La cavidad oral está colonizada por una gran variedad de microrganismos, entre los que se destacan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenxae y Staphylococcus aureus, que pueden causar infecciones pulmonares. Estos microorganismos, se multiplican de manera exponencial a partir de las 72 horas en las que no se realiza una higiene bucal1. Los microrganismos causantes de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), pueden llegar al alvéolo mediante la aspiración o microaspiración de bacterias desde la cavidad orofaríngea o transmitirse por inhalación cuando se utilizan tratamientos antiinflamatorios o broncodilatadores como sucede en el asma o EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). La NAC es una infección aguda pulmonar que sucede cuando el agente infeccioso penetra y se multiplica en los pulmones. La incidencia anual en los adultos con domicilio en la comunidad es de 3 a 8 casos/1.000 habitantes, dependiendo de la edad y el área geográfica. El microrganismo más implicado es el Streptococcus pneumoniae2–5.

Distintos estudios han identificado diversos factores de riesgo asociados a la NAC, pero pocos han considerado de manera independiente el estado de salud de la cavidad bucal como reservorio de microorganismos potencialmente causantes de la enfermedad6.

Los pacientes con disfagia presentan un mayor riesgo y de hospitalización por NAC. Ello se ha atribuido a la aspiración o microaspiración de contenido alimentario, que suele estar contaminado por las bacterias que previamente han colonizado la cavidad orofaríngea y que son arrastradas hacia los pulmones, favoreciendo la enfermedad7,8. Es conocido que la población anciana tiene una mayor predisposición a presentar NAC. Con la edad aparecen algunos cambios fisiológicos, tales como: procesos inflamatorios crónicos, deshidratación, pérdida del apetito y la sensación de sed, cambios hormonales, inmunosenescencia, sarcopenia o cambios en la composición corporal que condicionan un declinar funcional en distintos órganos y sistemas, que favorecen un estado de mayor vulnerabilidad para padecer enfermedades, caídas, discapacidad o dependencia funcional. A este estado se le ha dado el nombre de fragilidad, un síndrome geriátrico relacionado con los peores resultados en la salud y con un mayor consumo de recursos sanitarios9–13. Algunos estudios han observado un empeoramiento entre las personas ancianas frágiles. La combinación de fragilidad y mala salud bucodental puede potenciar sus efectos sobre la NAC, incrementando exponencialmente el riesgo de padecer una neumonía14.

El objetivo del presente estudio es determinar si la mala salud bucodental y la fragilidad son factores de riesgo de la NAC en las personas mayores de 18 años y evaluar si existe alguna interacción entre estos factores, y su efecto sobre la NAC.

Una vez excluidas las sospechas de la NAC no confirmadas y, los que no cumplían con los criterios de selección establecidos, se seleccionaron 102 casos de pacientes ingresados con neumonía y 102 controles que no habían padecido neumonía en los últimos 12 meses. La media de edad de la muestra del estudio fue de 66,02 años[7,14] y el 39% eran mujeres.

En la tabla 1 se comparan las variables sociodemográficas, las comorbilidades, el índice de masa corporal, el consumo de unidades básicas de alcohol por día (UBE), y el número de cigarros por día entre casos y controles. En ella destaca una asociación significativa de la NAC con la hepatopatía crónica, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), la insuficiencia renal crónica, el consumo actual de tabaco, y el consumo de alcohol, así como un efecto de la vacuna antineumocócica.

En la tabla 2, se comparan los indicadores de salud bucodental entre los casos y controles. En ella se observa una asociación estadísticamente significativa de la puntuación GOHAI, la frecuencia del cepillado dental y la frecuencia de las visitas al odontólogo/a con la NAC. En la tabla 3, se compara el estado de fragilidad, los indicadores de capacidad funcional, las alteraciones de la deglución y la calidad de vida entre los casos y los controles. Esta tabla muestra que la NAC está asociada con la fragilidad, el dolor, el índice de Barthel y la calidad de vida autopercibida. En la tabla 4, se ha realizado un análisis multivariado en el que se ajustan los efectos de los factores asociados a la NAC en el análisis bivariado y que muestra un efecto independiente de la salud bucodental, el haber sido fumador, y la fragilidad sobre la NAC. Por último, se realizó un análisis para determinar si existía una interacción entre la fragilidad y la salud bucodental con respecto a la NAC, mostrando una no significación estadística.

Los resultados del presente estudio muestran que la mala salud bucodental y la fragilidad son factores de riesgo independientes para la NAC. En este sentido, otros autores han publicado que la presencia de placa dental (como causa incipiente de caries, enfermedad periodontal e inflamación en la cavidad oral) favorece el inicio de una respuesta inflamatoria local; esta, en algunos de los casos, acaba traduciéndose en un proceso inflamatorio crónico que puede condicionar una respuesta sistémica, pudiendo ser responsable de la patogenia y la clínica de ciertas enfermedades, por ejemplo, la enfermedad cardiovascular18. Por ello, consideramos de suma importancia que la población en general consiga niveles óptimos de higiene bucodental, mediante el desarrollo de programas de educación para la salud.

En anteriores estudios, nuestro grupo de investigación, Grup d’Estudi de la Pneumonia Adquirida a la Comunitat (GEMPAC), no pudo demostrar la asociación independiente de la mala salud bucodental con la NAC19, en cambio, esta asociación sí es conocida en los pacientes con riesgo de aspiración y en los pacientes institucionalizados y/o con enfermedad cognitiva5, con todo lo publicado hasta el momento, quedaba un escollo por vislumbrar, la asociación independiente de la salud bucodental con la NAC en la población en general.

El presente estudio también muestra la relación entre la fragilidad y la NAC. Esta relación ha suscitado interés entre los autores de dicho estudio, debido principalmente, a que la fragilidad es un síndrome altamente prevalente9 y su frecuencia está directamente relacionada con la edad. La edad, a su vez, ha sido definida en los anteriores estudios como un factor de riesgo de NAC20–22. Es por todo ello, que nos resultaba interesante poder demostrar la relación existente entre la NAC y la fragilidad.

En referencia a la calidad de vida, en nuestro estudio, los pacientes que presentan algún problema para llevar a cabo sus cuidados personales se muestra como factor de riesgo de NAC, ello podría guardar relación con la dificultad para realizar una correcta higiene de la cavidad oral. Por otro lado, los pacientes que presentan un dolor moderado distribuido de forma heterogénea, se muestra como factor protector de la NAC, si bien es cierto que este dolor podría no ser incapacitante y por ello no contribuiría en la omisión de los cuidados de la salud bucodental.

El tener estudios de grado medio o universitarios se muestra como factor protector de NAC, la hipótesis más plausible, es que la formación podría ser garante de una mayor concienciación sobre los autocuidados en la salud de la población, todo lo contrario a los resultados obtenidos por nuestro grupo de trabajo (GEMPAC), en el que se publicó que el nivel de estudios no era un factor protector de la NAC en los enfermos asmáticos23.

En referencia a la comorbilidad y siguiendo los resultados ya descritos por otros autores, también hemos detectado a la hepatopatía, a la insuficiencia renal crónica y a la EPOC como factores de riesgo de la NAC6.

La vacuna antineumocócica en nuestro estudio, se muestra como un factor de riesgo en el análisis bivariado; la hipótesis más plausible que puede dar respuesta a dicho resultado, podría ser que se tratase de un sesgo de memoria, en el grupo control no se comprobó el registro de la administración de la vacuna en la historia clínica y además, los sujetos del grupo control a la pregunta sobre su vacunación, podrían haber confundido el tipo de vacunación antineumocócica, 13 o 23 valente. En los resultados obtenidos, cabe mencionar el estudio de Vila et al.24 en cuyo trabajo publicaron algunas contradicciones sugeridas sobre la utilidad y la inmunogenecidad de la vacuna antineumocócica, en concreto en los pacientes con VIH. En la misma línea, French et al.25 publicaron la baja eficacia de la vacuna en los pacientes infectados por VIH y que en el grupo tratado detectaron mayor número de neumonías. Por otro lado, es de sobra conocido en la literatura el factor protector de la vacunación antineumocócica de polisacáridos conjugados 13 valente (VNC13)26.

Haber sido tratado con antibióticos durante los últimos 15 días, se muestra en nuestro estudio como factor de riesgo de la NAC, este resultado debe tomarse con prudencia, por un lado, ante la posibilidad de que la administración del antibiótico ya pudiera estar relacionado con el inicio de una infección pulmonar, y por otro lado, cabe destacar el reducido número de pacientes en el grupo control.

El cepillado dental, se ha mostrado de forma significativa como factor protector de la NAC, este hábito higiénico debe ser reforzado en Educación para la Salud, para poder aumentar su tasa de prevalencia, como mínimo 2 veces al día, puesto que la ausencia de una correcta higiene oral conduce a una proliferación de las colonias de bacterias aisladas en la cavidad bucal27. También se muestra como factor protector la visita al odontólogo/a en los últimos 3 meses, coincidiendo con los resultados obtenidos por otros autores28.

Otras variables que se han relacionado con la NAC de forma independiente son: ser exfumador, dato que coincide con lo publicado anteriormente por otros autores, además, el consumo del tabaco favorece la presencia de enfermedades que a su vez son un factor de riesgo de la NAC como: la enfermedad periodontal, las infecciones víricas y bacterianas de la vía aérea superior.

Otros autores ya han demostrado una mayor mortalidad en los pacientes frágiles diagnosticados con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comparados con los pacientes con EPOC no frágiles29. A la vista de los resultados obtenidos en nuestro estudio, nos permitirá diseñar un plan de cuidados que formule acciones dirigidas a la prevención de la NAC en la población vulnerable10,16. Ello nos indica la necesidad de desarrollar diferentes programas de educación terapéutica, con el objetivo de que nuestros pacientes tomen consciencia de la enfermedad y, de esta manera, evitar los factores de riesgo susceptibles a ser modulados30.

El presente estudio tiene como principal fortaleza que los controles fueron reclutados de la misma población que generó los casos. Las principales limitaciones que presenta dicho estudio son las propiamente relacionadas con los estudios de casos y controles que incluyen: el sesgo de la información, de selección, de memoria y el sesgo del investigador.

En conclusión, y a la vista de los resultados obtenidos, podemos aseverar que la mala salud bucodental medida mediante la escala GOHAI, la fragilidad medida mediante la escala FRAIL y ser exfumador, se muestran como factores de riesgo independientes para la NAC.

En el presente trabajo intervienen pacientes o sujetos humanos. Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital de Mataró. Código: (CEIC1317).

Los autores cuentan con el consentimiento informado de los pacientes.

Ninguno.

Los autores confirman que no ha existido financiación en este estudio.