La asociación entre hipertensión arterial y diabetes es superior a la esperada por una simple asociación casual. En todas las series analizadas la prevalencia de HTA entre la población diabética es al menos el doble de la que se encuentra en la población general. Por otra parte, en los hipertensos el riesgo de desarrollar diabetes es 2,4 veces mayor que en los normotensos1-3.

Últimamente ha variado la base conceptual de la enfermedad diabética, que ha pasado de ser un proceso metabólico con complicaciones cardiovasculares a considerarla una auténtica enfermedad cardiovascular de base metabólica. En la actualidad constituye una de las patologías cuya prevalencia aumenta alarmantemente a nivel mundial, a medida que lo hacen la longevidad, la obesidad y el sedentarismo de la población. El hecho de padecerla supone soportar un riesgo cardiovascular de dos a cuatro veces más alto que el del individuo no diabético. Si a la diabetes se le suma la hipertensión arterial (HTA), ese riesgo se multiplica por dos para complicaciones cardíacas y por cuatro para accidentes cerebrovasculares4-6. Así pues, se puede afirmar que la combinación de diabetes y HTA es alarmante para el riesgo de padecer complicaciones tanto macro (cardiopatía isquémica, lesiones vasculares cerebrales, arteriopatía periférica) como microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía). La asociación HTA-diabetes se erige como el binomio patológico que más morbi-mortalidad causa en el ser humano4-6.

El control de la HTA en los pacientes diabéticos se sigue de un descenso del riesgo cardiovascular y renal mucho mayor que en la población hipertensa no diabética, haciendo de los diabéticos una población especialmente sensible a esta maniobra terapéutica. El daño renal es clave en la evolución y pronóstico de estos pacientes, ya que su aparición indica ya una afectación orgánica importante7,8.

La recomendación de las directrices previas en cuanto a establecer como objetivo una PAS<130 mmHg en los pacientes diabéticos y en los que tiene un riesgo cardiovascular muy alto puede ser acertada, pero no está respaldada de manera uniforme por evidencia derivada de ensayos clínicos. En ningún ensayo aleatorizado llevado a cabo en pacientes diabéticos se ha reducido la PAS a un valor inferior a 130 mmHg con efectos beneficiosos demostrados, y los ensayos en que la PAS se ha reducido a menos de 130 mmHg en pacientes con eventos cardiovasctulares previos, han dado resultados controvertidos9. Respecto a los objetivos sobre el grado de control de la hemoglobina glicosilada, existen nuevos estudios que no recomiendan un descenso inferior al 6,5% como norma general10-12.

El médico de familia debe proporcionar a estos pacientes una adecuada atención a nivel de prevención cardiovascular, sobre todo, por el riesgo añadido que supone la asociación de varios factores de riesgo cardiovascular13-15. Los estudios que analizan las características de estos pacientes en el marco de de la Atención Primaria y que valoran el grado de control cardiovascular y el tratamiento son útiles para evaluar la eficacia alcanzada tras la aplicación de una nueva intervención y planificar actuaciones futuras.

El objetivo de este estudio es comprobar el grado de control y el tratamiento empleado en los hipertensos diabéticos atendidos en los Centros de Atención Primaria en España.

Este trabajo es un estudio descriptivo realizado a pacientes hipertensos y diabéticos que acuden a consulta médica por cualquier motivo. Fue realizado en centros de Atención Primaria de todo el territorio nacional. Participaron 802 médicos correspondientes a 342 centros de Atención Primaria. La proporción de médicos incluidos es proporcional al censo poblacional de las Comunidades Autónomas del estado español. Los pacientes fueron incluidos en el estudio durante los meses de septiembre a diciembre de 2008.

Fueron incluidos 67.77 pacientes (3.419 varones y 3.358 mujeres) con edad comprendida entre los 40 y 75 años. Para ello fue preciso contactar con 7.211 pacientes de los cuales 434 rechazaron participar en él. A partir del mes de septiembre, se seleccionaron para el estudio pacientes con el diagnóstico conjunto de hipertensión arterial y de diabetes mellitus tipo 2. Cada investigador recogió una casuística de al menos 5 pacientes de estas características seleccionados por el procedimiento de “búsqueda oportunista”, es decir los primeros (hasta 10 como máximo) que acudieron a su consulta a partir del día 1 de septiembre, fecha en la que se inicia el estudio. Estos pacientes debían aceptar participar voluntariamente en el protocolo. En caso de que existiera una negativa, se buscó otro paciente (el siguiente) que sustituyese al anterior. El período de reclutamiento fue de tres meses.

La medición de la PA se efectuó siguiendo las normas aceptadas por la SEH-LELHA. Se efectuó siempre en el brazo dominante de los pacientes. Se efectuaron tres mediciones tensionales en consulta, separadas al menos tres minutos. También se registró su peso y talla, obtenido descalzo y con ropa ligera. Se midió el perímetro de cintura y se consignaron los datos analíticos (se aceptaron analíticas realizadas en el último trimestre o si no se dispuso de una reciente se les realizó una nueva). Dicha analítica incluía perfil lipídico, glucemia basal, hemoglobina glicosilada y excreción urinaria de albúmina en muestra aislada.

El análisis estadístico fue realizado mediante el programa estadístico Systat y se aplicó el test de ANOVA para los análisis comparativos. La significación estadística se estableció para una p < 0,05.

Como se ha comentado previamente, las consecuencias clínicas de padecer una diabetes asociada a hipertensión arterial son tan devastadoras, que existe un amplio consenso sobre la necesidad de realizar un manejo clínico y un tratamiento farmacológico estricto. En este trabajo queda reflejado, que el grado de control logrado en nuestros pacientes diabéticos e hipertensos se aleja bastante del aconsejado en las guías y puede ser mejorado16. Los diabéticos son más sensibles a la actividad vasoconstrictora de la angiotensina II, de la noradrenalina y la sal. Por ello, la HTA del diabético es más difícil de controlar.

Destaca en esta población de alto riesgo cardiovascular, que todavía siga fumando la cuarta parte de ellos pese a todas las intervenciones que se les hacen. Sería aconsejable reforzar el consejo antitabaco para obtener mejores resultados.

Es también llamativo, que menos de la mitad de los pacientes (45,9%) tengan una hemoglobina glicosilada aceptable (< 7%), probablemente debido a la inercia terapéutica del médico que suele resistirse a ser más agresivo con el tratamiento, y a un mal cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Conviene destacar también, que el 85% de los hipertensos diabéticos presentan sobrepeso u obesidad17 por lo que se hace necesaria la prescripción de una dieta moderadamente hipocalórica, con modificación del comportamiento alimentario habitual y con práctica de una actividad física adecuada (ejercicio aeróbico moderado 3-4 veces por semana)18-20.

Respecto al tratamiento antihipertensivo empleado, los bloqueantes del sistema renina angiotensina se erigen en los fármacos más utilizados. Esta medida es razonablemente acertada ya que estos fármacos han demostrado una serie de beneficios en la reducción de las complicaciones cardiovasculares en los diabéticos.

En los resultados analizados también destaca el bajo número de pacientes insulinizados que sólo alcanza el 8,2% de los pacientes estudiados, a pesar del mal control de su HbA1c, lo que demuestra la persistencia de un cierto temor a la insulinización, tanto por parte de los pacientes como de los propios profesionales sanitarios.

La detección de microalbuminuria entre los diabéticos debe ser una práctica habitual y sistemática, pues explora una de las funciones claves par marcar el devenir del RCV. Es fácil de realizar y suministra una información valiosa no sólo en el pronóstico cardiovascular, sino también para medir el efecto de la protección del tratamiento indicado. Sin embargo, sólo estaba registrada en una proporción mínima en estos pacientes, lo que constituye sin duda el reflejo de una mala praxis en la sistemática a seguir en estos pacientes.

Comparando con otros trabajos21-27, podemos citar el estudio de Robles NR et al21 que se diseñó para analizar la prevalencia de microalbuminuria en hipertensos y diabéticos de Extremadura (Estudio MICREX) obteniendo que un 12,4% de los hipertensos presentaban microalbuminuria, frente al 21,4% de los diabéticos (p<0,001). La tasa de microalbuminuria de hipertensos controlados y diabéticos era del 13,3%, pero se triplicaba en los hipertensos no controlados y diabéticos (33,8%; p<0,01). En nuestro trabajo la prevalencia de microalbuminuria cuando estaba registrada fue globalmente superior (36,1%), probablemente debido a las diferencias en el diseño del estudio y recogida de datos.

El estudio Tarmidas realizado por De Pablos et al22, analiza 796 pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 de edad media 66,09 años, obteniendo un peor control de la presión arterial en los pacientes diabéticos respecto a los no diabéticos, estando peor controlada la presión arterial sistólica que la diastólica. El 40,6% de los pacientes estaban con un solo fármaco para el control de su presión arterial, mientras que en el presente trabajo era del 33%.

Hay que tener en cuenta, la dificultad de alcanzar cifras tensionales de 130/80 mmHg en hipertensos-diabéticos, lo que se correlaciona con la bibliografía existente28.

El presente estudio recoge una amplia base muestral de toda la geografía nacional, por lo que aporta información de cómo está atendida y controlada la población analizada. Tiene el inconveniente de este tipo de diseño, que si bien incorpora muchos pacientes, al ser el equipo investigador tan amplio, resulta difícil unificar criterios en la recogida de la información. También existe un sesgo al seleccionar a los hipertensos-diabéticos de entre los que acuden a la consulta, ya que tienen más oportunidades de ser estudiados que los que no acuden o lo hacen de forma menos frecuente. Pese a todo, consideramos que los datos que aporta pueden ser una radiografía de la situación bastante cercana, pero sin profundizar en detalles. Por ello, a partir de estos resultados deberíamos emprender nuevos estudios que profundicen en los hallazgos presentados para contrastar su validez.

Respecto a directrices para futuras investigaciones sobre el tema sería interesante diseñar estudios de intervención para comprobar el efecto directo de un ciclo de mejora sobre el control de estos pacientes.

En resumen, se puede considerar que el grado de control de los pacientes hipertensos y diabéticos, es hasta ahora escaso. Será preciso emprender medidas correctoras para cambiar el panorama, actuando sobre los médicos concienciándolos sobre la importancia que adquiere el control adecuado de estos pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.