En los últimos años el campo de los errores innatos del metabolismo (EIM) ha evolucionado desde lo que constituía un grupo limitado de enfermedades raras (ER), poco frecuentes, desconocidas y a menudo fatales, hacia una serie de enfermedades graves pero tratables. Dadas la diversidad y la baja frecuencia de cada uno de los EIM, su seguimiento se realiza habitualmente en centros de referencia, con la precisión de que en los demás escalones asistenciales pudieran iniciarse investigaciones y/o tratamientos antes de referir al paciente. Los responsables de la atención de pacientes afectos de un EIM deben conocer las características básicas de cada enfermedad, los alimentos permitidos y prohibidos, las posibles complicaciones y las intervenciones ante descompensaciones agudas a las que idealmente debieran anticiparse.

Los EIM son enzimopatías que afectan al metabolismo intermediario de los aminoácidos, los hidratos de carbono o los ácidos grasos o al metabolismo energético mitocondrial o del tráfico intracelular. La mayoría se diagnostica con investigaciones metabólicas básicas: lactato, amonio, aminoácidos y perfil de acilcarnitinas plasmáticos y los ácidos orgánicos urinarios. Los EIM son individualmente raros, pero colectivamente numerosos, y constituyen un grupo amplio de enfermedades (se conocen más de 500), con una prevalencia estimada de 1/1.000 recién nácidos. El diagnóstico prenatal y la reciente aplicación de la espectrometría de masas en tándem al cribado neonatal permiten el diagnóstico presintomático de muchos EIM. Su carácter hereditario hace que tengan repercusión familiar, aunque no haya antecedentes que lo indiquen, salvo la cosanguineidad, ya que la mayorías son autosómico recesivas1.

Un número significativo de EIM aparecen en el periodo neonatal o en la primera infancia, pero muchos lo hacen en edades posteriores acompañando a procesos intercurrentes. Como otras ER, los EIM se caracterizan por su heterogeneidad y su dificultad diagnóstica, pues precisan de estudios complejos, de difícil acceso y habitualmente caros. Están infradiagnosticados, sobre todo en adultos, en quienes las deficiencias enzimáticas parciales pueden dar lugar a cuadros clínicos muy variados, habitualmente con manifestaciones digestivas, episodios psiquiátricos o retraso mental (tabla 1).

Para muchos EIM existen tratamientos eficaces, en ocasiones basados en estrictas medidas dietéticas, cuya eficacia depende del momento en que se inician2. Su diagnóstico preciso permite emitir un consejo genético y un diagnóstico prenatal. En caso de muerte inexplicada, puede ser importante recoger muestras biológicas para la realización de una «autopsia metabólica» en busca de un EIM.

Resulta pues necesario que el médico de atención primaria posea los conocimientos y las habilidades necesarios que le permitan colaborar en el tratamiento de los pacientes con un EIM, así como detectar o prevenir las situaciones de riesgo de descompensación, con el objetivo de lograr que el enfermo pueda integrarse y desarrollarse en su medio familiar, escolar o laboral3.

Para el cuidado de pacientes con EIM se requiere conocer la historia natural de la enfermedad y cierta comprensión de su bases moleculares y fisiopatológicas. Al ser condiciones crónicas que afectan a varios órganos y a menudo son progresivas, es preciso además una buena sintonía con los pacientes y sus familias. Tratándose de enfermedades genéticas, debe considerarse que los padres pueden culpabilizarse de haber transmitido la enfermedad que padecen sus hijos y que existen opciones de detección de portadores y de diagnóstico pregestacional y prenatal. Por ello, es necesaria una aproximación multidisciplinaria al manejo de estos pacientes, en el que el médico de atención primaria debe tener un papel relevante como persona cercana, y en ocasiones el primero en atender futuros embarazos.

Dado que la correción de los defectos genéticos (terapia genética o molecular) aún no ha sido establecida, los tratamientos van dirigidos a circunvalar o neutralizar el bloqueo genético o bien a aportar cofactores o la enzima ausente. La nutrición tiene un papel relevante y se debe considerar tanto el metodo de administración como la composición de los alimentos. La nutrición oral es siempre preferible si las condiciones del paciente lo permiten; en ocasiones es necesario utilizar alimentación enteral mediante sonda nasogástrica o gastrostomía. El tratamiento dietético busca la supresión del compuesto tóxico y favorecer la recuperación del anabolismo en las enfermedades por intoxicación, o aportar cofactores que puedan paliar la deficiencia. En todos los casos se evitará el ayuno y las circunstancias que conducen a la descompensación del paciente.

Los tratamientos sintomáticos como medicaciones antiepilépticas o la utilización de sillas para desplazarse, también pueden ser medidas esenciales para la salud o la calidad de vida de estos pacientes. El objetivo terapéutico general es conseguir el desarrollo óptimo durante la infancia y las máximas independencia, integración social y autoestima durante la adolescencia y la vida adulta, objetivos que únicamente pueden alcanzarse con la aproximación multidisciplinaria involucrando a diferentes especialistas, dietistas, enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadores sociales, foniatras y maestros. Además las familias pueden encontrar apoyo emocional y consejos prácticos conociendo a familias con problemas similares. Los aspectos específicos del tratamiento y los cuidados de los diferentes EIM exceden este artículo, que únicamente trata de sensibilizar sobre la relevancia del médico de atención primaria en este tipo de pacientes (tabla 3).

El médico enfrentado al cuidado de pacientes afectos de EIM debe conocer la existencia de algunas situaciones que, habituales en la vida diaria, representan un riesgo específico para muchos pacientes. Se trata del embarazo, el período neonatal, las situaciones de catabolismo metabólico y la situación de portador para familiares de los niños afectos. Durante el embarazo puede ocurrir que un desequilibrio bioquímico inocuo para la madre (p. ej., hiperfenilalaninemias) pueda dar lugar a graves defectos en el feto. Por otro lado, fetos afectos de algunas enfermedades, como ciertos defectos de la betaoxidación de las grasas, pueden ser capaces de trasladar al torrente circulatorio de la madre metabolitos que resultan tóxicos y derivar en una eclampsia o un síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y descenso de las plaquetas).

Situaciones frecuentes en la infancia (enfermedades intercurrentes, trastorno de la ingesta, traumatismos, cirugía, etc.) en las que se produce una disminución en el aporte calórico-energético o un aumento de los requerimientos, deben ser prevenidas cuidadosamente y, en el caso de que no puedan evitarse, ser tratadas precozmente en el domicilio del paciente y hospitalariamente si la respuesta no es adecuada. El objetivo es en todos los casos, evitar la descompensación metabólica que se produce por falta de síntesis proteínica, por movilización de los depósitos de glucógeno y consumo de glucosa, aumento de la lipólisis y la proteinólisis, y llegada al torrente circulatorio de un exceso de metabolitos no deseados. Asimismo, debe considerarse que muchos familiares de pacientes con un ECM son portadores heterocigotos de una mutación patógena, y aunque en la mayoría de las ocasiones esto no supone ningún trastorno, en otras hay riesgo de que aparezcan síntomas clínicos que requieran medidas de prevención y tratamiento7.

Tan pronto como se sospeche el diagnóstico de un EIM debe establecerse un plan de emergencia. Cualquier síntoma agudo puede ser el signo de presentación de un EIM, como los episodios recurentes de deshidratación no explicada, dolores abdominales y musculares, miólisis o neuropatías periféricas.

De modo general, las actuaciones ante el riesgo de descompensación obligan al aumento de la ingesta calórica en un 25–30% sobre el aporte que venía recibiendo el paciente, aporte de líquidos suficientes para evitar la deshidratación y disminución de la ingesta proteínica en los sometidos a dieta de restricción de proteínas. Estas medidas deben ser siempre temporales y deben ser cuidadosamente evaluadas en cada paciente y situación; además pueden requerir de investigaciones bioquímicas urgentes8.