La relación paciente-médico o relación clínica (RC) constituye una interacción de especial importancia para el diagnóstico y la resolución de los problemas de salud que llevan al primero a la consulta. Considerada por algunos autores como técnica o procedimiento médico1, pone en juego diferentes habilidades de los profesionales sanitarios e incluye aspectos complejos relativos a la confianza, la información y la negociación, entre otros. Entraña, por tanto, grados de dificultad en su desarrollo y la posibilidad de que tanto pacientes como médicos puedan sentir malestar durante la entrevista si ésta no se resuelve de acuerdo con sus expectativas. Numerosas investigaciones abordan diferentes aspectos de la RC2 y algunas se centran en las dificultades o el malestar que pueden generarse durante la consulta. La mayoría de éstas tienden a focalizar en el paciente la responsabilidad del malestar: así, desde que en 1957 Kaufman acuñara el término «paciente problema»3, se han sucedido numerosas publicaciones sobre los llamados «pacientes de trato difícil», con el objetivo de describirlos4–9, clasificarlos10 y proponer medidas para mejorar su manejo clínico11–13. Menos abundantes han sido, en cambio, los estudios dirigidos a evaluar los factores dependientes del médico en una relación difícil4,14–17, pero éstos han abierto el camino a un nuevo punto de vista y, en la actualidad, diferentes autores plantean la idoneidad de abandonar conceptos como paciente o médico difícil y proponen en su lugar el término encuentros difíciles o con malestar (ED). Se plantean entonces interrogantes sobre aspectos poco estudiados relacionados con estos ED, como, por ejemplo, su prevalencia y si cuando lo son para el médico lo son también para el paciente, o al contrario, es decir, la concordancia de encuentros difíciles entre médicos y pacientes (CED)7,15,18. El presente estudio tiene como objetivos conocer la prevalencia de ED en consultas de atención primaria (AP) según pacientes y médicos, describir sus causas y a quién se atribuye su responsabilidad, calcular la CED, y describir otras variables relacionadas con estos ED.

Emplazamiento: Área Básica de Salud de Santa Eulàlia Sud (L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona), con una población urbana asignada de 24.000 habitantes y una plantilla de 12 médicos de familia (MF), 3 pediatras, 3 médicos residentes (MR) de tercer año y 1 de primer año de la especialidad de MF en el período de estudio.

Método: estudio descriptivo transversal en el que han participado voluntariamente 4 MF del centro con responsabilidad docente, todos con más de 10 años de antigüedad, y los 4 MR a su cargo. Entre marzo y mayo de 2007 se recogió la información sobre todos los ED percibidos por médicos y pacientes según los criterios expuestos a continuación.

A partir de la literatura revisada y desde una perspectiva cualitativa los MF participantes escogieron como guía para seleccionar los ED los sentimientos que diferentes autores asocian con mayor frecuencia y coincidencia a un ED (exasperación, derrota, angustia, rechazo, enojo, frustración, aversión, temor, culpa, inadecuación, insatisfacción y «nudo en el estómago»4,10,11,16,19). Diariamente, durante la consulta de cita previa, cada MF participante enumeraba a los pacientes en su listado en el orden en que eran visitados y señalaba, después de realizadas, todas las visitas que se ajustaban al criterio acordado de ED; calculaba su frecuencia y anotaba las causas del malestar y a quién lo atribuía.

Todos los pacientes que diariamente salían de las consultas de cita previa de los MF participantes eran requeridos por un MR para participar voluntariamente en un estudio de opinión sobre la RC y, tras un consentimiento informado verbal, respondía a un cuestionario anónimo en el que se anotaba el número de orden de la visita. Se utilizó un cuestionario ad hoc breve, no validado, elaborado por los MF y MR participantes, con 10 preguntas, 9 cerradas y 1 abierta, para valorar el malestar durante la RC y estudiar variables relacionadas. Cada MR entrevistaba únicamente a pacientes de consultas diferentes de la de su tutor, con el fin de minimizar el sesgo del investigador. Los MR analizaban cada día los cuestionarios obtenidos y calculaban la participación, la frecuencia de ED y la CED, confrontando en las listas de cita previa y en los cuestionarios la numeración y no los nombres, para garantizar el anonimato de los pacientes participantes. Ante la falta de datos sobre prevalencia de ED definidos por los pacientes, se consideró que podía ser similar a la descrita para los médicos (el 10% según revisión bibliográfica5,13,15), y se calculó que era necesario realizar el cuestionario a 352 pacientes, 88 de cada MF participante (riesgo α=0,05; precisión del 3%).

Variables: sexo y edad de los pacientes; ED definidos por pacientes y médicos; causas y responsabilidad de los ED según pacientes y médicos; cambios de médico por malestar del paciente y percepción de «profesional o médico difícil» por parte del paciente.

Análisis: las variables se describen mediante la media±la desviación estándar (DE) o mediante porcentajes con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. La CED se describe mediante el índice kappa, estadístico que representa la proporción de acuerdos, corrigiendo la influencia del azar20,21, y se valora mediante la escala de grados de acuerdo de Landis-Koch22 (desde «sin acuerdo» a «acuerdo casi perfecto»). Para comparar variables utilizamos el test de la χ2 o el de Fisher cuando los valores observados fueron menores de 5. Utilizamos el programa CIA 1.0 para el cálculo de los IC y el programa SPSS versión 15.0 para el resto de los análisis estadísticos (esquema 1).

Esquema 1.

Esquema general del estudio Estudio descriptivo de encuentros difíciles definidos por pacientes y médicos en consultas de atención primaria, de su concordancia y de otras variables relacionadas.

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Se recogieron 352 cuestionarios sobre un total de 415 visitas realizadas (participación del 85%), con una distribución por sexos del 60,2% de mujeres y el 39,8%, varones y una media±DE de edad de 54,7±18,2 años. En la tabla 1 se muestran los resultados de la prevalencia de ED para médicos y pacientes, a quién atribuyen la responsabilidad del malestar durante el encuentro y el valor del índice kappa para la CED. En las tablas 2 y 3 se muestran las causas de ED para médicos y pacientes, respectivamente, y en la tabla 4, otros sentimientos y opiniones descritos por los pacientes a partir de algunas preguntas del cuestionario. Los pacientes que manifiestan malestar refieren con mayor frecuencia ED anteriores, haberse sentido castigados, ignorados o abandonados por su médico, plantearse cambio de profesional o considerar a su médico como un profesional difícil, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). También los pacientes que en el último año han sentido malestar se plantean cambio de médico y lo consideran un profesional difícil con mayor frecuencia (p<0,001).

La prevalencia de ED para los médicos encontrada en nuestro estudio contrasta con el 15% descrito por Jackson et al15, el 10–20% de Hahn et al13 o el 30% de Crutcher et al16. El primer estudio contempla sólo primeras visitas, introduciendo un sesgo al entrañar el primer contacto médico-paciente mayor dificultad en la relación, y el estudio de Hahn et al se realizó en ámbito hospitalario. Nuestra prevalencia se asemeja a la encontrada por John et al5 (10%) o por Levinson et al23; en este último estudio la mayoría de los médicos (54%) refieren que los ED son inferiores al 10%, el 36% los sitúan entre el 11 y el 25% y sólo un 10% refiere cifras superiores al 25%.

No hemos encontrado otros estudios que evalúen la prevalencia de malestar desde la perspectiva del paciente, aunque Steine et al24 comunican en su estudio sobre experiencias de pacientes en consultas de AP que el 48% describe una comunicación «menos óptima» y el 24% abandona la consulta sin sentimientos positivos. La prevalencia encontrada en nuestro estudio puede considerarse baja, aunque aumenta si se pregunta a los pacientes por los encuentros durante el último año. Quizá que los médicos participantes lleven más de 10 años en su puesto de trabajo contribuye a esta baja prevalencia, ya que este período ha permitido a los pacientes realizar cambios de médico, y a ambos, desarrollar mecanismos de adaptación que estabilizan la RC.

Los principales motivos de malestar referidos por los médicos en nuestro estudio incluyen la idiosincrasia («manera de ser») del paciente, dificultades de comunicación o desacuerdo con sus demandas (prescripción o pruebas complementarias) y aparecen en otros estudios. Elder et al25 citan a los enfermos crónicos o hiperfrecuentadores, la pluripatología y la prescripción como principales causas de frustración entre médicos. También Bellón et al7 y Levinson et al23 señalan al paciente hiperfrecuentador como motivo de insatisfacción del médico durante la RC. Talarico26 adapta de Platt27 una clasificación de motivos de ED en función del médico, el paciente y el entorno que coinciden con los referidos por los MF en nuestro estudio. Otros motivos descritos en la literatura son las somatizaciones y el aumento de uso de los recursos médicos28, la percepción de desconfianza23, el sentimiento de no poder curar, el paciente simulador y la falta de responsabilidad sobre la propia salud29. En cuanto a los motivos de malestar citados por los pacientes, los principales, según Talarico, son el médico hiperreactivo, con escasa empatía o centrado en la biología26, mientras en nuestro estudio destacan la negación de derivaciones o pruebas complementarias, hecho que atribuimos a una elevada presión por parte de los pacientes sobre el uso de recursos sanitarios, y la actitud poco empática por parte del médico.

En nuestro estudio los médicos atribuyen la responsabilidad del malestar siempre a los pacientes, y éstos la atribuyen al médico en un 81% de los casos, en una tendencia similar a la de otros estudios, pero en mayor grado: según Levinson et al23, los médicos atribuyen la causa del malestar a los pacientes en un 50%, y a ellos mismos en el 20%, mientras según Martin et al30, los pacientes lo atribuyen al médico en un 50% de los casos y sólo a ellos mismos en un 20%.

Respecto a la CED, encontramos un valor insignificante para esta variable, hecho que indica que los ED para los médicos no lo fueron habitualmente para los pacientes y al revés, y que podría reflejar las diferentes expectativas que mantienen ambos en torno a la RC, o que los factores que hacen que se considere un ED difieren de uno a otro.

El malestar del paciente sólo lo lleva a plantearse un cambio de médico en el 5,1% de los casos, hecho que podría indicar su tolerancia a un disconfort puntual y que la continuidad asistencial facilita la resolución de conflictos en sucesivas visitas. Pero el 15,1% de los pacientes ha realizado un cambio de médico anteriormente con motivo del malestar, lo cual indica que en general es una causa de cambio de profesional a tener en cuenta.

Al preguntar a los pacientes si consideraban a su médico como un profesional de trato difícil, el porcentaje de respuestas positivas es similar al de los pacientes que refirieron malestar durante la consulta y no supera al de pacientes difíciles referidos por los médicos en la mayoría de los estudios, que oscila entre el 0,7 y el 3%5,14,31. Algunos autores han definido al «médico difícil» como el que ignora, castiga o abandona a su paciente32, el que no informa, el autoritario, el poco asertivo, el que no respeta la opinión del paciente33 o el médico con un «contacto humano» de peor calidad34. En nuestro cuestionario utilizamos los primeros tres atributos como indicadores de profesional difícil, y se obtuvo el porcentaje más elevado para el de ignorar al paciente, y porcentajes inferiores al 1%, para los otros dos.

Se han garantizado los principios éticos y de confidencialidad del estudio por el carácter voluntario de la participación, el anonimato y el uso de los datos limitado a los objetivos especificados. Por otra parte, ha sido sometido a revisión por el comité ético del Instituto de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol de Barcelona y ha recibido su aprobación.

La principal limitación del estudio es no haber utilizado cuestionarios validados para escoger los ED, dado que no se encontró ninguno en castellano que se ajustara a nuestros objetivos. Otros autores utilizan criterios de selección de ED para los médicos diferentes: Lin et al28 piden al profesional que califique el encuentro con pacientes en las categorías satisfactorio, intermedio o frustrante. Jackson et al15, Hahn et al13 o Walker et al35 utilizan el cuestionario DPRQ, validado sólo en ámbito hospitalario36. En este estudio se utilizan criterios cualitativos basados en las descripciones de diferentes autores4,10,11,16,19, ya utilizados en anteriores estudios sobre pacientes de trato difícil31,37 y, aunque menos objetivos, fueron acordados y aceptados por todos los participantes por considerarlos reproducibles y con un contenido ajustado a la realidad. Se dispone de cuestionarios en inglés para evaluar la satisfacción del paciente o la calidad percibida durante la consulta, pero aunque estos aspectos incluyen una dimensión afectiva, no expresan necesariamente malestar. Algunos autores han elaborado escalas de valoración de la calidad percibida por el paciente que incluyen subescalas relacionadas con aspectos interpersonales de la asistencia38 o cuestionarios que valoran experiencias del paciente e incluyen dimensiones relacionadas con la RC (comunicación, emoción)24, pero ninguno de ellos está diseñado para evaluar malestar durante la relación. La falta de datos en la literatura sobre prevalencia de malestar por parte de los pacientes ha dificultado el cálculo del tamaño de la muestra. Es posible que se haya producido un sesgo en detrimento del valor de la prevalencia de ED por los pacientes que no quisieron responder el cuestionario y que pueden ser casos de «malestar oculto». Aunque la reticencia de los pacientes a expresar opiniones negativas sobre sus médicos es un obstáculo conocido24, hemos intentado minimizar este sesgo al realizar los cuestionarios MR de otros cupos. Por otra parte, el presente estudio forma parte del proyecto de investigación de 4 MR en formación en nuestro centro. Su metodología ha condicionado que no se haya podido incluir a más médicos del equipo en el grupo de MF participantes. Aunque este hecho puede haber introducido un sesgo, los demás médicos del equipo tienen un perfil muy parecido al de los participantes: la mayoría con acreditación para la docencia posgrado y con larga experiencia en su puesto de trabajo. Creemos conveniente ampliar en el futuro la investigación, incluir un mayor número de médicos participantes y valorar si hay diferencias en la prevalencia de ED según los disitintos perfiles de profesional (médicos residentes, médicos con diferentes grados de experiencia) y según los diversos tipos de consulta (urgencias, cita previa, consultas de pediatría). También sería necesario realizar un estudio de validación del cuestionario utilizado para dar más fiabilidad y validez a los resultados obtenidos o poderlo utilizar en otras investigaciones (fig. 1). El planteamiento de que los ED pueden serlo por la concurrencia de factores del paciente, el médico o el entorno plantea la necesidad de promover investigaciones sobre las diferentes partes implicadas: conocer el perfil del médico difícil y las causas de malestar entre pacientes son asignaturas pendientes en la investigación relacionada con la RC que pueden ayudar a mejorarla. Como apuntan diferentes autores, la tendencia a culpabilizar siempre al paciente de una mala relación es perjudicial para los profesionales23, la comunicación clínica eficiente sólo es posible desde la comprensión de la perspectiva del paciente24 y una mejor RC empieza cuando el profesional se abre a la posibilidad de que también él puede ser responsable de un ED26. Como remarca O’Dowd19 en su estudio sobre relación con pacientes de trato difícil, «necesitamos ayuda en este problema ya que formamos parte de él».

Figura 1.

Cuestionario.

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