Distintos estudios realizados en nuestro país demuestran abiertamente el bajo cumplimiento de objetivos terapéuticos en materia de riesgo cardiovascular, y hay amplios márgenes de mejora en el abordaje de los distintos factores de riesgo. En hipertensión arterial, apenas llega a un 20% el total de los pacientes con cifras de control en los límites recomendados1. El cálculo del riesgo cardiovascular resulta demasiado testimonial aún, con cifras que no superan el 10% de los pacientes2 y en dislipemias, tabaquismo o modificación de estilos de vida, abundan resultados nacionales que apuntan en la misma dirección3,4. Pese a la proliferación de guías de práctica clínica (GPC) como instrumento idóneo de mejora de la efectividad clínica y de neutralización de la variabilidad de la práctica5, hay amplias lagunas sobre el análisis causal de la baja adherencia de los profesionales a ellas6, debido, fundamentalmente, a la escasez de estudios controlados o de base experimental de calidad suficiente. Diversas revisiones sobre las mejores estrategias para modificar las prácticas clínicas con arreglo al mejor conocimiento disponible ofrecen algunas claves aunque no concluyentes, que pasan por la realización de intervenciones multicomponentes7, aunque es difícil generalizar entre entornos y se recomienda analizar cada situación teniendo en cuenta las características de la guía, los destinatarios y los recursos disponibles8–10.

En el Distrito Sanitario de Málaga, se comenzó en 2004 con una estrategia de mejora en la atención a pacientes con riesgo cardiovascular, mediante el diseño y la implementación de una guía a través de la combinación de intervenciones sobre médicos de familia. El objetivo general del presente estudio es determinar el impacto de la implementación de la guía en el manejo clínico de los pacientes de alto riesgo cardiovascular (diabéticos tipo 2) en uno de los centros de salud del distrito.

Como objetivos específicos se establecieron: el grado de valoración del riesgo cardiovascular por parte de los médicos de familia, el análisis de la adecuación del tratamiento antihipertensivo en diabéticos hipertensos con arreglo a las recomendaciones de la guía y la adecuación del tratamiento antiagregante.

En total se seleccionó aleatoriamente a 235 pacientes entre los dos centros (117 en Puerta Blanca y 118 en Alhaurín). Las características de la muestra se resumen en la tabla 2. Por sexos, se detectaron diferencias en la edad, la duración de la diabetes, la incidencia de hipertensión arterial (mayor en mujeres en los tres casos) y el consumo de tabaco (mayor incidencia en varones).

Las características de la muestra en cada centro se resumen en la tabla 3. Se detectaron diferencias significativas en la edad, que era mayor en la muestra de Alhaurín, así como en los años de evolución de la diabetes, ostensiblemente mayor en Puerta Blanca. Del mismo modo, la presión arterial sistólica era levemente superior en los pacientes del centro experimental. La proporción de fumadores también fue mayor en Puerta Blanca, así como la de ex fumadores.

En cuanto al cálculo del riesgo cardiovascular, se encontraron diferencias significativas a favor del centro experimental (el 74,36 frente al 7,63%; riesgo relativo [RR]=9,74; intervalo de confianza [IC] del 95%, 5,15–18,43; p=0,0001). En la auditoría previa a la implementación en el CS Puerta Blanca, el valor de cálculo del RCV en el centro era del 14,28%.

También se produjeron importantes diferencias en cuanto a la antiagregación de los pacientes, a favor del centro experimental. Las pautas de antiagregación se ajustaron más a las recomendaciones de la evidencia en el grupo intervención (el 51,28 frente al 36,44%; RR=1,407; IC del 95%, 1,04–1,89; p=0,026).

El tratamiento de la hipertensión arterial se distribuyó como muestra la tabla 4.

En cuanto a las recomendaciones de renoprotección, se encontraron diferencias no significativas de adecuación entre ambos centros, de manera que el CS de Alhaurín tenía un 66,27% de pacientes diabéticos en tratamiento, frente a un 80% en el CS Puerta Blanca (RR=1,207; IC del 95%, 0,99–1,46), aunque cabe señalar que hubo un 11,7% más de pacientes de este último centro, con respecto a Alhaurín en los que no se pudo recabar el dato.

Por último, la utilización de hipolipemiantes se resume en la tabla 5.

El objetivo general del estudio era determinar el impacto de la implementación de una guía de riesgo cardiovascular en el manejo de los pacientes con alto riesgo.

En el caso de la valoración del riesgo cardiovascular, es evidente la influencia que la intervención multicomponente ha tenido en el comportamiento de los clínicos a la hora de estimar el riesgo de sus pacientes. Este aspecto es importante ya que identificar, catalogar y valorar el riesgo, controles necesarios en función del riesgo obtenido y, consecuentemente, decidir las líneas terapéuticas indicadas en cada caso, son la pieza fundamental de un tratamiento y control de parámetros bioquímicos que nos puedan indicar la evolución del riesgo cardiovascular del paciente y minimizar con los controles los potenciales eventos. Llama la atención la diferencia significativa en la proporción de ex fumadores entre ambos centros, atribuible al despliegue del programa de intervención en deshabituación tabáquica existente desde 2002 en el centro del grupo intervención.

Asimismo, las diferencias obtenidas en las pautas de antiagregación muestran claramente que la aplicación de una GPC y su evaluación permanente son capaces de modificar y unificar los criterios de antiagregación de los profesionales y, consecuentemente, mejorar de forma clara en los pacientes los beneficios de esta medida.

No obstante, el estudio tiene como limitaciones: el número de pacientes con ausencias de registros en algunos parámetros (en algunos casos, mayores del 10%), las posibles diferencias poblacionales, atribuibles a que un centro de salud era urbano en una zona en expansión y el otro de una zona rural, y las diferencias en evolución de algunos factores de riesgo (diabetes, tabaquismo, etc.). En este sentido, los pacientes del centro de salud del grupo control tenían más edad, lo que podría explicar una mayor incidencia de hipertensos en este grupo. Asimismo, la diferencia en el desarrollo de programas de cada centro de salud (hipertensión, tabaquismo, atención a diabéticos, etc.), junto con la distinta fase de migración al nuevo sistema de historia clínica informatizada entre ambos centros, podría explicar algunas de las diferencias basales de ambas muestras. En este sentido, se necesitarían estudios diseñados por grupos y con análisis multinivel para poder detectar el efecto de estos factores en los resultados.

En el campo de la renoprotección de diabéticos, quedan incertidumbres sin despejar que dificultan el establecimiento de recomendaciones concluyentes. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) han demostrado efectividad frente a placebo en el retardo de la progresión de la enfermedad renal en diabéticos hipertensos, pero, probablemente, a expensas de disminuciones significativas de la presión arterial, aunque no se ha demostrado cuál es el origen exacto de este efecto16. La cuestión de la efectividad de los IECA frente a ARA-II en la renoprotección de pacientes diabéticos tipo 2 no tiene una respuesta contundente en la actualidad17. Los resultados de los ensayos RENAAL18, IRMA-219, IDNT20 o DETAIL21 no ofrecen resultados concluyentes de superioridad de ARA-II sobre IECA, aunque sí de los beneficios renoprotectores de ARA-II y una menor incidencia de tos y angioedema. Otros estudios, como HOPE, STOP, FACET, LIFE, VALIANT, CHARM, no han tenido suficientes pacientes diabéticos para responder a esta cuestión.

Al igual que en otros estudios de modificación de prácticas clínicas, las diferencias encontradas entre ambos centros nos animan a continuar en el camino emprendido. Como valor añadido, se ha conseguido aumentar la rigurosidad en el registro de datos en las historias y un control más intensivo de los factores de riesgo. De igual modo la aplicación de la guía ha servido para mejorar la variabilidad en las intervenciones terapéuticas, aunque aún hay márgenes de mejora para los próximos años. Quedan por dilucidar qué factores contribuyen con mayor peso a que los médicos de familia incorporen las recomendaciones de la evidencia en este campo, la identificación de barreras para la toma de decisiones compartidas con los pacientes a la hora de garantizar el cumplimiento terapéutico, así como la indagación acerca del coste-efectividad de las estrategias de implementación de GPC.