Son múltiples las manifestaciones clínicas que pueden acompañar al diagnóstico inicial de la diabetes mellitus (DM) tipo 2. Entre ellas podemos encontrar manifestaciones neurológicas tanto del sistema nervioso central (SNC) como del periférico (SNP). En la afección del SNC, además de los síntomas debidos a fenómenos isquémicos, la hiperglucemia no cetósica (HNC) puede ser causa directa o desencadenante de diferentes tipos de crisis epilépticas. Las crisis motoras focales son el tipo más frecuente1, entre ellas crisis parcial motora, crisis parciales complejas o motoras reflejas y síndrome de hemicorea-hemibalismo2, aunque también pueden presentarse crisis tonicoclónicas generalizadas3. Menos conocida es su asociación con crisis epilépticas occipitales. Presentamos el caso de un paciente en el que las manifestaciones iniciales de su DM fueron alucinaciones visuales causadas por crisis focales occipitales.

Varón de 56 años que acudió al servicio de urgencias del hospital por presentar desde hacía 4 días episodios recortados de aproximadamente 30 min de duración, consistentes en visión de una luz azul-amarilla intensa que distorsionaba la visión del cuadrante temporal inferior izquierdo que se repetían tres o cuatro veces al día. La luz la veía igual con lo ojos cerrados que con ellos abiertos. Además presentaba otros episodios intermitentes de visión borrosa de los objetos y a las personas las veía "flotando". No presentaba ningún otro síntoma neurológico asociado. Inicialmente se realizó una valoración oftalmológica urgente, en la que no se objetivó anomalía. En el interrogatorio dirigido refería tener, desde 4 meses atrás, poliuria, polidipsia, polifagia y ganancia de peso (coincidiendo con abandono de tabaquismo e inicio de tratamiento con enalapril), aunque en las últimas 3 semanas perdió peso no intencionadamente. Entre los antecedentes personales de interés destacaban: hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg/día y metoprolol 100 mg/día; hipercolesterolemia en tratamiento dietético y ex fumador desde hacía 4 meses. Como antecedentes familiares contaba tres hermanos con DM.

La exploración física mostraba un buen estado general; peso, 73,5 kg; índice de masa corporal, 28; presión arterial, 160/80 mmHg; el resto de la exploración física general y la neurológica en particular fueron normales.

En las pruebas complementarias destacaban a su llegada a urgencias: glucemia plasmática, 339 mg/dl; osmolaridad plasmática, 302 mOsm/kg; cetonuria, negativa; pH venoso, 7,41. La analítica tras ingreso en planta mostraba: glucemia plasmática, 184 mg/dl; glucohemoglobina, 11,2%; péptido C basal, 4,9 ng/ml; hormonas tiroideas, normales. El electroencefalograma, durante cuya realización se presentó un episodio de alucinaciones visuales, registró simultáneamente ondas theta de unos 4 Hz y voltaje discretamente superior al del ritmo de fondo a nivel de la región parietooccipital del hemisferio derecho, de 1 min de duración. El electroencefalograma con privación de sueño (24 h después) fue normal. En la resonancia magnética (RM) craneal no se identificaban lesiones focales ocupantes de espacio ni alteraciones en el estudio de difusión; se observaban pequeñas áreas puntiformes de aumento de señal en T2, en sustancia blanca profunda de ambos lóbulos frontales secundarias a arteriopatía de pequeño vaso. En el eco-Doppler de troncos supraaórticos, se identificaron placas de ateroma sin estenosis hemodinámicamente significativas, y las arterias vertebrales se obsevaban con velocidad y dirección del flujo adecuadas. La campimetría fue normal. El diagnóstico fue de crisis epilépticas parciales simples visuales, secundarias a hiperglucemia hiperosmolar no cetósica en paciente con DM no conocida previamente. Se instauró tratamiento hipoglucemiante, inicialmente con insulina e hidratación, y a los pocos días con metformina. En las primeras 24 h de ingreso hubo una reducción del número de episodios de alucinaciones visuales y tras 48 h desaparecieron por completo.

Clásicamente se han utilizado los términos síndrome/estado hiperglucémico no cetósico para referirse a la situación de hiperglucemia severa, hiperosmolaridad y deshidratación intracelular sin cetosis4. Posteriormente, se ha acuñado el término "estado hiperosmolar hiperglucémico" (EHH) para sustituir los de "coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico" y "estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico" y reflejar dos realidades: a) el paciente puede presentar alteraciones del nivel de conciencia sin que llegue a estar en coma, y b) en el EHH se puede detectar concentraciones bajas-moderadas de cuerpos cetónicos5. De manera empírica y para facilitar el tratamiento de estos pacientes, se han establecido como criterios diagnósticos: glucemia > 600 mg/dl, osmolaridad > 320 mOsm/kg, pH arterial > 7,3, bicarbonato sérico > 15 mEq/l, cuerpos cetónicos en sangre u orina bajos, y hiato aniónico < 125. La EHH es una de las dos complicaciones agudas más graves de la diabetes mellitus. La tasa de mortalidad es del 12 al 35%, mayor a medida que aumentan la edad y la osmolaridad plasmática.

Las manifestaciones neurológicas del EHH pueden oscilar desde un estado de alerta completo a la confusión y el coma. La osmolaridad sérica se correlaciona significativamente con el estado mental y es su determinante más importante. En algunos pacientes predominan los síntomas neurológicos focales similares a accidentes cerebrovasculares agudos (que se resuelven al corregir la descompensación metabólica), y en otros predominan las crisis comiciales5. Éstas son menos frecuentes que el estado de estupor o el coma6. Considerando todos los tipos de crisis, las motoras parciales son más frecuentes que las tonicoclónicas generalizadas7. La asociación del estado hiperglucémico con crisis occipitales es menos conocida.

El caso que presentamos muestra hiperglucemia con elevación de la osmolaridad y ausencia de cetonuria, pero no cumpliría los criterios diagnósticos del EHH. Las manifestaciones visuales corresponden a alucinaciones visuales. Los datos hallados en el electroencefalograma coincidiendo con la presentación de dichos síntomas confirman que se trata de crisis occipitales. Son escasísimas las descripciones electroencefalográficas de las crisis occipitales asociadas a la hiperglucemia8. La alteración que presentó el paciente no coincide con las publicadas anteriormente.

La EHH se ha relacionado con alteraciones en la RM9,10 que pueden variar desde una hiperintensidad de señal en T1 y T2, una disminución de señal en T2 y en eco-gradiente a una restricción de la secuencia de difusión. En el caso que presentamos las alteraciones halladas en la RM no están localizadas en lóbulos occipitales ni hacen pensar en un proceso agudo. Se interpretaron como hallazgos radiológicos no relacionados con las crisis occipitales.

La aparición de crisis en el EHH podría estar relacionada con la disminución en la concentración del neurotransmisor inhibitorio ácido gammaaminobutírico (GABA). Se intenta compensar por vías metabólicas alternativas la disminución de actividad del ciclo de Krebs y de la utilización de glucosa por el cerebro. Una de estas vías es la que involucra el GABA, que se metaboliza a ácido succínico por la vía de semialdehído de ácido succínico (shunt GABA), lo que aporta alrededor del 40% de los requerimientos nutriciones del tejido nervioso7. La disminución del GABA baja el umbral de la excitabilidad neuronal y favorece las crisis. En cambio, cuando están aumentados los cuerpos cetónicos, aumenta el GABA en el SNC y se inhibe el aumento de excitabilidad eléctrica7. No está claro por qué la mayoría de las convulsiones en el EHH son parciales. Algunos autores creen que se deben a lesiones focales preexistentes (displasias corticales, heterotopia, procesos vasculares asintomáticos o cicatrices de lesiones previas) o a cambios en la circulación arterial o venosa inducidos por trombosis durante la fase aguda de la enfermedad3. Recientemente se ha relacionado con la existencia de canales de adenosintrifosfato sensibles al potasio (como los localizados en el páncreas e involucrados en la secreción fisiológica de insulina) en las neuronas de ciertas regiones cerebrales8. Estos canales parecen tener un papel protector cerebral en caso de hipoxia11,12, pero podrían participar en la aparición de crisis comiciales en caso de hiperglucemia. Son crisis mayoritariamente resistentes a fármacos antiepilépticos y, en cambio, responden a la corrección de la glucemia9.

Los pocos casos publicados de crisis occipitales por elevación de la glucemia se han diagnosticado como secundarios a la hiperglucemia no cetósica. Como se mencionó anteriormente, este término ha sido sustituido por el de EHH, que es una situación de gravedad con una mortalidad elevada. La aparición de manifestaciones neurológicas agudas secundarias a un proceso metabólico suele indicar gravedad y provocar alarma. Los propios criterios diagnósticos del EHH son de extrema gravedad con osmolaridad plasmática > 320 mOsm/kg. En el caso que presentamos, el estado general del paciente era bueno, sin alteración del nivel de conciencia, con una elevación leve de la osmolaridad plasmática. Esto coincide con los datos publicados anteriormente, en los que se puede comprobar que, excepto 2 casos2,8, ninguno de los pacientes presentaba elevaciones severas de la osmolaridad plasmática (309,410, 308,113, 306-3117, 290-3159 mOsm/kg). En ninguno se señala que el paciente presentase una situación de gravedad clínica o deterioro severo del estado general, tal y como estamos acostumbrados a ver en pacientes que sí cumplen (o se aproximan) a los criterios de EHH. Sólo uno describe asociación con manifestación neurológica de tipo motor focal8, y en el resto no se describe progresión a cuadros neurológicos más graves con componente motor o deterioro del nivel de conciencia. Probablemente la presentación de crisis occipitales, al contrario que otras manifestaciones neurológicas agudas de la hiperglucemia, no se asocie a una alteración metabólica grave. Por ello nuestra actuación terapéutica debe ser inmediata pero sosegada, ya que posiblemente no estemos frente a una situación de riesgo vital, como sí lo es el EHH. Sin embargo, sí es importante pensar en las presentaciones poco habituales de la DM para establecer un diagnóstico y un tratamiento hipoglucemiante adecuado que corrija las alteraciones metabólicas y los síntomas asociados.