El PHQ es una de las pruebas más utilizadas en el contexto de AP a nivel internacional (Manea, Gilbody y McMillan, 2015; Manea et al., 2016; Plummer et al., 2016). Es una herramienta de cribado derivada a partir de la prueba de auto-informe del sistema PRIME-MD, un sistema de evaluación de trastornos mentales en AP que se desarrolla en 2 etapas: el Cuestionario del Paciente (Patient Questionnaire [PQ]) y la Guía de Evaluación Clínica (Clinician Evaluation Guide [CEG]) llevada a cabo por el médico (Spitzer, Kroenke y Williams, 1999). Basada en los criterios del DSM-IV, fue validada al español por Diez-Quevedo, Rangil, Sanchez-Planell, Kroenke y Spitzer (2001). Cuenta con varios módulos que evalúan los trastornos mentales más comunes, como son la depresión mayor, la ansiedad generalizada, el trastorno de pánico o las somatizaciones. Desde hace más de una década se han ido desarrollando a partir de este sistema varios instrumentos de autoinformes cortos como son el PHQ-9, GAD-7, PHQ-PD y el PHQ-15. Así mismo, permite cribar la posible presencia de desórdenes alimentarios o abuso de consumo de alcohol. En el ensayo clínico PsicAP se han estudiado las propiedades psicométricas del PHQ-9, GAD-7 y PHQ-PD, así como su versión ultra-corta, el PHQ-4, en comparación con revistas diagnósticas como medida de referencia. A continuación se describen los diferentes módulos y cuáles son los puntos de corte más adecuados para pacientes que acuden a los servicios de AP en centros españoles, aquejados de problemas emocionales. En la Tabla 1 se puede observar un resumen de las propiedades psicométricas más adecuadas de los diferentes módulos del PHQ.

El PHQ-9 (Kroenke, Spitzer y Williams, 2001) es una herramienta específica para el cribado de la depresión en el que el paciente puntúa cada uno de los 9 criterios DSM-IV, al igual que en el módulo de autoinforme sobre el estado de ánimo del original PRIME-MD. Los síntomas están referidos a las últimas 2 semanas y para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor el algoritmo requiere una puntuación de 2 (más de la mitad del tiempo) o 3 (casi todo el tiempo) en al menos uno de los 2 primeros síntomas; y debe puntuar 2 o 3 en al menos 5 ítems de los 9 (el noveno, suicidio, puntúa también si ha marcado 1, varios días). Una versión en español e informatizada del PHQ-9 ha sido estudiada con pacientes de centros de AP españoles dentro del ensayo PsicAP, comparada con el módulo de depresión mayor de la entrevista diagnóstica SCID-I. Se ha encontrando que una puntuación mayor o igual que 12 o el algoritmo se considera el mejor criterio para el diagnóstico de un probable trastorno depresivo mayor, presentando una sensibilidad de .84 y una especificidad de .78 o una sensibilidad de .88 y una especificidad de .80, respectivamente (Muñoz-Navarro et al., 2017a; Tabla 1). Una puntuación entre 5-9 indica depresión sub-clínica; 10-14, indica probable depresión menor, distimia o depresión mayor moderada; 15-19, depresión mayor moderadamente grave, y 20-27, depresión mayor grave.

En el GAD-7 (Spitzer, Kroenke, Williams y Löwe, 2006) se puntúan 7 síntomas de ansiedad común en las últimas 2 semanas. Puede usarse como prueba de cribado del trastorno de ansiedad generalizado (TAG), y servir también para evaluar otros trastornos de ansiedad. La versión española fue validada por García-Campayo et al. (2010), mostrando intervalos de severidad idénticos a la versión original. Con una puntuación máxima de 21, una puntuación entre 5-9 indica ansiedad leve; 10-14, ansiedad moderada, y 15-21, ansiedad grave. La versión española ha mostrado que con un punto de corte de 8 ofrece una sensibilidad de .93 y una especificidad de .85 para diagnóstico de probable TAG. El GAD-7 también ha sido estudiado en centros de AP españoles dentro del ensayo PsicAP en su versión informatizada, en este caso comparado con el módulo de TAG de la entrevista diagnóstica CIDI. Con un punto de corte de 10 se considera el mejor criterio (sensibilidad=.87; especificidad=.78; Muñoz-Navarro et al., 2017b; Tabla 1).

El PHQ-PD contiene los criterios del trastorno de pánico basados en la DSM-IV. En el ensayo PsicAP se ha estudiado este módulo en su versión informatizada, comparado con el módulo de trastorno de angustia de la entrevista diagnóstica SCID-I. Realizando una modificación del algoritmo original se han conseguido unas propiedades más aceptables que con el algoritmo original. El diagnóstico de probable trastorno de pánico se alcanza con el algoritmo modificado si se responde «Sí» a la primera pregunta de cribado («En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido algún ataque de ansiedad/sensación repentina de miedo o pánico?»), más haber respondido «sí» en alguna de las 3 siguientes (haber sufrido ataques previos, inesperados y que preocupan o molestan), así como responder positivamente a 4 o más de los síntomas de un ataque de pánico, según se ha encontrado al estudiar sus propiedades psicométricas en centros de AP españoles (Muñoz-Navarro et al., 2016; Tabla 1). Con este nuevo algoritmo se ha hallado una sensibilidad de .77 y una especificidad de .78, mejorando las del algoritmo original (sensibilidad=.50; especificidad=.89), sobre todo en sensibilidad. Así mismo, se ha encontrado que con un solo ítem que pregunta si se ha sufrido un ataque de pánico en las 2 últimas semanas se obtiene la mejor sensibilidad (.83), con una especificidad algo más baja de .66 (Tabla 1).

El PHQ-15 (Kroenke, Spitzer y Williams, 2002) permite evaluar la gravedad de los síntomas somáticos asociados a estrés y sin base orgánica. En el ensayo clínico PsicAP se ha utilizado la versión informatizada en español del PHQ completo (Diez-Quevedo, Rangil, Sanchez-Planell, Kroenke y Spitzer, 2001). Al igual que en la versión original del PHQ (Spitzer et al., 1999), este módulo somatoforme incluye 13 ítems de síntomas somáticos que se puntúan usando una escala Likert de 0 a 2 puntos que evalúa el nivel de malestar de los síntomas en las últimas 4 semanas (0=no me ha molestado nada, 1=me ha molestado un poco, 2=me ha molestado mucho). Además, contiene los 2 ítems somáticos del PHQ-9 (problemas para dormir y fatiga). Estos ítems se puntúan en una escala Likert de 0 a 2 (0=nada en absoluto, 1=varios días, 2=más de la mitad de los días o casi todos los días). Para el diagnóstico de probable trastorno somatoforme se requiere que al menos 5 de los 15 síntomas obtengan una puntuación de 2 (<10). Con este criterio se encontró en el estudio original que el 88% de los pacientes que lo cumplían tenían un trastorno somatomorfo (Kroenke, Spitzer y Williams, 2001); pero posteriormente se han encontrado valores algo más bajos, con una sensibilidad de .78 y una especificidad de .71 (van Ravesteijn et al., 2009).

El PHQ-4 (Kroenke, Spitzer, Williams y Löwe, 2009) incluye 2 ítems para evaluar depresión (PHQ-2) y otras 2 para ansiedad (GAD-2). El PHQ-2 es una versión corta del PHQ-9 con 2 preguntas de evaluación para determinar la frecuencia (0, nunca; 1, varios días; 2, más de la mitad de los días; 3, casi cada día) en las 2 últimas semanas de: 1) la presencia de un estado de ánimo depresivo, y 2) una pérdida de interés o placer en actividades de rutina. Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas para la depresión indica que se requieren exámenes adicionales y el punto de corte es 3. Así mismo, en el GAD-2 se recogen 2 síntomas del GAD-7 con otras 2 preguntas: 1) presencia de un estado de nerviosismo, tensión, y 2) incapacidad de controlar la preocupación. Una puntuación mayor o igual que 3 es un indicador de probable trastorno de ansiedad. El estudio de las propiedades psicométricas del PHQ-4 también ha sido llevado a cabo en el ensayo PsicAP, en versión informatizada (Cano-Vindel et al., manuscrito enviado). Tanto el PHQ-2 como el GAD-2 han mostrado que con este punto de corte de 3 se alcanzó una alta sensibilidad (PHQ-2=.90; GAD-2=.88) pero con una especificidad baja, aunque aceptable (.61) (Muñoz-Navarro, 2015). Otros trabajos han estudiado la utilidad de una versión online del GAD-2, mostrando una sensibilidad de .83 y una especificidad de .61 con un punto de corte de 4 (Donker, van Straten, Marks y Cuijpers, 2011). Además, se ha estudiado la validez del criterio de PHQ-2 en comparación con el PHQ-9 donde pacientes contestaron a estos cuestionarios en una pantalla táctil mientras esperaban su cita en consultas de AP (Carey, Boyes, Noble, Waller e Inder, 2016). En este estudio, encontraron una sensibilidad de .90 y una especificidad de .78 para un punto de corte de 3. Es importante destacar que estos instrumentos breves presentan propiedades psicométricas adecuadas, tal y como se ha estudiado en metaanálisis recientes (Manea et al., 2016; Plummer et al., 2016).

El primer paso es ofrecer a todos los pacientes que vienen al centro de AP presentando sintomatología emocional negativa la oportunidad de completar el PHQ-4, con el fin de apoyar el diagnóstico del médico de familia. Podría agregarse la primera pregunta del PHQ-PD para el trastorno de pánico, que también ha demostrado tener una alta sensibilidad (.83) (Muñoz-Navarro et al., 2016). Estas 5 preguntas podrían estar incluidas en la historia clínica. Esto permitiría detectar en cuestión de minutos los síntomas de ansiedad y/o depresión que están presentes en un porcentaje notable de la población general que asiste a centros de AP, que podría alcanzar el 49.2% de probables trastornos de ansiedad, depresión o somatizaciones (Roca et al., 2009). La facilidad de este proceso, la brevedad del cribado, la automatización de las correcciones, que se harían directamente de forma informatizada, el aumento de la sensibilidad y la especificidad de este procedimiento frente al simple diagnóstico médico sin asistencia, así como el archivo seguro y solo accesible al profesional sanitario del centro de salud, serían ventajas obvias frente al estado actual de esta cuestión en las historias clínicas.

Un segundo paso en este proceso implicaría a un psicólogo clínico, que atendería a los pacientes que obtienen un resultado positivo en el cuestionario de cribado ultra-breve de 5 preguntas. El psicólogo clínico podría aplicar el cuestionario completo PHQ, que permite cribar también los trastornos por uso de sustancias y trastornos de la alimentación, o solo algunas escalas, como el PHQ-15, el PHQ-9, el GAD-7 y el PHQ-PD, las cuales han sido analizadas con muestra del ensayo PsicAP y han demostrado tener buenas propiedades psicométricas (Muñoz-Navarro et al., 2016; 2017a; 2017b). Administrar estos instrumentos antes de una entrevista personal proporcionaría al psicólogo clínico datos valiosos.

Como otros investigadores han informado (Mitchell et al., 2016; Plummer et al., 2016), el PHQ y los instrumentos de autoinformes no pueden utilizarse para hacer un diagnóstico clínico. Por lo tanto, el tercer paso en este proceso es organizar una consulta con un psicólogo clínico en el centro de AP para confirmar el diagnóstico mediante una entrevista clínica en aquellos pacientes que hayan dado positivo y remitir a los pacientes a la atención adecuada —tanto dentro del centro de AP como a un centro de atención especializada— pero siempre en estrecha consulta con el médico de familia y otros trabajadores de salud mental.