Existe una preocupación creciente en muchos países y ámbitos académicos por la disminución del número de estudiantes y licenciados que muestran sus preferencias por el ejercicio en el campo de la atención primaria y, en concreto, como médicos de familia1. En España, en los últimos años, queda sin cubrir un número significativo de plazas de formación especializada de medicina de familia y comunitaria. Fruto de esta preocupación ha sido la realización de un cierto número de análisis y estudios que intentan aclarar cuáles son los principales factores que influyen o determinan la elección de especialidad al finalizar la licenciatura, con el objetivo de proporcionar a las autoridades académicas y el profesorado herramientas para incidir en este campo e introducir medidas en el entorno docente que modifiquen esta tendencia.

En este número de Atención Primaria se publica un estudio, realizado en la Facultad de Medicina de Albacete, en el que se analizan las variables sociodemográficas y académicas que se asocian a mejores conocimiento y actitud hacia la medicina de familia, antes o después de cursar una asignatura de atención primaria durante el segundo año. La conclusión final, después de valorar y correlacionar múltiples factores, es que las mujeres, especialmente las más jóvenes, muestran actitudes más favorables hacia la medicina de familia y la atención primaria.

La predisposición a elegir medicina de familia u otras especialidades del ámbito de la atención primaria se ha relacionado con características personales del estudiante2,3 y del entorno docente y profesional4. Ninguna de ellas aisladamente ha demostrado con claridad un papel decisivo como determinante de la elección5.

Entre las personales6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 se han valorado, entre otras, edad, sexo, nivel socioeconómico personal y familiar, estado civil, expectativas de ingresos profesionales y tipo de personalidad. En algunos estudios se ha encontrado que las mujeres tienen mayor predisposición hacia la medicina de familia y atención primaria, pero este hallazgo se diluye cuando se realizan correlaciones múltiples controlando otros factores. También ha sido objeto preferente de atención la influencia del origen rural de los estudiantes, con mayor predisposición para la medicina de familia de los que provienen de ese medio5. En algún estudio, la experiencia, previa al inicio de los estudios, de contacto personal o profesional con la atención primaria también parece favorecer la elección de esta especialidad. La posible influencia del grado de endeudamiento económico del estudiante norteamericano en su inclinación mayor o menor hacia especialidades que pueden proporcionar ingresos profesionales más altos no parece ser significativa, aunque en algún estudio se apunta que los nuevos alumnos que tienen mayores expectativas de ingresos e interés marcado por la investigación tienen menor tendencia a escoger la especialidad de medicina de familia. En un estudio realizado en la Universidad de Wisconsin, se observó que los estudiantes consideraron como factores influyentes para la elección de especialidades de atención primaria los siguientes: mayor interés por trabajar en y con grupos de población con déficit de servicios, alta valoración de la relación médico-paciente, perspectiva amplia del campo de ejercicio profesional y menor valoración de los ingresos y de la competitividad interprofesional.

Entre las del entorno docente5,17,18,19,20, se han analizado factores como el carácter público o privado de la facultad o escuela, la estructura y el contenido de los currículos con referencia especial a la introducción precoz (en los primeros dos años) de créditos teóricos y/o prácticos de este ámbito, la cantidad y prestigio de los profesores médicos de familia, la existencia de departamentos de medicina de familia e incluso el estado de opinión existente en la facultad, más o menos negativo, de estudiantes, profesores y residentes hacia la atención primaria y la especialidad.

Parece claro que es un conjunto complejo de factores21 lo que inclina la balanza de la elección en uno u otro sentido, y que el peso de cada uno de ellos puede variar según el contexto (personal y de entorno académico) en que actúa. Mientras unos estudios observan que los estudiantes van perdiendo interés por la medicina de familia y la atención primaria a medida que progresan en la carrera, otros indican lo contrario. Estos datos contradictorios pueden indicar la presencia continuada de estímulos diversos, unos positivos hacia la medicina de familia y otros negativos, que los disuaden de sus inclinaciones iniciales. En este sentido, mi opinión personal es que a lo largo de la licenciatura se van potenciado los paradigmas hegemónicos en el ámbito de la medicina, centrados en tecnologías y patologías sofisticadas y en la atención hospitalaria. Es necesario poner en marcha acciones decididas para reequilibrar los paradigmas, y para ello no basta con la introducción de una asignatura de medicina de familia o de atención primaria, complementada en el mejor de los casos con alguna rotación en centros de salud. Sería preciso abordar una reforma en profundidad de los objetivos y los contenidos teóricos y prácticos del currículo, dando mayor peso a la orientación comunitaria de los procesos asistenciales, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y los aspectos relacionados con la comunicación y la ética. Este cambio debería traducirse en una impregnación longitudinal, por todos los cursos y asignaturas, que permitiera incorporar estos y otros aspectos a los programas docentes. En un contexto de autonomía universitaria, algunas o muchas de nuestras facultades podrían diseñar sus currículos con esta orientación y actuar así como líderes de estos procesos de cambio y principales fuentes de licenciados más proclives a elegir especialidades del ámbito “generalista”, entre ellas medicina de familia.

Pero no se trata, como se quiere hacer ver en muchas ocasiones, de un simple problema derivado del mutuo desconocimiento ante la falta de departamentos o asignaturas de medicina de familia o atención primaria, aunque estos factores también contribuyen. Si los estudiantes y recién licenciados la conocen y entran en contacto con una medicina de familia y atención primaria en que los profesionales se sienten poco motivados e incentivados, trabajan en entornos poco satisfactorios y tienen escasas perspectivas de desarrollo profesional y personal, la percepción de estas circunstancias incrementará el desencuentro. Por ello es necesario situar en un contexto de mayor prestigio científico, profesional y social el ejercicio de la medicina de familia si queremos que el contacto de los estudiantes con ella tenga efectos positivos.

Estas afirmaciones no contradicen ni minusvaloran la contribución positiva que pueden y deben tener iniciativas basadas en la instauración de departamentos y asignaturas de medicina de familia y atención primaria, pero pienso que hay que seguir insistiendo en que la introducción de tales disciplina y ámbito en la universidad ha de actuar como el motor principal del cambio profundo que necesitan nuestras facultades. Limitarnos a la simple incorporación al elenco universitario actual, aunque sea con todos los honores, es quedarnos a mitad del camino.

• • Los estudiantes de medicina de diversos países no se sienten atraídos hacia la medicina de familia y atención primaria.

• • No existe un único o principal factor que explique esta tendencia.

• • Además de introducir determinados cambios en el entorno docente y contenido del currículo formativo, es imprescindible mejorar la imagen de la medicina de familia desde una perspectiva tanto social como profesional.

• • La introducción de la medicina de familia en la universidad debe actuar como motor de los cambios que necesita.