A pesar de la amplia difusión de la medicina basada en la evidencia (MBE) en los últimos años, el debate sobre su utilidad genera reacciones controvertidas entre clínicos. Algunas críticas se centran en conceptos y percepciones erróneas, como su supuesto olvido de valores y preferencias del paciente o su fomento de planteamientos rígidos que limitan las decisiones médicas1. Otros autores consideran que está basada empíricamente pero sin una sólida base científica2, e incluso hay quien teme que pueda utilizarse mediante gestores para recortar gastos3,4. En cualquier caso, a pesar de estas controversias, resulta innegable el importante avance que ha supuesto para la práctica clínica de los sanitarios. Entre los profesionales de atención primaria (AP) las 2 principales críticas a la MBE fueron la escasez de investigación relevante y el fracaso por integrar la MBE en la compleja consulta del médico de familia (MF)5,6, donde las decisiones clínicas son la consecuencia de una serie de fenómenos complejos en los que intervienen múltiples factores7. Al revisar estudios realizados sobre MF encontramos que, en general, su actitud hacia la MBE es positiva, y que consideran que les ayuda en la toma de decisiones y mejora los resultados en salud de sus pacientes4,8–10. Sin embargo, los médicos también temen que los aleje del «arte de la medicina» y reduzca su autonomía clínica4,11. Las principales barreras percibidas para su integración en AP son la excesiva carga de trabajo y su consecuente falta de tiempo, la falta de familiaridad con fuentes de evidencias y la dificultad para recuperar información12,13. Otros autores piensan que los frecuentes cambios en las recomendaciones sobre tratamiento crean inseguridad en médicos y pacientes14.

En nuestro entorno disponemos de escasa información sobre cómo se percibe la MBE mediante los MF y cómo la utilizan e integran en su práctica clínica. Conocer estos aspectos podría permitir el diseño de futuros programas para mejorar y facilitar el tratamiento de esta herramienta en AP, y este fue el motivo del diseño del presente estudio, cuyos objetivos son los siguientes: a) identificar actitudes en relación con la introducción de la MBE en AP; b) reflexionar sobre su utilización por parte de los profesionales, y c) comprender las posibles barreras y dificultades que puede estar encontrando en AP.

Diseño: estudio cualitativo realizado en la Comunidad Autónoma de Murcia (enero–junio de 2007), mediante la utilización de la técnica del grupo focal (GF) para recoger información.

Participantes: los sujetos de estudio fueron MF con práctica clínica en AP del Servicio Murciano de Salud seleccionados mediante muestreo intencional. Los factores considerados para la composición de los grupos fueron sexo, categoría profesional (MF con práctica clínica en el Servicio Murciano de Salud) y experiencia clínica (más/menos de 10 años de experiencia). Se tuvo en cuenta además la variable de segmentación «conocimientos sobre MBE». Se consideró «conocedores» a aquellos MF que hubiesen recibido cualquier tipo de formación reglada en MBE, y se los identificó a partir de listados de participantes en talleres de MBE impartidos por el grupo de MBE de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria o la Gerencia de AP de Murcia. Entre los médicos seleccionados por el equipo investigador, 20 aceptaron inicialmente participar. Finalmente sólo 19 formaron parte de los 2 GF. Las características de los integrantes de ambos grupos se muestran en la tabla 1.

Recogida de datos y análisis de la información: se moderó cada GF mediante un miembro del equipo investigador y otro actuaba como ayudante. Las sesiones duraron una hora y media cada una y se registraron en audio y vídeo íntegramente. Los miembros del equipo elaboraron y consensuaron el guión de la entrevista sobre la base de los objetivos del estudio. Los tópicos explorados fueron actitudes y comportamientos hacia la MBE y dificultades identificadas para implantarla. Dos profesionales ajenos a la investigación transcribieron las grabaciones. La exactitud y la fidelidad de las transcripciones se verificaron con la revisión de los conductores de los GF. La información recabada se sometió al análisis de contenido a partir del análisis semiológico del discurso textual15. La secuencia seguida fue la siguiente:

• 1)

  Análisis individual: moderador, ayudante y un tercer miembro del equipo realizaron de forma independiente un primer análisis de cada discusión, leyeron la transcripción y visualizaron el vídeo correspondiente. En esta fase se procedió a seleccionar los fragmentos de texto considerados relevantes y se asignaron a una categoría.

• 2)

  Análisis en grupo: los encargados del primer análisis mantuvieron un encuentro para contrastar categorías y consensuar las definitivas. Posteriormente, se procedió a agrupar todas las citas textuales asignadas a cada categoría y se inició la interpretación de los discursos. En una nueva reunión se discutió la interpretación de los discursos y se redactaron los resultados.

Esta secuencia de análisis constituye una estrategia de «triangulación», procedimiento que fortalece la validez de los resultados.

El uso de técnicas cualitativas para la investigación en salud va adquiriendo progresivamente mayor relevancia en la comunidad científica16. En este caso nos decantamos por los GF, para obtener un conocimiento más comprehensivo de la problemática que se quería analizar17.

Cabe destacar que, aunque en general hubo bastante acuerdo entre ambos grupos, se encontraron algunas diferencias reseñables. Los médicos con algún tipo de formación sobre MBE mostraron un lenguaje más preciso y mayor conocimiento de la herramienta. Los MF sin formación específica se mostraron más escépticos, basaron sus reticencias en la defensa de su experiencia clínica como eje de la toma de decisiones, y en los posibles intereses que la administración sanitaria y la industria farmacéutica podían tener en el impulso de la MBE. El desconocimiento condiciona una percepción errónea del concepto básico de MBE: el fin último de mejorar la salud de los pacientes y aumentar la calidad de la práctica clínica, sólo puede conseguirse si se combinan adecuadamente las evidencias disponibles con la propia experiencia. Además, en ocasiones, la experiencia y la habilidad del médico son esenciales para la resolución de problemas clínicos, como los casos en que no se dispone de evidencias científicas suficientes o cuando éstas deban adaptarse a necesidades específicas del paciente. Deberíamos informar a los médicos sobre la importancia de integrar la ciencia de la MBE con el intuitivo arte del juicio clínico. Conviene aclarar que la MBE no trata de reducir costes, sino de buscar una mayor calidad en la atención individual18. Sobre las evidencias obtenidas en estudios patrocinados por farmacéuticas, la lectura crítica del estudio debería servir para evaluar sus resultados y aplicabilidad clínica.

Los médicos de nuestro entorno exponen una actitud general favorable hacia la MBE, y se considera una herramienta útil que mejora la confianza y la seguridad en su praxis. Estos resultados son consistentes con los hallados en la literatura médica9–11. También la consideran difícil de utilizar e incapaz de dar respuesta a toda la problemática surgida en su trabajo cotidiano, ya que muchas áreas de la medicina carecen de evidencias a pesar del esfuerzo realizado en los últimos 20 años19.

Aunque los profesionales opinaran que la MBE se utiliza ya de forma habitual en la clínica, la gran variabilidad existente en la toma de decisiones parece indicar que su uso no es generalizado.

La forma más frecuente en que nuestros clínicos dan respuesta a sus necesidades de información es consultar con otros profesionales, lo que ya se reflejó en trabajos previos20,21. Observamos la falta de familiaridad con las fuentes de evidencia disponibles y sorprende la preferencia por libros de texto, por encima de revistas especializadas o guías de práctica clínica, a pesar de conocer sus limitaciones en la resolución de problemas concretos.

Las barreras para la práctica de la MBE mencionadas por nuestros médicos coinciden con las destacadas en estudios anteriores11,14. La dificultad más comúnmente expuesta es la falta de tiempo por excesiva presión asistencial. Identifican como un problema el acceso a información sanitaria que tienen los pacientes. En nuestra opinión, esta situación no debería percibirse como amenazante para el MF, sino como una posibilidad para discutir la fiabilidad y la utilidad de la evidencia, y consensuar con sus pacientes las decisiones clínicas.

Entre las alternativas señaladas para mejorar su nivel de actualización y su práctica clínica destaca la formación continuada, y se matiza que debería llevarse a cabo dentro del período laboral, lo que indica el interés de los médicos por mejorar su conocimiento y nivel profesional. También dan mucha importancia a la mejora del entorno de trabajo como la carga de trabajo diaria, la falta de incentivos y el acceso a Internet.

Este estudio ha permitido indagar sobre la actitud de los profesionales hacia la MBE, la identificación de las barreras a las que se enfrentan los médicos de AP motivados para utilizar la MBE y cuáles son sus demandas. Puede servir para sensibilizar a los diferentes estamentos relacionados con la AP (gerentes, coordinadores y propios profesionales) sobre la situación de los MF en relación con la MBE y ayudarlos a introducir cambios y alternativas educativas que potencien su práctica.

Una limitación podría ser la realización sólo de 2 GF, cuyos resultados podrían ser incompletos. Sin embargo, los comentarios de los participantes saturan suficientemente el universo del discurso y quizás otro grupo no hubiese aportado información relevante. Al segmentar los participantes según la variable «conocimientos» no se tuvieron en cuenta aquellos médicos que conocían la MBE a través de otras fuentes, como por ejemplo cursos en línea. Por otro lado, no podemos generalizar los resultados al referirse exclusivamente a profesionales de la Comunidad Autónoma de Murcia.

Como conclusión final, los principales hallazgos del estudio revelan que aunque nuestros MF muestran una actitud positiva hacia la MBE, reconocen una escasa utilización en la consulta y un limitado conocimiento de los fundamentos de esta metodología y de los distintos recursos disponibles para su aplicación. Al mismo tiempo, reivindican una mayor actividad formativa en MBE y la reorganización de la actividad asistencial para facilitar su uso y aplicación.