En el caso del alcohol, los efectos dependen del consumo. Un consumo máximo de hasta 20g/día en mujeres o hasta 30g/día en varones induce un perfil lipídico con aumento del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) respecto a los abstemios; consumos superiores aumentan más el cHDL, pero también los triglicéridos (Tg)2. Los fumadores tienen mayor concentración de Tg y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y menor de cHDL y apolipoproteína A-I (apoA-I)3. Los efectos dependen cuantitativamente del consumo. Se recomienda no variar el consumo alcohólico y tabáquico habitual antes de la obtención de las muestras.

La determinación de colesterol total, apoA-I y apoB y lipoproteína (a) [Lp(a)] no requiere ayuno previo, ya que no muestran modificaciones posprandiales evidentes. Sin embargo, la ingestión de cualquier grasa aumenta de forma variable la concentración de los Tg y del colesterol de las lipoproteínas de muy baja densidad (cVLDL) y disminuye (5-10%) el cHDL. En consecuencia, las muestras deben obtenerse tras ayuno de 10–12h, excepto para la determinación de colesterol total y apolipoproteínas.

El efecto del café en los lípidos parece depender de su forma de elaboración. El café hervido aumenta las concentraciones de colesterol total, cLDL y Tg4; el café filtrado no parece afectarlas significativamente. Debería evitarse la ingestión de café en las 10–12h previas a la extracción, de acuerdo con la recomendación de ayuno previo a la extracción.

Las concentraciones de colesterol total, cLDL, Tg y apoB se incrementan con el consumo de grasa saturada; el incremento es menor en el caso del consumo de grasa poliinsaturada. El consumo de grasa monoinsaturada tiende a disminuir las concentraciones de estos constituyentes5. Los vegetarianos presentan mayor concentración de cHDL y menor de cLDL; los efectos de la dieta vegetariana se observan aproximadamente a las 5 semanas de iniciada. En consecuencia, para que el perfil lipídico sea representativo del efecto de la dieta habitual, ésta debe mantenerse durante las 2 semanas previas a la extracción, independientemente de que se trate de una dieta hipolipemiante o no.

Las concentraciones de los constituyentes lipídicos aumentan con la edad, excepto las de cHDL. Este hecho se ha observado en diferentes poblaciones, entre ellas la española6. En los recién nacidos las concentraciones de los constituyentes lipídicos aumentan hasta alcanzar el 75-80% de los valores del adulto durante la primera semana de vida7; la Lp(a) es una excepción, ya que aumenta más lentamente.

El nivel de ejercicio habitual debe mantenerse sin cambios antes de las extracciones, aunque se debe evitar cualquier ejercicio extenuante o no habitual 24h antes8. El ejercicio intenso, especialmente de tipo aeróbico, modifica los constituyentes lipídicos y disminuye especialmente las concentraciones de Tg y aumenta las de cHDL y apoA-I9. El ejercicio regular produce similares cambios, pero de menor magnitud10.

No se debería realizar perfiles lipídicos durante el embarazo, excepto en el caso del seguimiento de algunas hipertrigliceridemias severas que pueden exacerbarse durante la gestación. En el embarazo aumentan las concentraciones de todos los constituyentes lipidíeos, inclusive las apolipoproteinas y la Lp(a)11. Las concentraciones lipidicas vuelven a los valores previos aproximadamente a los 3 meses del parto o del final de la lactación12.

Cualquier enfermedad aguda o crónica agudizada causa alteración en el perfil lipidico. Esta alteración se produce especialmente a expensas de una disminución del cHDL y, posteriormente, del cLDL13. Sin embargo, durante las primeras 12–24h de evolución de episodios agudos (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular), el perfil lipidico -especialmente el colesterol total, el cHDL y el cLDL- permanece lo suficientemente estable para ser representativo del estado previo a la fase aguda8. Se recomienda que el perfil lipidico se valore durante las primeras 24h de evolución de los episodios agudos y, si no es posible, no se valore hasta después de 2–3 meses de la resolución de cualquier enfermedad aguda o agudización de una crónica.

Existen pocas variaciones dependientes de la etnia, excepto las relacionadas con dietas especificas. Se ha descrito una mayor concentración de Lp(a) en la raza negra14.

Numerosos fármacos, aparte de los hipolipemiantes, pueden alterar el perfil lipidico habitual (tabla 1)15. Se recomienda suspender, desde varios dias a semanas antes del análisis y siempre que sea posible, las medicaciones que alteren el perfil lipídico; si esto no resulta posible, debe registrarse la medicación, con especial atención a su dosis y el momento de la última toma, para relacionarla con eventuales alteraciones del perfil lipidico.

A partir de la pubertad, los varones experimentan una disminución de la concentración de cHDL, mientras que en las mujeres aumenta hasta la menopausia16. En la perimenopausia el colesterol total y el cLDL pueden aumentar aproximadamente un 15 y un 20%, respectivamente; una vez ocurrido este aumento, se mantiene durante la menopausia17.

La obesidad aumenta las concentraciones de Tg, colesterol total y cLDL, a la vez que disminuye las de cHDL18. La disminución de peso corrige estas modificaciones, que se observan más precozmente (a partir de 2–4 semanas) en la concentración de Tg.

La variación biológica individual es uno de los factores más importantes y menos conocidos para interpretar el perfil lipidico. Independientemente de los factores ya mencionados, hay variaciones individuales e interindividuales de las concentraciones lipidicas que originan variación biológica. Las variaciones individuales generalmente son mayores que las analiticas; ante una variación inesperada de una magnitud lipidica, siempre se deberia excluir las causas extraanaliticas antes que las analiticas. La variación individual es diferente según las poblaciones en que se estudie; en nuestro pais se ha calculado la variación individual de los constituyentes lipidicos (tabla 2)19. De todos los constituyentes lipídicos, los Tg son los que muestran una mayor variación individual, y algunos estudios han demostrado que puede llegar hasta el 30% en muestras obtenidas en ayunas19. Esta variabilidad también debe tenerse en cuenta para considerar significativos los resultados de la terapéutica. Se ha recomendado obtener muestras seriadas para minimizar la variabilidad individual; en la práctica, la seriación sólo es recomendable para casos dudosos de decisión clínica o terapéutica.

Idealmente, las extracciones deberían realizarse en sedestación, tras 5min de reposo. El torniquete (produce hemoconcentración) no debería mantenerse más de 1min y, de ser posible, debería realizarse la extracción sin utilizarlo.

Se debe obtener preferentemente muestras de suero o plasma (con heparina con litio o sódica o ácido etilendiaminotetraacético [EDTA] como anticoagulante). Los valores obtenidos en plasma se habrían de multiplicar por 1,03 para igualarlos a los obtenidos en suero, ya que las concentraciones recomendadas para el diagnóstico y fijar objetivos terapéuticos de las dislipemias se refieren a valores obtenidos en muestras de suero. Ciertos anticoagulantes tienen un efecto osmótico y extraen agua de los elementos formes (hematíes, principalmente) hacia el plasma y lo diluyen. Este efecto es máximo con anticoagulantes como el citrato y el oxalato8. En el caso de la heparina y el EDTA, el efecto osmótico es menor; no obstante, el efecto lipolítico de la heparina puede causar disminución in vitro de las concentraciones de los Tg si la muestra no se conserva a baja temperatura20. La separación del suero/plasma debe hacerse antes de las 3h de la extracción. Si no se analiza inmediatamente los constituyentes lipídicos del suero/plasma, deben mantenerse a 4°C durante un máximo de 24h; los lípidos asociados a las lipoproteínas de baja y alta densidad son los más inestables en refrigeración; por el contrario, el colesterol total se mantiene inalterado tras 4 días a temperatura ambiente. La estabilidad en congelación depende de los constituyentes y la temperatura. A −20°C, la concentración de colesterol total es estable, pero se recomienda no conservar los demás constituyentes lipídicos más de 3 meses a esa temperatura. Se asume que a −70 o −80°C los constituyentes lipídicos son estables indefinidamente (al menos 2 años).

Los métodos actualmente disponibles miden el colesterol total con la exactitud (inexactitud<4%) y precisión (imprecisión<4%) requeridas para que sus resultados sean comparables a los obtenidos con métodos de referencia o internacionalmente recomendados.

La determinación de los Tg totales en el plasma es metodológicamente sencilla; los métodos disponibles satisfacen las actuales recomendaciones internacionales de inexactitud (< 5%) e imprecisión (< 5%); las variaciones plasmáticas de Tg observadas en los pacientes dependen más de la elevada variabilidad individual de este constituyente (aproximadamente un 2030%) que de variaciones metodológicas. Sin embargo, hay un factor metodológico que puede ser causa de falsas hipertrigliceridemias. La determinación de Tg se realiza midiendo el glicerol (los triglicéridos son combinaciones de glicerol con 3 ácidos grasos) que contienen las muestras; en caso de que en el plasma haya glicerol libre, no unido a los Tg, éste se mide como si proviniera de ellos. Por lo tanto, el glicerol libre circulante causa falsos aumentos de Tg. En la diabetes descompensada y en los sujetos sometidos a nutrición parenteral, la concentración de glicerol puede falsear hasta en un 100% la verdadera concentración de Tg. Se ha demostrado que hasta un 4% de los pacientes ambulatorios y un 12% de los ingresados presentan concentraciones de glicerol libre que falsean en más de un 10% la concentración de Tg21. En consecuencia, se recomienda que el glicerol libre solamente se deduzca de la cifra de Tg en los pacientes hospitalizados con diabetes mellitus descompensada o en nutrición parenteral y en los pacientes ambulatorios en los que los datos clinicos lo justifiquen22. Sin embargo, independientemente del tipo de pacientes de que se trate, la concentración de Tg es necesaria para calcular el cLDL mediante la fórmula de Friedewald (véase más adelante). Por ello, la inexactitud de la medición es critica en todos los casos en que se utilice para el citado cálculo.

El método de referencia para determinar las dos fracciones clinicamente significativas del colesterol (cHDL y cLDL) se basa en separarlas por ultracentrifugación. Sin embargo, éste es un método sólo reservado a laboratorios especializados, caro en personal e instrumental y no aplicable a grandes series de muestras. Por este motivo, los laboratorios clinicos utilizan métodos alternativos para ambas determinaciones. Los métodos alternativos son más practicables, pero presentan algunas fuentes de error que hay que conocer para su correcto uso en la práctica clinica.

Para medir el cHDL hay dos grandes tipos de métodos alternativos. El primer grupo requiere la separación de cHDL del resto de las lipoproteinas por precipitación de estas últimas mediante agentes quimicos (métodos de precipitación); el segundo grupo permite medir el cHDL sin tal separación y agrupa los denominados métodos homogéneos, directos. Los métodos homogéneos son los más empleados para medir el cHDL. Muchos de los resultados de cHDL obtenidos en los grandes estudios epidemiológicos que sirven de base para las actuales tablas de cálculo de riesgo se han obtenido mediante los métodos de precipitación. Los resultados obtenidos con los métodos directos, homogéneos, muestran muy buena correlación con los obtenidos con métodos por precipitación; en consecuencia, y de acuerdo con las recomendaciones internacionales, los actuales métodos homogéneos "mantienen" la base de conocimiento obtenida con los métodos de precipitación en estudios ya antiguos, como el de Framingham, los estudios MONICA y PROCAM, etc. Algunos métodos directos pueden producir resultados falsamente elevados en la hipertrigliceridemia severa (> 600–800mg/dl); este hecho debe tenerse en cuenta para la interpretación de los resultados de cHDL en esta situación.

La determinación exacta del cLDL es uno de los grandes retos del laboratorio clinico. Las recomendaciones internacionales fijan como objetivos de calidad analitica para cualquier método que mida la concentración de cLDL con un error total<12%, una imprecisión máxima del 4% y una inexactitud máxima del±4%23. El objetivo de error total, desafortunadamente, no se alcanza en todas las muestras por los métodos actualmente disponibles para medir o calcular el cLDL. Las numerosas manipulaciones que requiere la ultracentrifugación dificultan la obtención de estos objetivos; como alternativa a la ultracentrifugación, los laboratorios clinicos disponen de los métodos homogéneos, directos (semejantes a los empleados para cHDL) y del cálculo mediante la fórmula de Friedewald. Los métodos homogéneos son de reciente introducción en la práctica habitual, y empiezan a estar suficientemente contrastados como para que en un futuro próximo sean los más utilizados para medir el cLDL; sin embargo, el método más utilizado en la actualidad es el cálculo de Friedewald. La fórmula de Friedewald para calcular el cLDL se basa en dos premisas: primero, que la relación entre los Tg y el cVLDL es constante y próxima a 5 (cuando las magnitudes se expresan en mg/dl), y segundo, que prácticamente todos los Tg del plasma están unidos a las particulas VLDL. En estas condiciones, el cVLDL se puede calcular como: Tg del plasma/5. A partir de este cálculo, el cLDL puede calcularse fácilmente como24: cLDL=colesterol total - cHDL - (Tg/5). El cálculo de Friedewald no puede aplicarse a muestras con Tg>400mg/dl o en pacientes con disbetalipoproteinemias, hepatopatias, nefropatias o incluso diabetes, situaciones en que la razón colesterol/Tg en VLDL dista mucho del factor 5. Sin embargo, incluso en las condiciones teóricas de aplicación, la fórmula de Friedewald subestima el verdadero cLDL en más de un 10% en un 10-15% de las muestras con Tg entre 50 y 200mg/dl, en el 25% de las muestras con 200–300mg/dl y en casi el 50% de las que contienen 300–400mg/dl25. Si los Tg son superiores a esta cifra, el cálculo del cLDL puede llegar a producir resultados negativos. Estos datos son fundamentales para la correcta valoración de la concentración de cLDL, el constituyente lipidico clave para el diagnóstico, la indicación y el control de la terapéutica de las dislipemias.

La determinación de apoA-I y apoB se halla perfectamente estandarizada al existir unas preparaciones estándar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que facilitan la equivalencia ("transferibilidad") de los resultados entre los diferentes métodos; las variaciones de los valores de apoA-I y apoB entre diferentes poblaciones sólo dependen de los sujetos en que se mide y no de las metodologias.

La Lp(a) es una forma modificada de la LDL que contiene una apolipoproteina adicional, la apo(a). La Lp(a) es rica en colesterol, pero su contribución al colesterol aterogénico [cVLDL, cIDL, cLDL, cLp(a)] es escasa, ya que no representa más del 5%.

La molécula de Lp(a) es compleja; la apo(a) es muy polimórfica y es la determinante de las concentraciones plasmáticas de Lp(a). Cuando en la apo(a) hay pocas copias de una molécula polipeptidica denominada kringle 4 tipo 2, las concentraciones plasmáticas aumentan y, con ellas, el riesgo cardiovascular, y viceversa. La mayor parte de métodos de medida de Lp(a) son inmunoanálisis que utilizan anticuerpos contra la molécula completa o contra la apo(a)26. La naturaleza de los anticuerpos y su capacidad para reconocer las repeticiones del kringle 4 tipo 2, así como su número, determinan la concentración de Lp(a) medida por los diferentes inmunoanálisis. A pesar de las numerosas fuentes de variación existentes para la determinación de Lp(a), en la bibliografía médica se ha consensuado una concentración>300mg/l como indicio de riesgo cardiovascular aumentado26, aunque este valor es sólo indicativo. Cuando se disponga de un estándar internacional que permita homologar los resultados de los diferentes métodos, se podrá recomendar valores de referencia y validar estudios de relación entre Lp(a) y riesgo cardiovascular.