El gasto sanitario público objeto de estudio en este trabajo y en la investigación con la que se compara7 incluye únicamente el de las CC.AA. Esto es, el gasto sanitario ocasionado por la asistencia sanitaria transferida a las CC.AA. y que representa actualmente más del 90% del gasto sanitario público. Por lo tanto, no se incluye el gasto sanitario público de la Administración Central del Estado, el de las Mutualidades de Funcionarios, el de las Mutualidades de Accidentes de Trabajo, el de las Corporaciones Locales ni el de las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla.

Los datos de gasto sanitario público proceden de las Cuentas Satélite del Gasto Sanitario Público10. Proceden del Instituto Nacional de Estadística los datos de población11,12, PIB13 y deflactor del PIB14.

El gasto sanitario público, tanto el global como el de cada uno de los sectores (atención primaria, atención hospitalaria-especializada, farmacia de receta, personal), se ofrece en las cuentas satélite expresado en euros corrientes para cada año y comunidad autónoma.

El gasto sanitario y el de cada uno de los sectores en términos per cápita se obtienen de la división de cada gasto en euros corrientes entre la población de cada comunidad para cada año. Del mismo modo se obtiene la renta o PIB per cápita para cada comunidad y año. El envejecimiento poblacional se mide como el porcentaje de población con 65 o más años de edad para cada año y comunidad. El peso de cada uno de los sectores dentro del gasto sanitario público se calcula y expresa en términos porcentuales para cada año y comunidad.

Se calcula el crecimiento de los gastos per cápita y de la renta per cápita en términos nominales (sin deflactar) y en términos reales (deflactando) para cada año y comunidad. Para lo segundo se utiliza el deflactor del PIB, también llamado deflactor implícito de precios del PIB, un índice de precios que recoge la variación que se ha producido en el nivel de precios (inflación) de un país durante un periodo determinado. Es un indicador parecido al índice de precios al consumo (IPC), si bien este último sólo tiene en cuenta aquellos bienes y servicios destinados al consumo, mientras que el deflactor del PIB considera todos los bienes y servicios producidos en el país. El incremento real del gasto se obtiene restando al crecimiento nominal el deflactor del PIB (24,44% en el periodo)14.

Variables del estudio

Las variables expresan el promedio entre 2002 y 2008 para cada comunidad autónoma y son las siguientes:

• 1.

  Población (número de habitantes).

• 2.

  PIB per cápita (PIBpc).

• 3.

  Envejecimiento poblacional (porcentaje de población ≥ 65 años) (P65).

• 4.

  Gasto sanitario público per cápita (GSpc).

• 5.

  Gasto hospitalario-especializada per cápita (GHpc).

• 6.

  Gasto en atención primaria per cápita (GAPpc).

• 7.

  Gasto farmacéutico (recetas del SNS) per cápita (GFpc).

• 8.

  Gasto en personal per cápita (GPpc).

• 9.

  Gasto en personal hospitalario-atención especializada per cápita (GPHpc).

• 10.

  Gasto en personal de atención primaria per cápita (GPAPpc).

• 11.

  Gasto hospitalario-atención especializada como porcentaje del gasto sanitario (GH%GS).

• 12.

  Gasto en atención primaria como porcentaje del gasto sanitario (GAP%GS).

• 13.

  Gasto farmacéutico como porcentaje del gasto sanitario (GF%GS).

• 14.

  Gasto de personal como porcentaje del gasto sanitario (GP%GS).

Los resultados del test de Kolmogorov-Smirnov aplicado a las variables permite asumir su distribución normal y, por tanto, utilizar el coeficiente de correlación de Pearson para determinar asociaciones entre ellas.

La población española pasó de 41.062.518 habitantes en 2002 a 46.008.985 en 2008, lo que significa un incremento del 12%, más del doble que el ocurrido entre 1995 y 2002 (5%) (tabla 2). El incremento poblacional entre 2002 y 2008 en términos absolutos ha sido de 4.946.467 habitantes (tabla 2), mientras que entre 1995 y 2002 fue de 1.847.5687. La proporción de habitantes de 65 o más años durante el periodo 2002-2008 pasó del 16,95 al 17,38%, lo que significa un incremento del 2,5%, inferior al ocurrido entre 1995 y 2002 (11%) (tabla 2).

La tabla 2 muestra la variación de la participación en el gasto sanitario público de algunos sectores funcionales del mismo en el periodo 2002-2008 comparada con la del periodo 1995-2002. Entre 2002 y 2008 aumentan su participación los mismos sectores que la redujeron en el periodo 1995-2002. El gasto de personal aumenta un 6% su participación y también la incrementan la atención primaria y la especializada, aunque el aumento de ésta última (10%) duplica al de atención primaria (5%). Al contrario que ocurrió durante el periodo previo, el gasto farmacéutico reduce un 12% su participación entre 2002 y 2008.

La tabla 3 muestra el incremento acumulado y anual, nominal y real, de la renta (PIB per cápita) y de algunos gastos durante el periodo de estudio. El incremento acumulado real del gasto per cápita en atención primaria es del 39,6% y el hospitalario del 46,6% (un 18% más que el de primaria). La diferencia en el incremento presupuestario entre ambos sectores se reduce comparada con la existente en el periodo 1995-2002 cuando el gasto hospitalario creció en términos reales un 36% más que el de primaria. El incremento acumulado real del gasto per cápita en personal de atención primaria es del 39,6% y el de atención especializada del 41,6% (un 5% más que el de primaria). Se reduce, pues, muchísimo la magnitud de la diferencia en el crecimiento real del gasto de personal entre ambos sectores respecto al periodo 1995-2002 cuando el hospitalario creció un 146% más que el de primaria. En contraste con lo ocurrido entre 1995 y 2002, el gasto farmacéutico per cápita es el gasto que menos crece durante el periodo 2002-2008. Al comparar ambos periodos, se detecta un mayor crecimiento del gasto sanitario público entre 2002 y 2008, con un incremento anual del 5,27% (un 16% superior al del periodo 1995-2002). Este mayor crecimiento entre 2002 y 2008 del gasto sanitario público respecto al periodo previo se refleja en un mayor crecimiento también de todos los sectores (hospital, primaria y personal) excepto el de farmacia. Ocurre esto en un contexto de menor crecimiento económico reflejado en un menor incremento anual de la renta per cápita durante el periodo 2002-2008 (2,43%) respecto al ocurrido entre 1995 y 2002 (3,79%).

Como se aprecia en la tabla 4, durante el periodo 2002-2008 el nivel de renta de las comunidades autónomas se correlaciona positiva pero muy débilmente el gasto sanitario público per cápita (r=0,12), pero muestra una correlación más importante con algunos de sus componentes. Así, a mayor renta encontramos un menor gasto farmacéutico per cápita (r=0,56, p=0,02) y un mayor gasto per cápita en atención especializada (r=0,52, p=0,03). Las comunidades más ricas también muestran como parte de su gasto sanitario público un mayor gasto hospitalario (r=0,60, p=0,01) y un menor gasto farmacéutico (r=0,63, p<0,01). Sin embargo, las regiones más ricas no muestran una mayor inversión en atención primaria ni en términos per cápita (r=0,07) ni como parte de su gasto sanitario público (r=0,17).

En la tabla 4 se aprecia cómo las comunidades autónomas más envejecidas muestran, más claramente que entre 1995 y 2002, un mayor gasto sanitario per cápita (r=0,51, p=0,04) que se refleja en un mayor gasto per cápita en atención primaria (r=0,39, p=0,12), en farmacia de receta (r=0,63, p<0,01) y en personal (r=0,41, p=0,10), especialmente en personal de atención primaria (r=0,52, p=0,03). Pero este mayor gasto sanitario en las comunidades autónomas más envejecidas es inapreciable en el gasto hospitalario per cápita (r=0,15); de hecho, las regiones más envejecidas muestran un menor gasto hospitalario como parte del sanitario público (r=0,43, p=0,09).

Entre 1995 y 2002 el gasto real en atención especializada creció un 36% más que el de atención primaria (tabla 3)7. Esta diferencia se superó con mucho en el gasto de personal: el de atención especializada creció un 146% más que el de primaria (tabla 3)7. Durante el mismo periodo, la participación de la atención primaria en el gasto sanitario público se redujo el doble que lo hizo la participación del gasto hospitalario (tabla 2). Hablábamos entonces de un «maltrato» presupuestario hacia la atención primaria y de un «hospitalocentrismo» presupuestario en la sanidad pública7. Este «hospitalocentrismo» presupuestario fue más intenso en las comunidades autónomas más ricas pues en ellas fue mayor el gasto en atención especializada (per cápita y como parte del sanitario) que en las más pobres (tabla 4). Además, las regiones más ricas mostraban un menor gasto per cápita en medicamentos de receta y destinaban a este capítulo también una menor parte de su gasto sanitario (tabla 4). Esta situación les permitió «liberar» recursos que hubieran podido destinar tanto a la atención primaria como a la especializada. Pero no fue así, y la tendencia a favorecer presupuestariamente al hospital en detrimento del centro de salud fue especialmente notable entre las regiones más ricas que destinaron a su hospital parte de los recursos «liberados» por su menor gasto farmacéutico, pero no actuaron así con su atención primaria. Gran parte de lo ocurrido entre 1995 y 2002 se repite durante el periodo 2002-2008 (tabla 4), con la salvedad de que durante este último periodo las diferencias entre atención primaria y hospital en el crecimiento de los gastos se reducen considerablemente, sobre todo en lo relativo al capítulo de personal (tabla 3). No obstante, el gasto hospitalario es el que más crece de todos (tabla 3). Además, el gasto per cápita hospitalario y el gasto hospitalario como parte del sanitario intensifican entre 2002 y 2008 las correlaciones positivas (no precisamente débiles) que mostraban con la renta durante el periodo 1995-2002; todo ello con una correlación muy débil entre renta y envejecimiento en ambos periodos que apoyaría muy escasamente al envejecimiento como factor de confusión en la correlación gasto hospitalario-renta (tabla 4). Persiste y se acentúa, pues, la preferencia por la inversión hospitalaria entre las regiones más ricas. En contraste, el gasto per cápita en atención primaria y el gasto en atención primaria como parte del gasto sanitario mantienen correlaciones débiles pero negativas con la renta de las regiones (tabla 4).

El 11 de diciembre de 2006, el Consejo Interterritorial del SNS aprueba el Proyecto AP21 cuya estrategia n.° 36 propugna «Incrementar los recursos financieros destinados a Atención Primaria de salud por encima del incremento de la media de los presupuestos sanitarios públicos, de manera que permita dotar a la Atención Primaria de los recursos y herramientas necesarias para reforzar su papel en el Sistema Nacional de Salud»9. Los datos confirman, sin embargo, que entre 1980 y 2008 el gasto sanitario público crece un 134% más que el de primaria en términos nominales18,19. Por lo tanto, en el conjunto de los últimos 30 años nos hemos encontrado en las antípodas de lo que tal estrategia propugna. Desde 1980 hasta 2008 el gasto en atención primaria creció todos los años menos que el gasto sanitario público, excepto en 9 ejercicios (1980, 1981, 1985, 1991, 1994, 1999, 2004, 2005 y 2007)18,19. Tres de ellos se incluyen en el periodo analizado en este trabajo (2002-2008) y ello permite que, en el promedio del periodo, el gasto en atención primaria crezca más que el gasto sanitario público, tanto en términos nominales (64 vs. 56%) como en términos reales (39,6 vs. 31,6%%) (tabla 3). Sólo por este camino es posible recuperar el déficit de financiación que nuestra atención primaria acumula desde hace décadas.