilidad, presenta muy baja especificidad (tabla 8). La OMS utiliza dos criterios antropométricos en la definición del SM, el IMC ≥ 30 y el índice de cintura/cadera9,16. En nuestro estudio demostramos que aisladamente el índice cintura/cadera no predice tan bien la RI como otras medidas antropométricas. Un IMC ≥ 30 es la mejor medida antropométrica de las estudiadas para predecir RI, por tener buenas sensibilidad y especificidad y los mejores índices globales (Youden y NND). Por otro lado se eliminaría la variabilidad de la medición de la cintura en los pacientes obesos y se utilizaría una medida habitual en la práctica clínica. Estamos de acuerdo con AHA/NHLBI5 en la utilidad clínica de los criterios de la ATP-III y en la desventaja de seguir los criterios de la IDF, que hacen énfasis en una única causa de SM, pero si nuestros hallazgos se comprueban en nuevos estudios, proponemos modificar los criterios antropométricos de SM ATP-III y AHA/NHLBI, sustituyendo la medida de la cintura por el IMC.