Como en cualquier estado de crisis, lo más elemental deja de estar claro. Ello nos coloca de lleno ante el problema moral de la búsqueda honesta y rigurosa de la validez (la verdad) de mi trabajo como MGF. La cuestión es si mi experiencia de este representa aquí y ahora una posibilidad real de promoción humana para mis pacientes y para mí, o por el contrario, ha dejado de tener valor.

Cuado falta una letra del teclado no se puede escribir correctamente. Esta metáfora se utiliza con acierto en la película «El secreto de sus ojos» de Juan José Campanella11. El problema moral surge cuando la cultura laboral vigente arrincona valores cualitativos fundamentales del trabajo. Uno de esos valores en la MF es la construcción responsable de una relación clínica compasiva, comprometida y gratificante. Esto ocurre en un «modelo industrial que prima la productividad y la cantidad»12.

Aquí el problema surge cuando el «modelo» se convierte en «molde» desincentivador, haciendo que los privilegios laborales (o bienes comunes a cualquier buen trabajo) prevalezcan sobre la profesionalidad, que intenta ofrecer el bien interno de la profesión. Los privilegios laborales también son bienes y uno de los mayores logros sociales. Pero en un contexto desmotivador, se puede dejar de lado más de un principio de la MF.

Aquí el conflicto de valores adopta la forma de confusión entre ellos. La voluntad de servicio representa un deseo de ser útil. En buena lógica, da una respuesta que será un bien mucho más amplio e inespecífico que el bien que pueda ofrecer la MF como especialidad. El problema es, por tanto, confundir el bien específico de la MF con el bien inespecífico que ofrece la (buena) voluntad de servicio, dando lugar a una situación en la que multitud de tareas no relacionadas con la MF invaden la consulta. Históricamente esto en un estado totalitario ha creado complicidad con situaciones trágicas y perversas13.

La Ley de cuidados inversos dice que los recursos se dirigen hacia quien los solicita, no hacia quien los necesita14. El principal recurso, el «recurso tiempo», se va en los que solicitan consulta, no en quienes lo necesitan. Es un problema de justicia, en el que entran en conflicto la accesibilidad y la distribución racional de recursos. Si admitimos que la medicina se apoya en un compromiso «con la causa de los pacientes, con aquellos que sufren la tiranía de la enfermedad y sus consecuencias»15 (prevención, curación, rehabilitación, cuidados), tendremos que admitir que la práctica de la medicina tiene prioridades.

Se entiende aquí por «desmoralización» una pérdida de capacidad para realizar algo y/o realizarme. Se trata de un deterioro de mi estructura moral, aquella que me capacita para construir, crear o promocionarme16. Es un bloqueo progresivo para incorporar a mi vida aquello que valoro, una incapacidad para realizar de hecho valores (de incorporarlos a «mi física realidad»17). La desmoralización puede a su vez coexistir con conductas poco éticas18. En el síndrome del profesional quemado se da un estado de desmoralización. Y esto no sólo es un problema que afecte a demasiados médicos19. También está relacionado con la satisfacción de los pacientes20, los hábitos de prescripción, las pautas de interconsulta, una peor calidad del trabajo21 y una mayor probabilidad de incurrir en errores médicos y litigios22.

Un discurso monolítico corre el riesgo de caer en dogmatismos nostálgicos o de reducirse a ideologías que defienden unos intereses32, en cambio un discurso abierto es indagador, respetuoso con las discrepancias, flexible a la realidad, abierto a reconocer errores y tolerante con la pluralidad. Reelaborar el propio discurso sobre la especialidad es ir más allá de la queja permanente y de echar la culpa de todo a otros, y exige precisar mejor el bien interno que proporciono como especialista. Una disciplina que presume de ocuparse de «todos los problemas de salud»33 debería especificar cuáles son sus prioridades.

Discursos más imaginativos. Por ejemplo, en un clima de tensión entre quienes «aman» o no los hospitales34, pocos parecen optar por éstos. Sin embargo, con su ausencia en los hospitales los MGF pierden visibilidad social y, ante todo, una importante oportunidad para hacer real y concreta la continuidad asistencial2.

Discursos más realistas. La lucidez no tiene por qué estar asociada al pesimismo, el cinismo o la resignación. Por ejemplo: las expectativas de esta sociedad en lo tecnológico no son infundadas, y los MGF no deberían menospreciar el papel de las tecnologías sanitarias.

Se están proponiendo nuevas formas de gestión que permitirían cambiar el molde laboral. Las posibilidades de desarrollo profesional son múltiples dentro de esta versátil especialidad, pero para responder a la cuestión planteada arriba topamos con el problema de la vocación, un tema ético que no está de moda. El Royal College of Physicians apunta que el término vocación es importante, matizándolo, pues muchos no se encuentran cómodos al utilizarlo35.

La vocación aquí queda entendida como una forma de inteligir la (mi) propia realidad. Es posible sentir la propia realidad como deseo o incluso como anhelo de una plenitud, aunque a veces uno no sabe lo que se quiere o, si lo sabe, se puede equivocar al interpretar ese deseo. Buscar qué quiero realmente y qué puedo hacer es un curso de acción que requiere una atención permanente y un discernimiento16 en el que la prudencia no tiene por qué ser incompatible con la audacia.

Acallar un llamamiento de la propia realidad que apele a lo mejor de sí, supone renunciar a un aspecto fundamental de uno mismo, aquél que reclama una plenitud, sea o no ésta posible aquí y ahora. La consecuencia no puede ser otra que la frustración.

No es aceptable que los pacientes graves se conviertan en un mero «trastorno del ritmo» de la consulta. Ni es admisible que el MGF desaparezca de su vida en el momento que más pueden beneficiarse de una valoración meticulosa en AP, o al ingresar en un hospital. Asumir estos problemas supone, entre otras cosas, estudio personal, un dominio razonable del factor tiempo y una coordinación con un buen trabajo enfermero, pero son imprescindibles herramientas como un ordenador de mano y una buena aplicación (PEPID Primary Care Plus36 o cualquier otra similar) con la que consultar cualquier duda que surge ante el paciente.

Renunciar al objetivo de atender preferentemente a los pacientes más vulnerables es renunciar al elemental principio de beneficencia de la medicina, puede suponer un ejercicio de dejadez maleficente y supone resignarse a una distribución injusta del recurso tiempo. En la práctica, la «derivación» de este tipo de pacientes supone una desaparición del MGF en uno de los momentos en los que su intervención específica es más eficaz, resolutiva y valiosa.

El curso de acción que se está proponiendo incluye mantener de forma efectiva y real la continuidad de la atención en estos pacientes. Para ello no queda más remedio que buscar selectivamente las formas de forzar mejoras del sistema y, por ejemplo, conseguir citas a su debido tiempo; o lograr crear redes de comunicación eficaces con el hospital de referencia. Deberíamos tener en cuenta que la pérdida de la continuidad de la atención supone una pérdida grave de oportunidad de ofrecer uno de los bienes internos específicos más valiosos de la MF, y por tanto, de lograr el respeto y la visibilidad de los MGF ante sus pacientes, otros especialistas y la sociedad.

La asistencia durante horas puede encerrarnos en una rutina. El curso de acción que se sugiere es estar abierto a redescubrir la relación clínica desde un marco de confianza que permita a todos (médicos y pacientes) disfrutar de ella. La confianza se basa en un acuerdo mutuo de expectativas, y parecería que algunos pacientes esperan muy poco de su MGF. Sin embargo, sabemos que hay expectativas ocultas de mayor calado, muchas de ellas asumidas ya de hecho por los MGF y otras, como la de la continuidad de la atención en momentos críticos, aún pendientes de asumir3. Habrá que aprender a acoger a ese paciente «activo», que se conduce como un «consumidor»3 de los servicios de salud, que quiere conocer la opinión de su MGF, que ha consultado Internet y tiene montones de dudas, y con el que hay que justificar los criterios en los que se basa el diagnóstico y tratamiento.

Los cursos extremos de acción en ética se suelen asociar a opciones moralmente inadecuadas, pues dejan de atender a algunos de los valores implicados en el problema. Abandonar la MF sería uno de ellos, pero estaría justificado en el caso de que no ofreciera un bien relevante a la sociedad; o si este no fuera un trabajo suficientemente querido por uno mismo.

¿Ofrece hoy la MF algún bien relevante a la sociedad, que no ofrecen otras especialidades? El bien específico que aporta el MGF es un conocimiento del paciente en su contexto (que no tiene el especialista o el médico de la urgencia del hospital); un cuerpo propio de conocimientos orientado a los problemas más frecuentes y graves; un conocimiento del sistema sanitario que no tienen los pacientes; unas habilidades de comunicación sin complejos ante otros especialistas; el coraje necesario para crear redes que permitan «perforar» el hospital y forzar el sistema cuando es necesario; y, en definitiva, una actitud con la que hace suya la causa de los enfermos con mayor necesidad de atención.

La MF contiene la paradoja de que lo específico suyo es precisamente ser generalista. Las competencias evolucionan de forma versátil para adaptarse a las expectativas de la sociedad, y su relación con lo científico-técnico exige seleccionar aquellos recursos (actitudes, conocimientos, habilidades o artefactos) que amplían su capacidad de actuar a los generalistas como médicos próximos a las personas.

Por tanto, el curso de acción consistente en abandonar la MF no puede justificarse con el argumento de que esta no aporta nada sustantivo a la sociedad actual. Esto es sencillamente absurdo, al menos desde un punto de vista teórico.

Otro curso de acción extremo sería conformarse con lo que hay: bajo contenido clínico, imperio de la Ley de cuidados inversos, horario estricto, sueldo garantizado, interés tasado por muchos de los pacientes, cumplir con lo que se pide y procurar no complicarse. En esta opción prevalece el bien externo (sueldo, condiciones laborales ventajosas) ante el bien interno de la especialidad. Es una opción obviamente incompatible con los principios éticos más elementales.

Finalmente hay que subrayar que el riesgo que corre la MF es doble: ser incapaz de poner en práctica aquello que puede llegar a ofrecer y, por tanto, hacerse prescindible para la sociedad; o perder sentido como área de promoción humana, convirtiéndose en un espacio en el que el profesional se va desmoralizando. Por escaso que parezca el margen de maniobra, el abanico de posibilidades desde el limitado microcosmos de la consulta no está cerrado.