Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen una de las presentaciones más frecuentes y letales de la cardiopatía isquémica. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas y el tratamiento específico, guiado por electrocardiograma (ECG) en función de si existe o no elevación del segmento ST, requiere del concurso de medios hospitalarios. Su elevada morbimortalidad ha impulsado en nuestro país el desarrollo de planes institucionales de mejora asistencial1,2.

Las técnicas de revascularización, de marcado o exclusivo carácter hospitalario, se han erigido en el pilar fundamental para el tratamiento de una gran parte de estos pacientes. No obstante, existe un conjunto de medidas de incuestionable valor terapéutico, aplicables en cualquier punto de la cadena asistencial y que no requieren el concurso de personal ni medios especializados. El registro de un ECG antes de llegar al hospital incide favorablemente en la mortalidad al permitir la reducción de los tiempos asistenciales intrahospitalarios3,4 y el inicio precoz de la estratificación de riesgo5. Ensayos clínicos han mostrado la capacidad del ácido acetilsalicílico (AAS) para reducir la muerte y la progresión del infarto cuando se administra en el hospital a pacientes con SCA6–8; lo que evidencia, también, que la administración precoz puede ser particularmente conveniente9. Los beneficios clínicos demostrados por el AAS, junto con la sencillez de administración, han propiciado que la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations lo tenga incluido como estándar de acreditación10. La administración sistemática de nitroglicerina (NTG) es más controvertida ya que, aunque puede yugular una crisis con gran componente vasoespástico, no incide directamente en el pronóstico11. Establecer prehospitalariamente una vía venosa permeable y aliviar el dolor con cloruro mórfico, acciones recomendadas en las principales guías de actuación12,13, podrían contribuir a mejorar el pronóstico, aunque este punto no se ha estudiado específicamente. Finalmente, la agilización del sistema permitiría la disminución de los tiempos asistenciales, factor determinante para el pronóstico de la mayoría de los pacientes14. A pesar de los probados beneficios y la sencillez de la ejecución, estas medidas no están suficientemente implementadas en nuestro medio15,16.

Varios escalones conforman la estructura asistencial en la atención primaria, y están diferenciados por sus capacidades diagnósticas y terapéuticas. La asistencia del médico de primaria al domicilio del paciente constituye el eslabón básico de la cadena; la intuición clínica de aquél y la fácil administración de AAS y NTG constituyen sus posibilidades. Si el paciente decide acudir a su consultorio local (CL), habituales en nuestros núcleos rurales y raramente dotados de electrocardiógrafo, el potencial asistencial aumenta ligeramente. Aunque, en este punto, disponemos ya de capacidad para implantar una vía venosa y administrar cloruro mórfico. Cuando la atención se produce en el centro de salud (CS), con electrocardiógrafo y desfibrilador semiautomático disponible, el médico de primaria dispone de los instrumentos imprescindibles para orientar el diagnóstico, establecer una clasificación elemental de riesgo e iniciar las medidas básicas de tratamiento.

Elaboramos un plan de formación con la pretensión de mejorar, globalmente, la atención prehospitalaria de los SCA. Este plan estuvo dirigido a establecer unos protocolos de actuación, adecuados a cada escenario de la cadena asistencial y enmarcados dentro de un programa que asegurara la continuidad en la atención. El presente estudio pretendió evaluar esta intervención en el contexto de la atención primaria. En concreto, medir la evolución en la aplicación de las medidas anteriormente expuestas y en los tiempos asistenciales durante el período de estudio.

De julio del 2003 a diciembre del 2006 se aplicó un plan de formación sobre el tratamiento prehospitalario del SCA en los 31 CS que componen las áreas sanitarias de Lleida, Alto Pirineo y Arán. Se diseñó un curso de 8 h, dirigido a todos los médicos y al personal de Enfermería implicado, e impartido por especialistas del Servicio de Medicina Intensiva y el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Arnau de Vilanova, y por varios médicos de atención primaria previamente adiestrados. El contenido de este curso revisaba las actuaciones en soporte vital básico con desfibrilación semiautomática y el tratamiento inicial del SCA, lo que incidía en la importancia de las 5 intervenciones anteriormente citadas y en la mejora de los tiempos. Además, se elaboró un material docente consistente en un cuaderno docente, una guía de bolsillo que se entregó a todos los médicos de cabecera y un cartel recopilatorio que se repartió por todos los CS. Para llevar a cabo el proyecto se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinario, Miocardi Isquèmic Ràpidament Assistit a Lleida, que englobaba a profesionales sanitarios de distintos ámbitos asistenciales.

Se realizó un estudio transversal comparativo antes-durante-después de la intervención con 3 períodos de 1,5 años (del 01-01-2002 al 30-06-2003, del 01-07-2004 al 31-12-2005 y del 01-01-2007 al 30-06-2008). Se incluyeron los SCA atendidos en la Unidad de Medicina Intensiva y la Unidad Coronaria del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida, hospital de referencia para toda la provincia de Lleida, que habían ingresado tras contacto previo con el sistema sanitario en su domicilio, CL o CS. En todos ellos se analizó la aplicación o no de las 5 medidas básicas asistenciales (AAS, NTG, ECG, vía venosa y cloruro mórfico intravenoso [i.v.]) y se midieron los tiempos de contacto con el sistema sanitario (desde el contacto con el sistema sanitario hasta la realización del ECG y desde el contacto con el sistema sanitario hasta la llegada a Urgencias del hospital). La información se registró mediante la base de datos del Proyecto ARIAM17. El nivel de aplicación se midió a través de porcentajes. Se analizó la tendencia lineal en los 3 períodos de estudio a través de la razón de prevalencias (RP) y el test de tendencia lineal; se tomó el primer período como RP basal (RP=1). Además, se aplicó la comparación antes-después a través del nivel de significación. El análisis se realizó tanto para todos los SCA como para el subgrupo de SCA con elevación del segmento ST (SCACEST), y tanto para aquellos pacientes que habían tenido su primer contacto en el domicilio o el CL como para los que lo habían tenido en el CS. Los datos se analizaron con los programas Epiinfo v 3.5.1 y EPIDAT v 3.1. El nivel de significación estadística aceptado fue de p<0,05.

Las características básicas de los pacientes en los 3 períodos de estudio se describen en la tabla 1. Se observó un aumento en la proporción de pacientes atendidos por los recursos prehospitalarios en los 3 períodos. También se observó una disminución en la proporción de atendidos en el domicilio o el CL, y en el CS. Destacó también el incremento en la proporción de pacientes clasificados como infarto en el conjunto global de todos los SCA. La disminución en la edad de los pacientes con SCACEST, aun siendo significativa, no tuvo relevancia.

En los atendidos en su domicilio o en el CL se produjo un aumento estadísticamente significativo y lineal en la administración de AAS, que se multiplicó por 7,5 en el conjunto de SCA y por 5,7 en aquéllos con SCACEST, y se introdujo la apertura de la vía i.v., práctica que, además, aumentó linealmente durante el estudio (tablas 2 y 3).

En los pacientes atendidos en el CS se produjo un aumento estadísticamente significativo y lineal en todas las medidas excepto en la administración de NTG, que partía de un nivel basal de administración más elevado (tablas 2 y 3). El incremento más evidente se observó en la administración de morfina y la apertura de una vía venosa, que se multiplicaron por 3 o más.

Se constató una reducción estadísticamente significativa en el tiempo desde el contacto con el sistema sanitario hasta la realización del ECG (tabla 4). Esta mejora fue más evidente en aquellos pacientes atendidos en su domicilio o en el CL, y se llegó a reducir a menos de una cuarta parte en el conjunto de todos los SCA y a algo más de una cuarta parte en los SCACEST. También se observó una reducción estadísticamente significativa (15,4%) del tiempo entre el contacto con el sistema sanitario y la llegada a Urgencias del hospital en los pacientes con cualquier SCA atendidos en el CS.

A partir del año 2006, se ha producido un aumento en la dotación de ambulancias medicalizadas que justifica la disminución que en la demanda inicial de asistencia se ha detectado en los CS cuando evaluamos la totalidad de la muestra. Probablemente debido a la mayor gravedad de los síntomas18, los pacientes que acuden con un SCACEST contactan en mayor proporción con el sistema de ambulancias medicalizadas, y la demanda se mantiene en los CS. Asimismo, en estos pacientes, observamos una significativa disminución en la solicitud de asistencia hacia los escalones asistenciales más básicos.

El retraso en implementar la determinación de troponinas en nuestro centro como marcador de daño miocárdico y de diagnóstico de infarto en el contexto de los SCA explica las menores tasas de diagnósticos de infarto en las etapas iniciales del plan.

La implantación del programa de formación en el tratamiento inicial prehospitalario de los SCA en la atención primaria ha conseguido una mejoría manifiesta en la atención de estos pacientes. El análisis de los datos previos a la intervención nos muestra una escasa aplicación de las medidas iniciales de tratamiento por parte de los médicos de atención primaria de nuestra zona. Observamos que solamente la administración de NTG y la realización de un ECG logran, basalmente, alcanzar el 50%; sin embargo, el resto de medidas queda, incluido el eficiente AAS, en niveles claramente insuficientes. Esto pone de manifiesto el escaso conocimiento existente respecto a la relevancia de estas medidas de atención en los SCA e indica, probablemente, una falta de formación o de puesta al día en esta enfermedad. Por otro lado, evidenciamos que la aproximación de la atención especializada a la primaria puede producir unas mejoras asistenciales notables. Así, tras el programa de formación, observamos una mejora evidente en la aplicación de 4 de las 5 variables monitorizadas. Con el plan se consiguió alcanzar niveles casi óptimos en la realización del ECG, una gran ganancia en la instauración de una vía i.v. y en la administración de cloruro mórfico, y un buen avance en la administración de AAS. En los pacientes con SCACEST, donde el margen de mejora es menor, también se consiguieron evidentes incrementos en la aplicación de 4 de las 5 medidas.

La reducción del tiempo desde que el paciente contacta con el sistema en el domicilio o el CL hasta la realización de un ECG puede, en parte, no explicarse completamente por la bondad del programa. De forma lenta pero continua, la dotación de electrocardiógrafos a este nivel ha ido en aumento, lo que propicia el registro electrocardiográfico. En los CS, sin embargo, la evidente mejora obtenida se debe atribuir al programa, ya que todos los CS disponían de este recurso antes de iniciar nuestro trabajo. El análisis del tiempo transcurrido desde que el paciente contacta con la atención primaria hasta su llegada a cualquiera de las urgencias hospitalarias, incluidos los hospitales comarcales periféricos, es más complejo. Los prolongados desplazamientos reflejan la geografía de nuestra provincia, con más de 200km de longitud y una orografía montañosa en gran parte de ésta. La escasa o nula reducción de este intervalo de tiempo, independientemente del tipo de SCA que se trate, evidencia la necesidad de mejorar los accesos y agilizar el sistema de transporte.

Resulta difícil estimar el beneficio clínico que la aplicación de nuestro plan de formación pueda comportar. Con toda probabilidad, los importantes aumentos conseguidos en la administración precoz de AAS o en el registro prehospitalario del ECG han de comportar mejorías en la morbimortalidad si nos atenemos a los datos bibliográficos19,20. En cualquier caso, la optimización conseguida en la adquisición del ECG prehospitalario nos sitúa en la línea propuesta por destacadas sociedades científicas21 y muy por delante de distintas realidades asistenciales22–24. Sin embargo, no hemos encontrado referencias en la literatura médica que muestren que la administración de NTG o de cloruro mórfico, o la inserción de una vía venosa en el prehospital comporten mejoras en el pronóstico. De todos modos, la aplicación de las medidas evaluadas ha de redundar en el bienestar del paciente, la agilización del proceso y la mejoría en los tiempos asistenciales, factores todos éstos que inciden positivamente sobre la evolución clínica, independientemente del tipo de SCA que se trate.

Al valorar la validez del estudio deben tenerse en cuenta algunos aspectos. A pesar de que no hubo ninguna otra intervención frente al SCA en la atención primaria durante el período de estudio, no se puede descartar la existencia de un cierto sesgo de evolución de la práctica médica, ya que no fue posible encontrar un grupo control concurrente que fuera comparable. Durante el período de estudio, pudieron ingresar más pacientes gracias al incremento de camas de críticos que se ha producido en nuestro centro de referencia para toda la provincia. A pesar de esto, alrededor de un 30% de los pacientes que acudió a Urgencias y que se diagnosticó de SCA con diferentes perfiles de riesgo no ingresó en una cama de críticos y no se consideró para este estudio. Aunque este aspecto pudiera constituir una limitación de nuestro trabajo, consideramos que no influyó en los resultados, ya que los criterios de ingreso no han variado durante este tiempo, y el mayor determinante fue la aleatorizada disponibilidad de camas y la gravedad de los grupos es similar. Por todo esto, consideramos la muestra representativa de la globalidad. Por otro lado, cabe precisar que la calidad y la integridad de la información se mantuvo durante todo el estudio, ya que se registró exclusivamente con la base de datos que proporciona el programa ARIAM17.

Sólo experiencias muy aisladas han evaluado la bondad de un plan de formación en el ámbito de una amplia zona geográfica25, y no han presentado un seguimiento evolutivo. Con nuestro estudio pretendemos mostrar que los planes de formación constituyen un instrumento útil para mejorar la asistencia de los SCA en la atención primaria. El diseño del estudio no permitió estimar el impacto de la intervención sobre la mortalidad prehospitalaria, por lo que ésta sería una posible nueva línea de investigación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.