Existe acuerdo en que los países con una atención primaria (AP) capaz y de calidad consiguen mejores niveles de salud, mayor satisfacción de la población con sus sistemas sanitarios y menores costes del conjunto de los servicios sanitarios1.

En los últimos años, los médicos de AP notamos un aumento incesante del número de consultas que realizamos, a pesar de, en muchos casos, estar atendiendo a una población menor, habiéndose observado incluso un aumento de la frecuentación cuando aumenta el número de profesionales por población2.

La falta de tiempo y el aumento de la demanda se han convertido en los principales problemas que tenemos los médicos de familia (MF), junto con la incesante derivación de tareas no propias de un MF a nuestras consultas1. En España, el médico de AP visita un 40% más de pacientes por semana que sus colegas europeos, y dedica menos tiempo de visita a los pacientes3.

Estudios sobre la satisfacción laboral de los médicos de AP reflejan a un profesional cansado emocionalmente, con una vivencia tensa, baja autoestima y desesperanzado respecto a su futuro profesional. En dicha satisfacción influyen el escaso tiempo por consulta, la burocratización, el desequilibrio entre las expectativas del paciente y las posibilidades reales de la ciencia médica. A pesar de los cambios introducidos en los últimos años, tras la reforma de la AP, la satisfacción laboral se ha modificado poco e incluso algunos aspectos de la misma han empeorado4.

Los condicionantes de la demanda asistencial son múltiples, y no se derivan únicamente de problemas de salud de la población. Una buena parte de nuestra actividad en consulta viene representada, en primer lugar, por la actividad administrativa, que llega en algunos estudios hasta un 65% de los motivos de consulta5; en segundo lugar, la actividad generada por los propios profesionales, que explicaría hasta un 55% de la utilización de las consultas2 y, en tercer lugar, las enfermedades más o menos agudas, muchas autolimitadas, que no requieren actuación alguna por nuestra parte6.

Para modificar esta situación se están planteando nuevos modelos organizativos, que incluyen una mejora de la gestión del tiempo, recurso estratégico de AP7, así como una redistribución más racional de tareas, con participación más activa de los profesionales de enfermería8 y del área de atención al cliente (AAC), que parece que están siendo bien aceptados por profesionales y pacientes9.

El objetivo de nuestro estudio es realizar un análisis de los motivos de consulta que atendemos en las consultas médicas de AP, evaluando qué porcentaje de los mismos podría ser atendido por otro profesional del equipo, o sin acudir al centro de salud.

Diseñamos un estudio descriptivo transversal multicéntrico, en la comarca de AP Guipúzcoa Oeste-Mendebalde (CGO), participando 38 médicos del grupo de investigación de la CGO, pertenecientes a 17 de las 21 unidades existentes, con una población asignada de 62.543 personas. Se recogieron datos del 20 al 24 de abril de 2009.

Para la recogida de datos creamos una hoja de registro de elaboración propia, siendo la unidad de análisis cada motivo de consulta. Se consideró como motivo cada una de las demandas del paciente en una consulta, cuantificando cada una de ellas como motivo diferente. Se realizó un estudio piloto para valorar la adecuación del cuestionario, unificando los criterios de recogida entre los miembros del grupo.

La población de estudio fueron todos los motivos de consulta atendidos por los 38 médicos en dicha semana, incluyendo tanto los pacientes propios como los de otros cupos médicos o desplazados.

Se recogieron las siguientes variables:

• 1.

  Datos del paciente: fecha de nacimiento, sexo y frecuentación (número visitas en los últimos 12 meses).

• 2.

  Modalidad de consulta: consulta en el centro, en domicilio o por teléfono.

• 3.

  Iniciativa: a demanda del paciente, concertada por protocolo, concertada por el médico o solicitada por otros profesionales.

• 4.

  Consulta urgente: sí o no.

• 5.

  Motivos de consulta: diferenciando:

  • –

    Médico clínico: consultas por enfermedad no recogida en «síntomas menores y procesos autolimitados».

  • –

    Síntomas menores y procesos autolimitados: procesos clínicos en que se promulga intervención inicial por enfermería según protocolos de actuación consensuados previamente8,10.

  • –

    Motivos burocráticos: según documentos de consenso para la eliminación de actividades burocráticas en consulta11:

    • a)

      Debe ser realizado por el médico con el paciente presente.

    • b)

      Debe ser realizado por el médico, pudiendo ser diferido y sin presencia del paciente.

    • c)

      No precisa ser realizado por el médico.

    • d)

      Motivo burocrático que no debería ser realizado:

  • –

    Consultas informativas: diferenciando si la información debería ser suministrada por médico, enfermera o AAC.

  Para la interpretación de los datos diferenciamos entre «motivo médico», que incluye el motivo médico claro y aquellos que, siendo burocráticos o informativos, deben ser realizados por el médico, y «motivo no médico», que agrupa a los síntomas menores, burocráticos e informativos que no deben ser realizados por el médico.

• 6.

  Nivel idóneo: opinión subjetiva del propio médico sobre el nivel adecuado en que debería atenderse cada motivo de consulta: médico, enfermería, AAC, otros (atención especializada, asistencia social, etc.).

Análisis estadístico

Se llevó a cabo por medio del programa SPSS 15.0. El análisis univariante se realizó mediante una distribución de frecuencias. Para 2 variables cualitativas se utilizaron la ji cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Para una variable cualitativa de 2 categorías y una cuantitativa se utilizó la t de Student. Cuando la variable cualitativa tenía más de 2 categorías se empleó el análisis de la varianza. Los intervalos de confianza se obtuvieron con el programa SYSTAT 12,0.

Se atendieron 4.377 pacientes que generaron 5.592 consultas (1,3 consultas/paciente). El 45,6% fueron hombres, el 54,4% mujeres, y la edad media fue de 56±19 años (rango 14-99). La media de frecuentación fue 10 visitas en el último año, siendo la frecuentación media de las mujeres 10,31 visitas/año y la de los hombres 9,75 (p=0,011).

El 93,1% de las consultas se realizaron en el centro de salud, el 5,4% fueron telefónicas y 1,5% a domicilio.

El 74,4% de las consultas fueron a demanda, 17,2% concertadas por el médico, 6,4% concertadas por protocolo y 2% a petición de otros profesionales. Un 8% fueron consultas urgentes.

Los motivos de consulta recogidos se muestran en la tabla 1. Un 18,3% de los motivos fueron burocráticos, de los que el 60,1% fueron no médicos.

Los resultados de nuestro estudio confirman que hay un volumen importante de trabajo en la consulta del médico de AP que podría ser resuelta en otro nivel de atención diferente del médico en el centro de salud, o incluso que no debería ser realizado en el mismo. Hasta una de cada 5 consultas no debería ser realizada, lo cual nos permitiría ganar en torno a una hora de trabajo que podría ser dedicada a otras actividades, como atención a patologías propias de AP que no podemos asumir por falta de tiempo, investigación, docencia, formación, etc.

Pensamos que nuestro estudio presenta algunas limitaciones. La obtención del nivel idóneo de atención se presta a la subjetividad del médico que recoge los datos, pero es precisamente la opinión del médico sobre lo que hace lo que nos interesaba registrar, al no existir hasta ahora una definición precisa de lo que es o no función del médico o de otro profesional del equipo; en cualquier caso, se trató de minimizar mediante consenso dentro del grupo, aceptando la subjetividad del dato. Por otro lado, debido a que las características de nuestros centros y equipos de profesionales son diferentes de los de otras localizaciones geográficas, creemos que la validez externa de nuestros resultados está limitada y que solo deben ser extrapolados a nuestra zona de influencia.

Los datos de nuestro estudio reflejan que las mujeres realizan más consultas telefónicas, acuden con mayor frecuencia por motivos no médicos y consultan más que los hombres, una media de una visita más al año, lo cual coincide con otros estudios publicados5 explicándolo por la función de cuidadora que tiene asumida y que le lleva a una mayor frecuentación.

Una de cada 5 consultas realizadas es por motivos no médicos, que podrían ser resueltos por enfermería en el caso de síntomas menores, o por el AAC en procesos burocráticos que no debe realizar el médico. Hay experiencias y estudios que demuestran que los profesionales de enfermería pueden abordar, con alto grado de eficacia y de satisfacción de los pacientes, problemas que hasta ahora están siendo atendidos por el médico8–10. Asimismo, se aprecia que los pacientes que acuden por motivo no médico frecuentan nuestras consultas más que los que acuden por motivo médico. Cabe destacar que el 30% de las llamadas telefónicas atendidas en consulta fueron debidas a motivos no médicos, lo cual refleja la necesidad de realizar un buen trabajo de filtro administrativo. Esto nos lleva a la necesidad de abordar sistemas de control como los que, por ejemplo, se llevan a cabo en la Comunidad de Navarra6 con redistribución de tareas y orientando al paciente hacia el profesional idóneo.

Sorprende el 16,7% de consultas solicitadas como urgentes por motivo no médico. Coincidimos con Palomo12 en que en nuestra sociedad prima la necesidad de respuesta en el momento a cada demanda, con un umbral de insatisfacción cada vez menor; así, medidas de educación hacia la población sobre uso adecuado de recursos urgentes, nos parecen imprescindibles.

En nuestro estudio obtenemos un 18,3% de tareas burocráticas, por debajo de estudios que obtienen hasta un 65,3%5,13. Creemos que procesos llevados a cabo en nuestros centros, como la informatización, receta de largo tratamiento, renovación de partes de incapacidad laboral desde las AAC, etc., contribuyeron a reducirlas, aunque hay margen de mejora, pues objetivamos que el 60% del total se consideraron motivos burocráticos no médicos, que no deberían llegar a nuestras consultas.

La consideración de los médicos sobre el profesional idóneo para resolver la consulta del paciente era, en una de cada 5 ocasiones, otro profesional del centro. En las consultas por enfermedad menor, en un 63,5% pensaban que podrían ser resueltas por la enfermera. Nos parece significativo que en el 33% de las consultas por enfermedad menor, el médico se consideró como nivel idóneo, lo que pensamos puede deberse a la inercia tanto del profesional como del paciente, que no contempla otra opción para solucionar su problema. Hay estudios que afirman que hasta un 50% de los problemas susceptibles de ser abordados desde AP pueden ser solucionados por enfermería7,14, y otros plantean que los profesionales de enfermería deberían ser la puerta de entrada normalizada en atención primaria8.

Constatamos en nuestros resultados que enfermería aparece en mayor medida como nivel idóneo de atención conforme aumenta la edad de los pacientes. Los cambios en la percepción de salud que se han producido en nuestra sociedad, con un aumento en las expectativas y el cambio de actitud en relación con la salud, han llevado a un mayor uso de las consultas por las personas mayores. En muchas ocasiones, como refleja nuestro estudio, por motivos menores que pueden ser resueltos por enfermería. Las enfermeras, por su perfil profesional y un rol basado en cuidados, están bien posicionadas para atender este tipo de motivos, para los cuales indicarían además menos tratamientos farmacológicos.

Nos llama la atención que, si bien es un motivo de queja constante por interrumpir la consulta, hasta en un 70,8% de las consultas telefónicas se consideró que el nivel idóneo era el médico. Ello nos plantea la reflexión de que el teléfono debiera convertirse en aliado en lugar de enemigo del quehacer diario, siempre y cuando sepamos integrarlo en la agenda.

Coincidimos con Casajuana6 cuando afirma que debemos «dejar de hacer para poder hacer», en el sentido de que es necesaria una adecuación de las tareas de cada profesional (medicina, enfermería y AAC) para que cada problema sea resuelto en el nivel que sea mejor y más sencillo para el paciente y el conjunto del EAP1, lo cual implica una modificación de los circuitos internos, adaptándolos a una atención centrada en las necesidades del usuario, y una clarificación de las tareas y responsabilidades de todos los miembros del EAP15,16.

Concluimos con una cita de Ivan Illich17 que afirmaba: «La obsesión de la salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante […] ha llegado el momento de quitar de las manos del médico la jeringa, como se quitó la pluma de las manos del escriba durante la reforma. La mayoría de las enfermedades curables hoy en día se pueden diagnosticar y tratar por profanos. A la gente le resulta muy difícil aceptar esta declaración porque la complejidad del ritual médico les ha ocultado la simplicidad de sus instrumentos básicos […]».

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.