La preferencia por una especialidad por parte de los estudiantes de medicina se ha relacionado con sus antecedentes, así como con sus habilidades, su personalidad y su experiencia. Los estudiantes eligen una carrera que satisfaga sus preferencias y que sea compatible con las restricciones impuestas por sus habilidades y condiciones de vida1. Se ha subrayado especialmente el papel de variables como el sexo, la edad, el estado civil, el origen socioeconómico y geográfico, los antecedentes académicos, la personalidad o las expectativas en la carrera al matricularse2. Diferentes estudios han demostrado una tendencia significativa en cuanto a que las mujeres prefieran especialidades de atención primaria3,4,5,6, al igual que tener más edad en el momento de la matriculación, estar casado y tener niños se asocia también a esta preferencia.

Las expectativas de los estudiantes a su entrada en la facultad pueden verse modificadas durante su formación académica. En particular, cursar asignaturas relacionadas con atención primaria o rotaciones clínicas en este nivel asistencial se han relacionado con un mayor interés por especialidades de atención primaria7. En la Facultad de Medicina de Albacete hay una asignatura de atención primaria, obligatoria, en el segundo curso. El objetivo de este trabajo es saber si hay diferencias en cuanto a los conocimientos y las actitudes que presentan los estudiantes de medicina sobre la medicina de familia antes de iniciar la asignatura, en función de sus características sociodemográficas. Por otra parte, quiere comprobarse si estas posibles diferencias se modifican tras cursar esta asignatura.

Se ha realizado un estudio de tipo “antes y después” en el que han participado estudiantes de la Facultad de Medicina de Albacete matriculados en atención primaria en el curso 2005 a 2006.

Como variable dependiente se utilizó el resultado de un cuestionario de valoración de actitudes (entendidas como opinión e interés personales mostrados por el estudiante) y de conocimientos acerca de la medicina de familia diseñado ad hoc. Tras una revisión bibliográfica exhaustiva, se elaboró un borrador que valoraron los 5 profesores de Atención Primaria para asegurar la relevancia y la comprensión de las preguntas, y evaluar cualitativamente su validez de contenido y construcción. A partir de los comentarios y sugerencias aportados, se elaboró la versión definitiva, constituida por 34 preguntas de respuesta cerrada, que ofrecían 5 opciones en una escala de tipo Likert. El cuestionario tiene una aceptable consistencia interna (alfa de Cronbach: 0,67) e incluye 8 componentes que explican el 62% de la variancia total.

El cuestionario, autoadministrable y anónimo, también recogía los datos de edad, sexo, número de habitantes de la localidad de procedencia, clase social (estimada según la clasificación propuesta por Domingo y Marcos8 sobre la base de la ocupación del padre y de la madre), número de asignaturas pendientes del primer curso y nota de entrada en la Facultad de Medicina (Anexo 1. Cuestionario disponible en la versión electrónica).

Se invitó a los 81 alumnos matriculados a contestar el cuestionario el día previo al comienzo de las clases, así como tras realizar el examen final de la asignatura. Con el fin de poder realizar un análisis “emparejado”, se solicitó un número de referencia, para el que se propusieron los 4 últimos dígitos del Documento Nacional de Identidad a fin de facilitar su recuerdo. Los datos recogidos se codificaron y se introdujeron en un archivo informatizado de datos mediante el programa estadístico SPSS 14.0. Con vistas al análisis, se recodificaron las respuestas a todas las preguntas de forma que “1” y “5” se correspondieran respectivamente con las opciones más desfavorable y más favorable hacia la medicina de familia.

La puntuación obtenida en conocimientos y actitudes hacia la medicina de familia se ha comparado para distintos valores de las variables sociodemográficas y académicas por medio del test de la t de Student en el caso de las variables trabajadas como dicotómicas y con la correlación lineal de Pearson en el de las variables continuas, así como por un análisis de regresión lineal múltiple.

Esquema general del estudio Estudio “antes y después”, en el que se han valorado las posibles diferencias en cuanto a los conocimientos y las actitudes que presentan los estudiantes de medicina sobre la medicina de familia antes y después de una asignatura de atención primaria.

Se obtuvo respuesta a ambos cuestionarios de 44 estudiantes (el 54,3% de los matriculados). En la tabla 1 se recogen las características sociodemográficas y académicas de los estudiantes que participaron en este estudio. No había diferencias estadísticamente significativas para ninguna de estas variables entre los que contestaron el cuestionario el día previo al inicio de la asignatura y el global de los que lo hicieron a final de curso.

Tabla 1. Características sociodemográficas y académicas de los estudiantes que participaron en el estudio (entre paréntesis el porcentaje en relación con el total de los estudiantes que respondían)

DE: desviación estándar.

La media de puntuación para los ítems que, según la opinión de los autores, evalúan principalmente actitudes (ítems 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28 y 31) antes de iniciar el curso era de 3,27 (desviación estándar [DE] de 0,27) para los varones y de 3,50 (DE de 0,23) para las mujeres (p=0,011). Al final de curso persistían estas diferencias por sexo (p<0,0001), con una puntuación media para los varones de 3,41 (DE de 0,38) y de 3,92 (DE de 0,28) para las mujeres. Los varones presentaban un aumento medio de la puntuación en actitudes de 0,13 (DE de 0,52) y de 0,41 (DE de 0,34) para las mujeres (p=0,049). No había diferencias significativas por sexo en cuanto a la puntuación de los demás ítems (que valoran principalmente conocimientos) y en la puntuación total del test, tanto antes como después de cursar la asignatura, así como tampoco en cuanto a las variaciones experimentadas en cada uno de los grupos, que presentaban globalmente una notable mejoría (incremento medio en conocimientos y total de 0,67 y 0,51 puntos, con intervalo de confianza del 95%: de 0,56 a 0,77 y de 0,41 a 0,51, respectivamente).

Los estudiantes que tenían 19 años antes de comenzar la asignatura obtuvieron una puntuación media en actitudes de 3,44 (DE de 0,26), similar a la de los estudiantes de 20 años o más: 3,38 (DE de 0,21). Sin embargo, al final de curso, los primeros presentaban una media de 3,86 (DE de 0,33) y los segundos de 3,51 (DE de 0,41) (p=0,008). No había diferencias entre estos grupos de edad en cuanto a conocimientos y puntuación total antes de cursar la asignatura, así como tampoco en los conocimientos que presentaban después. Sin embargo, la puntuación media total del cuestionario al final de curso era de 4,06 (DE de 0,26), significativamente superior a los 3,84 (DE de 0,32) de los estudiantes de 20 años o más (p=0,032). Al analizar los cambios en las puntuaciones antes y después de cursar la asignatura, se encontró un mayor incremento en los 3 aspectos para el grupo de 19 años, aunque para las actitudes no alcanzaba significación estadística. Los incrementos medios eran para los grupos de 19 años y para los grupos de 20 años o más, en cuanto a actitudes, conocimientos y puntuación total de 0,41 (DE de 0,34) frente a 0,13 (DE de 0,54) (p=0,059); de 0,72 (DE de 0,27) frente a 0,46 (DE de 0,31) (p=0,015) y de 0,57 (DE de 0,24) frente a 0,30 (DE de 0,29) (p=0,014), respectivamente.

La nota de entrada en la Facultad de Medicina mostró una pobre correlación con las puntuaciones tanto del cuestionario global, como en actitudes y conocimientos. Al transformarla en dicotómica (con punto de corte en la mediana de 8,65) no se encontraron diferencias en las puntuaciones medias del cuestionario y sus subdivisiones para ambos grupos. Tampoco se encontraron diferencias significativas por clase social, procedencia y número de habitantes de la localidad de procedencia.

En el análisis de regresión lineal múltiple, la única variable que se mostró asociada a la puntuación en actitudes fue el sexo (mujer: 1, varón: 0) (p=0,011). Sin embargo, cuando se incluía en el modelo la edad como variable dicotómica (19 años: 0; 20 años o más: 1) y la interacción sexo y edad, éstas mostraban también una asociación significativa (tabla 2). En la figura 1 se muestra la distribución de las puntuaciones en actitudes en función de la edad y el sexo de los estudiantes. Al final del curso, sólo el sexo mantenía significación estadística con relación a las puntuaciones sobre actitudes (p=0,0001). No se encontró asociación estadísticamente significativa para ninguna de las variables sociodemográficas y académicas con relación a las puntuaciones sobre conocimientos, tanto antes como después de cursar la asignatura de atención primaria. La puntuación total del cuestionario mostraba resultados similares a la puntuación sobre actitudes en el análisis de regresión lineal múltiple cuando se incluía en el modelo la interacción edad y sexo (tabla 3). En la figura 2 se muestra la distribución de las puntuaciones totales del cuestionario en función de la edad y el sexo de los estudiantes. En cuanto a la puntuación total después de cursar la asignatura, sólo el sexo mostró asociación significativa (p=0,013).

Tabla 2. Análisis de regresión lineal múltiple que muestra la asociación de la puntuación en actitudes con la edad y el sexo, antes de cursar la asignatura *

B: Coeficiente de regresión; IC: intervalo de confianza.

* R2=0,28; F=5,15; p=0,004.

Figura 1. Puntuaciones en actitudes hacia la medicina de familia (MF) en función de la edad y el sexo de los estudiantes.

Tabla 3. Análisis de regresión lineal múltiple que muestra la asociación de la puntuación total del cuestionario con la edad y el sexo antes de cursar la asignatura *

B: Coeficiente de regresión; IC: intervalo de confianza.

* R2=0,22; F=3,55; p=0,023.

Figura 2. Puntuaciones totales del cuestionario en función de la edad y el sexo de los estudiantes.

Se ha encontrado una asociación de la puntuación en actitudes y el total del cuestionario con la edad y el sexo, lo que pone de manifiesto una tendencia en las mujeres, y especialmente las más jóvenes, a puntuar más alto. La influencia del sexo sobre las actitudes hacia la medicina de familia y la atención primaria parece incontestable; sin embargo, habría que ser prudentes al interpretar el papel que desempeña la edad, ya que se están considerando diferencias, en general, de meses.

Otros estudios confirman estas actitudes más favorables por parte de las mujeres. Así Henderson et al9 encontraron que las mujeres veían la medicina general más positivamente que los varones y sus actitudes eran más favorables hacia la medicina general como especialidad y hacia los médicos generales. Para Bowman et al10 es más probable que las mujeres estén interesadas en la medicina de familia en el momento de matricularse, pero también que pierdan el interés durante los años de facultad. Por otra parte, en este estudio se puso de manifiesto que era más probable que los graduados que entraban en la residencia de medicina de familia hubieran decidido hacerse médicos a una edad más tardía, que procedieran de áreas rurales y que tuvieran una más baja expectativa de ingresos. Según Block et al11 las actitudes más favorables por parte de las mujeres se deberían a una mayor valoración de la relación con los pacientes y colegas, y menos a los ingresos y al prestigio. Contrariamente a los resultados aquí presentados, estos autores indican que el hecho de tener más edad en el momento de la matriculación se asocia a la elección de una especialidad de atención primaria, lo que atribuyen a una preferencia por programas de residencia más cortos. Kassebaum et al12 estudiaron las intenciones para seguir carreras generalistas de los graduados en 1995 en Estados Unidos Los factores que se asociaban a la elección de medicina de familia eran el sexo femenino, una edad de 28 años o más, un origen rural, la presencia de un departamento de medicina de familia en la facultad y, muy especialmente, una preferencia por la medicina de familia al matricularse y cursar una asignatura optativa de medicina de familia. En un estudio realizado en Canadá, Wright et al4 identificaron como factores asociados a la perspectiva de los estudiantes de dedicarse a la medicina de familia una media de edad significativamente mayor (26 años [DE de 5,1] frente a 23,7 años [DE de 2,9]) y el sexo femenino (el 23% de las mujeres frente al 16% de los varones elegían medicina de familia como primera opción [p<0,05]). Un análisis de regresión logística reveló que mayor orientación social, deseo de ámbito variado de práctica, menor orientación hospitalaria, mayor edad, preocupación por el estilo de vida y la menor población de la comunidad donde había completado su formación secundaria eran, por orden de importancia, predictivos de la elección de medicina de familia como primera opción. Algunos autores4,10,11,12 han subrayado una asociación entre procedencia rural e interés por la medicina de familia, así como a la pertenencia a clases sociales más desfavorecidas. Sin embargo, no se encuentra en la literatura médica asociación entre el rendimiento académico previo y el interés por una u otra especialidad.

Este estudio muestra ciertas limitaciones que es el deseo de los autores subrayar. En primer lugar es llamativo el bajo porcentaje de respuesta para el primer cuestionario, que habría que relacionar fundamentalmente con factores meteorológicos, ya que el día en que se había citado a los estudiantes fue el lunes siguiente a un fin de semana en el que se produjo una gran nevada, incluso habían quedado algunas carreteras cortadas. Sin embargo, las características de los estudiantes que contestaron el cuestionario el día previo al inicio de la asignatura eran similares al global de los que lo hicieron a final de curso.

Por otra parte, cabe subrayar la falta de un grupo control.

Finalmente, hay que preguntarse qué evolución tendrán durante los siguientes cursos las opiniones de los estudiantes, especialmente si se tiene en cuenta que la rotación en atención primaria es la primera experiencia clínica de estos estudiantes. Los autores consideran que, por este motivo, este estudio debe completarse con una nueva valoración de estos alumnos en el último curso, cuando estén próximos a licenciarse.

• • La preferencia por una especialidad por parte de los estudiantes de medicina se ha relacionado con las características personales de éstos.

• • Se ha subrayado especialmente el papel de variables como el sexo, la edad, el estado civil, el origen socioeconómico y geográfico, los antecedentes académicos, la personalidad o las expectativas en la carrera al matricularse.

• • Las preferencias que los estudiantes muestran a su entrada en la facultad pueden verse modificadas durante su formación académica. En particular, la existencia de asignaturas relacionadas con la atención primaria o rotaciones clínicas en este nivel asistencial se ha relacionado con un mayor interés por especialidades de atención primaria.

• • Los estudiantes que muestran actitudes más favorables hacia la medicina de familia y la atención primaria en esta facultad son mujeres, especialmente las más jóvenes.

• • Las mujeres muestran mejores actitudes hacia la atención primaria y la medicina de familia, tanto antes como después de cursar la asignatura, además, presentan una significativa mejor valoración al final de curso.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su reconocimiento al Profesor Mohammadreza Hojat, del Centre for Research in Medical Education and Health Care, Jefferson Medical College, Philadelphia, por su ayuda en la realización de este estudio.

Asimismo, los autores quieren expresar su agradecimiento a los profesores Clotilde Fernández Olano, Julio Montoya Fernández y Pedro Juan Tárraga López, que leyeron la versión preliminar del test, aportaron valiosas sugerencias y que colaboraron en la distribución de los cuestionarios a los estudiantes.

Algunos datos suplementarios asociados a este artículo pueden encontrarse en la versión online: ( doi:10.1016/j.aprim.2009.01.014 ).

Recibido 24 Noviembre 2008

Aceptado 26 Enero 2009

Autor para correspondencia. fjescobarr@sescam.jccm.es